CC BY
189
DOI: 10.15690/onco.v4i4.1811
В.В. Омельяновский1, М.В. Авксентьева1, И.А. Железнякова1, О.А. Сухоруких1, Г.Р. Хачатрян1, Ж.А. Галеева1, В.В. Власов1, Д.В. Лукьянцева1,
В.К. Федяева1, М.Ю. Рыков2, 3
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи, Москва, Российская Федерация
2 Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина,
Москва, Российская Федерация
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
(Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Клинические рекомендации как инструмент повышения качества медицинской помощи
Клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые документы, целью которых является поддержка принятия решений практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации. Главным принципом их разработки является положение о том, что принятие решений о применении тех или иных медицинских технологий должно быть основано на комплексном анализе всех имеющихся научных доказательств, оценке их эффективности и безопасности. Цель данной статьи — формирование единой методологии оценки уровней достоверности доказательств и уровней убедительности рекомендаций при разработке и актуализации клинических рекомендаций.
Ключевые слова: клинические рекомендации, качество медицинской помощи, уровни достоверности доказательств, уровни убедительности рекомендаций, клинические исследования. (Для цитирования: Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Железнякова И.А., Сухоруких О.А., Хачатрян Г.Р., Галеева Ж.А., Власов В.В., Лукьянцева Д.В., Федяева В.К., Рыков М.Ю. Клинические рекомендации как инструмент повышения качества медицинской помощи. Онкопедиатрия. 2017;4(4):246-259. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1811)
Vitalij V. Omeljanovskij1, Marija V. Avksent'eva1, Inna A. Zhelezniakova1, Olga A. Sukhorukih1, Georgij R. Hachatrian1, Zhanna A. Galeeva1, Vasilij V. Vlasov1, Dar'ja V. Lukjanceva1, Vlada K. Fediaeva1, Maxim Yu. Rykov2, 3
1 Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Moscow, Russian Federation 2 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
Clinical Guidelines as a Tool for Improving the Quality
of Medical Care Delivery
Clinical guidelines are systematically developed statements aimed to assist practitioners and patient decisions about appropriate medical care for specific clinical circumstances. The key principle for the guideline development is the provision for decision-making on the implementation of certain medical technologies should be based on a comprehensive analysis of all available scientific evidence, assessment of their effectiveness and safety. The objective of the article is to define unified methodology for evaluation of the evidence reliability and the credibility for recommendations when developing or updating clinical guidelines.
Key words: clinical guidelines, the quality of medical care, levels of reliability of evidence, levels of convincing recommendations, clinical studies.
(For citation: Omeljanovskij Vitalij V., Avksent'eva Marija V., Zhelezniakova Inna A., Sukhorukih Olga A., Hachatrian Georgij R., Galeeva Zhanna A., Vlasov Vasilij V., Lukjanceva Dar'ja V., Fediaeva Vlada K., Rykov Maxim Yu. Clinical Guidelines as a Tool for Improving the Quality of Medical Care Delivery. Onkopediatria. 2017;4(4):246-259. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1811)
ВВЕДЕНИЕ
Основу доказательной медицины составляет процесс принятия решений о применении тех или иных медицинских технологий с учетом имеющихся научных доказательств, а также оценка их эффективности и безопасности [1-3].
Данный принцип полностью применим к клиническим рекомендациям (КР), представляющим собой систематически разрабатываемые документы, целью которых является поддержка принятия решений практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [4]. В соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» КР разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями [5].
КР разрабатываются на основе принципов доказательной медицины по отдельным нозоло-гиям и содержат информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации [1, 6].
Для обозначения степени достоверности научных доказательств создана система оценок и уровней, получивших названия «уровни достоверности доказательств» (УДД) и «уровни убедительности рекомендаций» (УУР) [7]. Создание единой системы оценки УДД и УУР в российских КР — необходимый этап разработки требований к КР с целью обеспечения их унификации, а также единообразной трактовки рекомендаций конечными пользователями — практикующими врачами.
Для создания единой методологии определения УДД и УУР в российских КР приняты за основу системы Oxford Center for Evidence-based Medicine (OCEBM) и Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) соответственно [7, 8].
Система OCEBM подразумевает оценку УДД для вмешательств, имеющих различные цели (лечение, диагностика и пр.), по разным шкалам, что представляется оправданным, т.к. для разных типов вмешательств «золотым стандартом» являются исследования различного дизайна: для лечения — рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), для диагностики — одномоментные исследования с параллельно применяемым референсным методом, независимым от исследуемого метода [7].
Система GRADE подразумевает единую шкалу для определения УУР для вмешательств, имеющих различные цели, поэтому также предлагается использовать единую шкалу оценки УУР для всех видов медицинских вмешательств.
Цель статьи — формирование единой методологии оценки УДД и УУР при разработке и актуализации клинических рекомендаций.
ЭТАПЫ ОЦЕНКИ УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Тезисы-рекомендации в КР должны сопровождаться ссылкой на источник литературы с указанием УДД и УУР данного тезиса-рекомендации в соответствии с едиными шкалами.
Для реализации обозначенных задач по каждому тезису-рекомендации должен быть выполнен отдельный систематический обзор доказательств эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, включающий следующие этапы:
1) определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях(КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации;
2) систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определенными ранее критериями;
3) определение УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и отбора публикаций о КИ [8].
Следует отметить, что для тезисов-рекомендаций, относящихся к сбору жалоб и анамнеза пациента, физикальному осмотру пациента, а также характеризующих организацию медицинской помощи (организацию медицинского процесса), введено использование понятия «сложившаяся клиническая практика» (англ. Good Practice Point, GPP) в случае если для данного тезиса-рекомендации отсутствуют доказательства, полученные на основании результатов систематического поиска и отбора КИ [8].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ПОИСКА И ОТБОРА ПУБЛИКАЦИЙ О КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Критерии поиска и отбора публикаций о КИ определяются в соответствии с клиническими вопросами, на которые отвечает тезис-рекомендация: «Что делать?», «Кому делать?», «С какой целью?». При формировании критериев поиска и отбора публикаций о КИ необходимо учитывать:
• сведения о популяции пациентов (кому делать?);
• сведения о медицинском вмешательстве, сформулированном в тезисе-рекомендации (что делать?);
• сведения об исходах применения медицинского вмешательства (с какой целью?);
• сведения об альтернативном медицинском вмешательстве (медицинской технологии сравнения) (при необходимости) [8, 9]. Критериями поиска и отбора публикаций о КИ
в части сведений о популяции пациентов являются:
• название заболевания/синдрома/симптома;
• пол;
• возраст;
• стадия или тип течения заболевания;
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний;
• другие важные характеристики пациентов, относительно которых сформулирована тезис-рекомендация [8, 9].
Критериями поиска и отбора публикаций о КИ в части сведений о медицинском вмешательстве являются:
• наименование медицинского вмешательства;
• другие важные характеристики медицинского вмешательства (например, использование лекарственного препарата только в комбинации с другими лекарственными препаратами; сведения о лекарственной форме, способе введения, дозировке (или диапазоне дозировок), применении определенного типа медицинских изделий при выполнении хирургического вмешательства и т.д.) [8, 9].
Критериями поиска и отбора публикаций о КИ в части сведений об исходах, возникающих в результате применения медицинского вмешательства, являются:
• критерии эффективности или безопасности изучаемых исходов;
• дополнительная информация, характеризующая исход: например, каким образом оценивается (определяется) исход [8, 9].
Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях
Выполняются в несколько последовательных этапов:
1) систематический поиск публикаций выполняется двумя или более членами Рабочей группы по разработке/актуализации КР независимо друг от друга;
2) отбор публикаций по результатам систематического поиска выполняется двумя или более членами Рабочей группы по разработке/актуализации КР независимо друг от друга;
3) в случае возникновения разногласий относительно отбора КИ — достижение консенсуса между членами Рабочей группы по разработке/ актуализации КР, осуществлявшими систематический поиск и отбор публикаций [10].
При выполнении систематического поиска публикаций о КИ должны соблюдаться следующие правила:
• поисковые запросы формируются на основании критериев поиска и отбора КИ;
• систематический поиск выполняется в двух или более электронных библиографических базах данных (например, Scopus, PubMed, EMBASE, Кокрановской библиотеке; eLibrary.ru.).
При выполнении систематического отбора публикаций о КИ должны соблюдаться следующие правила:
• критериями отбора публикаций являются определенные ранее критерии поиска и отбора КИ;
• язык публикации не является критерием исключения публикации при выполнении систематического поиска и отбора [9, 10].
Результаты систематического поиска и отбора публикаций должны содержать поисковые запросы для каждой базы данных (с указанием базы данных); общее количество ссылок на публикации, найденных в результате поиска в каждой базе данных; количество ссылок на публикации, рассмотренных для отбора; перечень КИ, отобранных для последующей оценки УДД и УУР, а также перечень исключенных публикаций с указанием причин исключения данных публикаций из систематического обзора [8, 10].
ОЦЕНКА УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
При разработке КР оценка УДД и УУР проводится на основании единых шкал (для диагностических вмешательств и лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств соответственно).
Оценка УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и отбора публикаций о КИ проводится последовательно в 2 этапа:
1) определение УДД на основании найденных по итогам систематического поиска КИ наиболее высокого дизайна (дизайна КИ, обеспечивающего наиболее достоверные доказательства) в соответствии с едиными для РФ шкалами;
2) определение УУР на основании КИ наиболее высокого дизайна, использованных при оценке УДД, и в соответствии с едиными для РФ шкалами.
Тезисы-рекомендации могут носить как положительный (рекомендовать вмешательство), так и отрицательный (не рекомендовать вмешательство) характер. Формулирование тезисов-рекомендаций, носящих отрицательный характер, и их интерпретация осуществляются в соответствии с теми же принципами, что и для положительных рекомендаций [8].
Определение уровня достоверности доказательств для диагностических вмешательств
Проводится последовательно в 3 этапа:
1) определение дизайна всех КИ, отобранных в результате систематического поиска и отбора публикаций о КИ;
2) выбор КИ, обеспечивающего наиболее достоверные доказательства (далее — КИ наиболее высокого дизайна), или совокупности исследований такого дизайна, отобранных в результате систематического поиска и отбора публикаций о КИ в соответствии с иерархией дизайнов КИ;
3) определение УДД на основании КИ наиболее высокого дизайна или совокупности КИ такого дизайна в соответствии со шкалой оценки УДД для диагностических вмешательств (табл. 1) [9]. Процесс определения УДД для диагностических
вмешательств в графическом виде представлен на рис. 1.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для диагностических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств (УДД) от 1 до 5
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Примечание. Общепринятым стандартом клинических исследований диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включенному пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) [9].
Оценки УДД для т.-р. о диагностическом вмешательстве
I
Формирование критериев включения КИ в систематический сбор доказательств:
• популяция пациентов
• исследуемое вмешательство
• изучаемый исход
• медицинская технология сравнения (при необходимости)
Систематический поиск и отбор публикаций
ДА
вРР (Сложившаяся клиническая практика)
УДД 2-4 в зависимости от набора исследований самого высокого дизайна
УДД 1-4 в зависимости от набора исследований самого высокого дизайна
УДД 5 (мнение экспертов)
Рис. 1. Алгоритм определения уровня достоверности доказательств для диагностических вмешательств
Примечание. УДД — уровень достоверности доказательств, т.-р. — тезис-рекомендация, КИ — клиническое исследование.
В случае если КИ наиболее высокого дизайна является систематический обзор (или несколько систематических обзоров), и при этом найдены КИ, не вошедшие в данный систематический обзор по причине более поздней даты публикации, то необходимо оценить, отличаются ли выводы найденного систематического обзора и КИ, не вошедших в него, по исходам, включенным в критерии систематического поиска и отбора публикаций [9, 10].
В случае если выводы отобранного систематического обзора (или нескольких систематических обзоров) и не включенных в него КИ, оценивающих клиническую эффективность и/или безопасность изучаемого диагностического вмешательства, не отличаются, то для определения УДД и последующего определения УУР используется отобранный систематический обзор [9, 10].
В случае если выводы отобранного систематического обзора (или нескольких систематических обзоров) и не включенных в него КИ, оценивающих клиническую эффективность и/или безопасность изучаемого диагностического вмешательства, отличаются, то для определения УДД и последующего определения УУР используется совокупность отдельных КИ — как включенных в систематический обзор, так и дополнительно найденных [10].
Определение УУР для диагностических вмешательств включает следующие этапы: 1) оценку методологического качества КИ, на основании которых оценивался УДД (т.е. для КИ или совокупности КИ наиболее высокого дизайна, отобранных по итогам систематического поиска и отбора публикаций, согласно иерархии дизайнов КИ, представленной в табл. 1);
Таблица 2. Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Примечание. УУР — уровень убедительности рекомендаций.
2) в случае если УДД оценивался на основании более одного КИ, проводится оценка согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД (т.е. для совокупности КИ наиболее высокого дизайна, отобранных по итогам систематического поиска и отбора публикаций, согласно иерархии дизайнов КИ, представленной в табл. 1);
3) определение УУР на основании методологического качества и согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД (табл. 2) [10].
При оценке УУР для тезиса-рекомендации рекомендуется учитывать размер эффекта диагностического вмешательства, а также оценку
соотношения пользы и вреда рассматриваемого диагностического вмешательства с указанием на методику, согласно которой оценивалось это соотношение; указывать, как оценка данных параметров повлияла на оценку УУР [10].
Алгоритм определения УУР для диагностических вмешательств представлен на рис. 2.
При определении УУР для диагностических вмешательств методологическое качество КИ оценивается по опубликованной русскоязычной версии соответствующего вопросника, в основе которого лежит методика QUADAS [9, 10].
Методологическое качество исследований диагностических вмешательств можно оценить только для доказательств с УДД 1-3.
С\ УУР С
V_)
Выполнение хотя бы одного из условий
1. Не все исследования имеют низкое методологическое качество
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
Рис. 2. Процесс определения уровня убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
Примечание. * — в случае если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается. УДД/УУР— уровень достоверности доказательств / убедительности рекомендаций, т.-р. — тезис-рекомендация, КИ — клиническое исследование.
Доказательства с УДД 3, согласно вопроснику по оценке методологического качества одномоментных исследований, не получат высокого методологического качества, поэтому тезисам-рекомендациям с УДД 3 может быть присвоен только УУР В или С [10]. Доказательства с УДД 4, согласно вопроснику методологического качества одномоментных исследований, не получат высокого или удовлетворительного методологического качества, поэтому УДД 4 может быть присвоен только УУР С [10]. Доказательства с УДД 5 являются доказательствами самого низкого качества, поэтому они не могут иметь никакой другой УУР, кроме С. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств представлены в табл. 3.
В случае если выбрано более одного КИ наиболее высокого дизайна, при определении УУР оценивается согласованность результатов отдельных исследований, отобранных для оценки УДД и последующей оценки УУР. Результаты КИ считаются согласованными, если во всех КИ выявлено одинаковое направление эффекта и, как следствие, сделаны однонаправленные выводы, то есть преимущество вмешательства А перед вмешательством В выявлено во всех КИ наиболее высокого дизайна. Если оценивается одно КИ, то критерий согласованности не учитывается.
УУР определяется на основании методологического качества КИ, согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД (см. табл. 3).
Таблица 3. Возможные комбинации уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
1. Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1) все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все исследования имеют низкое методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
2. Отдельные исследования с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1) все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все исследования имеют низкое методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все исследования имеют низкое методологическое качество; 2) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
4. Несравнительные исследования, описание клинического случая С
5. Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов С
251
Примечание. * — в случае если оценивается одно клиническое исследование, то данное условие не учитывается. УДД/УУР — уровень достоверности доказательств/убедительности рекомендаций.
Таблица 4. Шкала определения уровней достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств (УДД) от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Примечание. РКИ — рандомизированные контролируемые испытания.
Определение уровня достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Проводится последовательно в 3 этапа:
1) определение дизайна всех КИ, отобранных в результате систематического поиска и отбора публикаций о КИ;
2) выбор дизайна КИ, обеспечивающего наиболее достоверные доказательства (далее — наиболее высокого дизайна), или совокупности исследований такого дизайна, отобранных в результате систематического поиска и отбора публикаций о КИ в соответствии с иерархией дизайнов КИ;
3) определение УДД на основании КИ наиболее высокого дизайна или совокупности КИ такого
дизайна в соответствии со шкалой оценки УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (табл. 4) [10]. Алгоритм определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств представлен на рис. 3.
В случае если КИ наиболее высокого дизайна является систематический обзор (или несколько систематических обзоров) с применением метаана-лиза, и при этом найдены КИ, не вошедшие в данный систематический обзор по причине более поздней даты публикации, необходимо оценить, отличаются ли выводы найденного систематического обзора и КИ, не вошедших в него, по исходам, удовлетворяющим критериям систематического поиска и отбора публикаций [10]. В случае если выводы отобранного систематического обзора исследований
Оценки УДД для т.-р. о лечебном, профилактическом, хирургическом вмешательстве или реабилитационном мероприятии
I
Формирование критериев включения КИ в систематический сбор доказательств:
• популяция пациентов
• исследуемое вмешательство
• изучаемый исход
• медицинская технология сравнения (при необходимости)
I
Систематический поиск и отбор публикаций
ДА
вРР (Сложившаяся клиническая практика)
УДД 1 (метаанализ)
УДД 1-4 в зависимости от набора исследований самого высокого дизайна
V----->
УДД 5 (мнение экспертов)
Рис. 3. Процесс определения уровня достоверности доказательств для лечебных, профилактических, хирургических вмешательств и реабилитационных мероприятий
Примечание. УДД — уровень достоверности доказательств, т.-р. — тезис-рекомендация, КИ — клиническое исследование.
Таблица 5. Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Примечание. УУР — уровень убедительности рекомендаций.
любого дизайна с применением метаанализа (или нескольких таких систематических обзоров) и не включенных в него КИ не отличаются:
• для определения УДД и последующего определения УУР используется отобранный систематический обзор исследований с применением метаанализа;
• необходимо выполнить повторное обобщение результатов исследований с учетом найденных КИ (т.е. выполнить повторный метаанализ, в который будут включены КИ, не вошедшие в систематический обзор исследований любого дизайна с применением метаанализа, опубликованного ранее) [10].
В случае если исследованием наиболее высокого дизайна является систематический обзор без применения метаанализа, то для определения УДД используются отдельные исследования, включенные в данный систематический обзор, согласно их дизайну [10].
Определение уровня убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств при формировании каждого тезиса-рекомендации
Проводится с учетом важности исходов и включает следующие этапы:
1) оценку методологического качества КИ, на основании которых оценивался УДД (т.е. для КИ или совокупности КИ наиболее высокого дизайна, отобранных по итогам систематического поиска и отбора публикаций);
2) в случае если УДД оценивался на основании более одного КИ, проводится оценка согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД;
3) оценка важности исходов применения лечебного, реабилитационного, профилактического вмешательства;
4) определение УУР на основании методологического качества, согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД, и важности исходов (табл. 5) [11].
При оценке УУР для тезиса-рекомендации рекомендуется учитывать степень эффекта меди-
цинского вмешательства, а также оценку соотношения пользы и вреда рассматриваемого медицинского вмешательства с указанием на методику, согласно которой оценивалось это соотношение, а также указывать, как оценка данных параметров повлияла на оценку УУР [11].
Процесс определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств в графическом виде представлен на рис. 4.
Методологическое качество КИ необходимо оценивать в зависимости от их дизайна. Рекомендуемыми русскоязычными вопросниками для оценки методологического качества КИ являются:
• для систематических обзоров с применением метаанализа — методика [12], являющаяся русскоязычной версией опросника AMSTAR [11];
• для РКИ — методика [13], в основе которой лежат критерии руководства Кокрановского сообщества [14];
• для когортных исследований и исследований «случай-контроль» — методики [15], являющиеся русскоязычной версией шкалы Ньюкасл-Оттава [16].
Оценка методологического качества является возможной только для УДД 1-3 (табл. 6). Доказательства с УДД 4 и 5 являются доказательствами самого низкого качества, поэтому они не могут иметь никакой другой УУР, кроме С (см. табл. 6).
При определении УУР оценивается согласованность результатов отдельных исследований, отобранных для оценки УДД и последующей — УУР. Результаты КИ считаются согласованными, если во всех КИ выявлено одинаковое направление эффекта, и, как следствие, сделаны однонаправленные выводы о преимуществе вмешательства А перед вмешательством В, в случае если КИ наиболее высокого дизайна более одного. Если оценивается одно КИ, то критерий согласованности не учитывается [14, 15].
Исходы, наблюдаемые у пациентов в результате применения медицинского вмешательства, должны быть определены как важные и неважные. К важным исходам относятся все клинические («конечные») исходы и суррогатные исходы, оцененные по валидизированным шкалам, и/или суррогатные
Рис. 4. Процесс определения УУР для лечебных, профилактических, хирургических вмешательств и реабилитационных мероприятий
Примечание. * — в случае если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается. УДД/УУР — уровень достоверности доказательств / убедительности рекомендаций, т.-р. — тезис-рекомендация, КИ — клиническое исследование.
Оценка УУР для т.-р. о лечебном, профилактическом, хирургическом вмешательстве и реабилитационном мероприятии
Оценка (УДД 1-2)
• важности исхода
• методологического качества КИ
• согласованности выводов КИ
Оценка УДД для лечебного, профилактического, хирургического вмешательства и реабилитационного мероприятия на основании КИ наиболее высокого дизайна
С л УДД 4 или 5
V_J
V
С \
УУР С
УУР А
V__J
УУР В
V_У
УУР С
V_J
Таблица 6. Комбинации уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (с учетом важности исходов)
УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
Одновременное выполнение трех условий: 1) все рассматриваемые исходы являются важными; 2) все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
1. Систематические обзоры РКИ с применением метаанализа Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все рассматриваемые исходы являются важными; 2) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все рассматриваемые исходы не являются важными; 2) все исследования имеют низкое методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
2. Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) Одновременное выполнение трех условий: 1) все рассматриваемые исходы являются важными; 2) все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все рассматриваемые исходы являются важными; 2) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
с применением метаанализа Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все рассматриваемые исходы не являются важными; 2) все исследования имеют низкое методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
Таблица 6. Комбинации уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (с учетом важности исходов) (Окончание)
УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
Одновременное выполнение трех условий: 1) все рассматриваемые исходы являются важными; 2) все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные Выполнение хотя бы одного из условий: 1) не все рассматриваемые исходы являются важными; 2) не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1) все рассматриваемые исходы не являются важными; 2) все исследования имеют низкое методологическое качество; 3) выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С
4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев С
5. Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические исследования) или мнение экспертов С
Примечание. * — в случае если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается. УДД/УУР — уровень достоверности доказательств/убедительности рекомендаций, КИ/РКИ — клиническое исследование / рандомизированное контролируемое испытание.
исходы, для которых доказана связь (ассоциированность1) с клиническими («конечными») исходами по результатам КИ [14, 15]. Перечень важных и неважных исходов представлен в табл. 7.
Связь (ассоциированность) суррогатного исхода с клиническим («конечным») исходом должна быть доказана на основе результатов КИ с помощью использования взвешенной линейной регрессионной модели (англ. Weighted linear regression model) и коэффициента детерминации R2, который может принимать значения от О до 1, где 0 — отсутствие зависимости/корреляции суррогатного исхода от клинического («конечного) исхода; 1 — полная зависимость/ корреляция суррогатного исхода от клинического («конечного») исхода. Рекомендуется интерпретировать значение коэффициента детерминации R2 от >0,50 до <0,80 как приемлемую корреляцию, значение >0,80 — как значительную корреляцию суррогатного исхода с клиническим «конечным» исходом.
УУР определяется на основании методологического качества КИ, согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД, и важности исходов, наблюдаемых у пациентов в результате применения лечебного, реабилитационного, профилактического вмешательства [15]. Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (с учетом важности исходов) представлены в табл. 6.
Уровень GPP может быть присвоен только: • тезисам-рекомендациям, относящимся к сбору жалоб и анамнеза пациента, физикальному осмотру пациента, а также характеризующим организацию медицинской помощи (организацию медицинского процесса), в случае если
Таблица 7. Важные и неважные исходы для определения уровней убедительности рекомендаций
i
Вид исхода Перечень исходов Комментарий
Смерть, рецидив, ремиссия, качество жизни (QALY и валидизированные опросники, например EQ-5D), инвалидизация, продолжительность госпитализации, частота нежелательных явлений, частота применения терапии спасения, частота достижения контроля болевого синдрома, частота оперативных вмешательств, частота возникновения осложнений и пр. Клинические («конечные») исходы
Важный Показатели валидизированных* клинических шкал, которые возможно перевести в бинарные исходы Например, рецидив по критериям RECIST в онкологии, шкалы в ревматологии (например, ACR, ASAS и др.), оценка комы по GLASGO, шкала депрессии Бека и Гамильтона и др.
Показатели невалидизированных клинических шкал, лабораторные показатели, субъективные оценки пациентов (в т.ч. по визуальным и аналоговым шкалам); продолжительность симптомов при условии наличия клинических исследований, подтверждающих ассоциированность рассматриваемого исхода с клиническими («конечными») исходами Примеры: артериальное давление при сердечно-сосудистых заболеваниях, уровень гликированного гемоглобина при сахарном диабете 2-го типа, полный морфологический ответ при раке молочной железы и др.
Таблица 7. Важные и неважные исходы для определения уровней убедительности рекомендаций (Окончание)
Вид исхода Перечень исходов Комментарий
Неважный Показатели невалидизированных клинических шкал, лабораторные показатели, субъективные оценки пациентов (в т.ч. по визуальным и аналоговым шкалам); продолжительность симптомов — суррогатные исходы при отсутствии клинических исследований, подтверждающих ассоциированность с клиническими («конечными») исходами Любые суррогатные исходы, связь (ассоциированность) которых с клиническими («конечными») исходами не доказана или не изучалась
Примечание. * — валидизированные шкалы — шкалы, имеющие многолетний опыт применения, используются в качестве «золотого стандарта» диагностики и оценки исходов заболевания.
следование тезису-рекомендации с уровнем GPP не приводит к существенному увеличению затрат за законченный случай оказания медицинской помощи пациенту;
• тезисам-рекомендациям для медицинских вмешательств, для оценки эффективности и/или безопасности которых в силу этических причин (например, экстренная терапия и др.) невозможно выполнение КИ более высокого дизайна, чем несравнительные исследования, описания клинических случаев или серии случаев.
GPP может быть присвоен тезисам-рекомендациям только в следующих случаях:
• если для медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации, отсутствуют доказательства эффективности и/или безопас-
Таблица 8. Иерархия качества доказательств для диагнс
ности (по результатам систематического поиска и отбора публикаций о КИ не найдено ни одного КИ эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описываемого в тезисе-рекомендации); • если по результатам систематического поиска и отбора публикаций о КИ найдены публикации только о несравнительных исследованиях, описания клинических случаев или серии случаев, и выполнение КИ более высокого дизайна невозможно в силу этических причин [16]. Уровень GPP не может быть включен ни в один из УДД, а также не требует определения УУР (по причине отсутствия доказательной базы) [16].
Иерархия качества доказательств для диагностических вмешательств представлена в табл. 8.
ческих вмешательств
Шкала УДД + УУР Качество доказательств
1А Доказательства самого высокого качества
1В V
1С
2А
2В
2С
3В
3С
4С
5С Доказательства самого низкого качества
Примечание. УДД/УУР — уровень достоверности доказательств / убедительности рекомендаций. Таблица 9. Интерпретация качества доказательств для диагностических вмешательств
Качество доказательств Интерпретация медицинским работником Качество доказательств Интерпретация организатором здравоохранения Качество доказательств Интерпретация пациентом
GPP Врачи будут придерживаться рекомендации GPP Практически все организаторы здравоохранения будут придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль), но с учетом клинико-экономической эффективности вмешательства GPP Практически все пациенты, обладающие полной информацией о вмешательстве, будут придерживаться рекомендации
1А 1А 1А
1В Придерживаться рекомендации будет большинство врачей, в случае отсутствия и невозожности выполнения (наличия противопоказаний, непереносимости, отсутствие доступности) вмешательства с более высоким качеством доказательств 1В 1В
1С 1С 1С
2А 2А 2А
2В 2В 2В
Таблица 9. Интерпретация качества доказательств для диагностических вмешательств (Окончание)
Качество доказательств Интерпретация медицинским работником Качество доказательств Интерпретация организатором здравоохранения Качество доказательств Интерпретация пациентом
2С Врачам следует тщательно изучить клиническую ситуацию, прежде чем рекомендовать применение вмешательства 2С Большинство организаторов здравоохранения не будет придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль) 2С Большинство пациентов, обладающих полной информацией о вмешательстве, будут придерживаться рекомендации, но все же значительная часть пациентов сделает альтернативный выбор
3В 3В 3В
3С 3С 3С
4С 4С 4С
5С 5С 5С
Качество доказательств для диагностических вмешательств изменяется в прямой зависимости от дизайна КИ, согласно иерархии дизайнов КИ, представленной в табл. 1, и его методологического качества: систематический обзор исследований одномоментного дизайна низкого методологического качества (1С) будет предоставлять доказательства более высокого качества, нежели отдельные исследования одномоментного дизайна высокого методологического качества (2А) и т.д.
Интерпретация итогового сочетания УДД и УУР проводится в зависимости от качества доказа-
Таблица 10. Иерархия качества доказательств для лечеб
тельств для диагностических вмешательств медицинскими работниками, организаторами здравоохранения и пациентами в соответствии с табл. 9.
Иерархия качества доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств представлена в табл. 10.
Интерпретация итогового сочетания УДД и УУР проводится в зависимости от качества доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств медицинскими работниками, организаторами здравоохранения и пациентами в соответствии с табл. 11.
х, реабилитационных, профилактических вмешательств
Шкала УДД + УУР Качество доказательств
1А Доказательства самого высокого качества
1В, 2А ♦
2В, 3А
1С, 3В
2С, 3С
4С
5С Доказательства самого низкого качества
Примечание. УДД/УУР — уровень достоверности доказательств / убедительности рекомендаций.
Таблица 11. Интерпретация качества доказательств для лечебных, профилактических, хирургических вмешательств и реабилитационных мероприятий
Качество доказательств Интерпретация медицинским работником Качество доказательств Интерпретация организатором здравоохранения Качество доказательств Интерпретация пациентом
GPP Врачи будут придерживаться рекомендации GPP Практически все организаторы здравоохранения будут придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль), но с учетом клинико-экономической эффективности вмешательства GPP Практически все пациенты, обладающие полной информацией о вмешательстве, будут придерживаться рекомендации
1А 1А 1А
Таблица 11. Интерпретация качества доказательств для лечебных, профилактических, хирургических вмешательств и реабилитационных мероприятий (Окончание)
258
Качество доказательств Интерпретация медицинским работником Качество доказательств Интерпретация организатором здравоохранения Качество доказательств Интерпретация пациентом
1В, 2А Придерживаться рекомендации будет большинство врачей, в случае отсутствия и невозожности выполнения (наличия противопоказаний, непереносимости, отсутствия доступности) вмешательсв с более высоким качеством доказательств 1В, 2А Практически все организаторы здравоохранения будут придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль), но с учетом клинико-экономической эффективности вмешательства 1В, 2А Практически все пациенты, обладающие полной информацией о вмешательстве, будут придерживаться рекомендации
2В, 3А 2В, 3А 2В, 3А
1С, 3В 1С, 3В Большинство организаторов здравоохранения не будет придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль) 1С, 3В Большинство пациентов, обладающих полной информацией о вмешательстве, будут придерживаться рекомендации, но все же значительная часть пациентов сделает альтернативный выбор
2C, 3C Врачам следует тщательно изучить клиническую ситуацию, прежде чем рекомендовать им применение вмешательства 2C, 3C 2C, 3C
4C 4C 4C
5C 5C 5C
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение детей с онкологическими заболеваниями осуществляется в медицинских организациях различных уровней и требует привлечения врачей различных специальностей. Это объясняет целесообразность внедрения и систематического совершенствования клинических рекомендаций по лечению пациентов данной группы с целью повышения уровня подготовки специалистов и обеспе-
чения преемственности в оказании медицинской помощи.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. SIGN 50: A guideline developer's handbook. Quick reference guide [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2015 [cited 2017 Aug 31]. Available from: http://www.sign.ac.uk/ assets/sign50_2015.pdf.
2. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2):240-248. doi: 10.1001/jama.1992.03490020088036.
3. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ. 1994;309(6954):597-599. doi: 10.1136/ bmj.309.6954.597.
4. Field MJ, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press, USA; 1990.
5. ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [Federal Law of Russian Federation № 323-F3 dated 21 November 2011. (amended 03 April 2017) «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii». (In Russ).] Доступно по: http://www.rosminz-drav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g. Ссылка активна на 12.10.2017.
6. Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., и др. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2012. — №4 — С. 10-24. [Andreeva NS, Rebrova OY, Zorin NA, et al. Systems for assessing the reliability of scientific evidence and the soundness of guidelines: comparison and prospects for unification. Medical technologies. 2012;(4):10-24. (In Russ).]
7. cebm.net [Internet]. OCEBM Levels of Evidence [cited 2017 Sep 11]. Available from: http://www.cebm.net/ ocebm-levels-of-evidence.
8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.
9. Реброва О.Ю., Федяева В.К. Оценка риска систематических ошибок в одномоментных исследованиях диагностических тестов: русскоязычная версия вопросника QUADAS // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2017. — Т.27. — №1 — С. 11-14. [Rebrova OYu, Fediaeva VK. Assessment of risk of bias
in the cross-sectional studies of diagnostic tests: the Russian-language version of the questionnaire QUADAS. Medical technologies. 2017;27(1):11-14. (In Russ).]
10. Reitsma JB, Rutjes AW, Whiting P, et al. Chapter 9: Assessing methodological quality. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy Version 1.0.0. [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2009 [cited 2017 Sep 21]. Available from: http://methods. cochrane.org/sites/methods.cochrane.org.sdt/files/ public/uploads/ch09_0ct09.pdf.
11. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. doi: 10.1186/1471-22887-10.
12. Реброва О.Ю., Федяева В.К. Метаанализы и оценка их методологического качества. Русскоязычная версия вопросника AMSTAR // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2016. — №1 — С. 10-16. [Rebrova OYu, Fedyaeva VK. Meta-analyses and assessment of their methodological quality. Russian version of AMSTAR questionnaire. Medical technologies. 2016;(1):10-16. (In Russ).]
13. Реброва О.Ю., Федяева В.К., Хачатрян Г.Р. Адаптация и валидизация вопросника для оценки риска систематических ошибок в рандомизированных контролируе-
мых испытаниях // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2015. — №1 — С. 9-17. [Rebrova OYu, Fedyaeva VK, Khachatryan GR. Adaptation and validation of the Cochrane Questionnarie to assess risks of bias in randomized controlled trials. Medical technologies. 2015;(1):9-17. (In Russ).]
14. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011 [updated March 2011; cited 2017 Sep 21]. Available from http:// handbook.cochrane.org
15. Реброва О.Ю., Федяева В.К. Вопросник для оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных сравнительных исследованиях: русскоязычная версия шкалы Ньюкасл-Оттава // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2016. — №3 — С. 14-19. [Rebrova OYu, Fedyaeva VK. The questionnaire to assess the risk of systematic bias in nonrandomized comparative studies: the Russian-language version of the Newcastle-Ottawa Scale. Medical technologies. 2016;(3):14-19. (In Russ).]
16. Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [Internet] [cited 2017 Sep 21]. Available from: http://www.ohri. ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
259
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Омельяновский Виталий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected], SPIN-код: 1776-4270
Авксентьева Мария Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, советник руководителя ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Железнякова Инна Александровна, заместитель генерального директора ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Сухоруких Ольга Александровна, начальник отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Хачатрян Георгий Рубенович, заместитель начальника отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Галеева Жанна Алексеевна, заместитель начальника отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Власов Василий Викторович, главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5
Лукьянцева Дарья Валерьевна, главный специалист отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Федяева Влада Константиновна, главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Адрес: 109028, Москва, Хохловский пер., д. 10, стр. 5, e-mail: [email protected]
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, заместитель директора НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России по Центральному федеральному округу
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8398-7001
