CC BY
96
Вопросы ли агностики
Инфекционный мононуклеоз —
болезнь или синдром?
А. Г. Боковой, М. О. Гаспарян, Н. Б. Танина, И. В. Ковалев, Н. Н. Петрова, О. А. Володина, Л. А. Новикова
ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Академгруппа академика Н. И. Нисевич при Низ. РАМН, Москва
В статье приведены данные по дифференциальной диагностике между инфекционным мононуклеозом (ИМ) и ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом у 48 детей, госпитализированных в детское инфекционное боксированное отделение с подозрением на ИМ. Клинико-лабораторная диагностика включала выделение ведущих клинических симптомов мононуклеоза, характерных гематологических сдвигов, постановку экспресс-метода реакции гетерогемагглютинации (монотест) и выявление маркеров Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) в ИфА.
В результате проведенных дифференциально-диагностических сопоставлений было выявлено две группы больных: 34 человека с ИМ, а 14 — с ОРВИ и мононуклеозоподобным синдромом.
Дифференциальный диагноз между мононуклеозом — заболеванием и мононуклеозоподобным синдромом труден, но при сопоставлении комплекса клинических, гематологических и серологических данных осуществим. Ключевые слова: Эпштейна-Барр вирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, мононуклеозоподобный синдром, ОРВИ, дифференциальная диагностика.
Внедрение в 60-е годы XX века в клиническую практику диагностики инфекционного мононуклеоза (ИМ) реакций гетерогемагглютинации показало, что симптомокомплекс, свойственный этому заболеванию, нередко возникает при ОРВИ различной этиологии [1, 2]. В настоящее время считается общепризнанным, что клинический мононуклеозоподоб-ный синдром может встречаться при целом ряде инфекционных заболеваний: аденовирусной инфекции, листериозе, хламидиозе, токсоплазмозе, цитомега-лии, иерсиниозе, ВИЧ-инфекции и др.
С момента открытия вируса Эпштейна-Барр истинным мононуклеозом считается болезнь, вызванная этим вирусом, называемым вирусом герпеса человека IV типа. Вирус Эпштейна-Барр обуславливает три заболевания: ИМ, назофарингеальную карциному и лимфому Беркитта. Оказалось, что ЭБ-вирусом (ЭБВ) поражено почти вес население земного шара — 95% взрослых инфицируются к 35—40 годам; большинство детей инфицируются в раннем возрасте, при этом первая встреча с вирусом, как правило, происходит бессимптомно, реже проявляется как ОРЗ и только в 40—45% случаев приводит к развитию типичного заболевания с клиническим симпто-мокомплексом, включающим лихорадку, увеличение лимфоузлов (преимущественно шейной группы), ангину, увеличение печени, селезенки и появление атипичных мононуклеаров в периферической крови
[3, 4].
Целью нашей работы явилось изучение клинико-ла-бораторных дифференциально-диагностических критериев между истинным ИМ и клиническим синдромом мононуклеоза при ОРВИ.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 48 детей в возрасте от 1 года 4 месяцев до 14 лет, госпитализированных в детское инфекционное боксированное от-
деление ЦКБ с диагнозом «ИМ? ОРВИ?». У всех детей при поступлении в стационар были выявлены клинические симптомы, позволявшие заподозрить ИМ. Частота их приведена в таблице 1.
Всем больным проводились следующие методы исследования:
— клинический анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров;
— серологическое исследование, представляющее собой модификацию реакции гетерогемагглютинации — реакция НоРР-Ваиег (монотест);
— специфические исследования на ЭБВ-инфекцию — определение антител классов 1дМ и 1дС методом ИфА к антигену вирусного капсида ^СА) и к ядерному антигену ЭБВ (ЫА).
Таблица 1. Частота клинических симптомов у наблюдаемых детей при поступлении в стационар с диагнозом «ИМ? ОРВИ?»
Клинические признаки п = 48
абс. %
1. Лихорадка и общая интоксикация 42 87,5
2. Полиаденит с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов 41 85,4
3. Ангина с наложениями на миндалинах 37 77,1
4. Увеличение печени 32 66,7
5. Увеличение селезенки 30 62,5
6. Выраженная заложенность носа и гнусавость голоса 32 66,7
7. Одутловатость лица 10 20,8
66
Детские инфекции 1 • 2003
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования показали, что доминирующими симптомами у заболевших детей были лихорадка и общая интоксикация, увеличение лимфоузлов, преимущественно шейных, ангина с наложениями на миндалинах, увеличение печени (более 1,5 см ниже края реберной дуги), увеличение селезенки, поражение носоглотки — выраженная заложенность носа и гнусавость голоса, одутловатость лица.
Проведенные клинико-лабораторные наблюдения позволили выделить две группы больных: 1-я — 34 ребенка с ЭБВ-мононуклеозом; 2-я — 14 детей с ОРВИ и мононуклеозоподобным синдромом. В таблице 2 представлены результаты сопоставления. Увеличение шейных лимфоузлов, печени, селезенки и поражение носоглотки чаще наблюдалось именно при ИМ, а не при ОРВИ с мононуклеозноподобным синдромом. Например, при ЭБВ-мононуклеозе поражение носоглотки встречалось чаще в 4 раза, увеличение селезенки — в 2 и шейный лимфаденит — в 1,5 раза.
Наиболее важным дифференциально-диагностическим критерием служит выявление суммы шести основных клинических симптомов у одного и того же больного. Совокупность всех их шести отмечена у 24-х из 34-х больных с ЭБВ-мононуклеозом, у 10-ти же остальных отмечен комплекс из 4—5-ти ведущих клинических симптомов. При ОРВИ все шесть симптомов не отмечены ни разу, а пять из шести основных клинических симптомов мононуклеоза наблюдались только у троих из 14-ти больных.
Однако, клинически дифференциальный диагноз между ЭБВ-мононуклеозом и ОРВИ с синдромом мононуклеоза можно провести лишь ориентировочно, в связи с чем решающим является, прежде всего, исследование периферической крови. Для ЭБВ-мононукле-оза, и это было показано в наших предыдущих исследованиях [5], наиболее характерными являются следующие изменения в гемограмме, приводимые в таблице 3.
Сравнение гематологических сдвигов при ЭБВ-мононуклеозе (1-я гр.) и ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом (2-я гр.) позволяет утверждать, что статистически достоверна разница в частоте обнаружения сегментоядерной нейтропении (встречается в 7 раз чаще при ИМ), в выявлении атипичных мононуклеаров (у 24-х больных из 34-х при ИМ — 71% и лишь у двоих больных из 14-ти при ОРВИ — 14%) и в обнаружении мононуклеоза (увеличения лимфо- и моноцитов), который в 3 раза чаще встречается у детей с ИМ. Что касается интактности красной крови и палочкоядерно-го сдвига лейкоцитарной формулы, то здесь статистически достоверных различий не получено.
Сумма пяти гематологических симптомов, выделенных нами в характерный для ЭБВ-инфекции симптомо-комплекс, была выявлена у 10-ти из 34-х больных при ИМ и практически отсутствовала у больных при ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом.
Таблица 2. Частота ведущих клинических симптомов в сравниваемых группах больных с ЭБВ-мононуклеозом (1 гр.) и ОРВИ (2 гр.)
Клинические признаки 1 гр. (п = 34) 2 гр. (п = 14) Р
абс % абс %
1. Лихорадка и общая интоксикация 31 91,2 11 78,6 > 0,05
2. Полиаденит с преимущ. увел. шейных лимфоузлов 32 94,1 9 64,2 < 0,05
3. Ангина с наложениями на миндалинах 30 88,2 7 50 > 0,05
4. Увеличение печени 26 76,5 6 42,8 < 0,05
5 Увеличение селезенки 25 73,5 5 35,7 < 0,05
6. Выраженная заложенность носа и гнусавость голоса 29 85,3 3 21,4 < 0,05
Изучение серологических сдвигов в реакции гетеро-гемагглютинации (монотест) у больных сравниваемых групп показало значительную дифференциально-диагностическую ценность этого исследования. У больных с ИМ монотест был положителен, тогда как при ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом он во всех случаях оказался отрицателен.
Из 34-х больных с ИМ обследование на маркеры ЭБВ-инфекции проведено у 31-го. У всех получены положительные результаты. При этом у 22-х больных выявлены 1дМ-антитела к ЭБВ методом ИфА. 1дС-анти-тела выявлены у 15-ти из 31-го обследованного, из них у 10-ти — к капсидному антигену (УСА) ЭБВ и у 5-ти — к ядерному антигену (ЫА).
Таблица 3. Частота выявления гематологических изменений в группе детей с ЭБВ-мононуклеозом (1 гр.) и в группе с ОРВИ (2 гр.)
Изменения в гемограмме 1 гр., % 2 гр., % Р
1. Интактность красной крови 96 93 > 0,05
2. Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы 34 57 > 0,05
3. Сегментоядерная нейтропения 50 7 < 0,05
4. Абс. и отн. мононуклеоз (увеличение лимфоцитов и моноцитов) 96 29 < 0,05
5. Выявление атипичных мононуклеаров 71 14 < 0,05
Детские инфекции 1 • 2003
67
В группе больных ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом у 11-ти обследованных из 14-ти детей ни в одном случае не было выявлено lgM-антител к ЭБВ, только у двоих обнаружены lgG-антитела (у обоих — к VCA, а у одного из них — и к NA) [6].
Итак, проведенные нами исследования позволяют подтвердить существующее мнение, что ИМ является самостоятельным Заболеванием, а мононуклеозопо-добный синдром может возникать при ОРВИ [7]. Дифференциальный диагноз между ИМ и мононуклеозопо-добным синдромом при ОРВИ достаточно сложен и должен быть основан на совокупности клинико-лабо-раторных данных.
Заключение
Таким образом, наши наблюдения позволяют считать, что главным клиническим дифференциально-диагностическим критерием между ЭБВ-мононук-леозом и мононуклеозоподобным синдромом при ОРВИ является присутствие всего клинического симпто-мокомплекса ИМ, свидетельствующего о поражении лимфоидной ткани в целом и включающего шесть ведущих перечисленных выше клинических симптомов.
Дифференциально-диагностическую значимость имеют также результаты исследований периферической крови, которыми документируется совокупность указанных в таблице 3 гематологических сдвигов. Среди них наибольшую диагностическую ценность представляет выявление атипичных мононуклеаров с их количественным подсчетом. Для инфекционного моно-нуклеоза, как правило, характерно обнаружение этих клеток в количестве, превышающем 10%.
Провести экспресс-диагностику между ИМ и моно-нуклеозоподобным синдромом при ОРВИ непосредственно у постели больного значительно помогает монотест (реакция гетерогемагглютинации). Именно он, в большинстве случаев, оказывается положительным при ИМ и не дает положительных результатов при других заболеваниях. Монотест по-прежнему остается
методом быстрой и простой дифференциальной диагностики ИМ как самостоятельного заболевания.
Для установления окончательного диагноза истинного ИМ необходимым условием следует считать определение маркеров ЭБВИ. Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление lgM-антител в ИфА к ЭБВ, которые ни разу не обнаруживались при моно-нуклеозоподобном синдроме.
Литература:
1. Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз у детей / Н. И. Нисевич, В. С. Казарин, М. О. Гаспарян — М.: Медицина, 1975. — 180 с.
2. Мононуклеозоподобный синдром при ОРВИ у детей / Л. Д. Слученкова, М. О. Гаспарян, Л. Д. Тамарова, Л. Н. Ги-рина // Вопр. охр. мат. и дет. — 1979. — № 2. — С. 11 — 15.
3. Клиническая картина и результаты лаб.-инструм. исследования больных инфекционным мононуклеозом / И. А. Зайцева, Н. И. Зрячкин, С. А. Хмилевская, И. Я. Пастернак // Матер. l Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей» — М., 2002. — С. 55—56.
4. Гульман Л. А. Клиника и течение инфекционного мононук-леоза у детей раннего возраста / Л. А. Гульман, Л. М. Кур-тасова, Т. В. Волчкова // Матер. l Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 113.
5. Царькова С. А. Инфекционный мононуклеоз / С. А. Царь-кова, М. О. Гаспарян, Е. Б. Загребина // Рук. Детские инфекционные болезни. — Т. 1 — Тюмень, 2000. — С. 661—686.
6. Галактионова О. И. Пораженность детей вирусом Эпштей-на-Барр в очагах инфекционного мононуклеоза / О. И. Галактионова, А. П. Помогаева, Л. Н. Уразова // Матер. l Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 32.
7. Гаспарян М. О. Дифф. диагностика инфекционного моно-нуклеоза и ОРВИ с мононуклеозоподобным синдромом у дет. раннего возраста / М. О. Гаспарян, Л. Д. Слученкова // Сб. «Актуал. вопр. инф. патол.» — Днепропетровск. — 1979. — С. 7—8.
Уважаемые коллеги! Убедительная просьба придерживаться правил оформления статей! Статьи направлять по адресу: 121309, Москва, ул. Б. Филевская, 11/2, ДГКБ №9 (филиал). Редакция журнала «Детские инфекции». Телефоны: (095) 148-96-02, 144-56-05. Е-таН: [email protected]; [email protected]
68
Äetckhe инфекции 1 • 2003
