CC BY
198
DO I: 10.15690/onco.v3i4.1634
В.В. Омельяновский1, И.А. Железнякова1, О.А. Сухоруких1, Ю.А. Лидовских1, М.Ю. Рыков2, 3
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи, Москва, Российская Федерация 2 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
Москва, Российская Федерация 3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва, Российская Федерация
Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями
Детская онкология — одна из наиболее наукоемких областей медицины, требующая мультидисципли-нарного подхода, поскольку для лечения пациентов необходимо привлечение врачей различных специальностей. Это свидетельствует о целесообразности внедрения единых протоколов лечения пациентов и критериев качества оказания медицинской помощи, призванных повысить уровень подготовки специалистов и обеспечить регулярный контроль качества медицинской помощи. Специалистами общероссийской общественной организации «Российское общество детских онкологов» в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации структурой разработаны 13 клинических рекомендаций по лечению детей с гепатобластомами, герминогенными опухолями, меланомами, нейробластомами, нефробластомами, опухолями головного и спинного мозга, слюнных желез, раком носоглотки и щитовидной железы, ретинобластомами, саркомами костей и мягких тканей. Качество медицинской помощи включает в себя адекватность тактики лечения и ее максимальное соответствие принятым стандартам. Поскольку разработанные клинические рекомендации содержат подробные алгоритмы диагностики и лечения пациентов, а также критерии качества оказания медицинской помощи, их внедрение в практическое здравоохранение будет способствовать повышению качества медицинской помощи.
Ключевые слова: клинические рекомендации, критерии качества, детская онкология, качество медицинской помощи.
(Для цитирования: Омельяновский В.В., Железнякова И.А., Сухоруких О.А., Лидовских Ю.А., Рыков М.Ю. Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями. Онкопедиатрия. 2016;3(4):297-301. Doi: 10.15690/onco.v3i4.1634)
ВВЕДЕНИЕ
Детская онкология — одна из наиболее наукоемких и затратных областей медицины, требующая мультидисциплинарного подхода, поскольку для лечения пациентов необходимо привлечение врачей различных специальностей — детских онкологов, патоморфологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по лучевой диагностике, лучевых терапевтов и т.д. [1].
Сложность лечения детей с онкологическими заболеваниями также обусловлена разнообразием типов опухолей, форм заболевания (локализованная, генерализованная), а также группами риска.
Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности внедрения единых регулярно обновляемых протоколов лечения пациентов и критериев
качества оказания медицинской помощи, призванных повысить уровень подготовки специалистов и обеспечить регулярный контроль качества медицинской помощи (КМП).
Для реализации обозначенных целей на сове-щанииу заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец от 7 июля 2016 г. принят Протокол № ОГ-П12-174пр о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи в практическое здравоохранение.
Министерством здравоохранения Российской Федерации осуществлена работа по созданию прототипа электронного Рубрикатора клинических рекомендаций. В настоящее время в Рубрикаторе осуществляется размещение подготовленных клинических рекомендаций с вклю-
ченными в них критериями оценки качества медицинской помощи и алгоритмами действий врача.
РАБОЧАЯ ГРУППА
В написании клинических рекомендаций по лечению детей с солидными опухолями приняли участие 36 специалистов, являющихся членами общероссийской общественной организации «Российское общество детских онкологов» (РОДО) и Ассоциации врачей-офтальмологов, работающих в 7 различных научно-исследовательских институтах федерального подчинения и вузах: НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ФГБОУ ВО «СПбГМУ» Минздрава России, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.
298
V.V. Omelianovskij1, I.A. Gelezniakova1, O.A. Sukhorukikh1, Yu.A. Lidovskih1, M.Yu. Rykov2, 3
1 Center for of Expertise and Control of the Quality of Medical Care, Moscow, Russian Federation 2 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
Clinical Guidelines and Quality Criteria:
Role in Quality Improvement of Health Care for Children with Cancer
Pediatric oncology is one of the most high-tech areas of medicine with a multidisciplinary approach. It requires team work with multi-specialty cooperation and integration for the patient treatment. This demonstrates the feasibility of implementing a unified protocol for patient care and quality criteria standards for health care delivery designed to improve specialist training and provide quality monitoring of health care. Specialists of the Russian public organization «Russian Society of Pediatric Oncologists» developed 13 clinical practice guidelines for the treatment of children with hepatoblastoma, melanoma, neuroblastoma, nephroblastoma, germ cell tumors, brain or spinal cord tumors, salivary gland tumors, nasopharyngeal cancer or thyroid cancer, retinoblastomas, bone or soft tissue sarcomas in accordance with the structure approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. Health care quality includes adequate treatment strategy in accordance with the generally accepted medical standards. Since the developed clinical guidelines provide detailed algorithms for diagnosis and treatment of patients, as well as the criteria for health care quality, its implementation into practice will improve the health care quality.
Key words: dinical guidelines, criteria for quality of medical care, pediatric oncology, quality of medical care.
(For citation: Omelianovskij V.V., Gelezniakova I.A., Sukhorukikh O.A., Lidovskih Yu.A., Rykov M.Yu. Clinical Guidelines and Quality Criteria: Role in Quality Improvement of Health Care for Children with Cancer. Onkopediatria. 2016;3(4):297-301. Doi: 10.15690/onco.v3i4.1634)
УТВЕРЖДЕННАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Клинические рекомендации разработаны в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации схемой, включающей следующие разделы:
1. Ключевые слова;
2. Список сокращений;
3. Термины и определения;
4. Краткая информация;
5. Диагностика;
6. Лечение;
7. Реабилитация;
8. Профилактика;
9. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания;
10. Критерии оценки качества медицинской помощи;
11. Список литературы;
12. Приложение А1. Состав рабочей группы;
13. Приложения А2. Методология разработки клинических рекомендаций;
14. Приложение Б. Алгоритм ведения пациента;
15. Приложение В. Информация для пациента;
16. Приложение Г. Контрольные обследования после достижения ремиссии.
Разработано 13 клинических рекомендаций по лечению детей с солидными опухолями, а именно: с гепатобластомами; герминогенными опухолями; меланомами; нейробластомами; нефробластомами;
опухолями головного и спинного мозга; опухолями слюнных желез; остеосаркомами; раком носоглотки; раком щитовидной железы; ретинобластомами; саркомами мягких тканей; саркомами Юинга.
Алгоритмы ведения пациентов (блок-схемы) отражают основные этапы диагностики и лечения с учетом стадий заболеваний (локализованные, генерализованные), при необходимости также учитываются группы риска (низкий, средний, высокий).
Рекомендации по методам диагностики и лечения ранжированы в соответствии с уровнями доказательности и убедительности (табл. 1, 2).
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
Критерии оценки качества медицинской помощи разработаны для этапа диагностики и этапа лечения. Среди них выделены следующие: 1) содержательные (смысловые, контентные, процессные): выполнено/не выполнено (например, выполнена компьютерная томография (КТ) грудной полости с целью исключения метастатических очагов на этапе постановки диагноза);
2) временные: когда выполнено (например, выполнена КТ в первые 2 дня после гистологической верификации диагноза);
3) результирующие (событийные): достигнут ли результат (например, отсутствуют гнойно-септические осложнения).
Федеральный закон № 323-ф3 от 21.11.2011 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) определяет КМП как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2, п. 21) [2].
Указом Президента РФ № 537 от 12.05.2009 г. декларировано, что «решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается в том числе путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения» [3].
Важность проблемы повышения КМП неоднократно подчеркивала Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова. Например, в выступлении на заседании Президиума Государственного совета она отметила, что «внедрение современных требований к качеству оказания медицинской помощи является важнейшим направлением преобразований системы здравоохранения» [4].
Закономерно, что повышение КМП требует регулярного и систематического контроля. В Постановлении Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности» отмечено, что для медицинского учреждения обязательно «наличие внутреннего
Таблица 1. Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
Категория Доказательства
1А Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
1В По крайней мере 1 рандомизированное контролируемое исследование
2А По меньшей мере 1 контролируемое исследование без рандомизации
2В По крайней мере 1 квазиэкспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4 Отчет Экспертного комитета, или мнение и/или клинический опыт авторитетных ученых
Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций
Уровень Основания
А Уровень доказательства 1
В Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
С Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательств 1 или 2
D Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательств 2 или 3
контроля качества1 и безопасности медицинской деятельности, соблюдение установленного порядка осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [5].
Н.Ю. Трифонова с соавт. отмечают, что «составляющими мониторинга деятельности по контролю КМП являются перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за КМП». При этом важнейшим принципом управления процессом оказания медицинской помощи является ориентация на потребителя, как внешнего (пациент), так и внутреннего (медицинский персонал), что в свою очередь требует оптимизации структуры оказания медицинской помощи [6].
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» установлены [7]:
• критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
• критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний.
В соответствии со статьей 64 Федерального закона № 323-ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2]:
1) экспертиза КМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
2) критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3) экспертиза КМП, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об
1 В соответствии со статьей 87 Федерального закона № З23-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: государственный контроль, ведомственный контроль и внутренний контроль.
обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с пунктом 21 Приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике [8, 9].
Вместе с тем в настоящее время критерии качества не являются инструментом для экспертизы КМП, в связи с чем необходимо внести соответствующие изменения в Приказ ФФОМС № 230 от
01.12.2010 г. и Федеральный закон № 323-Ф3 от
21.11.2011 г.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
В настоящее время в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона № 323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации.
С целью введения государственного контроля за рекомендуемыми методами диагностики и лечения пациентов предлагается внести следующие изменения в Федеральный закон № 323-Ф3.
1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), включенным в перечень, утвержденный Минздравом России.
2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и направляются на рассмотрение научного совета Минздрава России.
3. Одобренные научным советом клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи принимаются на съездах, конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций и представляются в Минздрав России для размещения на официальном сайте указанного органа в сети «Интернет».
4. Порядок разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам ока-
зания медицинской помощи, типовая форма и требования к структуре клинической рекомендации (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, положение о научном совете Минздрава России, порядок его деятельности и его состав утверждаются Минздравом России.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обоснованно утверждать, что КМП заключает в себя два основных критерия — адекватность тактики лечения и ее максимальное соответствие принятым протоколам лечения. В связи с этим реализация Протокола № ОГ-П12-174пр направлена на регулярное повышение КМП, поскольку разработанные клинические рекомендации не только включают подробные алгоритмы диагностики и
лечения пациентов, но также содержат критерии качества оказания медицинской помощи.
Благодарности
Авторы статьи выражают искреннюю благодарность и признательность помощнику Министра здравоохранения Российской Федерации И.Ю. Шилькроту за помощь в написании данной статьи.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Поляков В.Г., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Сусулева Н.А., Рыков М.Ю. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2015;2(3):177-187.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). Дата сохранения: 07.04.2016. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ law_121895
3. Указ Президента РФ от 12.05.2009 № 537 (ред. от 01.07.2014) «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года». Дата сохранения: 07.02.2016. URL: http://www.consultant.ru
4. Выступление Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой на заседании Президиума Государственного совета 30 июля 2013 г. «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Вестник Росздравнадзора. 2013;4:7-9. URL: http://news.kremlin.ru/news
5. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осущест-
вляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2016.
6. Трифонова Н.Ю., Плавунов Н.Ф., Бойко Ю.П., Галь И.Г. Принципы управления качеством медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации. Москва: Издательство «Медицина». 2015;59(2):4-7.
7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». URL: http://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-15.07.2016-N-520n/
8. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2016.
9. Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Турабов И.А., Поляков В.Г. Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Архангельской области. Онкопедиатрия. 2016;3(3):173-181. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1595.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Омельяновский Виталий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5
Железнякова Инна Александровна, заместитель директора ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5
Сухоруких Ольга Александровна, главный специалист ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5
Лидовских Юлия Анатольевна, кандидат медицинских наук, главный специалист ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru, SPIN-код: 7652-0122, ORdD: http://orcid.org/ 0000-0002-8398-7001
