CC BY
17
DO I: 10.15690/onco.v3i4.1629
М.Ю. Рыков1' 2, Е.Н. Байбарина3, О.В. Чумакова3, В.Г. Поляков1' 4
1 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва, Российская Федерация 3 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 4 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация
Организация медицинской помощи детям
с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Северо-Кавказского
федерального округа
Введение. Статья посвящена анализу результатов внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов, входящих в состав Северо-Кавказского федерального округа. Пациенты и методы. Авторами данной работы был проведен анализ данных областного канцер-регистра, а также историй болезней детей с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), которые в 2011-2015 гг. получали специализированное и симптоматическое лечение в онкологическом отделении областной больницы региона, а также в федеральных научно-исследовательских институтах. Результаты. В ходе анализа данных областного канцер-регистра и историй болезней было установлено, что в 2011-2015 гг. в анализируемой области было выявлено 64 пациента, из них 28 (43,8%) девочек и 36 (56,2%) мальчиков, в возрасте 0-17 лет со злокачественными новообразованиями. Пациентов с I стадией заболевания было 5 (7,8%), со II — 14 (21,9%), с III — 19 (29,7%), с IV — 26 (40,6%). Детское онкологическое отделение отсутствует. Некоторые этапы специализированной и симптоматической помощи на базе онкологического отделения республиканской областной больницы были оказаны 18 (28,1%) пациентам, 46 (71,9%) — в условиях федеральных научно-исследовательских институтов. В настоящее время из анализируемой группы живы 28 (43,8%) пациентов, от прогрессирования основного заболевания умерли 26 (40,6%), 10 (15,6%) пациентов выбыли из наблюдения. Заключение. Представляется целесообразным создание в анализируемом регионе детского онкологического отделения с целью проведения на его базе некоторых диагностических и химиотерапевтических этапов лечения, что обеспечит оптимальную маршрутизацию пациентов с учетом максимально эффективного использования бюджетных средств.
Ключевые слова: детская онкология, организация здравоохранения, эпидемиология злокачественных новообразований, качество медицинской помощи.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Поляков В.Г. Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Северо-Кавказского федерального округа. Онкопедиатрия. 2016;3(4):261-266. Doi: 10.15690/onco.v3i4.1629)
ВВЕДЕНИЕ
Здравоохранение — сложная социально-экономическая система, призванная обеспечить сохранение и улучшение здоровья граждан, что является стратегическим направлением государственной политики, поскольку человеческие ресурсы — основа экономического развития страны и обеспечения ее национальной безопасности [1].
В этой связи одно из приоритетных направлений — здоровье детского населения, поскольку здравоохранение должно обеспечивать необходимое воспроизводство трудовых ресурсов.
Данная статья посвящена анализу результатов внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из реги-
онов, входящих в состав Северо-Кавказского федерального округа (СКФО).
Численность детского населения в анализируемом регионе, по данным за 2015 г., составила 156 5751 человек, причем отмечена тенденция к увеличению (в 2013 г. — 153 242 человека). Заболеваемость данной возрастной группы злокачественными новообразованиями в 2015 г. составила 16,6 на 100 тыс. детского населения (0-17 лет), то есть ~26 первичных пациентов. Отметим, что этот показатель имеет тенденцию к росту: в 2013 г. — 9, что соответствует 14 пер-
1 Здесь и далее представлены данные из ежегодных отчетов
Министерства здравоохранения анализируемой области.
вичным пациентам. При этом средний показатель заболеваемости в СКФО — 13,5.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Авторами данной работы был проведен анализ данных областного канцер-регистра, а также историй болезней детей с солидными опухолями, которые в 2011-2015 гг. получали специализированное лечение в онкологическом отделении областной больницы региона.
Истории болезней пациентов анализировались в соответствии с разработанной анкетой [2].
Соответствие проведенного пациентам лечения федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) оценивалось по следующим критериям: полнота диагностических исследований, применение рекомендованных химиотерапевтических препаратов в рекомендованных дозировках, выполнение хирургического этапа лечения в необходимом объеме, соблюдение сроков и последовательности этапов лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе анализа историй болезней установлено, что в 2011-2015 гг. в анализируемом регионе
выявлено 64 пациента с солидными злокачественными новообразованиями (за исключением опухолей головного мозга).
В анализируемой группе было 19 (29,7%) пациентов с забрюшинными нейробластомами, 16 (25%) — с нефробластомами, 9 (14,1%) — с остеосаркомами,
4 (6,3%) — с гепатобластомами, 4 (6,3%) — с рети-нобластомами, 4 (6,3%) — с рабдомиосаркомами, 3 (4,7%) — с саркомами Юинга, 2 (3,2%) — с герми-ногенными опухолями, 2 (3,1%) — с меланомами, 1 (1,6%) — с синовиальной саркомой. Из них в 2011 г. было 12 (18,8%) пациентов, в 2012 — 14 (21,9%), в 2013 — 11 (17,2%), в 2014 — 12 (18,8%), в 2015 — 15 (23,4%).
Среди анализируемой группы было 28 (43,8%) девочек и 36 (56,2%) мальчиков, средний возраст составил 6,1 года (2 мес - 17 лет).
Пациентов с I стадией заболевания было
5 (7,8%), со II ст. — 14 (21,9%), с III ст. — 19 (29,7%), с IV ст. — 26 (40,6%).
Из 16 пациентов с нефробластомами 9 (56,3%) имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса, 7 (43,8%) — левостороннюю.
Пациентов с саркомами костей и мягких тканей было 17, из них 9 (52,9%) — с остеосаркомами,
M.Yu. Rykov1, 2, E.N. Baibarina3, O.V. Chumakova3, V.G. Polyakov1, 4
1 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
3 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 4 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Medical Care Service for Children with Cancer in a Region of the North Caucasian Federal District
Introduction. The article presents the results of the external audit conducted in a region of the North Caucasian Federal District where we evaluated the quality of health care services for children with cancer. Patients and methods. We investigated the regional cancer registry data and medical histories of children with solid tumors (except brain tumors) who received specific therapy or symptomatic treatment at the oncology department of the regional hospital or federal research institutes in the period of 2011-2015. Results. The analysis revealed 64 patients who were registered in the region in 2011-2015. The detected group included 28 (43.8%) girls and 36 (56.2%) boys with cancer (age 0-17 years). The group enrolled 5 (7.8%) patients with stage I disease, 14 (21.9%) — with stage II, 19 (29.7%) — with stage III, and 26 (40.6%) — with stage IV. Pediatric oncology facilities are not available at the local level. Partially, specific therapy and symptomatic treatment was performed in 18 (28.1%) patients at the oncology department of the Republican regional hospital and in 46 (71.9%) patients at the federal research institutes. At the moment, 28 (43.8%) patients from the analysed group are alive, the progression of disease resulted in death of 26 (40.6%) patients, and 10 (15.6%) patients dropped out of follow-up. Conclusion. The establishment of the oncology department is reasonable according to the situation in the region. It will provide timely diagnosis, early intervention including chemotherapeutic treatment, and patients' routing with effective application of budgetary funds. Key words: pediatric oncology, health care organization, epidemiology of malignant tumors,quality of medical care.
(For citation: Rykov M.Yu., Baibarina E.N., Chumakova O.V., Polyakov V.G. Medical Care Service for Children with Cancer in a Region of the North Caucasian Federal District. Onkopediatria. 2016;3(4):261-266. Doi: 10.15690/onco.v3i4.1629)
3 (17,6%) — с саркомами Юинга, 4 (23,5%) — с рабдомиосаркомами, 1 (5,9%) — с синовиальной саркомой. Таким образом, пациентов с костными саркомами было 12 (70,6%), с мягкотканными — 5 (29,4%).
Из 4 пациентов с ретинобластомами у 3 (75%) было отмечено правостороннее поражение, у 1 (25%) — левостороннее.
Наиболее часто заболевание начиналось с появления болевого синдрома, что было характерно для 34 (53,1%) пациентов; у 23 (35,9%) также отмечались температурные реакции в виде субфебрилитета; потеря веса и снижение аппетита отмечены у 14 (21,9%). У 11 (17,2%) пациентов с опухолями внешних локализаций причиной обращения к врачу послужило визуальное обнаружение опухолей. Сочетание описанных выше симптомов было отмечено у 37 (57,8%) пациентов.
При появлении первых признаков заболеваний родители 19 (29,7%) пациентов предпринимали попытки лечить детей самостоятельно в домашних условиях, используя средства «народной медицины» (различные травяные сборы). Большинство пациентов обратились в областную детскую поликлинику, после чего были направлены в областную больницу: 47 (73,4%) пациентов после первого обращения, 17 (26,6%) — после повторного.
Среднее время от момента появления первых симптомов заболевания до момента обращения составило 12 дней (мин. — 4 дня, макс. — 26 дней2), от момента обращения до верификации диагноза — 9 дней (мин. — 5 дней, макс. — 16 дней), от верификации диагноза до начала специализированного лечения — 6 дней (мин. — 4 дня, макс. — 12 дней). Таким образом, среднее время от манифестации заболевания до начала специализированного лечения составило 16 дней (мин. — 6 дней, макс. — 18 дней).
Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в анализируемом регионе оказывается в онкологическом отделении республиканской клинической больницы, то есть в отделении для взрослых пациентов со штатным специалистом, имеющим сертификат врача детского онколога. На базе данного отделения пациентам анализируемой группы выполнялись лишь некоторые из необходимых видов обследования (рентгенография, анализы крови). Прочие этапы диагностики (компьютерная/магнитно-резонансная томография, забор биопсийного материала и его гистологическое исследование, иммунофенотипи-рование, сцинтиграфия костей и мягких тканей, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной выполнялись только в клиниках федерального подчинения.
2 Максимальные сроки были отмечены у пациентов с костными саркомами, что было обусловлено персистирующим характером болевого синдрома и истолковано пациентами как травматическое поражение во время игр и занятий спортом.
Химиотерапевтическое лечение в условиях отделения получили 7 (10,9%) пациентов в соответствии с рекомендациями специалистов федеральных научно-исследовательских институтов, симптоматическое лечение (коррекция показателей крови, терапия фебрильной нейтропении) — 16 (25%), из них химиотерапевтическая и симптоматическая медицинская помощь была оказана 5. Таким образом, из анализируемой группы медицинская помощь в регионе была оказана 18 (28,1%) пациентам.
Хирургический этап лечения всем пациентам был выполнен на базе федеральных научно-исследовательских институтов.
В 2011-2015 гг. общее количество госпитализаций среди пациентов анализируемой группы составило 136, общее количество койко-дней — 1736, средняя продолжительность госпитализаций — 14,3 койко-дня. Все пациенты получали лечение за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.
ФКР по лечению соответствующих нозологий в полном объеме были выполнены 36 (56,3%) пациентам, нарушены — у 28 (43,7%). Основной причиной нарушений было несоблюдение сроков начала очередных этапов лечения, что объяснялось дефектами маршрутизации: 17 (60,7%) пациентов по различным причинам не явились в назначенные дни для обследований и госпитализаций; у 11 (39,3%) пациентов для введения противоопухолевых препаратов использовались периферические катетеры, что привело к развитию тромбофлебитов у 7 (63,6%) из них. У 4 (14,3%) пациентов после госпитализации в федеральные научно-исследовательские институты были диагностированы катетерассоци-ированные инфекции кровотока, вызванные как превышением сроков эксплуатации подключичных катетеров (в том числе вне стационара), так и нарушением детьми и родителями правил асептики и антисептики при эксплуатации данных систем венозного доступа. У 6 (9,4%) пациентов выявлены случаи избыточности лечения: необоснованно часто (ежедневно) выполнялись заборы венозной крови в диагностических целях.
В настоящее время из анализируемой группы живы 28 (43,8%) пациентов, из них 13 (46,4%) достигли ремиссии, 15 (53,6%) продолжают лечение; от прогрессирования основного заболевания умерли 26 (40,6%) пациентов, 10 (15,6%) выбыли из наблюдения.
ОБСУЖДЕНИЕ
В силу отсутствия профильного отделения и того факта, что два специалиста, имеющих сертификаты врачей детских онкологов, занимаются лечением преимущественно взрослого населения, система медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в анализируемом регионе нуждается в совершенствовании.
Выявленные в ходе проведенного аудита нарушения протоколов лечения имели в своей основе
не только врачебные ошибки, но и объективные трудности, среди которых можно выделить отсутствие у пациентов возможности в ряде случаев своевременно прибыть для очередной госпитализации в федеральные научно-исследовательские институты.
Среди других дефектов лечения обращают на себя внимание нарушения, допущенные при внутривенном введении химиотерапевтических препаратов. Это объясняется отсутствием как необходимых специалистов, так и оборудования. Безусловно, с целью минимизации рисков большинству пациентов с онкологическими заболеваниями следует рекомендовать имплантацию венозных порт-систем, однако в сложившейся ситуации безопасной альтернативой следует считать центральные катетеры, вводимые через периферическую вену, эффективность которых при лечении детей с онкологическими заболеваниями подтверждена как результатами отечественных, так и зарубежных специалистов. При этом особенно важно, для установки центральных катетеров необходимы лишь ультразвуковой аппарат и возможность выполнения рентгенографии, что имеется в большинстве клиник, а подготовка врачей осуществима в короткие сроки. При этом установка и эксплуатация устройств данного типа сопровождаются незначительным процентом осложнений [3-5].
Необходимо отметить и продолжительные временные интервалы, разделяющие манифестацию заболеваний и обращение пациентов к специалистам. Причины этого кроются, возможно, в недостаточно внимательном отношении родителей к жалобам детей. Причиной отсроченного начала лечения после появления первых жалоб является в том числе отсутствие в анализируемом регионе возможностей для выполнения наиболее важных этапов диагностики (например, забор биопсийного материала открытым способом). При этом минимальные сроки от манифестации заболевания до начала лечения были отмечены у пациентов, которые приняли решение самостоятельно обратиться в федеральные научно-исследовательские институты после того, как у них были заподозрены опухолевые поражения.
Важно, что большая часть детей (73,4%), обратившихся за медицинской помощью в областную детскую поликлинику, была направлена для продолжения обследования в онкологическое отделение республиканской больницы после первого обращения. Это объясняется тем, что поликлинический прием пациентов осуществляет сертифицированный врач детский онколог. Вместе с тем во время плановых профилактических осмотров ни одного онкологического заболевания выявлено не было.
Данные факты вкупе с высоким процентом заболеваний, выявленных на распространенных стадиях опухолевых процессов (69,8%), диктуют необходимость усилить онкологическую насторо-
женность врачей первичного звена (участковых педиатров). С этой целью целесообразно организовать выездные курсы повышения квалификации для специалистов педиатрического профиля, например с участием сотрудников кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, лекции которых должны быть посвящены различным «маскам» онкологических заболеваний и способам их диагностики.
Необходимо уделять значительное внимание социальной обусловленности общественного здоровья — комплексу факторов, характеризующих образ жизни граждан, социальную организацию на уровне общества, влияющих на состояние и динамику общественного здоровья. Как отмечает В.А. Медик, «при отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс. Мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смертности» [6]. Необходимо повысить информированность населения о различных, в том числе онкологических, заболеваниях, разместить в лечебно-профилактических учреждениях и других общественных местах региона наглядные информационные плакаты для пациентов, пропагандирующих своевременное обращение к специалистам и вред самолечения.
Поскольку основа любого планирования — достоверные статистические данные, необходим тщательный учет анализируемой категории пациентов. В этой связи можем отметить, что в областном онкологическом диспансере анализируемого региона функционирует канцер-регистр, специалисты которого ведут учет в том числе и пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями.
Безусловно, в регионе необходимо создание специализированного детского онкологического отделения. К настоящему времени руководителями соответствующих областных ведомств принято решение о его организации на базе областной детской клинической больницы, ввод в эксплуатацию которой намечен в 2016 г. Это обосновано и показателями заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения в регионе: 9 на 100 тыс. в 2013 г., 16,6 — в 2015. При этом отмечаемая динамика описывает не рост истинной заболеваемости, а увеличение выявляемости онкологических заболеваний у детей, что объясняется совершенствованием методов диагностики [7-9].
Прогнозируемое ежегодное количество первичных пациентов в анализируемом регионе — порядка 25 (при заболеваемости 16 на 100 тыс.); среднее количество ежегодных госпитализаций каждого пациента, согласно ФКР, при большинстве онкологических заболеваний — 10, а средняя продолжительность каждой госпитализации — 18 кой-ко-дней. Учитывая, что при наработке врачами необходимого опыта вполне возможно проведение
в регионе лишь некоторых неоадъювантных курсов химиотерапии при большинстве нозологических форм (что составляет порядка 125 госпитализаций в год продолжительностью 2250 койко-дней), представляется вполне достаточным оснастить отделение 7 койками, что обеспечит среднюю ежегодную занятость койки в 321 день (в соответствии с рекомендациями Приложения № 6 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология») [10]. При необходимости данные мощности позволят оказывать не только специализированную и симптоматическую, но и паллиативную медицинскую помощь.
Также представляется обоснованным расширить кадровый состав создаваемого отделения, подготовив еще несколько врачей по специальности «детская онкология», что позволит в том числе проводить поликлинический прием пациентов. Имеет смысл усилить подготовку таких специалистов в плане химиотерапевтического лечения, поскольку проведение хирургических этапов лечения в любом объеме нецелесообразно.
Немаловажно, что организация такого отделения позволит сократить время, затрачиваемое на установление диагноза. В свою очередь, это сократит расходы семей пациентов на переезды от места жительства до федеральных научно-исследовательских институтов и позволит обеспечить обоснованную маршрутизацию пациентов, повысив восприятие населением доступности медицинской помощи, т.е. снизит реальные временные и материальные затраты населения при получении гарантированной медицинской помощи [6].
Данные меры позволят повысить качество медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, а именно — обеспечить профилактическую направленность, доступность, результативность, эффективность, удобство и удовлетворенность пациента [11].
Закономерно рекомендовать реализацию предложений, изложенных выше, в других регионах СКФО, поскольку выявленные дефекты в организации медицинской помощи и тенденции роста заболеваемости (выявляемости) характерны для большинства субъектов РФ, входящих в состав данного федерального округа. Подобная схема оптимизации работы позволит обеспечить грамотную маршрутизацию пациентов без значительных материальных затрат, которые, по понятным причинам, представляются нецелесообразными: отсутствие значительного клинического опыта у областных врачей и достаточного ежегодного количества первичных пациентов для его наработки.
Реализации данных предложений будет способствовать и близкое расположение (порядка 600 км) региона к Ростовской области, где расположен
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, имеющий в своем составе детское онкологическое отделение, необходимое оборудование для всестороннего обследования и лечения пациентов, а также достаточное количество квалифицированных специалистов.
ВЫВОДЫ
Считаем целесообразным создание в анализируемом регионе детского онкологического отделения с целью проведения на его базе основных диагностических этапов (за исключением наиболее сложных с точки зрения интерпретации результатов — магнитно-резонансной томографии, сцинти-графии, позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной), включая выполнение аспирационных и открытых биопсий, а также некоторых курсов полихимиотерапии. При этом гистологическая верификация биопсийного материала и назначение химиотерапевтических препаратов должны производиться сотрудниками федеральных научно-исследовательских институтов, имеющих значительный опыт.
Данные меры позволят обеспечить разумную маршрутизацию пациентов с учетом оптимального использования бюджетных средств: врач детский онколог поликлиники — отделение детской онкологии республиканской детской клинической больницы — профильные научно-исследовательские институты (НИИ) федерального подчинения. В предложенной схеме важное место занимают телемедицинские консультации, которые позволяют в режиме реального времени провести анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенологических, КТ-/МРТ-изображений, гистологических исследований биопсийного материала) с привлечением врачей различных специальностей и большим опытом работы. По результатам данных консультаций может быть оперативно принято решение о необходимости госпитализации пациента в отделение федерального НИИ или обсуждена возможность проведения начальных этапов лечения в регионе с учетом рекомендаций.
Реализация изложенных выше предложений, а также комплекс мер, направленных на повышение онкологической настороженности как врачей, так и пациентов и их родителей, позволит сократить процент распространенных стадий заболеваний, что улучшит результаты лечения.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Исследование выполнено за счет личных средств авторов статьи.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2014. — 624 с.
2. Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Поляков В.Г. Результаты внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2016;3(2):67-79.
3. Рыков М.Ю., Петраш А.А., Поляков В.Г. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: первый опыт использования. Онкопедиатрия. 2016;3(2):106-112.
4. Crocoli A, Tornesello A, Pittiruti M, Barone A, Muggeo P Inserra A, Molinary A, Grillenzoni V. Central venous access devices in pediatric malignancies: a position paper of Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. J Vasc Access. 2015;16(2):130-136.
5. Sainathan S, Hempstead M, Andaz S. A single institution experience of seven hundred consecutively placed peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2014;15(6):498-502.
6. Медик В.А. Современные подходы к изучению социальной обусловленности общественного здоровья. Качество жизни, связанное со здоровьем. Гл. в книге «Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство» / Под ред.
В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2014. С. 92-98.
7. Поляков В.Г., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Сусу-лева Н.А., Рыков М.Ю. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации. Онкопедиатрия. 2015;2(3):177-187.
8. Рыков М.Ю., Сусулева Н.А., Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., Поляков В.Г. Онкологическая заболеваемость детского населения Российской Федерации и его обеспеченность медицинской помощью (врачами, коечным фондом, диагностическими и лечебными технологиями): анализ статистических данных за 2013 г. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(6):686-691.
9. Мень Т.Х., Рыков М.Ю., Поляков В.Г. Злокачественные новообразования у детей в России: основные показатели и тенденции. Российский онкологический журнал. 2015;20(2):43-47.
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 г. №608 н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» [http://base.garant.ru/70346920].
11. Клинический менеджмент / Под ред. А.И. Вялкова, В.З. Кучеренко. М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2006. 304 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/ 0000-0002-8398-7001
Байбарина Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации
Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Чумакова Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер, д. 3
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 8606-3120, ORCID: http://orcid.org/ 0000-0002-8096-0874
