CC BY
118
План-конспект семинара по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр» в рамках базового курса рабочей учебной программы ординатуры по специальности «инфекционные болезни» (с учетом федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования III поколения)
И.В. Шестакова, Н.Д. Ющук
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
В настоящее время во всем мире проблема инфекционной патологии стоит особенно остро. Достаточно нескольких часов, для того чтобы связанная с инфекционной патологией чрезвычайная ситуация в одном регионе вызвала неожиданный кризис в здравоохранении другого региона. Вновь возникающие инфекции, возвращающиеся инфекции и часто встречающиеся классические инфекции ставят перед врачами клинические и социальные вопросы, эффек-
тивно решить которые могут только высокопрофессиональные инфекционисты и эпидемиологи, готовые к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи. Представленный план-конспект семинара по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр» поможет врачам получить необходимую информацию для их практической деятельности при работе с больными острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.
Ключевые слова:
вирус
Эпштейна-Барр, инфекционный мононуклеоз, инфекционное заболевание, диагностика, высокотехнологичная медицинская помощь
Outline of the workshop on «Infectious mononucleosis caused by the epstein-barr virus» in the framework of a basic course of the working curriculum residency on the specialty «infectious diseases»
I.V. Shestakova, N.D. Yushchuk Moscow State University of Medicine and Dentistry,Department of Infectious Diseases and Epidemiology
Nowadays all around the world the problem of infectious diseases is particularly acute. Quite a few hours to related infectious pathology emergency situation in one region caused the sudden crisis in healthcare another region. Re-emerging communicable diseases, returning of the infection and frequent classic infection put before the physicians clinical and social issues effectively address
that can only highly infectious disease specialists and epidemiologists, ready-to-rendering of high-technology medical care. Submitted by the outline of the workshop on «Infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus» will help doctors find necessary information for their practical activity when working with patients acute Epstein-Barr virus infection.
Key words:
Epstein-Barr virus, infectious mononucleosis, infectious disease, diagnosis, high-technology medical care
В современном высокомобильном, взаимозависимом и взаимосвязанном мире проблема инфекционной патологии стоит особенно остро. Сегодня достаточно нескольких часов, чтобы чрезвычайная ситуация, связанная с инфекционной патологией, в здравоохранении одного региона мира вызвала неожиданный кризис в здравоохранении другого региона. Вновь возникающие с беспрецедентной частотой инфекционные болезни (по
одной и более в год), возвращающиеся и часто встречающиеся классические инфекции ставят перед нами клинические и социальные вопросы, эффективно решить которые могут только высокопрофессиональные инфекционисты и эпидемиологи, готовые к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.
Решить столь насущную проблему подготовки квалифицированных, ответственных и самостоятельных врачей-
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
B5
$
инфекционистов может только грамотная модернизация высшего медицинского образования, основанная на инновационных методах обучения, гарантирующих подготовку конкурентоспособных выпускников на рынке труда.
Начавшаяся модернизация программ высшего профессионального образования в рамках ФГОС III поколения (приказ МЗ и социального развития РФ № 1475н от 05.12.2011 «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)») ориентирована на повышение качества подготовки врача-инфекциониста через освоение ординаторами компетенций профессиональной деятельности. Это означает, что врач, окончивший ординатуру по инфекционным болезням, должен быть способен применять знания, умения и личностные качества для успешной деятельности в данной области здравоохранения.
По нашему глубокому убеждению, компетентностный подход в изучении дисциплины «инфекционные болезни» изменит роль ординатора в учебном процессе - от безоценочного наблюдения и пассивного восприятия к самостоятельной работе с информацией, самостоятельному осмыслению, готовности к реальным жизненным ситуациям и умению моделировать, а значит, исследовать объект познания для получения объяснений этих явлений. Проблемно-ориентированное обучение, интегрированный подход в преподавании дисциплины «инфекционные болезни», модульное обучение и введение системы кредитов (ЕСТБ) для оценки успеваемости обучающихся и упрощения отслеживания компетентности - залог подготовки качественных специалистов.
На кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова накоплен большой опыт подготовки врачей-инфекционистов, быстро адаптирующихся к профессиональной практической деятельности. Акцент в подготовке врачей-инфекционистов делается на непрерывное профессиональное медицинское образование.
В базовом курсе рабочей учебной программы ординатуры по специальности «инфекционные болезни» на изучение всех нозологий, входящих в раздел «Вирусные инфекции», отводится всего 12 зачетных единиц (одна зачетная единица соответствует 36 академическим часам): по 50% на аудиторные занятия (лекции и семинары) и на самостоятельную работу. И ординатор неминуемо сталкивается с проблемой нехватки времени для глубокой проработки теоретического материала и практических навыков по темам изучаемого раздела. Как правило, в такой ситуации ординатор уделяет больше времени изучению тех тем, которые считает более приоритетными, тем более, когда в изучаемый раздел включены такие сложные и объемные темы, как вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, вирусные кишечные инфекции, детские вирусные инфекции, ОРВИ, грипп и др.
Понимая значимость других вирусных инфекций, в частности ЭБВИ, в патологии человека, мы предлагаем в помощь ординатору план-конспект семинара по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ)» (4 ч), проводимого на втором году обучения
в рамках базового курса рабочей учебной программы по специальности «Инфекционные болезни». Представленный конспект поможет эффективно освоить обучающимся компетенций, необходимых в практической деятельности при работе с больным острой ЭБВИ.
Цель занятия: подготовка выпускника медицинского вуза (или интерна), прошедшего первичную специализацию по инфекционным болезням, для самостоятельной деятельности в качестве врача-инфекциониста по теме «ЭБВ-ИМ»: научить диагностировать инфекционный мононуклеоз на разных стадиях болезни, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, усвоить принципы лабораторной диагностики и лечения больных инфекционным мононуклеозом.
После изучения темы врач-ординатор должен уметь: правильно собрать анамнез, провести клинический осмотр больного, выявить характерный для ЭБВ-ИМ симптомо-комплекс; поставить предварительный диагноз; провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом; оценить тяжесть состояния больного; интерпретировать результаты лабораторно-инструментального обследования; составить план лечения больного в амбулаторных условиях и план реабилитационных мероприятий в период реконва-лесценции.
Уровень компетентности: после изучения темы ординатор должен быть компетентен в вопросах диагностики и лечения ЭБВ-ИМ, организации и проведении профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении заболевших.
Коммуникативность: после изучения темы ординатор-инфекционист должен уметь находить индивидуальный подход к каждому пациенту для улучшения результатов проводимой диагностической, лечебной и профилактической работы и профессионально общаться с коллегами по пройденной теме.
Для изучения темы необходимы следующие входные знания по микробиологии (строение вируса ЭБ), анатомии (строение лимфатической системы, печени, селезенки), патоморфологии (гистологические изменения лимфатических узлов и печени при ЭБВ-ИМ), пропедевтике (методики исследования печени, селезенки), патофизиологии (иммунный ответ при вирусной инфекции), клинической фармакологии (принципы лечения вирусных заболеваний).
ЭБВ-ИМ (синонимы: мультигландулярный аденоз, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, болезнь поцелуя и др.) -острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, с аспирационным механизмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, резкими гематологическими сдвигами (лимфомоноцитоз, появление атипичных мононуклеаров).
Инфекционный мононуклеоз известен еще с конца XIX в. В 1885 г. русский педиатр И.Ф. Филатов впервые выделил среди острых лимфаденитов и описал инфекционный мононуклеоз как идиопатическое воспаление шейных желез.
86
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Однако существование его как самостоятельной нозологической формы длительное время подвергалось сомнению, а характерные для заболевания гематологические изменения расценивались как лейкемоидная реакция. Возбудитель был открыт в 1964 г. канадскими учеными М.Э. Эпштейном и И. Барр, в честь которых и был назван.
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - В-лимфотропный вирус герпеса человека 4-го типа, семейства НегреБУтСае, подсемейства ваттаНегре$У1ппае, рода 1утрЬосгур1оУ1гиз. В это семейство входят также 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы и цитомегаловирус. ВЭБ содержит ДНК и имеет сложную антигенную структуру. При электронной микроскопии установлено, что капсид вириона имеет форму икосаэдра, заключен в липидосодержащую оболочку. ДНК имеет форму двойной спирали, в ней закодировано более 30 полипептидов.
После внедрения в лимфоциты ВЭБ начинает продуцировать целый ряд антигенов в определенной последовательности: поверхностный антиген, ранний антиген (ЕА), ядерный антиген (EBNA), мембранный антиген (МА) и другие. В ответ на это организм вырабатывает антитела различных классов, выявление которых позволяет не только диагностировать Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз (ЭБВ-ИМ), но и определять сроки инфицирования. Наличие EBNA свидетельствует о присутствии в клетке вирусного генома. Этот антиген определяется в лимфоцитах больных ЭБВ-ИМ, а также в клетках лимфомы Беркитта, клетках назо-фарингеальной карциномы. Выявление EBNA не позволяет говорить об активной репродукции вируса. Признаком активности вирусной инфекции является наличие МА и антигена вирусного капсида ^СА). стимулирует выработку специфических антител уже с 1-й недели заболевания (антитела класса !дМ). Антитела класса ^ начинают вырабатываться с 3-й недели болезни и сохраняются пожизненно, поэтому выявление анти^СА !дМ свидетельствует об острой инфекции, а обнаружение только анти^СА ^ - о перенесенном заболевании.
Одной из уникальных особенностей ВЭБ является его способность вызывать не гибель клеток, в которых происходит его репликация, а, напротив, их пролиферацию. Установлена этиологическая роль ВЭБ не только в развитии ЭБВ-ИМ и хронической активной ЭБВИ, но и Х-сцепленной лимфопролиферативной болезни (летальный инфекционный мононуклеоз, приобретенная гипогаммаглобули-немия, злокачественные лимфомы); назофарингеальной карциномы; лимфомы Беркитта; болезни Ходжкина; лимфо-пролиферативной болезни (плазматическая гиперплазия, В-клеточная гиперплазия, В-клеточная лимфома, иммуно-бластная лимфома). Выяснена патогенетическая роль ЭБВ при Т-клеточной/ЕК-клеточной назальной лимфоме, лимфо-матоидном гранулематозе, ангиоиммунобластной лимфоаде-нопатии, лимфоме центральной нервной системы у иммуно-некомпрометированных пациентов, опухолях гладких мышц после трансплантации, раке желудка и периферической Т-клеточной лимфоме, сопровождаемой вирус-ассоцииро-ванным гемофагоцитарным синдромом.
Патогенез ЭБВ-ИМ. Если вирус попадает в организм со слюной, то первичным местом его репликации служит рото-
глотка. Инфекция, вызванная ВЭБ, оказывает как прямое, так и непрямое влияние на клеточные и гуморальные иммунные реакции. Через 18-24 ч после внедрения вируса в В-лимфоциты ядерные антигены вируса можно обнаружить в ядре инфицированной клетки.
ВЭБ поражает эпителий и лимфоидную ткань рото- и носоглотки, затем проникает в В-лимфоциты, участвующие в диссе-минации возбудителя по организму. Следствиями гиперплазии лимфоидной ткани являются отечность носовых раковин, слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, поли-аденопатия, увеличение печени и селезенки. В-лимфоциты поддерживают продуктивную инфекцию, вызываемую ВЭБ, и являются единственными известными в настоящее время клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. В остром периоде болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих в организме В-лимфоцитов.
ВЭБ обладает лимфопролиферативным действием, вызывает активное размножение В-лимфоцитов, которые, в свою очередь, стимулируют интенсивный ответ со стороны Т-клеток, главным образом с фенотипами Сй8+ и Сй3+. В крови больных ЭБВ-ИМ количество Сй8+ и Сй3+ начинает увеличиваться со 2-й недели болезни. Около 5% атипичных мононуклеаров являются результатом увеличения Т-клеток. В то же время содержание Сй4+ либо возрастает незначительно, либо вовсе не меняется. Считается, что резкое увеличение количества клеток Сй8+, с одной стороны, носит, компенсаторный характер, подавляя избыточную пролиферацию В-лимфоцитов, а с другой - за счет цитотоксического и цитолитического воздействия обеспечивает гибель инфицированных клеток и элиминацию возбудителя.
Стимуляция В-лимфоцитов ВЭБ приводит к образованию гетерофильных антител, выявляемых в реакциях Пауля-Буннеля и Хоффа-Бауэра со 2-й недели болезни. Титр гетерофильных антител достигает максимума на 4-5-й неделе заболевания и затем относительно быстро снижается. Через несколько месяцев эти антитела исчезают и уже больше никогда не появляются. Кроме того, в острой фазе ЭБВ-ИМ в 50-70% случаев обнаруживаются анти-Ьантитела, относящиеся к классу !дМ и способные вызвать холодовую агглютинацию и аутоиммунный гемолиз.
После перенесенной острой инфекции ВЭБ циркулирует пожизненно.
Эпидемиология ЭБВ-ИМ. ЭБВ-ИМ - антропонозная инфекция. Источниками инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами ЭБВ-ИМ, а также здоровые вирусоносители. Больные выделяют ВЭБ в инкубационном периоде, в остром периоде и до 4-24-й недели периода реконвалесценции. Периодическое выделение ВЭБ со слюной у вирусоносителей поддерживает эпидемический процесс в популяции.
Клиническая картина ЭБВ-ИМ. ЭБВ-ИМ начинается после непродолжительного инкубационного периода (4-15 дней), как правило, остро, с подъема температуры, недомогания, ломоты в теле, слабости, головной боли, нередко наблюдаются тошнота и дисфагия. Через 2-3 дня увеличиваются периферические лимфатические узлы. Однако у ряда больных наблюдается стертое начало болезни,
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
87
$
когда первым клиническим симптомом является увеличение шейных и, значительно реже, других групп лимфатических узлов (подмышечных, паховых). К концу 1-й недели болезни формируется характерный для ЭБВ-ИМ симптомокомплекс: интоксикационный синдром, фарингит, тонзиллит (ангина), полилимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Классическая температурная кривая неправильного типа, волнообразная. Длительность лихорадки - 1-3 нед.
Изменения в ротоглотке выявляются у всех больных ЭБВ-ИМ, как правило, с первых дней заболевания, но характер их различен. В начальном периоде болезни пациенты предъявляют жалобы на боли в горле при глотании. Объективно обнаруживаются гиперемия мягкого и твердого нёба, инъекция сосудов ротоглотки, отечность и инфильтрация боковых валиков, наложения слизи, гиперемия и отечность задней стенки глотки, на фоне которых четко видны гипертрофированные фолликулы. Наблюдается также небольшое увеличение миндалин без наложений. У больных с легким течением ЭБВ-ИМ имеют место только явления фарингита, сопровождающиеся незначительно выраженными симптомами интоксикации. Поражение миндалин развивается, как правило, с конца 1-й - начала 2-й недели болезни. Катаральная ангина развивается рано (в конце 1-й недели болезни) и характеризуется увеличением миндалин 1-Ш степени, яркой гиперемией слизистой оболочки миндалин и отсутствием на них наложений. Структура миндалин при этом сохранена, а рельеф их четко выражен, что позволяет считать, что увеличение миндалины обусловлено гипертрофией лимфоидной ткани, а не отеком. При фолликулярной ангине слизистая ротоглотки ярко гипе-ремирована, отечна, миндалины гипертрофированы до П-Ш степени, рельеф их четко выражен, а сквозь слизистую оболочку миндалин просвечивают белые островки измененных лимфатических фолликулов. Следует отметить, что у большинства больных, помимо гепатоспленомегалии, обусловленной генерализованным характером ЭБВ-ИМ и реакцией лимфоидной системы, наблюдаются клинические признаки, позволяющие предполагать более глубокие изменения в печени: иктеричность кожи, темная окраска мочи и субиктеричность склер.
Период разгара болезни при легком течении длится в среднем 10 суток, при среднетяжелом - в среднем 17 сут. Клиническое выздоровление наступает раньше нормализации гематологических сдвигов.
Осложнения ЭБВ-ИМ развиваются редко (2,5-16% случаев). Чаще развиваются гематологические осложнения (гемофагоцитарный синдром, иммунная тромбоцитопе-ническая пурпура, апластическая анемия, нейтропения, ДВС-синдром, усугубление течения гемолитической анемии у пациентов с наследственным сферо- и овалоцитозом). Редко (0,1-0,2% случаев) на 2-3-й неделе болезни диагностируют разрыв (спонтанный или травматический) селезенки. Неврологические осложнения развиваются менее чем у 1% больных, обычно в первые 2 нед болезни (энцефалит, менингоэнцефалит, асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного, слухового и лицевого, невропатия плечевого сплетения, синдром Гийена-Барре, автономная нейропатия, острая
мозжечковая атаксия, поперечный миелит, синдром Алисы в стране чудес). Крайне редко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек (обструкция верхних дыхательных путей, интерстициальная пневмония, плеврит; миокардит и нарушения сердечной проводимости, перикардит; острый интерстициальный нефрит) и синдром Рейе.
Картина периферической крови у больных ЭБВ-ИМ имеет характерные особенности. В разгар заболевания выявляются умеренный лейкоцитоз (9-25х109/л, у большинства больных - в пределах 11,4х109/л), относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом до миелоцитов, лимфо-цитоз (в среднем 6,5х109/л) и моноцитоз. Средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты составляет 0,54. Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты более 0,35 в отношении постановки диагноза ЭБВ-ИМ составляет соответственно 100 и 90%.
В крови в конце 1-й недели болезни появляются атипичные мононуклеары (более 12% всех одноядерных клеток) - клетки среднего или крупного размера с базо-фильной широкой протоплазмой, сохраняющиеся, как правило, 3-4 нед, редко - несколько месяцев. Кроме атипичных мононуклеаров в периоде реконвалесценции в крови сохраняются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз.
Лабораторная диагностика ЭБВ-ИМ должна быть комплексной. Используются следующие методы: гематологические (нарастание лимфо- и моноцитоза, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови), серологические (реакция Хоффа-Бауэра, ранее - реакция Пауля-Буннеля), иммунологические (метод иммунофер-ментного анализа - определение антител классов М и G к капсидному антигену ВЭБ).
Для диагностики ЭБВ-ИМ рекомендованы диагностические критерии Хогланда (R.J. Hoagland): обнаружение 50% и более лимфоцитов, 10% и более атипичных лимфоцитов в периферической крови больных старше 16 лет с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и положительными серологическими реакциями [обнаружение гетерофильных антител методом агглютинации латекса или твердофазного иммуноанализа (ELISA) и обнаружение VCA IgM и IgG]. Специфичность диагностических критериев Хогланда достигает 83-100%.
D.M. Wolf, I. Friedrichs, A.G. Toma (2007) рекомендуют в качестве индикатора необходимости проведения экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза, особенно при подозрении на острый бактериальный тонзиллофарингит проводить расчет показателей соотношения лимфоциты/ лейкоциты. Ориентировочная основа действий врача при обследовании больного с подозрением на ЭБВ-ИМ представлена в табл. 1.
Исход ЭБВ-ИМ зависит от выраженности иммунной дисфункции и иммуногенетической предрасположенности к ЭБВ-ассоциированным заболеваниям. Возможные исходы острой инфекции: выздоровление, латентная ЭБВИ, хроническая рецидивирующая инфекция (хроническая активная ЭБВИ по типу хронического инфекционного мононуклеоза; генерализованная форма хронической активной ЭБВИ с пора-
88
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Таблица 1. Ориентировочная основа действий врача при обследовании больного с подозрением на ЭБВ-ИМ
#
Этапы действия Выявляемые признаки Ориентировочные критерии и их интерпретация
1. Выяснить жалобы Лихорадка, боли в горле, Слабость в начальном периоде болезни. Повышение температуры тела,
шее, заложенность носа, головная боль, отечность век и верхней половины лица, заложенность носа
отечность век
2. Уточнить анамнез Острота развития болезни, Характерно постепенное начало болезни с субфебрильной температуры
болезни цикличность течения, порядок и формирование полной клинической картины только на 2-й неделе
появления и исчезновения болезни, в период разгара. На фоне умеренных симптомов интоксикации,
клинических симптомов, отечности век и лица, затрудненного носового дыхания и увеличения шейных
длительность их сохранения лимфатических узлов появляется боль в горле при глотании, развивается
тонзиллит, что сопровождается повышением температуры тела до 38°С
3. Собрать Проживание в общежитии, Источники инфекции: человек, больной манифестной или субклинической
эпидемиологический гостинице, квартире, казарме, формой заболевания, носитель ВЭБ. Опасность заражения существует
анамнез другие близкие контакты с последних дней инкубационного периода в течение 4-24 нед периода
(пользование общей постелью, реконвалесценции. Механизм передачи возбудителя - аспирационный,
поцелуи) с больным ангиной путь передачи - воздушно-капельный, фактор передачи -
или ОРВЗ в течение последних контаминированная ВЭБ слюна. Возможно заражение в результате
2 мес реализации фекально-орального механизма (путь передачи -
пищевой либо бытовой, как правило, через руки и предметы обихода).
Описаны случаи передачи ВЭБ при парентеральных вмешательствах,
гемотрансфузиях, во время родов
4. Провести Пастозность верхней половины Ранние симптомы, возникающие на 1-й неделе ЭБВ-ИМ, - гипертрофия
обследование лица, переносицы, век носоглоточной миндалины, отечность век, пастозность верхней половины
больного: Лимфоаденопатия; лица, гнусавый голос. Исчезают только на 3-й неделе. На 8-11-й день
Кожа и слизистые болезненность, размер, болезни может появиться сыпь, которая быстро исчезает. При тяжелом
оболочки консистенция и подвижность течении возможна сыпь геморрагического характера. На 2-й неделе
Периферические лимфоузлов ЭБВ-ИМ может появиться гепатит (желтушная и безжелтушная форма)
лимфатические узлы Частота и характер дыхания Лимфаденопатия, один из основных клинических симптомов ЭБВ-ИМ,
Органы дыхания (затруднение носового появляется с первых дней болезни и очень часто отмечается самим
Органы дыхания). Провести перкуссию пациентом. Характерна как изолированная (шейные лимфатические
кровообращения и аускультацию легких узлы), так и генерализованная (шейные, надключичные, подключичные,
Оценить пульс, измерить АД кубитальные и другие группы лимфатических узлов) лимфаденопатия.
Пальпируются единичные лимфатические узлы или группы лимфатических
узлов («цепочки»). Пальпаторно лимфатические узлы эластичные,
подвижные, болезненные, размером от горошины до куриного яйца.
При значительных размерах лимфатических узлов и отечности подкожной
клетчатки вокруг них может измениться конфигурация шеи («бычья шея»).
Сохраняется лимфаденопатия до 1,5 мес
Затруднение носового дыхания связано со значительным увеличением
носоглоточной миндалины, признаки поражения которой появляются уже
с первых дней болезни. В этом случае у больного отсутствует носовое
дыхание (дышит открытым ртом, спит сидя, беспокоен). У части больных
с первых дней болезни бывает сухой кашель, что связано с увеличением
бронхопульмональных лимфатических узлов
Специфических изменений не наблюдается
Органы Провести осмотр полости Со 2-й недели болезни появляются признаки фарингита, острого
пищеварения рта, пальпацию и перкуссию тонзиллита (в форме катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины),
органов брюшной полости спленомегалия и гепатомегалия. Увеличение селезенки появляется раньше,
чем увеличение печени. С 7-9-го дня болезни может развиться гепатит.
Нарушение функций печени (по результатам функциональных печеночных
проб) может сохраняться в течение 6-12 мес. Боли в животе наблюдаются
редко, они связаны с увеличением мезентеральных лимфатических узлов
или с формированием лимфоцитарных инфильтратов в стенке кишки
Органы Дизурические явления, Изменений обычно не наблюдается
мочевыделения выделения из половых путей.
Диурез
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
89
Окончание табл. 1
Этапы действия Выявляемые признаки Ориентировочные критерии и их интерпретация
Нервная система Сознание, память, сон, депрессия, беспокойство, наличие очаговой симптоматики и менингеальных явлений Даже при очень высокой лихорадке в остром периоде ЭБВ-ИМ не наблюдается признаков нейротоксикоза. Возможны мононеврит, радикулит, энцефалит, обусловленные формированием инфильтратов в периневральной соединительной ткани
5. Интерпретировать Гемограмма, ИФА, ПЦР, Анализ периферической крови: умеренный лейкоциоз, лимфомоноцитоз, результаты реакция Хоффа-Бауэра появление атипичных мононуклеаров. Обнаружение методом ИФА антител лабораторных класса ^М к капсидному антигену ВЭБ. Положительные результаты реакции исследований Хоффа-Бауэра (неспецифическая агглютинация с эритроцитами лошади) уже с первой недели болезни в течение нескольких месяцев
$
жением ЦНС, миокарда, почек и др.; ЭБВ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; стертые и атипичные формы ЭБВИ), онкологический (лимфопролиферативный) процесс (лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.), системные аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Шегрена и др.), синдром хронической усталости.
Алгоритм диагностики ЭБВ-ИМ представлен на схеме.
Дифференциальная диагностика ЭБВ-ИМ в разные периоды болезни в первую очередь проводится с токсической дифтерией, вирусными гепатитами, аденовирусной инфекцией, болезнью Ходжкина, ангиной, ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (табл. 2, 3).
Схема
Алгоритм диагностики ЭБВ-ИМ
Острое или подострое начало болезни с повышения температуры тела есть
исследование продолжается Увеличение шейных лимфатических узлов есть
исследование продолжается Отечность, одутловатость верхней половины лица, век есть
исследование продолжается Заложенность носа, гнусавость голоса есть
исследование продолжается Острый тонзиллит (катаральная, фолликулярная, лакунарная ангина)
есть
исследование продолжается Гепатомегалия, спленомегалия со 2-й недели болезни, иногда желтуха есть
исследование продолжается Изменения в периферической крови (умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (более 12%) есть
Обнаружение иммуноглобулинов класса М к капсидному
антигену ЭБВ методом ИФА (положительная реакция Хоффа-Бауэра) есть
исследование закончено Ставится диагноз «мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр»
Принципы лечения ЭБВ-ИМ отражены в табл. 4. Лечение больных обычно проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуются палатный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия.
Основные показания к госпитализации: длительная лихорадка, синдром тонзиллита и/или синдром ангины, поли-лимфаденопатия, желтуха, анемия, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений.
Антибактериальные препараты должны назначаться только для лечения вторичной бактериальной инфекции (развитие лакунарной или некротической ангины, пневмонии, плеврита и др.). Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил), амоксициллин с клавула-натом (амоксиклав, моксиклав, аугментин) из-за возможности развития аллергической сыпи.
Вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВ-ИМ остается открытым. При назначении противовирусных препаратов врач должен помнить, что клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Противовирусные препараты показаны только при тяжелом, осложненном течении ЭБВ-ИМ, необходимости профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфопро-лиферации у иммунокомпрометированных пациентов и ВЭБ-ассоциированной лейкоплакии. Рекомендуются препараты, подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ: ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганци-кловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир); ациклические аналоги нуклеотидов (цидо-фовир, адефовир); аналоги пирофосфатов (фоскарнет, фоскавир, фосфоноацетиловая кислота). Изучается возможность применения марибавира, р^-5-урацил йододиоксолана и индолокарбазола, не ингибирующих ДНК-полимеразы ВЭБ. Обсуждается возможность применения рекомбинантных а-интерферонов (интрона, рофе-рона, реоферона). По мнению некоторых авторов, эффективность ацикловира при ЭБВ-ИМ не достоверна. Имеются сообщения о применении анти^20 моноклональных антител (ритуксимаба, ритуксана, мабтеры) у пациентов
90
Таблица 2. Ориентировочная основа действий врача при дифференциальной диагностике ЭБВ-ИМ
#
Клинические Дифференцируемые заболевания
признаки ЭБВ-ИМ стрептококковый дифтерия ротоглотки аденовирусная
тонзиллит (ангина) (токсические формы) инфекция
Начало Как острое, так и постепенное Острое Острое Чаще постепенное, нередко острое
Лихорадка Может быть различной, До 7 дней. Высота Фебрильная, держится Иногда высокая. Нередко
чаще 1-3 нед. лихорадки связана до 7 дней. Нормализуется заболевание в течение
Классическая с выраженностью до исчезновения 5-7 дней протекает
температурная кривая изменений в ротоглотке изменений в ротоглотке без лихорадки
неправильного типа,
волнообразная. Подъем
температуры связан
с развитием ангины
Боль в горле Умеренная Сильная При токсических формах выраженная Умеренная
Общее состояние Изменяется мало Ознобы, боли в суставах, мышцах, ломота в теле, головная боль Вялость, адинамия, бледность, отсутствие аппетита Изменяется незначительно
Слизистая Яркая гиперемия, Яркая разлитая Слизистая оболочка Неяркая разлитая
оболочка гранулезный фарингит, гиперемия. Отека нет неярко гиперемирована. гиперемия, зернистость
ротоглотки могут быть геморрагии. Выраженный отек могут сохраняться
Отека нет слизистой оболочки до 3 нед. Отека нет
Слизистая Заложенность носа. Не изменяется При дифтерии носа - Заложенность носа.
оболочка Выделения отсутствуют пленка,сукровичное Обильные слизистые или
носоглотки отделяемое серозные выделения
Нёбные Увеличены, иногда Увеличены до III степени, Увеличены значительно Увеличены, в лакунах -
миндалины до III степени, за счет за счет гипертрофии за счет выраженного выпот
гипертрофии лимфоидной лимфоидной ткани, ярко отека, цианотичные
ткани, гиперемированы гиперемированы
Характер По ходу лакун, желтого, Гнойные, желто-зеленые, Пленка на поверхности В лакунах - выпот
наложений желто-зеленого цвета. по ходу лакун, не выходят миндалин серого цвета,
Могут быть частично за пределы миндалин. тусклая, плотная, при
фибринозного характера Гнилостный запах изо рта снятии ее поверхность
и распространяться за кровоточит, снимается с
пределы миндалин трудом
Лимфатические Изолированная Увеличение, Увеличение, Увеличение затылочных,
узлы (шейная группа) или болезненность болезненность подчелюстных лимфоузлов
генерализованная подчелюстных лимфоузлов подчелюстных лимфоузлов
лимфаденопатия (может быть только с одной стороны)
Конфигурация Изменена за счет резко Не изменяется Отек подкожной клетчатки Не изменяется
шеи увеличенных шейных лимфоузлов и отечности подкожно-жировой клетчатки вокруг них шеи (как односторонний, так и двусторонний)
Изменение других Значительное увеличение Не бывает Осложнения Катаральный,
органов (в остром селезенки, увеличение в раннем и позднем фолликулярный, пленчатый
периоде) печени периодах: миокардит, нефрозонефрит, полинейропатия конъюнктивит, фарингит, трахеит, трахеобронхит, гепатолиенальный синдром
Изменение Умеренный лейкоцитоз, Лейкоцитоз, нейтрофилез, Лейкоцитоз, нейтрофилез, Умеренный лейкоцитоз,
гемограммы значительный лимфоцитоз палочкоядерный сдвиг, палочкоядерный сдвиг. лимфомоноцитоз. Атипичные
(60% и более), атипичные ускорение СОЭ Ускорение СОЭ мононуклеары до 12%.
мононуклеары СОЭ не изменена
(более 12%), умеренное
ускорение СОЭ
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
91
Таблица 3. Ориентировочная основа действий врача при дифференциальной диагностике ЭБВ-ИМ в период разгара болезни
$
Клинические признаки ЭБВ-ИМ ВИЧ-инфекция Иерсиниоз Болезнь Ходжкина
Катарально- респираторный синдром Заложенность носа без выделений, ангина, нередко с наложениями Гиперемия задней стенки глотки, кандидозный стоматит Умеренно выраженный фарингит, ангина Не характерен
Сыпь Редко (пятнистая, Редко (пятнисто- Мелкоточечная, Редко эфемерная сыпь пятнисто-папулезная, папулезная, на туловище, пятнисто-папулезная, различного характера, на туловище, конечностях, без зуда) петехиальная, появляется без определенной конечностях, без зуда) в разные сроки. локализации. Кожный зуд Выражен экссудативный компонент. Сыпь сливается на стопах, кистях, вокруг суставов. Зуд кожи
Лимфатические узлы Увеличены передне-, средне- и заднешейные лимфоузлы, болезненные, подвижные. Генерализованная лимфаденопатия Увеличение лимфоузлов различных групп. Плотные эластичные, до 1 см, безболезненные, сохраняются длительно Умеренная полиаденопатия. Иногда изолированно увеличены шейные лимфоузлы Генерализованная лимфаденопатия, сохраняется длительно. Лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные, спаяны с кожей
Увеличение печени Характерно. Иногда Не характерно Увеличены умеренно, Увеличена селезенка, и селезенки синдром желтухи иногда синдром желтухи край плотный, безболезненный
Некоторые особенности, имеющие значение в диагностике Молодой возраст. Симптомы имеют четкую цикличность. Лихорадка более 2 нед. Доброкачественность заболевания. Исход благоприятный Особенности поведения, внешний вид, образ жизни, указывающие на принадлежность к группе риска Артралгии, миалгии, диспепсия, полиморфизм клинических симптомов, полиорганность поражения с первых дней болезни Нет этапности развития симптомов, они появляются постепенно на фоне лихорадки
Ф
Таблица 4. Ориентировочная основа действий врача по лечению больных ЭБВ-ИМ
Клиническая форма болезни Противовирусная терапия Патогенетическая и симптоматическая терапия
Легкое течение Не проводится Поддерживающая и симптоматическая терапия
Среднетяжелое Не проводится Антибактериальные препараты только для лечения вторичной
течение Рассматривается индивидуально бактериальной инфекции (развитие лакунарной или некротической ангины,
у иммунокомпрометированных таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), желательно пациентов с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Противопоказаны аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, моксиклав, аугментин), левомицетин, сульфаниламидные препараты. Полоскание ротоглотки растворами антисептиков Неспецифические противовоспалительные препараты Витамины
Антибактериальные препараты только для лечения вторичной бактериальной инфекции.
Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (дельтазон, метикортен, оразон, предницен-М, стерапред, ликвид пред), солу кортеф (гидрокортизона сукцинат натрия), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВ-ИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия). Внутривенная дезинтоксикационная терапия. При разрыве селезенки - хирургическое лечение
Тяжелое течение
Ациклические аналоги нуклеозидов и др. Интерфероны Индукторы интерферона (циклоферон). Иммуноглобулины
92
с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, осложнившей течение ЭБВ-ИМ.
Иммуностимулирующую терапию при ЭБВ-ИМ проводить не следует, поскольку отдаленные последствия лечения не изучены и могут быть непредсказуемыми.
Применение индукторов интерферона (циклоферона) имеет ограниченную доказательную базу.
В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (гаммар-П, полигам, сандогло-булин, альфаглобин и др.).
Методы реабилитации. При развитии гепатита показана диета в пределах стола № 5 по Певзнеру в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес. Амбулаторное наблюдение переболевших проводят врач-инфекционист и гематолог в течение не менее 3 мес после выписки из стационара. При наличии длительных (более 3 мес от начала периода реконвалес-ценции) остаточных изменений в периферической крови пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение 6-12 мес. Все больные с диагнозом ЭБВ-ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, а также через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.
Мероприятия в эпидемическом очаге. Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. Учитывая возможность передачи инфекции через контами-нированные предметы обихода, проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. Предметы личной гигиены (носовые платки и др.) подлежат дезинфекции. За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 20 дней после изоляции. Контактировавшим с заболевшим ЭБВ-ИМ детям вводят у-глобулин.
Специфическая профилактика ЭБВИ. Проведение вакцинации от ЭБВИ оправданно среди серонегативных пациентов, у которых планируется органная трансплантация или пересадка костного мозга, страдающих Х-сцепленной лимфопролиферативной болезнью, жителям региона Экваториальной Африки с высоким уровнем заболеваемости лимфомой Беркитта и Южного Китая с широким распространением назофарингеальной карциномы, подростков и взрослых с высоким риском инфицирования ВЭБ. Изучается возможность вакцинации очищенным др 350 ВБ или вирусом коровьей оспы, экспрессирующим др 350.
Ориентировочная основа действий врача по диагностике ЭБВ-ИМ
Клинико-ситуационная задача
Больная А., 16 лет, поступила в инфекционную больницу 23 сентября на 16-й день болезни с жалобами на заложенность носа, боли в горле при глотании. Из анамнеза известно, что заболевание развивалось постепенно. Вначале увеличились лимфатические узлы на шее слева, температура была нормальная. На 9-й день болезни температура внезапно поднялась до 39,2 °С. Врач поликлиники назначил цифран. С 13-го дня болезни стали беспокоить боли в горле при глотании, заложенность носа. Цифран был отменен и реко-
мендован доксициклин. Самочувствие не улучшалось. Температура оставалась высокой, боли в горле усилились.
Больная госпитализирована в стационар. При поступлении состояние расценивалось как среднетяжелое. Температура 38,2 °С. При осмотре: кожные покровы чистые, слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах гнойные наложения. Пальпировались увеличенные, болезненные перед-нешейные, заднешейные, подчелюстные лимфатические узлы размером до 2,5 см. Дыхание через нос затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС 80 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачи-вания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Сознание ясное. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики не было.
Результаты обследования. Общий анализ крови при поступлении: НЬ - 135 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, тромбоциты - 210,0х109/л, лейкоциты - 12,3х109/л, палочкоя-дерные нейтрофилы - 17%, сегментоядерные нейтрофилы -8%, лимфоциты - 74%, атипичные мононуклеары - 25%, моноциты - 1%, СОЭ - 7 мм/ч. Общий анализ мочи при поступлении: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность -1015, реакция - кислая, белок - 0,025%о, глюкоза - отр., билирубин - отр., плоский эпителий - в большом количестве, лейкоциты - до 20 в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле зрения. Результаты исследования крови на RW и ВИЧ отрицательные. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. Результаты посева материала из носоглотки на В1_ отрицательные. Реакция Хоффа-Бауэра положительная. Методом ИФА выявлены антитела 1дМ к капсидному антигену ВЭБ. Биохимический анализ крови: общий белок - 78,5 г/л, билирубин общий 24,0 мкмоль/л, билирубин свободный -24,0 мкмоль/л, АлАТ - 296 МЕ/л, АсАТ - 187 МЕ/л, ГГТП -317 МЕ/л, ЩФ - 823 МЕ/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, тимоловая проба - 32 ЕД. При УЗИ органов брюшной полости обнаружена гепатомегалия (правая доля печени - 142 мм, левая доля печени - 67 мм), спленомегалия (135x78 мм).
При повторном исследовании общий анализ крови: НЬ -116 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, тромбоциты - 230,0х109/л, лейкоциты - 4,6х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 21%, лимфоциты - 63%, моноциты - 9%, СОЭ - 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 85,6 г/л, билирубин общий - 9,6 мкмоль/л, билирубин свободный - 9,6 мкмоль/л, АЛТ - 68 МЕ/л, ГГТП -76 МЕ/л, ЩФ - 465 МЕ/л, тимоловая проба - 30 ЕД.
Пациентка выписана из стационара на 31-й день болезни в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом (вирусом Эпштейна-Барр), желтушная форма, среднетяжелое течение (В27.0).
Примерный алгоритм диагностики инфекционного моно-нуклеоза, схемой ориентировочной основой действий врача при обследовании больного с подозрением на инфекционный мононуклеоз.
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
93
$
Учебные клинико-ситуационные задачи по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр»
Задача 1
Больной Ж., 20 лет, поступил в стационар на 10-й день болезни с жалобами на слабость, головокружение, плохой аппетит, плохой сон, желтуху. Заболел остро: появились слабость, ломота в теле, температура повысилась до 39 °С. В течение первых 3 дней болезни самостоятельно принимал анальгин, бисептол, ампициллин. В последующие дни температура оставалась высокой (38-39 °С), пропал аппетит, появилась тошнота, была повторная рвота. На 3-й день болезни потемнела моча. На 9-й день болезни появилась желтуха, больной чувствовал головокружение, но в целом самочувствие улучшилось. В связи с появившейся желтухой вызвал бригаду скорой помощи. С подозрением на вирусный гепатит пациент госпитализирован в больницу.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура 38,5 °С. Кожа и склеры желтушны, сыпи нет. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, с желтушным прокрашиванием твердого неба. Миндалины не увеличены. Наложений на миндалинах нет. Пальпируются лимфоузлы шейной группы (подчелюстные, переднешейные, задне-шейные) в виде цепочки с двух сторон размером 1,0x2,5 см, подмышечные, паховые лимфоузлы размером 1,5x1,0 см. Плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 68 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации гладкая, безболезненная. Пальпируется край селезенки в положении на боку, безболезненный. Стул оформлен, обесцвечен. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча темная. Сознание ясное. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Симптомов острой печеночной энцефалопатии нет.
Проведено обследование. Общий анализ крови при поступлении: НЬ - 142,5 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, тромбоциты - 180,0х109/л, лейкоциты - 18,1х109/л, миелоциты -2%, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -6%, сегментоядерные нейтрофилы - 4%, лимфоциты - 85%, атипичные мононуклеары - 36%, моноциты - 2%, СОЭ -20 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок -66,0 г/л, билирубин связанный - 115,2 мкмоль/л, билирубин свободный - 38,4 мкмоль/л, АлАТ - 370 МЕ/л, АсАТ -630 МЕ/л, ГГТП - 305 МЕ/л, ЩФ - 930 МЕ/л, протромбин -83%. УЗИ органов брюшной полости: размеры печени 11,4x7,4 см, эхогенность не изменена, желчный пузырь размером 5,2x1,4 см, стенки 0,3 см, общий желчный проток 0,3 см, воротная вена 9 мм, селезенка размером 13,4x5,2 см, контур ровный.
На 19-й день болезни самочувствие больного улучшилось, желтуха стала менее выраженной. При повторном исследовании крови на 24-й день болезни: НЬ - 134,8 г/л, эритро-
циты - 4,3x10"^, тромбоциты - 213,0x10^, лейкоциты -8,8x10^, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 15%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 67%, моноциты - 14%, СОЭ - 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 16,8 мкмоль/л, билирубин свободный - 16,8 мкмоль/л, АлАТ - 157 МЕ/л, АсАТ -100 МЕ/л, ЩФ - 430 МЕ/л, ГГТП - 152 МЕ/л.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план лечения.
Задача 2
Больная И., 16 лет, учащаяся колледжа, госпитализирована 24.10 с подозрением на генерализованную форму иерсиниоза. Диагноз врача приемного покоя: «иерсиниоз, генерализованная форма, правосторонний неврит лицевого нерва». Больная переведена из терапевтического стационара на 15-й день болезни. Температура при поступлении 36,9 °С. Жалобы на потерю вкусовых ощущений, затруднение движения губами, асимметрия лица.
Заболела 11.10: почувствовала озноб, температура поднялась до 39,5 °С, появились боли в горле при глотании. Через 2 дня боли в горле усилились, увеличились шейные лимфатические узлы, на миндалинах появились рыхлые белые налеты. Была осмотрена участковым терапевтом, назначен ампициллин, который пациентка принимала на протяжении 5 дней (без эффекта). 18.10 (на 7-й день болезни) появилась пятнистая зудящая сыпь - сначала на лице, затем на туловище, внутренних поверхностях конечностей, ягодицах. Была повторно осмотрена терапевтом, назначены гентамицин (80 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней), супрастин. Боли в горле уменьшились, температура снизилась до 37-37,5 °С. На 11-й день болезни появилась асимметрия лица, затруднение при движении губ. 23.10 (12-й день болезни) асимметрия лица стала более выраженной: больная почувствовала онемение правой половины лица, потерю вкуса. Врачом скорой помощи направлена в стационар с диагнозом «неврит лицевого нерва». После консультации инфекциониста переведена в инфекционную больницу.
При опросе в отделении выяснено, что в группе были случаи ОРЗ. Из анамнеза: перенесенные заболевания -краснуха, ветряная оспа, ОРЗ.
Состояние было расценено как среднетяжелое. Кожные покровы обычной окраски. На коже туловища, животе, внутренней поверхности верхних конечностей, тыле стоп -мелкоточечная сыпь, на подбородке с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины гипертрофированы (I степень), гипереми-рованы, наложений нет. Переднешейные, подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, слабо болезненные. Паховые, подмышечные лимфоузлы мелкие, безболезненные. ЧД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпига-стральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
94
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Печень выступает из-под реберного края на 1 см, мягкая, гладкая. Мочеиспускание не нарушено. Симптом покола-чивания в проекции почек справа и слева отрицательный. Моча желтого цвета. Сознание ясное. На лице справа сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, недостаточное смыкание век, невозможность надуть щеку. Менинге-альных знаков нет.
Общий анализ крови (31-й день болезни): НЬ - 130,9 г/л, лейкоциты - 7,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 36%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 49%, моноциты - 80%, СОЭ - 9 мм/ч. Результаты исследования крови на маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
Реакция Хоффа-Бауэра положительная.
Исследование крови методом ПЦР на ДНК герпесвирусов (19-й день болезни): обнаружена ДНК вируса Эпштейна-Барр.
УЗИ (29.10): контур печени ровный, размеры 10,4х4,4 см, структура не изменена; стенка желчного пузыря 0,3 см; общий желчный проток 0,3 см; селезенка 12,5х6,0 см.
Рентгенограмма черепа в 2 проекциях (26.10): череп обычной формы, рельеф черепных костей без особенностей, турецкое седло не изменено. ЭЭГ: незначительные (на границе с умеренными) изменения ЭЭГ с нечеткой асимметрией (С>б).
25.10 была осмотрена неврологом. Заключение: неврит правого лицевого нерва вирусной этиологии.
26.10 осмотрена оториноларингологом. Заключение: острый катаральный правосторонний отит, регионарный лимфаденит, хронический тонзиллит.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось. Экзантема прошла 27.10 (18-й день болезни). Изменения в ротоглотке исчезли к 20-му дню болезни. Размеры печени нормализовались 01.11 (23-й день болезни). Неврологическая симптоматика (отсутствие вкусовых ощущений, асимметрия лица, неполное смыкание правой глазной щели, девиация языка влево) сохранялась до момента выписки из стационара. 11.11 больная выписана под наблюдение невролога по месту жительства.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Назначьте лечение.
Задача 3
Больной Г., 52 лет, парикмахер, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость в ночное время, плохой сон, лихорадку. Считает себя больным в течение 2 мес. Отмечал несильные боли в горле. Неоднократно обращался за советами к своим клиентам-медикам, принимал жаропонижающие препараты и антибиотики, без эффекта.
При осмотре в поликлинике: состояние средней тяжести, больной вял, апатичен. На коже груди бледно-розовая сыпь в виде пятен. Отмечается увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, кубитальных лимфоузлов до 1,5 см. В легких сухие единичные хрипы. На слизистой оболочке щек бело-
ватые наложения. Гепатоспленомегалия. В клиническом анализе крови - лимфоцитоз и атипичные мононуклеары. Пациент направлен на госпитализацию с диагнозом «инфекционный мононуклеоз».
1. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники? Обоснуйте диагноз.
2. Какие анамнестические и эпидемиологические данные следует уточнить?
3. Составьте план обследования.
Задача 4
Больная Ш., 19 лет, студентка, наблюдается врачом поликлиники в течение 3 нед с диагнозом «инфекционный мононуклеоз». Участковый врач направил больную на консультацию к инфекционисту в связи с отсутствием улучшения состояния.
Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры до 37,5 °С, увеличения переднешейного лимфатического узла справа до размеров грецкого ореха, его резкой болезненности при пальпации и движении головой. Через неделю пациентка отметила боль в горле, температура повысилась до 38,0 °С, держалась около 6 дней. Отмечала слабость. Лимфатический узел стал безболезненным, уплотнился, но не уменьшился. Отметила увеличение других лимфатических узлов. Температура снизилась после приема эритромицина, но держится на субфебрильных цифрах до настоящего времени.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная, субиктеричная. Шейные и подмышечные лимфатические узлы увеличены, плотноватые, безболезненные. Слизистая оболочка ротоглотки неярко гипере-мирована, миндалины увеличены. Селезенка пальпируется, край ее плотноватый. Изменений со стороны других органов нет.
Анализ крови: НЬ - 129 г/л, тромбоциты - 155х109/л, лейкоциты - 4,8х109/л, бласты - 3%, промиелоциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 28%, сегментоядерные нейтрофилы - 42%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, плазматические клетки - 4:100, СОЭ -18 мм/ч.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие клинические и гематологические данные противоречат поставленному в поликлинике диагнозу?
3. Составьте план обследования для постановки окончательного диагноза.
Ответы на вопросы к учебным клинико-ситуационным задачам по теме «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр»
К задаче 1
1. Данных за вирусный гепатит нет. Длительность лихорадки, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, данные лабораторных исследований позволяют диагностировать инфекционный мононуклеоз, желтушную форму. Необходимо исследовать кровь в реакции Хоффа-Бауэра, определить антитела класса М к капсидному антигену ЭБВ.
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
95
#
ОБУЧАЮЩИЙ МОДУЛЬ
2. Для исключения гепатитов вирусной этиологии необходимо провести исследование крови на маркеры вирусных гепатитов. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммуноблоттинг). Консультация гематолога для исключения заболеваний крови.
3. Поскольку больному был назначен ампициллин, можно ожидать развития аллергической реакции. В плане лечения - десенсибилизирующие препараты, неспецифические средства, ферменты.
К задаче 2
1. Данных за иерсиниоз недостаточно. Длительность лихорадки, увеличение лимфатических узлов шейной группы, ангина, сыпь на теле после применения ампициллина, данные лабораторных исследований позволяют диагностировать инфекционный мононуклеоз, осложненное течение.
2. Необходимо исключить иерсиниоз (РПГА с иерси-ниозным и псевдотуберкулезным антигеном, ИФА 1д А, G к Y. enterocoíitica), обследовать больного на ВИЧ-инфекцию, сифилис.
3. Осложнениями являются неврит лицевого нерва и токсико-аллергическая реакция. При неврите лицевого нерва назначают индометацин, витамины В1, В6, прозерин, актовегин, ксантинола никотинат, энцефабол, десенсибилизирующие средства.
К задаче 3
1. У больного, скорее всего, не ИМ, а мононуклеозопо-добный синдром: лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, тонзиллит, характерная картина крови. Длительность заболевания (более 2 мес), слабость, лихорадка, поражение кожи, увеличение лимфоузлов более чем 3 групп более 1 мес, профессия больного заставляют думать о ВИЧ-инфекции.
2. Следует уточнить эпидемиологический анамнез (контакт с ВИЧ-инфицированными, переливание крови, употребление парентеральных психоактивных препаратов, сексуальная ориентация).
3. Исследование на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммуноблоттинг). Общий анализ крови в динамике. Консультации инфекциониста, дерматолога, невропатолога.
К задаче 4
1. Клинические данные и картина крови обязывают врача подумать об остром лейкозе.
2. Против инфекционного мононуклеоза - отсутствие цикличности течения болезни, слабость, субфебрилитет, длительность периода увеличения лимфатических узлов, увеличение и плотность селезенки, появление бластов в периферической крови.
3. Консультация гематолога. Стернальная пункция. Развернутый анализ крови.
Ф СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ ф
Шестакова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России Е-шаН: [email protected]
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.) Лекции по инфекционным болезням (учеб. пособие для студентов мед.вузов). -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2007. - 1037 с. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
Инфекционные болезни. 2-е изд. / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 724 с. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах
и таблицах / Под ред. Н.Д. Ющука: Учеб. пособие для студентов мед.вузов. - М.: ВУНМЦ, 2008. - 448 с. http://humbio.ru/humbio/infect_har/002065f0.htm Bennett N.J., Domachowske J. Mononucleosis and Ep-stein-Barr Virus Infection. - USA: Omaha, NE: eMedicine, 2006.
Cohen J.I., Jaffe E.S., Dale J.K. et ai Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease: a 28-year experience in the United States // Blood. -2011. - Vol. 117 (22). - Р. 5835-5849.
96
