CC BY
51
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Вирусный гепатит А у ВИЧ-инфицированных мужчин
Максимов С.Л.1, Мартынова Н.Н.2, Коровин А.В.2, Лебедева Т.П.2, Смирнов Н.А.2, Мартынов Ю.В.1
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России : ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
Вспышки вирусного гепатита А (ГА) среди ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), периодически регистрируют в Европе. В России сведения о заболеваемости ГА у ВИЧ-инфицированных отсутствуют, так как эти пациенты не вычленяются из общего числа заболевших ГА.
Цель работы - анализ эпидемиологических и клинических данных случаев ГА среди ВИЧ-инфицированных мужчин. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ 22 случаев ГА среди ВИЧ-инфицированных мужчин подтвердил сложившуюся эпидемическую ситуацию по ГА в странах Евросоюза. Обоснована необходимость изменения вектора первичной профилактики с акцентом на просветительские мероприятия среди групп риска и в первую очередь ВИЧ-инфицированных МСМ.
Ключевые слова:
вирусный гепатит А, ВИЧ-инфекция, мужчины, практикующие секс с мужчинами
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 83-88.
Статья поступила в редакцию: 19.04.2017. Принята в печать: 30.06.2017.
Viral hepatitis A in HIV-infected men
MaksimovS.L.1, Martynova N.N.2, 1 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Korovin A.V.2, Lebedeva T.P.2, of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Smirnov N.A.2, Martynov Yu.V.1 2 Infectious Clinical Hospital # 2, Moscow
Outbreak of viral hepatitis A (HA) among HIV-infected men who have sex with men (MSM) regularly recorded in Europe. In Russia information on the incidence of HA in HIV-infected not available, as these patients are not singled out from the total number of cases HA. The purpose of this study is to analyze epidemiological and clinical data of cases of HA in HIV-infected men. A clinical-epidemiological analysis of 22 cases among HIV-infected men in Moscow confirmed the prevailing epidemic situation in HA in EU countries. The necessity of change of the vector of primary prevention with an emphasis on educational activities among risk groups and primarily HIV-infected MSM.
Keywords:
viral hepatitis A, HIV infection, men who have sex with men
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (5): 83-8.
Received: 19.04.2017. Accepted: 30.06.2017.
Вирусный гепатит А (ГА) - острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой [1]. ГА - одно из самых распространенных на Земле заболеваний человека. Оно встречается повсеместно. В разных странах показатели заболеваемости существенно отличаются друг от друга и зависят прежде всего от санитарно-гигиенических условий жизни населения. Для разных географических районов характерны высокий, средний и низкий уровни распространения ГА. Гиперэндемичный уровень распространения характерен для развивающихся стран с неудовлетворительными санитарными условиями и низким уровнем гигиенических навыков, когда риск приобретения инфекции на протяжении всей жизни превышает 90%. Средний уровень - в развивающихся странах, странах с переходной экономикой и регионах с изменяющимися санитарными условиями. Как бы парадоксально это ни звучало, но улучшенные экономические и санитарные условия могут приводить к более высоким показателям заболеваемости, так как случаи инфицирования отмечаются в более старших возрастных группах, и могут возникать крупные вспышки болезни. Низкий уровень распространения - в развитых странах с надлежащими санитарными и гигиеническими условиями.
Российскую Федерацию в целом относят к регионам со средней (промежуточной) эндемичностью, при этом на отдельных территориях уровни заболеваемости существенно различаются и в разных районах страны колеблются от 9 до 210 на 100 тыс. населения [1].
Заболеваемость ГА на территории РФ в последние годы стабилизировалась и имела низкие значения: в 2014 г. 10 415 случаев (7,27/100 тыс. населения); в 2015 г. -6428 (4,41/100 тыс. населения); в 2016 г. - 6419 (4,39/ 100 тыс. населения). Но за первые 5 мес 2017 г. заболеваемость выросла в 2 раза по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года - 4710 случаев ГА [2].
Сведения о заболеваемости ГА у ВИЧ-инфицированных пациентов в Российской Федерации отсутствуют, поскольку эти пациенты не вычленяются из общего числа заболевших ГА. Данные об особенностях течения ГА при одновременном инфицировании другими гепатотропными вирусами и ВИЧ единичны. Было показано, что это может приводить к глубокому поражению печеночной ткани и даже к летальным исходам [3, 4]. В то же время есть свидетельства того, что течение смешанной инфекции обычное и не отличается особенностями и большей тяжестью течения [5-8].
Цель работы - анализ эпидемиологических и клинических данных случаев ГА среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Москве.
Материал и методы
Работа проведена на базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Проанализированы истории болезни ВИЧ-инфицированных мужчин,
поступивших в 10-е отделение ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы с февраля по июнь 2017 г. с синдромом остро возникшей желтухи.
За последние 3 года в отделении, где проведено исследование, с диагнозом ГА находился только 1 ВИЧ-инфицированный пациент. С февраля 2017 г. количество ВИЧ-инфицированных мужчин с диагнозом «острый гепатит А» стало нарастать. К 1 июля 2017 г. под наблюдением находились 22 пациента мужского пола в возрасте от 24 до 50 лет (средний возраст 32,3 года).
Всем пациентам выполнены в динамике клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на РНК ВИЧ, количество CD4+-лимфоцитов, исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, исследование на ДНК цитомегаловируса и маркеры других вторичных заболеваний.
Клинический диагноз ГА был подтвержден выявлением в сыворотке крови анти-HAV IgM.
Материалы, полученные в ходе анализа историй болезни, обработаны с помощью статистических методов. Определяли среднюю, стандартное отклонение (СО), медиану (Ме). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе эпидемиологического анализа историй болезни наблюдавшихся пациентов установлено, что все пациенты были мужчинами, практикующими секс с мужчинами (МСМ). Все имели многочисленные половые связи как случайного характера, так и с постоянными половыми партнерами (до 4 человек). Ни один из наблюдавшихся не употреблял внутривенно психоактивных веществ (ПАВ).
В пределах сроков инкубационного периода ГА из Москвы выезжали 12 (54,5%) из 22 пациентов. География поездок была следующей: в пределах страны (Санкт-Петербург, Самара, Нижний Новгород, Ульяновск, Краснодарский край и Тульская область) и за рубеж (Литва, Германия, Турция, Канарские острова, Испания, Таиланд, Австрия). Ни один из пациентов не назвал один и тот же пункт поездки. Однако у 6 заболевших с их слов были контакты с больными вирусным гепатитом (на территории Москвы), 4 из них уверены, что заразились при половых контактах друг от друга, причем среди них был пациент, не инфицированный ВИЧ, но он прошел лечение по поводу ГА в другом стационаре.
Субклиническая (III) стадия ВИЧ-инфекции была у 8 из 22 пациентов, 14 больных имели IV стадию ВИЧ-инфекции и 13 из них получали антиретровирусную терапию (АРВТ).
Сопутствующий хронический гепатит С (ХГС) в стадии ремиссии выявлен у 2 пациентов, у 1 - хронический гепатит В (ХГВ). ГА у 2 развился на фоне вторичного сифилиса с поражением кожи и слизистых. Один пациент поступил в стационар при появлении желтухи на фоне получения амбулаторного лечения по поводу сифилиса, второй госпитализирован в стационар с экзантемой и язвенным поражением слизистой ротовой полости, а желтуха развилась в отделении.
Лабораторные параметры крови пациентов с вирусным гепатитом А/ВИЧ-инфекцией
Показатель Время Группы пациентов
определения все пациенты (n=22) пациенты на АРВТ (n=13) пациенты без АРВТ (n=9)
АЛТ, МЕ/л При поступлении 1583,8 1637,9 1491,8
Разгар болезни 633,1 645,8 572,3
Выписка 178,9 163,4 182,1
АСТ, МЕ/л При поступлении 911,1 993,1 768,8
Разгар болезни 296,6 285,3 286,4
Выписка 75,3 71,9 79,0
Общий билирубин, При поступлении 126,5 117,3 151,1
мкмоль/л Разгар болезни 81,4 67,5 101,2
Выписка 33,5 29,6 40,5
ЩФ, МЕ/л При поступлении 265,5 - 258,0
ГГТП, МЕ/л При поступлении 380,4 398,6 347,0
CD4+, клеток/мкл При поступлении 527 557 474
РНК ВИЧ, копии/мл При поступлении 127 085 78 324,3 192 835
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Наиболее характерные изменения биохимических параметров крови и уровни CD4+-клеток, РНК ВИЧ наблюдавшихся пациентов представлены в таблице.
Количество CD4+-клеток находилось в диапазоне от 194 до 1171 клеток/мкл (Мср = 527,0; СО± 224,82), в том числе у 9 (40,9%) из 22 - менее 500 клеток, а у 5 (22,7%) - менее 350 клеток/мкл. У 2 из 5 пациентов с количеством CD4+-клеток менее 350 и стадией III ВИЧ-инфекции уровень РНК ВИЧ превышал 100 тыс. копий/мл.
РНК ВИЧ выявлена у 12 (54,5%) из 22 пациентов в диапазоне от 135 до 1 122 183 копий/мл (Мср =232 989,0; СО ±330 512): 6 (50%) из 12 пациентов были на стадии III ВИЧ-инфекции и не получали АРВТ. Из 13 получавших АРВТ у 7 (53,8%) вирусная нагрузка не определялась.
Начало болезни у всех наблюдавшихся пациентов было острым: по гриппоподобному варианту - у 10 (45,5%), по диспептическому - у 9 (40,9%), смешанному - у 2 (9,1%) и у 1 (4,5%) пациента симптомы преджелтушного периода отсутствовали.
В отделении пациенты получали базисную терапию (режим и диета), дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. У пациентов, получавших АРВТ, она была временно отменена. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача поликлиники. Не было выявлено достоверных различий в течении и исходах ГА у наблюдавшихся пациентов в зависимости от приема АРВТ или ее отсутствия.
Приводим пример сочетанного течения ГА на фоне ВИЧ-инфекции и выявления далее у этого же пациента острого гепатита С (ОГС).
Клинический случай
Пациент Ф., 20 лет, поступил в стационар 13.04.2017 с жалобой на желтушность кожи и склер, тяжесть в области правого подреберья. Заболел за неделю до поступления остро, с повышения температуры тела, боли в горле. Наблюдался по поводу острого респираторного вирусного заболевания, а после изменения цвета мочи и появления желтухи обследован амбулаторно. Выявление повышения АЛТ и АСТ явилось поводом для госпитализации.
В анамнезе у пациента: имеет постоянные половые контакты с 4 мужчинами, которые также между собой имеют регулярные половые контакты. Инфицированы ВИЧ 3 из 4 половых партнеров. ВИЧ-отрицательный партнер самостоятельно постоянно принимает тенофовир с эмтрицитаби-ном в целях предконтактной профилактики передачи ВИЧ.
Пациент Ф. состоит на учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения г. Москвы (МГЦ СПИДа). Употребление ПАВ, нанесение тату, парентеральные вмешательства отрицает. АРВТ была назначена при выявлении у пациента острой ВИЧ-инфекции с вторичными заболеваниями в августе 2015 г. ^4+-лимфоциты 7% - 257 клеток/мкл, РНК ВИЧ - более 10 млн копий/мл, орофарингеальный кандидоз, синдром генерализованной лимфаденопатии). Приверженность к терапии у пациента низкая, схема АРВТ менялась, в том числе из-за выявления резистентности ВИЧ к АРВ-препаратам, входящим в основные схемы терапии.
При обследовании в стационаре у пациента Ф. выявлены изменения в биохимическом анализе крови (АЛТ - 830 МЕ/л, АСТ - 878 МЕ/л, общий билирубин - 118 мкмоль/л). CD4+-лимфоциты 21% - 292 клетки/мкл, индекс CD4/CD8 -0,42, РНК ВИЧ - 500 782 копий/мл. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные. Обнаружены анти-HAV IgM. Реакции с кардиолипиновым антигеном 4+, маркеров вторичных заболеваний не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости - увеличение размеров печени. Спленомегалия и диффузные изменения в паренхиме селезенки. Единичные незначительно увеличенные лимфоузлы в воротах печени.
В отделении на 7-й день госпитализации желтуха усилилась (общий билирубин - 199,2 мкмоль/л), но последующее течение болезни было обычным, гладким. Выписан через 18 дней в удовлетворительном состоянии с диагнозом «острый вирусный гепатит А, желтушный вариант течения, средней степени тяжести; сопутствующий - ВИЧ-инфекция, стадия III, субклиническая» под наблюдение врача МГЦ СПИДа с рекомендацией продолжить АРВТ после нормализации биохимических параметров крови, так как во время госпитализации по поводу ГА АРВТ была прервана.
После нормализации биохимических параметров крови 22.05.2017 пациенту Ф. была возобновлена АРВТ, но через 20 дней после начала приема появились тошнота, рвота, спустя два дня - желтушность кожи и склер. Пациент был повторно направлен в стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит?».
При повторном поступлении в стационар у пациента Ф. клинические анализы крови и мочи без патологических отклонений. Рентгенография органов грудной клетки без патологии, маркеров вторичных заболеваний не выявлено. В биохимическом анализе крови повышение АЛТ до 1942 МЕ/л, АСТ - до 1913 МЕ/л, общего билирубина -до 128,0 мкмоль/л. На УЗИ органов брюшной полости -увеличение и умеренные диффузные изменения паренхимы печени. Отек околопузырной клетчатки желчного пузыря. Расширение селезеночной вены. Спленомегалия и диффузные изменения в паренхиме селезенки. Единичные увеличенные лимфатические узлы ворот печени, па-рапанкреальные и подвздошные. Осмотрен дерматовенерологом - данных за сифилис нет, лечение не требуется. В сыворотке крови обнаружены анти-HAV IgM и IgG. HBsAg, анти-HBcor IgM, анти-HBcor IgG, анти-HCV не выявлены. Однако, учитывая наличие симптомов преджелтушного периода и характерные для острого вирусного гепатита изменения в биохимическом анализе крови, пациенту проведено исследование сыворотки крови методом ПЦР на наличие РНК вируса гепатита С (ВГС), которая была обнаружена в пробе крови от 15.06.2017 в количестве 300 МЕ/мл (1,20х103 копий/мл).
У пациента Ф. с учетом проведенного обследования был диагностирован острый вирусный гепатит С, желтушный вариант. Сопутствующий диагноз - ВИЧ-инфекция, стадия III, субклиническая. Реконвалесцент вирусного гепатита А.
Пациент Ф. получает дезинтоксикационную и симптоматическую терапию в стационаре. Дальнейшую тактику ведения острого гепатита С планируется проводить согласно имеющимся российским и европейским рекомендациям по ведению пациентов с ОГС/ВИЧ-инфекцией [9, 10].
Особенность приведенного клинического случая - сочетание 2 острых вирусных гепатитов с различным механизмом заражения на фоне ВИЧ-инфекции. Принято считать, что ГА не имеет такого клинико-эпидемиологического значения для ВИЧ-инфицированных пациентов, как гепатиты В, С или D. Тем не менее описаны вспышки ГА у употреблявших внутривенно ПАВ [11]. Однако внутривенный путь передачи вируса гепатита А (ВГА) у практикующих внутривенное введение ПАВ, особенно в отсутствие ВИЧ-инфекции, реализуется очень редко, вероятно, из-за короткого срока виремии при этой инфекции [12]. Напротив, у ВИЧ-инфицированных, как показало исследование S. Ida и соавт. [13], продолжительность ВГА-виремии (Ме=53 дня) оказалась достоверно больше (р <0,05), чем у ВИЧ-негативных пациентов с ГА (Ме=22 дня). У некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов РНК ВГА продолжала определяться на фоне исчезновения клинических симптомов болезни и нормализации уровня АЛТ (60-90 дней от момента появления первых симптомов болезни) [13]. Кроме этого, установлено, что ВГА в острую фазу болезни может влиять на репликацию ВИЧ. В острую
фазу ГА увеличивалась вирусная нагрузка по ВИЧ и была обнаружена РНК ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией, у которых она прежде, до начала ГА, не выявлялась [13].
Увеличение сроков ВГА-виремии может быть одной из причин вспышек ГА, особенно у ВИЧ-инфицированных МСМ, учитывая возможность заражения ВГА при орально-анальных контактах. Выделение ВГА со стулом продолжается обычно в течение 1-2 нед желтушного периода [12], однако у иммунокомпрометированных пациентов, так же как и у детей, оно может продолжаться до 4-5 мес после перенесенной инфекции [14]. Это обстоятельство имеет важное значение в эпидемиологии ГА среди больных ВИЧ-инфекцией, так как половые партнеры могут не знать, что они были в контакте либо с больным, либо перенесшим недавно ГА. Подобная эпидемическая ситуация, по всей видимости, имела место и среди наблюдавшихся в данном исследовании пациентов.
Вспышки ГА среди МСМ периодически регистрируют в Европе [15-20]. В Италии с июля 2008 г. по январь 2010 г. в Национальном институте инфекционных болезней (Рим) было выявлено 162 случая ГА. Причем частота его регистрации у мужчин была выше по сравнению с женщинами (соотношение мужчины/женщины = 7,5). Филогенетический анализ геномов вируса, выделенных от больных, показал, что эта вспышка вызвана штаммом, циркулировавшим и на территории других стран Европы. Примечательно следующее: 62% инфицированных этим штаммом вируса мужчин сообщили, что они являются МСМ, а 25% были ВИЧ-положительными, причем двое из них - с острой ВИЧ-инфекцией [15].
Молекулярно-биологические исследования, проведенные на территории Великобритании, позволили расшифровать вспышку ГА у МСМ. Было показано, что штамм ВГА был завезен из Испании. В 9 подтвержденных случаях ГА среди МСМ в ходе эпидемиологического анализа были установлены поездки в Испанию в пределах инкубационного периода этой болезни. Случаи заболевания ГА среди МСМ на территории Ирландии, Швеции, Люксембурга и Германии также были связаны с этим штаммом ВГА, а заболевшие посещали Испанию [20].
Учитывая большое количество заболевших ГА среди МСМ на территории г. Москвы и отрицание ими приема ПАВ, можно предположить, что инфицирование ВГА происходило, по всей видимости, при орально-анальных контактах, так как об этом сообщили 4 пациента настоящего исследования.
В приведенном клиническом случае пациент Ф. был инфицирован и ВГС, находясь в периоде реконвалесценции ГА. Известно, что в ряде стран Европы были зарегистрированы вспышки ОГС среди МСМ [21]. Следует отметить, что клиническое течение ГА у наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных мужчин было обычным, гладким, закончилось выздоровлением вне зависимости от наличия или отсутствия АРВТ.
Ни один из пациентов не указал ни на перенесение в прошлом ГА, ни на вакцинацию против этой инфекции. Вакцинация против ГА рекомендована ВИЧ-инфицированным пациентам в первую очередь с высоким риском инфицирования или развития у них тяжелого течения гепатита: МСМ, потребителям ПАВ, пациентам с хроническими заболеваниями печени и направляющимся в высокоэндемичные по ГА страны [10].
Таким образом, проведенный клинико-эпидемиологиче-ский анализ случаев ГА среди ВИЧ-инфицированных мужчин, с одной стороны, подтверждает сложившуюся эпидемическую ситуацию по ГА в странах Евросоюза, а с другой
стороны - обосновывает необходимость изменения вектора первичной профилактики с акцентом на просветительские мероприятия среди групп риска и в первую очередь у ВИЧ-инфицированных МСМ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Максимов Семен Леонидович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Е-таН: maximov_s@bk.ru
Мартынова Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы Е-таН: nmartynova21@yandex.ru
Коровин Артем Владимирович - врач-инфекционист ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы E-maiL: prostocor@maiL.ru
Лебедева Татьяна Петровна - врач-инфекционист ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы E-maiL: tLebedeva1989@gmaiL.com
Смирнов Никита Алексеевич - врач-инфекционист ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения
E-maiL: 27ikb2@gmaiL.com
Мартынов Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-maiL: yuri_martinov@maiL.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н.Д. и др. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 10-27.
2. Форма № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». URL: http://www.rospotrebnadzor.ru.
3. Vento S., Garofano T., Renzini C. et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 286-290.
4. Wang J.-Y., Lee S.-D., Tsai Y.-T. et al. Fulminant hepatitis A in chronic HBV carrier // Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. P. 109-111.
5. Байгалмаа Е. Гепатит А у лиц с HCV-инфекцией : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 23 с.
6. Davis G.L., Hoofnagle J.H., Waggoner J.G. Acute type A hepatitis during chronic hepatitis B virus infection: association of depressed hepatitis B virus replication with appearance of endogenous alphainterferon // J. Med. Virol. 1984. Vol. 14. P. 141-147.
7. Zachoval R., Roggendorf M., Deinhardt F. Hepatitis A infection in chronic carriers of hepatitis B virus // Hepatology. 1983. Vol. 3. P. 528531.
8. Максимов С.Л., Кравченко А.В., Кожевникова Г.М., Максимова Р.Ф. Особенности течения и исходы гепатита А у инфицированных HCV и ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 6. С. 21-24.
9. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016. № 6. С. 3-72.
10. EACS Guidelines, version 8.1, 2016.
11. Hepatitis A among drug abusers (epidemiologic notes and reports) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1988. Vol. 37. P. 297-305.
12. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2007. 352 с.
13. Ida S., Tachikawa N., Nakajima A. et al. Influence of human immunodeficiency virus type 1 infection on acute hepatitis A virus infection // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34, N 3. P. 379-385.
14. Hollinger F.B., Ticehurst J.R. Hepatitis A virus // Fields Virology. 3nd ed. / eds Fields B.N., et al. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1996. P. 735-782.
15. Bordi L., Rozera G., Scognamiglio P. et al. Monophyletic outbreak of hepatitis A involving HIV-infected men who have sex with men, Rome, Italy 2008-2009 // J. Clin. Virol. 2012. Vol. 54, N 1. P. 26-29.
16. Bell A., Ncube F., Hansell A. et al. An outbreak of hepatitis A among young men associated with having sex in public venues // Commun. Dis. Public Health. 2001. Vol. 4, N 3. P. 163-170.
17. Mindel A., Tedder R. Hepatitis A in homosexuals // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1981. Vol. 282, N 6277. P. 1666. doi: 10.1136/ bmj.282.6277.1666.
18. Sfetcu O., Irvine N., Ngui S.L. et al. Hepatitis A outbreak predominantly affecting men who have sex with men in Northern Ireland, October 2008 to July 2009 // Euro Surveill. 2011. Vol. 16, N 9. pii. 19808.
19. Stene-Johansen K., Tjon G., Schreier E. et al. Molecular epidemiological studies show that hepatitis A virus is endemic among active homosexual men in Europe // J. Med. Virol. 2007. Vol. 79, N 4. P. 356-365.
20. Beebeejaun K., Degala S., Balogun K. et al. Outbreak of hepatitis A associated with men who have sex with men (MSM), England, July 2016 to January 2017 // Euro Surveill. 2017. Vol. 22, N 5. P. 1-6. pii. 30454.
21. Danta M., Brown D., Bhagani S. et al. HIV and Acute HCV (HAAC) have sex with men linked to high-risk sexual behaviours // AIDS. 2007. group. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who Vol. 21. P. 983-991.
REFERENCES
1. Yushchuk N.D., et al. Viral hepatitis: clinic, diagnosis, treatment. 2nd edition, revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media; 2015: 10-27. (in Russian)
2. Form No. 1 "Information on infectious and parasitic diseases". URL: http://www.rospotrebnadzor.ru (in Russian)
3. Vento S., Garofano T., Renzini C., et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med. 1998; 338: 286-90.
4. Wang J.-Y., Lee S.-D., Tsai Y.-T., et al. Fulminant hepatitis A in chronic HBV carrier. Dig Dis Sci. 1986; 31: 109-11.
5. Baygalmaa E. Hepatitis A in individuals with HCV infection: Abstract of Dissertation candidate of medical sciences. Moscow; 1998: 23 p. (in Russian)
6. Davis G.L., Hoofnagle J.H., Waggoner J.G. Acute type A hepatitis during chronic hepatitis B virus infection: association of depressed hepatitis B virus replication with appearance of endogenous alphainterferon. J Med Virol. 1984; 14: 141-7.
7. Zachoval R., Roggendorf M., Deinhardt F. Hepatitis A infection in chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology. 1983; 3: 528-31.
8. Maksimov S.L., Kravchenko A.V., Kozhevnikova G.M., Maksimova R.F. The specific features of hepatitis A and its outcomes in HCV- and HIV-infected individuals. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and infectious diseases]. 2003; (6): 21-4. (in Russian)
9. National guidelines for dispensary observation and treatment of HIV patients. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and infectious diseases]. 2016; (6): 3-72. (in Russian)
10. EACS Guidelines, version 8.1, 2016.
11. Hepatitis A among drug abusers (epidemiologic notes and reports). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988; 37: 297-305.
12. Mikhaylov M.I., Shakhgil'dyan I.V., Onishchenko G.G. Enteral viral hepatitis (etiology, epidemiology, diagnosis, prevention). Moscow:
All-Russian educational scientific and methodological center for continuous medical and pharmaceutical education of the Federal Health Service; 2007: 352 p. (in Russian)
13. Ida S., Tachikawa N., Nakajima A., et al. Influence of human immunodeficiency virus type 1 infection on acute hepatitis A virus infection. Clin Infect Dis. 2002; 34 (3): 379-85.
14. Hollinger F.B., Ticehurst J.R. Hepatitis A virus. Fields Virology. 3nd ed. Edited by B.N. Fields, et al. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 735-82.
15. Bordi L., Rozera G., Scognamiglio P., et al. Monophyletic outbreak of hepatitis A involving HIV-infected men who have sex with men, Rome, Italy 2008-2009. J Clin Virol. 2012; 54 (1): 26-9.
16. Bell A., Ncube F., Hansell A., et al. An outbreak of hepatitis A among young men associated with having sex in public venues. Commun Dis Public Health. 2001; 4 (3): 163-70.
17. Mindel A., Tedder R. Hepatitis A in homosexuals. Br Med J (Clin Res Ed.). 1981; 282 (6277): 1666. doi: 10.1136/bmj.282.6277.1666.
18. Sfetcu O., Irvine N., Ngui S.L., et al. Hepatitis A outbreak predominantly affecting men who have sex with men in Northern Ireland, October 2008 to July 2009. Euro Surveill. 2011; 16 (9): pii. 19808.
19. Stene-Johansen K., Tjon G., Schreier E., et al. Molecular epidemiological studies show that hepatitis A virus is endemic among active homosexual men in Europe. J Med Virol. 2007; 79 (4): 356-65.
20. Beebeejaun K., Degala S., Balogun K. et al. Outbreak of hepatitis A associated with men who have sex with men (MSM), England, July 2016 to January 2017. Euro Surveill. 2017; 22 (5): 1-6. pii. 30454.
21. Danta M., Brown D., Bhagani S., et al. HIV and Acute HCV (HAAC) group. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with men linked to high-risk sexual behaviours. AIDS. 2007; 21: 983-91.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 6, 2017) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной П., 27 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела до 38,7 °С, боль в правом подреберье. Заболел остро 10 дней назад, когда внезапно появились озноб, головная боль, температура тела к вечеру повысилась до 39,2 °С. Самостоятельно принимал парацетамол. Состояние не улучшилось, появилась боль в правом подреберье, желтушность склер.
Анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Эпидемиологический анамнез: 3 нед назад вернулся из отпуска. Отдыхал у родственников в Омске в течение 1 мес. Рыбачил на реке Иртыш. Выловленную рыбу самостоятельно коптил и употреблял в пищу. Контакта с лихорадящими больными не имел.
При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается желтушность склер и кожи. Лицо одутловато. Небольшая заложенность носа. Слизистая ротоглотки иктерична, миндалины не увеличены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту, Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Печень увеличена на 3 см ниже края реберной дуги, при пальпации отмечается болезненность. Пальпируется селезенка. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. С предварительным диагнозом «вирусный гепатит» госпитализирован в инфекционный стационар.
В гемограмме: эозинофилия 40%, лейкоцитоз 21,0х109/л, СОЭ 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110 мкмоль/л (свободная фракция - 26 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л), АСТ - 250 МЕ/л, АЛТ - 436 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), щелочная фосфатаза - 570 МЕ/л (норма 220 МЕ/л). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента П.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной С., 25 лет, обратился к оториноларингологу поликлиники 16 марта с жалобами на боль в левом ухе, повышение температуры тела до 38,0 °С, снижение слуха, выделения из уха. При сборе анамнеза выяснилось, что болен с 6 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, боли в горле. Обратился к участковому врачу 8 марта, поставлен диагноз «грипп». Принимал бисептол, витамины. Перечисленные явления продолжались в течение 5 дней, были также неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век. Повторно вызвал врача, к приходу которого температура тела повысилась до 39,0 °С. При осмотре: обильная склонная к слиянию пятнисто-папулезная сыпь на коже лица и шеи, белесоватые наложения на слизистой оболочке щек. Врач обратил внимание на жесткое дыхание и сухие хрипы в легких. Поставлен диагноз «грипп, аллергическая сыпь», назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем в течение 3 дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем на месте сыпи появилась пигментация, шелушение на коже лица.
Задание: сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Больная М., 50 лет, вызвала бригаду скорой помощи из-за сильной боли в левой половине грудной клетки, повышения температуры тела до 37,8 °С, слабости. Была госпитализирована с подозрением на острый инфаркт миокарда.
Из анамнеза: заболела 2 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 38,0 °С, появились головная боль, тошнота, однократно была рвота, стала беспокоить жгучая сильная боль в левой половине грудной клетки. Самостоятельно принимала анальгин, баралгин в таблетках. Это приносило кратковременное облегчение. В последующие дни самочувствие не улучшалось, температура тела оставалась высокой (38,0-38,7 °С), боль в левой половине грудной клетки стала нестерпимой.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски, сыпи не видно. Отмечает сильную боль при прикосновении к коже левой половины грудной клетки. Боль усиливается при движении. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен. Дизурических явлений нет.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево. Диффузные изменения миокарда. Данных, подтверждающих острый инфаркт миокарда, нет.
Поставлен диагноз «межреберная невралгия». Назначено лечение: баралгин по 5,0 мл внутримышечно, сухое тепло. На следующий день на левой половине грудной клетки по ходу межреберных нервов появилась инфильтрация и гиперемия кожи, а к вечеру сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациентки М.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4
К больному Б., 26 лет, вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40 °С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, 2 раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, появилась сильная слабость, заметил обильную сыпь на коже.
При осмотре: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но вялый, адинамичный, бледный. «Звездчатая» геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на коже нижних конечностей; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипов нет, но частота дыхания 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 в минуту; артериальное давление - 60/30 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет.
Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Б.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5
В поликлинику обратился студент К., 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся кожным зудом. Заболел накануне, когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7 °С, однократно была рвота. Врач выявил на небных миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру того же дня на коже туловища и конечностей пациента появилась сыпь.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 °С. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей - обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, низа живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба ярко-красного цвета с четкой границей. Нёбные миндалины увеличены до 1-11 степени, справа в лакунах скопления гноя белого цвета. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 92 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.
Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К.
