CC BY
50
DOI: 10.15690/0NC0.V3I2.1540
М.Ю. Рыков1' 2' 3, Е.Н. Байбарина4, О.В. Чумакова4, В.Г. Поляков1' 5
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация Научный центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России,
Москва, Российская Федерация 4 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 5 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Результаты внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации
Введение. Повышение качества медицинской помощи (КМП) — основа любой системы здравоохранения. Для выявления существующих в настоящее время дефектов качества необходимо проведение внешнего аудита медицинских учреждений. Материалы и методы. Были проведены оценка соответствия оснащенности и штатов онкологического отделения, входящего в состав одной из областных детских больниц, Приложениям № 5 и № 6 к Приказу Минздрава России № 560н от 31 октября 2012 г. (в ред. от 02.09.2013 № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"», а также анализ историй болезней пациентов с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), получавших лечение в 2011-2015 гг. Результаты. В отделении в настоящее время работают 2 врача-гематолога. Врач детский онколог является консультантом больницы и не входит в штат отделения. Из 40 позиций необходимого для функционирования отделения оборудования в наличии имеется лишь 25 (62,5%), 6 (15%) позиций отсутствуют и 9 (22,5%) представлены в недостаточном количестве. В 2011-2015 гг. в отделении получали специализированное и симптоматическое лечение 22 пациента с солидными опухолями (11 девочек и 11 мальчиков, средний возраст — 4,8 года (3 мес - 14 лет): с саркомами костей и мягких тканей — 6 (27,3%), с нейробластомами — 9 (40,9%), с нефробластомами — 5 (22,7%), с рабдомиосаркомой — 2 (9,1%). Химиотерапевтическое лечение получили 11 (50%) пациентов, симптоматическое лечение - 3 (13,6%), паллиативная помощь была оказана 4 (18,2%) пациентам, для контрольных обследований были госпитализированы 4 (18,2%) пациента. Заключение. Представляется необходимым разработать рекомендации, обосновывающие целесообразность проведения отдельных этапов лечения (химиотерапия, хирургический этап, лучевая терапия) пациентов в различных регионах РФ с учетом их отдаленности от федеральных центров, плотности детского населения и ежегодного количества первичных больных. Ключевые слова: детская онкология, организация здравоохранения, аудит, качество медицинской помощи.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Поляков В.Г. Результаты внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2016;3(2):67-79. doi: 10.15690/onco.v3i2.1540)
67
ВВЕДЕНИЕ
Совершенствование системы здравоохранения — одно из приоритетных направлений развития государства. Конституция Российской Федерации и Федеральный закон № 323-ф3 от 21.11.2011 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) гарантируют каждому гражданину страны качественную и бесплатную медицинскую помощь [1, 2].
В соответствии с Федеральным законом № З23-Ф3 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи (КМП) — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [2]. Оценка КМП — основа любой
системы здравоохранения. Для всесторонней и объективной оценки имеющихся дефектов необходимо проведение внешнего аудита медицинских учреждений. Вместе с тем в настоящее время в большинстве клиник проводится лишь субъективная внутренняя оценка деятельности медицинских работников, причем осуществляется она лишь заведующими отделениями и главными врачами, при этом не сопровождается подробным анализом проведенной работы с последующей публикацией отчетов в открытом доступе [3, 4].
Еще в 1986 г. американский статистик и консультант по менеджменту W.E. Deming (19001993) дал определение понятия «качества медицинской помощи» как системы управления, ориентированной на людей, целью которой
является непрерывный рост удовлетворенности потребителя, и предложил эффективный алгоритм Планируй - Делай - Изучай - Воздействуй (Plan - Do - Study - Art, PDSA) для организации лечения пациентов [5].
Для оценки качества медицинской помощи используется методика, предложенная американским врачом ливийского происхождения A. Donabedian (1919-2000), основанная на предложенной им триаде:
1) качество технологий — компонент медицинской помощи, описывающий, насколько комплекс лечебных мероприятий был оптимален для конкретного пациента;
2) качество результата — компонент медицинской помощи, описывающий отношение достигнутых
68
M.Yu. Rykov1' 2' 3, E.N. Baibarina4, O.V. Chumakova4, V.G. Polyakov1' 5
1
Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation
2
Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation
3
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation 4 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 5 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
The Results of the External Audit of Medical Care for Children with Cancer in one of the Regions of the
Russian Federation
Introduction. Improvement of the quality of medical care (QMC) is the backbone of any health care system. It is necessary to conduct an external audit of medical institutions to identify the currently existing quality defects. Materials and methods. We evaluate the available equipment and existing competence of the staff of the Department of Oncology at one of the Regional Children's Clinical Hospital in accordance with the requirements of the Annexes 5-6 to the Order of Ministry of Health of the Russian Federation № 560n dated October 31, 2012 (as amended September 02, 2013 № 608n) "On approval of procedures for the provision of healthcare services in the profile 'Pediatric oncology'". The analysis of the case histories of patients with solid tumors (except brain tumors) treated in the period of 2011-2015 was also performed. Results. Two hematologists work at the department at the moment. The pediatric oncologist is a hospital consultant and is not included in the staff. 40 positions of the equipment are required for the department functioning. Only 25 (62.5%) items are available, 6 (15%) positions do not exist, and 9 (22.5%) are presented in insufficient quantities. Out of 22 patients with solid tumors (11 girls and 11 boys, mean age — 4.8 years (3 months — 14 years)) who received specialized and symptomatic treatment in 2011-2015, six (27.3%) had sarcomas of bones and soft tissue, nine (40.9%) had neuroblastomas, five (22.7%) had nephroblastomas, and two (9.1%) had rhabdomyosarcomas. Eleven (50%) patients underwent chemotherapy, 3 (13.6%) received symptomatic treatment, 4 (18.2%) were provided with palliative care, and four (18.2%) patients were hospitalized for a control examination. Conclusion. Elaboration of recommendations is required. These recommendations should provide rationalization for feasibility of certain treatment stages (chemotherapy, surgery, radiotherapy) in patients from different regions of the Russian Federation with regard to their remoteness from the federal centers, density of pediatric population, and the annual number of primary patients.
Key words: pediatric oncology, health organization, audit, quality of medical care. (For citation: Rykov MYu, Baibarina EN, Chumakova OV, Polyakov VG. The Results of the External Audit of Medical Care for Children with Cancer in one of the Regions of the Russian Federation. Onkopediatria. 2016;3(2):67-79. doi: 10.15690/onco.v3i2.1540)
фактических результатов с реально достижимыми;
3) качество структуры описывает условия оказания помощи, включая квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, помещений, лекарственное обеспечение, наличие расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д. [5].
Таким образом, КМП складывается из систем качества самого лечебно-профилактического учреждения и жизни вне его стен, а мониторинг КМП и работа по предупреждению врачебных ошибок должны занимать одно из основных мест в лечебном процессе [6, 7].
С целью оценки КМП авторами данной работы был проведен внешний аудит медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были проанализированы истории болезней детей с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), которые в 20112015 гг. получали специализированное и симптоматическое лечение в детском онкологическом отделении, входящим с состав одной из детских областных больниц, а также проведена оценка оснащенности отделения медицинским оборудованием и укомплектованность штата медицинского персонала в соответствии с Приложениями № 5 «Рекомендованные штатные нормативы детского онкологического отделения (на 18 коек)» и № 6 «Стандарт оснащения детского онкологического отделения» к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"» [8].
Истории болезней пациентов анализировались в соответствии с разработанной авторами данной статьи анкетой, содержащей следующие пункты:
1. Учреждение первичного обращения.
2. Время от момента появления первых симптомов до момента обращения.
3. Время от момента обращения до начала обследования.
4. Время от момента обращения до верификации диагноза.
5. Время от верификации диагноза до начала специализированного лечения.
6. Время от момента обращения до начала специализированного лечения.
7. Обследование проведено в полном объеме: да, нет.
8. Направлялся для дообследования в другие клиники региона: да, нет.
9. Направлялся для дообследования в федеральные центры: да, нет.
10. Направлялся на консультацию в федеральные центры: да, нет.
11. Все этапы лечения выполнены в регионе: да, нет.
12. Направлялся на лечение в федеральные центры: да, нет.
13. Осложнения специализированного лечения: да, нет, какие.
14. Соответствие лечения федеральным клиническим рекомендациям: да, нет.
15. Доступ в венозную систему (периферические катетеры, подключичные катетеры, туннели-руемые катетеры, Р1СС, имплантированная венозная порт-система.
16. Количество госпитализаций за период лечения.
17. Количество койко-дней (общее, среднее за госпитализацию).
18. Получал лечение в дневном стационаре: да, нет.
19. Органосохраняющее лечение: да, нет.
20. Источник финансирования: обязательное медицинское страхование (ОМС), высокотехнологичная медицинская помощь, добровольное медицинское страхование, хозрасчет, благотворительные фонды.
21. Исход лечения (продолжает лечение, ремиссия, прогрессирование, рецидив, летальный исход, выбыл из наблюдения).
Соответствие проведенного пациентам лечения федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) оценивалось по следующим критериям:
1) диагностика в рекомендованном объеме;
2) применение рекомендованных химиотерапев-тических препаратов в рекомендованных дозировках;
3) выполнение хирургического этапа лечения в необходимом объеме;
4) соблюдение сроков и последовательности этапов лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Детское онкологическое отделение располагает 30 койками, из которых 10 выделены для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями (включая гемобластозы), 10 — для лечения пациентов с гематологическими заболеваниями и 10 — для пациентов с кардиопатологией. В зависимости от загруженности отделения и текущих потребностей распределение коек может меняться.
В ходе проведенного аудита выявлено, что по ряду показателей оснащение отделения медицинским оборудованием не соответствует Приложению № 6 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (табл. 1). Из 40 анализируемых позиций необходимого для функционирования отделения медицинского оборудования в детском онкологическом отделении имеется 25 (62,5%), 6 (15%) позиций отсутствует и 9 (22,5%) представле-
69
Таблица 1. Оснащение детского онкологического отделения медицинским оборудованием
70
Оснащение В наличии Рекомендовано согласно Приложению № 6 Соответствие рекомендациям Приложения № 6
Общее количество коек 30 - -
Количество коек для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями 10 - -
Количество функциональных кроватей для детей грудного возраста 10 10 Соответствует
Количество кроватей с подогревом или матрасов для обогрева 0 9 Не соответствует (9/100)**
Количество противопролежневых матрасов 1 матрас, 2 подушки под голову, 2 подушки под ноги 10 Не соответствует (9/90)**
Количество пеленальных столов 0 1 на 5 коек (2)* Не соответствует (2/100)**
Количество прикроватных столиков 8 10 Не соответствует (9/20)**
Количество прикроватных тумб 51 10 Соответствует
Количество кресел-каталок 1 По требованию Соответствует
Количество каталок для перевозки больных с подъемным механизмом и съемными носилками 2 По требованию Соответствует
Количество массажных кушеток 0 По требованию Соответствует
Количество сейфов для хранения сильнодействующих лекарственных препаратов 1 2 Не соответствует (1/50)**
Количество передвижных аппаратов для ультразвуковых исследований с датчиком 1 1 Соответствует
Количество вакуумных электроотсосов 2 1 на 5 коек (2)* Соответствует
Количество аппаратов искусственной вентиляции легких 0 2 Не соответствует (2/100)**
Количество мешков Амбу 1 2 Не соответствует (1/50)**
Количество переносных наборов для реанимации 1 1 Соответствует
Количество мобильных реанимационных тележек 1 1 Соответствует
Количество бестеневых ламп в перевязочных 1 1 Соответствует
Количество инфузоматов 5 10 Не соответствует (5/50)**
Количество шприцевых инфузоров 5 3 Соответствует
Количество медицинских штативов 14 10 Соответствует
Количество передвижных гепафильтров 0 1 на палату Не соответствует (5/100)**
Таблица 1. Оснащение детского онкологического отделения медицинским оборудованием (Окончание)
Оснащение В наличии Рекомендовано согласно Приложению № 6 Соответствие рекомендациям Приложения № 6
Количество передвижных рентгеновских аппаратов 1 (в отделении лучевой диагностики) 1 Не соответствует (1/100)**
Количество тромбомиксеров 0 1 Не соответствует (1/100)**
Количество бактерицидных облучателей воздуха 20 По требованию Соответствует
Количество ламинарных шкафов 1 2 Не соответствует (1/50)**
Количество ингаляторов 4 1 на 6 коек (2)* Соответствует
Количество наборов для отоларингологического обследования 1 1 Соответствует
Количество наборов для офтальмоскопического обследования 1 1 Соответствует
Количество негатоскопов 1 1 Соответствует
Количество кислородных подводок к кроватям 4 10 Не соответствует (6/60)**
Количество инструментальных столов 6 3 Соответствует
Количество электронных весов для детей до 1 года 1 2 Не соответствует (1/50)**
Количество весов 2 2 Соответствует
Количество ростомеров 1 2 Не соответствует (1/50)**
Количество стетофонендоскопов 2 1 на 1 врача Соответствует
Количество тонометров для измерения артериального давления, в том числе с манжетой для детей до 1 года 3 1 на 1 врача Соответствует
Количество дозаторов для жидкого мыла 8 По требованию Соответствует
Количество термометров 30 10 Соответствует
Количество емкостей для сбора бытовых и медицинских отходов 11 По требованию Соответствует
Количество емкостей для дезинфекции инструментария и расходных материалов 70 По требованию Соответствует
71
Примечание. * — в скобках приведены данные на 10 коек; процент несоответствия.
ны в недостаточном количестве. Так, в отделении отсутствует тромбомиксер. В наличии один проти-вопролежневый матрас вместо положенных девяти, один мешок Амбу вместо положенных двух, пять инфузоматов вместо положенных десяти, лишь четыре кислородные подводки к кроватям вместо десяти. Однако потребности в полном списке оборудования в рутинной деятельности отделения практически не возникает, что говорит об избыточности Приказа №560н. При этом отметим, что отсутствие тромбомиксера создает сложности
** — в скобках указано количество недостающих единиц/
при необходимости хранения тромбоконцентратов в отделении.
В настоящее время в отделении работают 2 врача-гематолога, занимающих 1,5 ставки. Еще один врач детский онколог занимает 0,5 ставки в качестве консультанта больницы и не входит в штат отделения. Два врача-гематолога и один врач детский онколог находятся в декретном отпуске. Должность заведующего отделением вакантна, куратором отделения является один из заместителей главного врача. Помимо этого, в отделении
работают 10 человек из числа среднего и младшего медицинского персонала. Курацию пациентов кардиологического профиля осуществляют 2 врача из Кардиоревматологического центра, входящего в состав консультативно-диагностического центра (КДЦ) больницы.
Таким образом, в штате отделения в настоящее время отсутствуют заведующий, врачи детские онкологи, врач-психотерапевт и младшие медицинские сестры по уходу за пациентами. Отмечается недоукомплектованность штатов палатных медицинских сестер (занято 4,75 ставок вместо положенных 8). При этом занято лишь 0,5 ставки медицинской сестры перевязочной (вместо положенной 1), 0,5 ставки санитарки-ваннщицы (вместо положенной 1) и 1 ставка врача-трансфузиолога (вместо положенных 1,5 ставок). Подробнее штатное расписание и его соответствие Приложению № 6 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. представлено в табл. 2.
В ходе аудита установлено, что пациентов, удовлетворяющих приведенным выше критериям, в 2011 - 2015 гг. было 22: с саркомами костей и мягких тканей — 6 (27,3%), с нейробластомами — 9 (40,9%), с нефробластомами — 5 (22,8%), с раб-домиосаркомами (РМС) органной принадлежности — 2 (9%), из них поступили в 2011 г. 4 (18,2%) пациентов, в 2012 г. — 4 (18,2%), в 2013 г. — 3 (13,6%), в 2014 г. — 4 (18,2%), в 2015 г. — 7 (31,8%). Все пациенты получали лечение за счет средств
территориального фонда ОМС. Некоторые виды исследований (иммуногистохимические и моле-кулярно-генетические исследования опухолевой ткани) были выполнены в научно-исследовательских институтах федерального подчинения и оплачивались из бюджета областной больницы.
Среди анализируемой группы было 11 девочек и 11 мальчиков, средний возраст составил 4,8 года (3 мес - 14 лет). С I стадией заболевания был 1 (4,5%) пациент, со II — 7 (31,8%), с IV — 11 (50%), с неустановленной стадией на момент аудита было 3 (13,6%) пациента.
Среди шести пациентов (средний возраст 8,3 года) с саркомами костей и мягких тканей был 1 пациент с саркомой Юинга левой больше-берцовой кости, 1 пациент с саркомой Юинга L5-позвонка, 1 пациент с десмопластической мелкокруглоклеточной опухолью малого таза, 1 пациент с подозрением на саркому Юинга левой бедренной кости, 1 пациент с остеосаркомой правой подвздошной кости и 1 пациент с остеосаркомой правой большеберцовой кости. Таким образом, с мягкотканными опухолями был 1 (16,7%) пациент, с саркомами Юинга — 2 (33,3%), с остео-саркомами — 2 (33,3%) и у 1 (16,7%) пациента диагноз на момент аудита не был верифицирован (табл. 3).
Среди пяти пациентов (средний возраст 3,8 года) с нефробластомами двое имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса, трое — левостороннюю (табл. 4).
Таблица 2. Штатное расписание детского онкологического отделения
72
Показатели В штате Рекомендовано согласно Приложению № 5 Соответствие рекомендациям Приложения № 5
Заведующий отделением 0 1 Не соответствует (100)**
Врач детский онколог 0 1 на 6 коек (1,5)* Не соответствует (100)**
Врач-психотерапевт 0 0,5 на 18 коек (0,25)* Не соответствует (100)**
Врач по лечебной физкультуре 3 (не входят в штат отделения) 0,5 на 18 коек (0,25)* Соответствует
Старшая медицинская сестра 1 1 Соответствует
Медицинская сестра палатная 4,75 4,75 на 6 коек (8)* Не соответствует (40,6)**
Младшая медицинская сестра по уходу за больными 0 4,75 на 6 коек (8)* Не соответствует (100)**
Медицинская сестра перевязочной 0,5 1 Не соответствует (50)**
Сестра-хозяйка 1 1 Соответствует
Санитарка буфетной 2 2 Соответствует
Санитарка-ваннщица 0,5 1 Не соответствует (50)**
Воспитатель 1 0,5 Соответствует
Санитарка 4,75 4 Соответствует
Врач-трансфузиолог 1 (не входит в штат отделения) 1 на 6 коек (1,5)* Не соответствует (33,3)**
Примечание. * — в скобках приведены данные на 10 коек; ** — в скобках указан процент несоответствия.
№ Пациент, диагноз Возраст(на момент первой госпитализации), пол Годы наблюдения Количество госпитализаций, лечение (специализированное, симптоматическое) Общее количество койко-дней Среднее количество койко-дней за госпитализацию Сопутствующие заболевания и осложнения лечения
1 ПациентУ., саркома Юинга левой большеберцовой кости, состояние после комбинированного лечения (РДКБ)*, IIb ст. 9 лет, М 2013-2015 7 (специализированное лечение, ПХТ) 139 19,8 Нарушение сердечного ритма (С1_С), малые аномалии развития сердца, цереброастенический синдром, флебопатия сосудов сетчатки
2 Пациентка К., саркома Юинга 1_5-позвонка с распространением в позвоночный канал на уровне 1_4-1_2- Состояние после удаления экстрадуральной опухоли позвоночного канала(НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко, ФНКЦ ДГОИ)*, IV ст. 2 года, Ж 2013-2015 7 (специализированное лечение, ПХТ) 139 19,8 Кардиомиопатия, малые аномалии развития сердца, флебопатия сетчатки 011, инфекция мочевых путей, нижний вялый парез, нарушение функции тазовых органов
3 Пациентка А., десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль малого таза, множественные метастазы в правой плевральной полости, имплантационные перитонеальные метастазы, IVb ст. Состояние после комбинированного лечения (ФНКЦ ДГОИ)* 12 лет, Ж 2013-2014 12 (специализированное, ПХТ) 129 10,75 Стриктура левого мочеточника, артериальная гипертензия, синдром вегетативной дисфункции, малые аномалии развития сердца, миопия 1 ст. обоих глаз
4 Пациент Ч., остеосаркома правой подвздошной кости. Метастазы в легких, IV ст. Состояние после биопсии, ПХТ (РДКБ)* 10 лет, М 2014 3 (специализированное, ПХТ) 72 24 Токсический гепатит, малые аномалии развития сердца
5 Пациентка Г., остеосаркома правой большеберцовой кости, состояние после ПХТ (НИИ ДОГ)*, IIb ст. 4 года, Ж 2015 2 (специализированное, ПХТ) 27 13,5 Токсическая гепатопатия, миокардиодистрофия, нарушение сердечного ритма
6 Пациент Р., саркома Юинга левой бедренной кости (РДКБ)* 13 лет, М 2015 1 (обследование) 30 30 Не выявлены
Примечание. Здесь и в табл. 5-7: РДКБ — Российская детская клиническая больница Минздрава России; ФНКЦ ДГОИ — Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России; НИИ ДОГ — Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России; М — мужской; Ж — женский; ПХТ — полихимиотерапия; * — в скобках указано учреждение, где пациент обследовался, консультировался и получал основные этапы лечения.
w
Таблица 4. Пациенты с нефробластомами
№ Пациент, диагноз Возраст, пол Годы наблюдения Количество госпитализаций, лечение (специализированное, симптоматическое) Общее количество койко-дней Среднее количество койко-дней за госпитализацию Сопутствующие заболевания
1 Пациент Б., нефробластома справа, II ст., состояние после комбинированного лечения(НИИ ДОГ)* 8 мес, М 2011-2012 5 (специализированное, ПХТ) 19 3,8 Не выявлены
2 Пациент К., нефробластома слева, 1 ст., состояние после комбинированного лечения(НИИ ДОГ)* 6 лет, М 2011-2012 9 (специализированное, ПХТ, симптоматическое) 122 13,5 Малые аномалии развития сердца, дисфункция синусового узла
3 Пациентка П., нефробластома слева, состояние после комбинированного лечения(НИИ ДОГ)*, метастазы в легких, II ст. 10 лет, Ж 2012-2013 3 (специализированное, ПХТ) 151 50,3 Дисплазия соединительной ткани, малые аномалии развития сердца, хронический гастродуоденит, токсический гепатит
4 Пациент П., низкодифференцированная нейробластома левого надпочечника, состояние после туморадреналэктомии (ФНКЦ ДГОИ)* 3 мес, М 2014-2015 3 (симптоматическое, контрольное обследование) 13 4,3 Малые аномалии развития сердца, перинатальное поражение ЦНС, ликворная киста большой затылочной цистерны, гидроцефальный синдром, субдуральные гигромы с двух сторон
5 Пациентка Ч., нефробластома справа, II ст. Состояние после комбинированного лечения (РДКБ)* 2 года, Ж 2015 1 (контрольное обследование) 2 2 Не выявлены
Из девяти пациентов с нейробластомами (средний возраст 3,5 года) у 5 было выявлено поражение забрюшинного пространства, у 1 — правого надпочечника, у 1 — левого надпочечника (табл. 5).
Из двух пациентов с РМС органной принадлежности (средний возраст 7,9 года) был 1 пациент с эмбриональной РМС малого таза и 1 — с РМС мочевого пузыря (табл. 6).
Суммарно 22 пациента с онкологическими заболеваниями были госпитализированы 86 раз и провели в отделении 1259 койко-дней: пациенты с саркомами костей и мягких тканей — 536 (42,6%) койко-дней (12 госпитализаций), с нефро-бластомами — 307 (24,4%) койко-дней (21 госпитализация), с нейробластомами — 381 (30,3%) койко-день (31 госпитализация) и пациенты с РМС органной принадлежности — 35 (2,7%) койко-дней (4 госпитализации). Из этого следует, что имеющихся мощностей, выделенных для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями (10 коек), достаточно для анализируемого региона.
Все пациенты при появлении первых признаков заболевания обратились к участковым педиатрам по месту жительства. Из 22 пациентов после того, как у них было заподозрено злокачественное новообразование, 4 (18,2%) самостоятельно приняли решение обратиться в клиники федерального подчинения, 18 (81,8%) пациентов для первичного обследования были госпитализированы в профильное отделение детской областной больницы.
Среднее время от момента появления первых симптомов заболевания до момента обращения составило 3 дня (мин. — 1 день, макс. — 5 дней), до верификации диагноза и начала специализированного лечения — 8 дней (мин. — 5 дней, макс. — 11 дней). Такие сроки объясняются как направлением пациентов на обследование в лечебные учреждения, расположенные в Москве, так и временем, необходимым для гистологической верификации диагноза. При этом наиболее продолжительными являются гистологические методы, проводимые при подозрении на опухолевое поражение костной ткани, поскольку требуется ее декальцификация. Несмотря на перечисленные выше аспекты, подобные сроки укладываются в допустимые нормы и характерны для большинства лечебных учреждений.
Наиболее часто манифестация заболеваний начиналась с появления болевого синдрома, что было характерно для 20 (90,9%) пациентов. У 12 (54,5%) пациентов также отмечались температурные реакции в виде субфебрилитета. Потеря веса была отмечена у 6 (27,3%) пациентов. У 2 (9%) пациентов с нефробластомами причиной обращения к врачу послужила макрогематурия.
Ни одному из пациентов диагноз в отделении установлен не был, как не были проведены некоторые необходимые этапы обследования и лечения: например, гистологическая верификация опухоле-
вого поражения, МРТ, сцинтиграфия, оперативные вмешательства. Все пациенты направлялись на дообследование и консультации в клиники федерального подчинения.
Химиотерапевтическое лечение в условиях отделения получили 11 (50%) пациентов, симптоматическое лечение (коррекция показателей крови, терапия фебрильной нейтропении) — 3 (13,6%), паллиативная помощь была оказана 4 (18,2%) пациентам. Для контрольных обследований были госпитализированы 4 (18,2%) пациента.
Хирургический этап лечения всем пациентам был выполнен на базе федеральных научно-исследовательских институтов.
Осложнения лечения (за исключением стандартных осложнений полихимиотерапии, таких как панцитопения, тошнота, рвота) были диагностированы у 9 (40,9%) пациентов: преобладали токсический гепатит, развившийся у 4 (44,4%) пациентов и инфекции мочевыводящих путей, отмеченные у 3 (33,3%) пациентов.
К настоящему времени из анализируемой группы в результате прогрессирования основного заболевания умерли 4 (18,2%) пациента, 10 (45,4%) достигли ремиссии и 8 (36,4%) продолжают лечение.
ФКР по лечению соответствующих нозологий были выполнены всем пациентам практически в полном объеме, однако на базе онкологического отделения областной больницы проводились лишь некоторые курсы ПХТ. Случаев избыточности лечения (полипрагмазии) отмечено не было. Нарушением ФКР явилось то, что лишь 3 (13,6%) пациентам, нуждающимся в системах длительного венозного доступа, в федеральных центрах были имплантированы венозные порт-системы, тогда как при лечении 19 (86,4%) пациентов использовались подключичные или периферические катетеры.
ОБСУЖДЕНИЕ
Общая численность детского населения в возрасте 0-17 лет в анализируемом регионе составила 251 499 человек1. При этом общая заболеваемость злокачественными новообразованиями детей данной возрастной группы составила 13,1 на 100 тыс., а общее количество пациентов, состоящих на учете, составляет 212 человек.
Важной особенностью региона, входящего в состав Центрального федерального округа, является его близкое расположение по отношению к Москве (менее 200 км), что делает возможным направление пациентов на консультацию в профильные федеральные научно-исследовательские институты с помощью железнодорожного или автомобильного транспорта.
Здесь и далее приведены данные за 2015 г., взятые из ежегодного отчета Министерства здравоохранения субъекта рФ.
75
1
Таблица 5. Пациенты с нейробластомами
№ Пациент, диагноз Возраст, пол Годы наблюдения Количество госпитализаций, лечение (специализированное, симптоматическое) Общее количество койко-дней Среднее количество койко-дней за госпитализацию Сопутствующие заболевания
1 Пациентка В., забрюшинная нейробластома, метастазы в средостении, костном мозге, костях скелета, IV ст., состояние после комбинированного лечения (РДКБ)* 2 года, Ж 2011 1 (паллиативная помощь, летальный исход) 3 3 Токсическая энцефалопатия, миокардиодистрофия, нарушение сердечного ритма
2 Пациент К., нейробластома левого надпочечника, состояние после комбинированного лечения (РДКБ)*, IV ст. 13 лет, М 2012 3 (специализированное, ПХТ) 36 12 Токсический гепатит, хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз, малые аномалии развития сердца
3 Пациентка Д., забрюшинная нейробластома забрюшинного пространства, метастазы в забрюшинных лимфоузлах, костном мозге, костях скелета. Состояние после комбинированного лечения (ФНКЦДГОИ)*, IV ст. 11 мес, Ж 2012-2014 19 (специализированное, ПХТ) 251 13,2 Тромбоз общей подвздошной артерии и наружной подвздошной артерии, укорочение правой нижней конечности около 1 см, формирующаяся эквиноварусная деформация правой стопы нейропатия малоберцового нерва
4 Пациент А., забрюшинная нейробластома справа, состояние после комбинированного лечения (РДКБ)*, II ст. 2 года, М 2012 3 (специализированное, ПХТ) 27 9 Малые аномалии развития сердца
5 Пациентка Г., забрюшинная нейробластома, метастазы в костном мозге, состояние после комбинированного лечения (НПЦ)*, IV ст. Рецидив 6 лет, Ж 2014 1 (обследование, симптоматическая терапия) 14 4 Не выявлены
6 Пациентка Р., забрюшинная нейробластома слева (?) (РДКБ)* 1,5 года, Ж 2014 1 (обследование) 14 14 Малые аномалии развития сердца, дисплазия соединительной ткани, миокардиодистрофия, дискинезия желчевыводящих путей
7 Пациентка А., нейробластома правого надпочечника, состояние после хирургического лечения (КГБУЗ «КККЦОМД»), гистологическое исследование (НИИ ДОГ, ФНКЦДГОИ)* 11 мес, Ж 2015 1 (обследование) 25 25 Не выявлены
Таблица 5. Пациенты с нейробластомами (Окончание)
№ Пациент, диагноз Возраст, пол Годы наблюдения Количество госпитализаций, лечение (специализированное, симптоматическое) Общее количество койко-дней Среднее количество койко-дней за госпитализацию Сопутствующие заболевания
8 Пациент К., забрюшинная нейробластома с билатеральным поражением надпочечников, метастазы в костном мозге, состояние после ПХТ (РНЦР)*, IV ст. 1 год,М 2015 1 (дневной стационар, симптоматическое лечение) 5 1 Не выявлены
9 Пациентка А., забрюшинная нейробластома, метастазы в легких, состояние после комбинированного лечения (Морозовская больница)*, IV ст. Прогрессирование заболевания 4 года, Ж 2015 1 (дневной стационар, симптоматическое лечение) 6 1 Не выявлены
Примечание. НПЦ — Научно-практический центр «Солнцево» Департамента здравоохранения г. Москвы; КГБУЗ «КККЦОМД» — Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства»; РНЦР — ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Таблица 6. Пациенты с рабдомиосаркомами (РМС)
№ Пациент, диагноз Возраст, пол Год Количество госпитализаций, лечение (специализированное, симптоматическое) Общее количество койко-дней Среднее количество койко-дней за госпитализацию Сопутствующие заболевания и осложнения лечения
1 Пациентка Т., эмбриональная РМС малого таза, забрюшинного пространства, состояние после биопсии опухоли, ПХТ(РДКБ)*, IIb ст. 1,8 года, Ж 2011-2012 3 (специализированное лечение, ПХТ) 30 10 Инфекция мочевых путей, рецидивирующее течение, вульвит
2 Пациент Д., эмбриональная РМС мочевого пузыря с поражением простаты и заднего отдела уретры, состояние после комбинированного лечения (РДКБ)*, IV ст. 14 лет, М 2015 1 (дневной стационар, симптоматическое лечение) 5 1 Не выявлены
Детское онкологическое отделение областной больницы является единственным профильным для лечения детей со злокачественными новообразованиями в анализируемом регионе.
Онкопедиатрия — мультидисциплинарная область медицины, требующая совместной работы врачей различных специальностей: диагностов, патоморфологов, хирургов, детских онкологов, лучевых терапевтов. Врачи перечисленных специальностей, работающие в лечебных учреждениях области, не имеют достаточного опыта лечения детского населения, поскольку ежегодно выявляется лишь небольшое количество первичных пациентов с онкологическими заболеваниями в возрасте 0-17 лет. Это делает нецелесообразным проведение всех этапов лечения не только на базе детской больницы, но и в пределах всего региона.
Основной причиной того, что диагнозы пациентам не были установлены в областной больнице, является отсутствие квалифицированной патомор-фологической службы, что делает невозможным гистологическую верификацию диагнозов. Однако близость анализируемого региона к Москве позволяет оперативно доставлять гистологические препараты для их анализа в федеральные центры, что практически не сказывается на времени, затрачиваемом на этот этап диагностики. Данная тактика оправдана, поскольку специалисты крупных клиник имеют наибольший опыт.
При незначительной потребности в оперативных вмешательствах (порядка 15-20 в год) разумной является тактика направления пациентов в онкологические отделения крупных клиник для проведения сложного хирургического, в том числе органосохраняющего, лечения, которое и было проведено всем пациентам из анализируемой группы.
Вполне целесообразной представляется тактика начала ПХТ сразу после установления диагноза в крупных специализированных отделениях с последующим продолжением данного этапа лечения в клиниках по месту жительства пациентов, что обеспечивает разумную маршрутиризацию пациентов.
Учитывая, что лечение детей с онкологическими заболеваниями должно проводиться опытными детскими онкологами, регионам необходимо привлечение молодых специалистов с использованием мер социальной поддержки, целевого приема, с обеспечением жильем, материальной помощью.
Развитая в регионе сеть телемедицины позволяет удаленно проводить обучение специалистов, работающих в первичном звене, повышая их онкологическую настороженность, что будет способствовать раннему выявлению пациентов с онкологическими заболеваниями.
Таким образом, представляется целесообразным при доработке порядка по медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями описать онкологические отделения для детей,
обладающие различным функционалом в зависимости от таких критериев, как численность, плотность и заболеваемость детского населения в регионе. При этом штатное расписание и перечень оборудования должны отвечать поставленным перед отделением задачам.
Имплантируемые венозные порт-системы, являющиеся стандартом венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями в странах Западной Европы и США, в отделении не используются, что объясняется отсутствием необходимого для их установки оборудования и квалифицированного медицинского персонала2. Более того, используемые при лечении пациентов подключичные катетеры эксплуатировались в большинстве случаев с превышением максимально допустимых сроков, а некоторые пациенты выписывались из клиники с установленными внешними центральными венозными катетерами, что несло высокие риски развития осложнений и нарушало ФКР по обеспечению венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями [9].
Поскольку у большинства пациентов злокачественные новообразования были выявлены на поздних стадиях заболевания,необходимо усилить подготовку врачей первичного звена (участковых педиатров) в плане онкологической настороженности, а также разработать для этой категории специалистов «check list» - анкету, заполнение которой при первичном обращении пациентов направлено на раннюю и своевременную диагностику злокачественных новообразований. Помимо этого, необходимо усилить контроль за профилактическими медицинскими осмотрами детского населения в учебных заведениях всех уровней.
ВЫВОДЫ
Необходимо обеспечить функционирование целостной системы онкологической помощи детям в регионе, которая обеспечит как КМП, так и экономический эффект.
Учитывая ограниченное ежегодное количество первичных пациентов с солидными онкологическими заболеваниями в анализируемой области, не представляется целесообразным проведение в областной больнице сложных, органосохраня-ющих операций, выполнение которых возможно лишь специалистами, имеющими не только высокую квалификацию, но и значительный опыт в детской онкологии. Оптимальным решением является проведение в условиях анализируемого отделения химиотерапевтических этапов лечения в соответствии с рекомендациями специалистов профильных федеральных научно-исследовательских институтов, что при грамотной маршрутизации пациентов приведет к экономии имеющихся ресурсов.
В настоящее время имплантируемые венозные порт-системы при лечении детей с онкологическими заболеваниями используются в 13 клиниках РФ [9].
78
2
Проведенный аудит также выявил предпосылки для внесения некоторых изменений в Приложения к Приказу № 560н, направленных на устранение требований к избыточности оснащения детских онкологических отделений.
В соответствии с вышеизложенным, представляется необходимым разработать рекомендации, обосновывающие целесообразность проведения отдельных этапов лечения (химиотерапия, хирурги-
ческий этап, лучевая терапия)пациентов в различных регионах РФ с учетом их отдаленности от федеральных центров, плотности детского населения и ежегодного количества первичных больных.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Поляков В.Г., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Сусулева Н.А., Рыков М.Ю. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2015;2(3):177-187
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_law_121895
3. Алексеев П.С., Колосков В.В., Чернышева Н.И. К вопросу об экспертизе качества медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Фундаментальные исследования. 2010;2:19-23.
4. Климин В.Г., Харламова Н.А. Работа Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю качества оказания медицинской помощи. Вестник Россздравнадзора. 2009;4:18-20.
5. Donabedian А. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The definition of Quality and Approaches to its Assessment. Health Administration Press. 1980. 163 p.
6. Михайлова Н.В. Методология обеспечения и управления качеством медицинской помощи в соответствии с международными стандартами ИСО серии 9000. Вестник Росздравнадзора. 2010;3:19-27.
7. Смеянов В.А., Тарасенко С.В., Смеянова О.И., Демихова Н.В. Медико-социальная модель управления качеством медицинской помощи на уровне учреждения здравоохранения. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2014;18(189):178-182.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"». URL: http:// base.garant.ru/70346920
9. Рыков М.Ю., Мень Т.Х., Сусулева Н.А., Поляков В.Г. Обеспечение венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями: пятилетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии. Онкопедиатрия. 2015;2(3):193-204.
79
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории социальной педиатрии ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru
Байбарина Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации
Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Чумакова Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail.ru
