CC BY
38
DOI: 10.15690/0NC0.V3I3.1595
М.Ю. Рыков1' 2' 3, Е.Н. Байбарина4, О.В. Чумакова4, И.А. Турабов5, В.Г. Поляков1' 6
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва, Российская Федерация 2
Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва, Российская Федерация 4 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 5 Северный государственный медицинский университет, Архангельск, Российская Федерация 6 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация
Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Архангельской области
Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) у детей хотя и не являются распространенными, вносят существенный вклад в детскую смертность. Материалы и методы. Были проведены оценка соответствия оснащения и штата онкологического отделения химиотерапии опухолей ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница» (АОДКБ) Приложениям №№ 5 и 6 к Приказу Минздрава России № 560н от 31 октября 2012 г. (в ред. от 02.09.2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"» и анализ историй болезней пациентов с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), получавших лечение в 2011-2015 гг. Результаты. В 2011-2015 гг. специализированная и симптоматическая помощь была оказана 49 пациентам: 23 (46,9%) девочкам и 26 (53,1%) мальчикам, средний возраст 5,9 года (1 мес - 17 лет) с солидными злокачественными новообразованиями (за исключением опухолей головного мозга), из них с нейробластомами было 11 (22,4%) пациентов, с нефробластомами — 10 (20,4%), с опухолями печени — 6 (12,2%), с раком щитовидной железы — 5 (10,2%), с остеосаркома-ми — 3 (6,1%), с рабдомиосаркомами (РМС) — 3 (6,1%), с саркомами Юинга — 2 (4%), с РМС органной принадлежности — 2 (4%), с ретинобластомами — 2 (4%), с синовиальной саркомой — 1 (2%), с фибро-саркомой — 1 (2%), с ювенильной гранулематозной опухолью — 1 (2%), с примитивной нейроэктодер-мальной опухолью средостения — 1 (2%), с раком яичка — 1 (2%). Пациентов с I стадией заболевания было 7 (14,3%), со II — 22 (44,9%), с III — 5 (10,2%), с IV —14 (28,6%), с неустановленной стадией опухолевого процесса — 1 (2%). В настоящее время живы 40 (81,6%) пациентов, из них 4 (10%) продолжают лечение и 36 (90%) достигли ремиссии. От прогрессирования основного заболевания умерли 9 (18,4%) пациентов. Заключение. В Архангельской области имеются все возможности для оказания специализированной медицинской помощи детям с большинством злокачественных новообразований. При этом на базе специализированного отделения вполне оправдано проведение химиотерапевтического и хирургического этапов, за исключением сложных, органосохраняющих операций, таких как, например, при костных саркомах, поскольку для этого требуются специалисты со значительным опытом в детской онкологии.
Ключевые слова: детская онкология, организация здравоохранения, эпидемиология злокачественных новообразований, качество медицинской помощи.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Турабов И.А., Поляков В.Г. Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Архангельской области. Онкопедиатрия. 2016; 3(3): 173-181. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1595)
ВВЕДЕНИЕ
Заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в РФ в возрастной группе 0-14 лет составляет 15,9 на 100 тыс., 0-17 лет — 12,5; смертность — 4,92 и 4,0 соответственно. При этом ЗНО у детей хотя и не являются распространенными, имеют тенденцию к росту, что объясняется совершенствованием методов диагностики и,
как следствие, выявляемости заболеваний данной группы. Так, заболеваемость в возрастной группе 0-14 лет в 1989 г. составляла лишь 9,8, в возрастной группе 0-17 лет — 8,8 [1].
Архангельская область (АО), входящая в состав Северо-Западного федерального округа, на протяжении 3 тыс. км омывается водами Белого, Баренцева и Карского морей, на западе граничит с
Республикой Карелия, на востоке — с Республикой Коми и Тюменской областью [2].
Численность детского населения АО в возрасте 0-17 лет составляет 225 971 чел . Общее число состоящих на учете пациентов с онкологическими заболеваниями — 142. Показатели заболеваемости (выявляемости), имеющие в последние годы тенденцию к росту, а также смертности детей от ЗНО в АО представлены в табл. 1 [3].
Онкологическое отделении химиотерапии опухолей ГБУЗ АО «Архангельская областная дет-
Данные из оперативного отчета Министерства здравоох-
ранения АО за 2015 г.
ская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (АОДКБ) является единственным специализированным отделением, оказывающим медицинскую помощь детям со ЗНО в АО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Авторами данной работы был выполнен анализ историй болезней детей с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), которые в 2011-2015 гг. получали специализированное и симптоматическое лечение в онкологическом отделении химиотерапии опухолей АОДКБ, а также проведена оценка оснащенности отделения медицинским оборудованием и укомплек-
i
174
M.Yu. Rykov1' 2' 3, E.N. Baibarina4, O.V. Chumakova4, I.A. Turabov5, V.G. Polyakov1' 6
Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2
Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation 4 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 5 Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russian Federation 6 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Organization of Medical Care for Children with Cancer in the Arkhangelsk Region
Introduction: Malignant tumors (MT) in children are not common but contribute significantly to infant mortality. Materials and methods: We evaluate the available equipment and the competence of the staff of the Oncology Department of cancer chemotherapy at the SBPHF AR "Arkhangelsk Regional Children's Hospital" (ARCH) in accordance with the requirements of the Annexes 5-6 to the Order of Ministry of Health of the Russian Federation № 560n dated October 31, 2012 (as amended September 02, 2013 № 608n) "On approval of procedures for the provision of healthcare services in the profile 'Pediatric oncology'". The analysis of the case histories of patients with solid tumors (except brain tumors) treated in the period from 2011 to 2015 was also performed. Results: During the period from 2011 to 2015 specialized and symptomatic treatment was provided to 49 patients (23 (46.9%) girls and 26 (53.1%) boys, mean age, 5.9 years; range 1 month — 17 years) with solid malignant tumors (excluding brain tumors). Out of 49 patients, eleven (22.4%) had neuroblastomas, ten (20.4%) — nephroblastomas, six (12.2%) — liver tumors, five (10.2 %) — thyroid cancer, three (6.1%) — osteosarcomas, three (6.1%) — rhabdomyosarcoma (RMS), two (4%) — Ewing's sarcoma, two (4%) — organ RMC, two (4%) — retinoblastomas, one (2%) — synovial sarcoma, one (2%) — fibrosarcoma, one (2%) — juvenile granulosa cell tumor, one (2%) — primitive neuroectodermal tumor, one (2%) — testicular cancer. Seven (14.3%) patients presented with stage I disease, twenty-two (44.9%) — with stage II, five (10.2%) — with stage III, fourteen (28.6%) — with stage IV, and one (2%) patient with unidentified tumor stage. Currently, forty (81.6%) patients from the analyzed group are alive: four (10%) continued treatment and thirty-six (90%) achieved remission. Nine (18.4%) patients died from the progression of the underlying disease. Conclusion: Medical facilities of the Arkhangelsk Region have the opportunities to provide specialized medical care for children with the majority of malignant tumors. The specialized department can provide chemotherapy and surgery, excluding complex organ preservation surgery (in patients with bone sarcomas) as it requires professionals with extensive experience.
Key words: pediatric oncology, health organization, epidemiology of malignant tumors, quality of medical care.
(For citation: Rykov MYu, Baibarina EN, Chumakova OV, Turabov I.A., Polyakov VG. Organization of Medical Care for Children with Cancer in the Arkhangelsk Region. Onkopediatria. 2016; 3(3): 173— 181. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1595)
Таблица 1. Заболеваемость и смертность детского населения от ЗНО в Архангельской области в 2011-2015 гг.
Годы Заболеваемость ЗНО* Смертность от ЗНО*
Возраст, лет
0-14 0-17 0-14 0-17
2015 15,34 15,39 1,5 2,2
2014 15,27 16,51 1,97 2,96
2013 12,49 12,39 2,5 2,14
2012 13,68 13,79 4,05 3,88
2011 13,37 12,6 4,11 3,91
Примечание. * — на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. ЗНО — злокачественные новообразования.
тованности штата медицинским персоналом в соответствии с рекомендациями Приложений № 5 «Рекомендованные штатные нормативы детского онкологического отделения (на 18 коек)» и № 6 «Стандарт оснащения детского онкологического отделения» к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"» [4].
Истории болезней пациентов анализировались в соответствии с разработанной авторами данной статьи анкетой [5].
Соответствие проведенного пациентам лечения федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) оценивалось по следующим критериям: полнота диагностических исследований, применение рекомендованных ФКР химиотерапевтиче-ских препаратов в рекомендованных дозировках, выполнение хирургического этапа лечения в необходимом объеме, соблюдение сроков и последовательности этапов лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Онкологическое отделение химиотерапии опухолей располагает 18 койками. По ряду показателей оснащение отделения медицинским оборудованием не соответствует рекомендациям Приложения № 6 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. Из 40 анализируемых позиций медицинского оборудования, необходимого для функционирования отделения, в полной мере соответствует Приложению № 6 19 (47,5%), 14 (35%) позиций отсутствуют полностью и 7 (17,5%) имеются в недостаточном количестве (табл. 2).
В отделении в настоящее время работают заведующий — врач детский онколог и два врача — детский онколог и педиатр. Помимо этого, в отделении работают старшая медицинская сестра,
Таблица 2. Оснащение онкологического отделения химиотерапии опухолей ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» медицинским оборудованием
Оснащение В наличии Рекомендации Приложения № 6 Соответствие рекомендациям Приложения № 6
Количество коек 18 - -
Количество функциональных кроватей для детей грудного возраста 0 6 Не соответствует
Количество кроватей с подогревом или матрасов для обогрева 0 9 Не соответствует
Количество противопролежневых матрасов 1 18 Не соответствует
Количество пеленальных столов 0 1 на 5 коек Не соответствует
Количество прикроватных столиков 18 18 Соответствует
Количество прикроватных тумб 3 18 Не соответствует
Количество кресел-каталок 4 По требованию Соответствует
Количество каталок для перевозки больных с подъемным механизмом и съемными носилками 2 По требованию Соответствует
Количество массажных кушеток 0 По требованию Соответствует
Количество сейфов для хранения сильнодействующих лекарственных препаратов 2 2 Соответствует
Количество передвижных аппаратов для ультразвуковых исследований с датчиком 0 1 Не соответствует
Количество вакуумных электроотсосов 3 1 на 5 коек Соответствует
Количество аппаратов искусственной вентиляции легких 0 2 Не соответствует
Таблица 2. Оснащение онкологического отделения химиотерапии опухолей ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» медицинским оборудованием (Окончание)
Оснащение В наличии Рекомендации Приложения № 6 Соответствие рекомендациям Приложения № 6
Количество мешков Амбу 2 2 Соответствует
Количество переносных наборов для реанимации 0 1 Не соответствует
Количество мобильных реанимационных тележек 0 1 Не соответствует
Количество бестеневых ламп в перевязочных 0 1 Не соответствует
Количество инфузоматов 18 18 Соответствует
Количество перфузоров 9 6 Соответствует
Количество медицинских штативов 18 18 Соответствует
Количество передвижных гепафильтров 0 1 на палату Не соответствует
Количество передвижных рентгеновских аппаратов 0 (1 в отделении лучевой диагностики) 1 Не соответствует
Количество тромбомиксеров 0 1 Не соответствует
Количество бактерицидных облучателей воздуха 21 По требованию Соответствует
Количество ламинарных шкафов 1 2 Не соответствует
Количество ингаляторов 5 1 на 6 коек Соответствует
Количество наборов для отоларингологического обследования 0 1 Не соответствует
Количество наборов для офтальмоскопического обследования 0 1 Не соответствует
Количество негатоскопов 2 1 Соответствует
Количество кислородных подводок к кроватям 18 18 Соответствует
Количество инструментальных столов 0 3 Не соответствует
Количество электронных весов для детей до 1 года 1 2 Не соответствует
Количество весов 1 2 Не соответствует
Количество ростомеров 1 2 Не соответствует
Количество стетофонендоскопов 4 1 на 1 врача Соответствует
Количество тонометров для измерения артериального давления, в том числе с манжетой для детей до 1 года 2 1 на 1 врача Не соответствует
Количество дозаторов для жидкого мыла 22 По требованию Соответствует
Количество термометров 20 18 Соответствует
Количество емкостей для сбора бытовых и медицинских отходов 5 По требованию Соответствует
Количество емкостей для дезинфекции инструментария и расходных материалов 8 По требованию Соответствует
Таблица 3. Штатное расписание онкологического отделения химиотерапии опухолей ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова»
Штатная единица В штате Рекомендации Приложения № 5 Соответствие рекомендациям Приложения № 5
Заведующий отделением 1 1 Соответствует
Врач детский онколог 2 1 на 6 коек Не соответствует
Врач-педиатр 1 Не предусмотрен -
Врач-психотерапевт 0 0,5 на 18 коек Не соответствует
Врач по лечебной физкультуре 1 (не входит в штат отделения) 0,5 на 18 коек Соответствует
Старшая медицинская сестра 1 1 Соответствует
Медицинская сестра палатная 9 4,75 на 6 коек Не соответствует
Младшая медицинская сестра по уходу за больными 3 4,75 на 6 коек Не соответствует
Медицинская сестра перевязочной 0 1 Не соответствует
Сестра-хозяйка 1 1 Соответствует
Санитарка буфетной 2 2 Соответствует
Санитарка-ваннщица 0 1 Не соответствует
Воспитатель 2 0,5 Соответствует
Санитарка 2 4 Не соответствует
Врач-трансфузиолог 1 (не входит в штат отделения) 1 на 6 коек Соответствует
девять палатных медицинских сестер, одна процедурная сестра, три младших медицинских сестры по уходу за больными, одна сестра-хозяйка, две санитарки буфетной, две санитарки, два воспитателя и одна уборщица служебных помещений. Подробнее штатное расписание и его соответствие Приложению № 5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. представлено в табл. 3.
Немаловажно, что на базе АОДКБ расположена кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «СГМУ» Минздрава России, заведующий которой — врач детский онколог — является куратором отделения.
В ходе анализа историй болезней было установлено, что в 2011-2015 гг. в отделении специализированная и симптоматическая помощь была оказана 49 пациентам с солидными злокачественными новообразованиями (за исключением опухолей головного мозга), из них с нейробла-стомами было 11 (22,4%) пациентов, с нефробла-стомами — 10 (20,4%), с опухолями печени — 6 (12,2%), с раком щитовидной железы — 5 (10,2%), с остеосаркомами — 3 (6,1%), с рабдомиосаркома-ми (РМС) — 3 (6,1%), с саркомами Юинга — 2 (4%), с
РМС органной принадлежности — 2 (4%), с ретино-бластомами — 2 (4%), с синовиальной саркомой — 1 (2%), с фибросаркомой — 1 (2%), с ювенильной гранулематозной опухолью — 1 (2%), с примитивной нейроэктодермальной опухолью (primitive neuroectodermal tumor, PNET) средостения — 1 (2%), с раком яичка — 1 (2%).
В 2011 г. получали лечение 9 (18,5%) пациентов, в 2012 — 6 (12,2%), в 2013 — 11 (22,4%), в 2014 — 11 (22,4%), в 2015 — 12 (24,5%).
В анализируемой группе детей было 23 (46,9%) девочки и 26 (53,1%) мальчиков, средний возраст составил 5,9 года (1 мес - 17 лет).
Пациентов с I стадией заболевания было 7 (14,3%), со II — 22 (44,9%), с III — 5 (10,2%), с IV — 14 (28,6%), с неустановленной стадией опухолевого процесса — 1 (2%).
В 2011-2015 гг. общее количество госпитализаций пациентов анализируемой группы составило
Это объясняется тем, что родители пациента приняли решение о лечении в одной из клиник Германии после подтверждения диагноза злокачественного новообразования и выбыли из наблюдения. Соответственно, необходимый комплекс обследования для установления стадии заболевания не был проведен.
2
439, общее количество койко-дней (к/д) — 6746, средняя продолжительность госпитализации — 15,4 к/д.
Все пациенты получали лечение за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, при этом из Архангельска было 16 (32,7%) пациентов, из Северодвинска — 9 (18,4%), из Устьянского муниципального района Архангельской области — 4 (8,2%), из Приморского — 4 (8,2%), из Плесецкого — 3 (6,2%), из Котласского — 2 (4,1%), из Пинежского — 2 (4,1%), из Новодвинска — 2 (4,1%), из Ленского — 1 (2%), из Няндомского — 1 (2%), из Красноборского — 1 (2%), из Вельского — 1 (2%), из Мезенского — 1 (2%), из Ненецкого автономного округа — 1 (2%), из Ростова-на-Дону — 1 (2%).
Проведенный анализ показал, что из 49 пациентов с онкологическими заболеваниями, получавших лечение в 2011-2015 гг., на момент установления диагноза 47 (95,9%) проживали на территории Архангельской области, 2 (4,1%) — в других субъектах Российской Федерации. При этом из 47 пациентов, проживавших на территории Архангельской области, наибольшее количество было из Архангельска — 16 (34%) и Северодвинска — 9 (19,2%). Остальные 22 (46,8%) пациента проживали на территории 11 городских округов и муниципальных районов. Таким образом, дети с онкологическими заболеваниями проживали на территориях 13 (50%) из 26 муниципальных образований Архангельской области.
Пациентов с саркомами костей и мягких тканей было 11, из них 3 (27,3%) с остеосаркомами, 2 (18,2%) с саркомами Юинга, 3 (27,3%) с РМС, 1 (9%) с фибросаркомой, 1 (9%) с ювенильной гранулема-тозной опухолью, 1 (9%) с PNET средостения. Таким образом, пациентов с костными саркомами было 5 (45,5%), с мягкотканными — 6 (54,5%).
Из 10 пациентов с нефробластомами 6 (60%) имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса, 4 (40%) — левостороннюю.
Из 5 пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы у 4 (80%) был выявлен папиллярный рак, у 1 (20%) — медуллярный рак.
Из 2 пациентов с РМС органной принадлежности был один пациент с эмбриональной РМС печени и один пациент с РМС мочевого пузыря.
Из 6 пациентов с опухолями печени 4 (66,7%) было с гепатобластомами и 2 (33,3%) с гепатоцел-люлярным раком печени.
Наиболее часто заболевания манифестировали болевым синдромом (у 42; 85,7%); также отмечались температурные реакции в виде субфебрилитета (у 26; 53%) и потеря веса (у 17; 34,7%).
Все пациенты при появлении первых признаков заболевания обратились к участковым педиатрам по месту жительства, после чего были направлены в специализированное отделение АОДКБ. Во время профилактических медицинских осмотров
злокачественное новообразование не было заподозрено ни у одного пациента.
Среднее время от момента появления первых симптомов заболевания до момента обращения составило 3 дня (мин. — 1 день, макс. — 7 дней), до верификации диагноза и начала специализированного лечения — 8 дней (мин. — 5 дней, макс. — 11 дней ). Такие сроки объясняются временем, затрачиваемым на гистологическую верификацию диагноза и укладываются в допустимые нормы, а также характерны для большинства федеральных лечебных учреждений.
Все пациенты получали обследование в полном объеме на базе АОДКБ, за исключением магнитно-резонансной томографии (МРТ), гистологических и иммуногистохимических исследований, а также лучевой терапии, которые выполнялись на базе ГБУЗ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер» (АКОД). Во всех случаях для подтверждения гистологических заключений биопсийный материал направлялся для повторных исследований в патологоанатомические отделения федеральных учреждений.
Иммунофенотипирование опухолей проводилось только в лабораториях федеральных учреждений, поскольку в лечебных учреждениях Архангельской области возможности для проведения таких исследований отсутствуют. В случаях расхождения в гистологических диагнозах препараты направлялись на пересмотр в лаборатории клиник Швеции.
Первичная госпитализация детей с подозрением на онкологическую патологию осуществлялась на койки инфекционного отделения, соматического отделения № 2, хирургического отделения или ортопедотравматологического. После проведения необходимых обследований и верификации диагноза пациенты переводились для дальнейшего лечения в профильное онкологическое отделение химиотерапии опухолей.
Имплантируемые венозные порт-системы использовались при лечении 14 (28,6%) пациентов с онкологическими заболеваниями. У 35 (71,4%) пациентов в качестве систем венозного доступа применяли периферические и подключичные катетеры. При использовании периферических катетеров для струйного введения химиотерапевтических препаратов у 4 пациентов были отмечены случаи экстравазации, которые привели к развитию химических ожогов мягких тканей верхних конечностей.
Химиотерапевтическое лечение в условиях отделения получили 43 (87,8%) пациента, симптоматическое лечение (коррекция показателей крови, терапия фебрильной нейтропении) — 36 (73,5%); паллиативная помощь была оказана 4 (8,2%) пациентам.
Наиболее продолжительными (свыше 1 нед) являются гистологические методы диагностики при подозрении на опухолевое поражение костной ткани, поскольку требуется ее декальцификация.
3
Хирургический этап лечения 37 (75,5%) пациентам был выполнен на базе АОДКБ, 12 (24,5%) — на базе федеральных научно-исследовательских институтов.
Лучевая терапия была проведена 9 пациентам на базе ГБУЗ АО «Архангельский областной клинический онкологический диспансер».
ФКР по лечению соответствующих нозологий были выполнены всем пациентам в полном объеме. Случаев избыточного лечения (полипрагмазии) не отмечено.
В настоящее время из анализируемой группы живы 40 (81,6%) пациентов, из них 4 (10%) продолжают лечение и 36 (90%) достигли ремиссии. От прогрессирования основного заболевания умерли 9 (18,4%) человек.
ОБСУЖДЕНИЕ
Федеральным законом № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» определены основные принципы — государственные гарантии и ответственность органов власти, местного самоуправления, социальная защищенность граждан при утрате здоровья, доступность и качество медицинской помощи (КМП) — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [6]. При этом повышение КМП — одно из приоритетных направлений развития здравоохранения [7].
Также в законе определена приоритетность охраны здоровья детей — одно из важнейших и необходимых направлений деятельности государства. При этом основные механизмы реализации КМП — организация медицинской помощи детям с максимальной приближенностью к месту жительства или обучения, наличие необходимого числа квалифицированных медицинских работников, а также соблюдение порядка оказания и стандартов медицинской помощи, предоставляемой в необходимом объеме.
А.Л. Линденбратен с соавт. справедливо разделяют понятия КМП и качества организации медицинской помощи (КОМП), объединяя их в «качество медицинского обслуживания населения» [8]. Это вполне оправдано, поскольку имеются отличия в трактовании КМП различными субъектами ее оказания — пациентами, врачами, организаторами здравоохранения, что впервые отметил в своих работах А. Donabedian, предлагая три подхода к оценке КМП — структурный (орагнизационно-тех-ническое качество ресурсов — материально-технической базы, оснащения и т.д.), процессуальный (точность диагностики, адекватность тактики лечения, соблюдение стандартов) и результативный (степень приближения к максимально возможному результату лечения) [9].
Обобщая изложенное, можно утверждать, что КМП объединяет два основных критерия — адекватность тактики лечения и ее максимальное соответствие принятым стандартам. Прочие характеристики — доступность, экономическая эффективность, преемственность, своевременность — отражают КОМП, однако также влияют на субъективную оценку пациентом, его удовлетворенность оказанной медицинской помощью [8].
В свете вышеизложенного справедливо утверждать, что в анализируемом регионе на достаточно высоком уровне находятся как КМП, так и КОМП. Это подтверждается не только выполнением ФКР по лечению пациентов с ЗНО, но и их эффективной маршрутизацией, возможностью проведения большинства этапов диагностики и лечения в непосредственной близости от места проживания.
Поскольку у 39% пациентов заболевания были выявлены на III-IV ст., необходимо усилить контроль за профилактическими медицинскими осмотрами детского населения, одновременно повысив онкологическую настороженность участковых педиатров.
Пациенты с некоторыми патологиями, например костными саркомами, обоснованно направлялись на хирургический этап лечения в федеральные центры, поскольку ограниченное ежегодное число первичных пациентов с данными нозологическими формами делает нецелесообразным оснащение отделения необходимым оборудованием.
Вместе с тем целесообразно ввести в отделение дневного пребывания АОДКБ 0,5 ставки врача детского онколога, поскольку в ряде случаев (удовлетворительное состояние пациентов, близость места проживания от больницы) оправдано проведение как первичного, так и планового обследования пациентов с онкологическими заболеваниями в амбулаторных условиях. Это позволит снизить нагрузку с непрофильных отделений.
Можно отметить некоторые сложности при проведении лучевой терапии пациентам с онкологическими заболеваниями, поскольку данный этап лечения проводится на базе АКОД, в котором отсутствуют специалисты педиатрической направленности, как и необходимые сертификаты для оказания медицинской помощи детям. Другим аспектом является необходимость проведения лучевой терапии и некоторых видов диагностических исследований (КТ, МРТ) с применением общей анестезии, что требует привлечения выездных бригад анестезиологов-реаниматологов, каковых в регионе недостаточное количество.
Учитывая, что в отделении имеются квалифицированные специалисты и оборудование, целесообразно в качестве систем длительного венозного доступа использовать имплантируемые венозные порт-системы у всех пациентов с онкологическими заболеваниями, предполага-
емая продолжительность лечения которых превышает 6 мес. Это не только повысит качество жизни пациентов, но и будет способствовать снижению затрат на лечение [10]. При предполагаемой продолжительности лечения (жизни) менее 6 мес можно рекомендовать использование центральных катетеров, вводимых через периферическую вену, установка которых безопасна и не требует применения специального оборудования, а эксплуатация сопровождается минимальным процентом осложнений [11].
В настоящее время паллиативную помощь пациенты с онкологическими заболеваниями получают на базе онкологического отделения химиотерапии опухолей. Хотя это не нарушает протоколов лечения пациентов, получающих специализированную помощь, но несет дополнительную нагрузку на медицинский персонал. Отделение паллиативной помощи детскому населению в Архангельской области отсутствует, однако в 2016 г. планируется создание такого отделения на 5 коек на базе АОДКБ.
Имеющиеся расхождения в оснащенности отделения оборудованием и штатом с рекомендациями Приложений №№ 5 и 6 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. не сказывается на КМП пациентам с онкологическими заболеваниями и свидетельствует об избыточности данных Приложений и целесообразности их пересмотра.
ВЫВОДЫ
Учитывая вышеизложенное, можем утверждать, что в настоящее время в Архангельской области имеются возможности для оказания специализированной медицинской помощи детям с большинством злокачественных новообразований.
Вполне оправданным является проведение в условиях анализируемого отделения химиотера-певтического и хирургического этапов лечения в соответствии с принятыми ФКР. Учитывая ограниченное ежегодное количество первичных пациентов с солидными онкологическими заболеваниями в анализируемой области, в том числе с костными саркомами, не представляется целесообразным проведение в областной больнице органосохраня-ющих операций при данных патологиях, поскольку для этого требуются специалисты со значительным опытом работы в детской онкологии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы данной статьи выражают искреннюю благодарность и признательность заведующему онкологическим отделением химиотерапии опухолей АОДКБ В.А. Митрофанову за помощь в написании данной статьи.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мень Т.Х., Рыков М.Ю., Поляков В.Г. Злокачественные новообразования у детей в России: основные показатели и тенденции. Российский онкологический журнал. 2015;20(2):43-47.
2. Бузинов Р. В., Кику П.Ф., УнгурянуТ.Н., Ярыгина М.В., Губков А.Б. От Поморья до Приморья: социально-гигиенические и экологические проблемы здоровья населения: монография. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2016. — 397 с.
3. Турабов И.А., Кудрявцев В.А., Кустышев И.Г., Денщиков Б.В. Онкологическая заболеваемость детей европейского Севера России (распространенность, структура). Экология человека. 1999;2:61-64.
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"». Доступно: http://base.garant. ru/70346920
5. Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Поляков В.Г. Результаты внешнего ауди-
та медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2016;3(2):67-79.
6. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ law_121895
7. Поляков В.Г., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Сусулева Н.А., Рыков М.Ю. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2015;2(3):177-187.
8. Линденбратен А.Л., Улумбекова Г.Э. Стандартизация и управление качеством медицинской помощи. В кн.: Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 451-467.
9. Donabedian А. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The definition of Quality and Approaches to its Assessment. Health Administration Press. 1980. 163 p.
10. Рыков М.Ю., Мень Т.Х., Сусулева Н.А., Поляков В.Г. Обеспечение венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями: пятилетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии. Онкопедиатрия. 2015;2(3):193-204.
11. Рыков М.Ю., Петраш А.А., Поляков В.Г. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену, при лечении детей с онкологическими заболеваниями: первый опыт использования. Онкопедиатрия. 2016;3(2):106-112.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории социальной педиатрии ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru
Байбарина Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации
Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Чумакова Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Турабов Иван Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Министерства здравоохранения Архангельской области Адрес: 163000, Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail.ru
181
