CC BY
126"Bíchuk стоматологИ", N 1 (110), Т 35 - 2020
of children with bone fractures in the maxillofacial region after animal bites.] Sbornik tezisov VI Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Osteosintez litsevogo cherepa», 20-21 aprelya 2016 g., Moskva - M.: Izdatel'stvo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova; 2016:68.
5. Kharitonov D.Yu., Tikhonov E.V. Dependence of the severity of facial bone damage in children on the circumstances of the injury. Vestnik. novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2014; 1:1-3.
6. Agnihotri A., Agnihotri D., Dwivedi D., Dwivedi V.
Management of pediatric mandibular fracture using acrylic cap splint & circum-mandibular wiring. A report of 12 cases. Int J Orthop Traumatol Surg Sci. 2015: 1(1): 16-19.
7. Allareddy V., Itty A., Maiorini E., Lee M. et al. Emergency department visits with facial fractures among children and adolescents: An analysis of profile and predictors of causes of injuries. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1756-1765.
8. Chen H., Neumeier A., Davies B., Durairaj V. Analysis of pediatric facial dog bites. J. Craniomaxillofac trauma reconstruction, 2013; 6: 225-232.
9. Divesh S., Gauba K., Goyal A., Rattan V. Comprehensive management of pediatric mandibular fracture caused by an unusual etiology. African Journal of Trauma, Jan-Jun. 2014; 3(1):39-42.
10. Filinte G., Akan I., ^ardak G., Mutlu O. et al. Dilemma in pediatric mandible fractures: resorbable or metallic plates? Ulus Travma Acil Cerrahi Derg; November. 2015;6(21):509-513.
11. Horswell B., Jaskolka M. Pediatric Maxillofacial Surgery. J Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2012;3(24):350-364.
12. Bragina V. G., Gorbatova L. N. Trauma of the maxillofacial region in children. Ekologiya cheloveka, 2014;2:20-24.
The article was received 05.02.2020
DOI 10.35220/2078-8916-2020-35-1-79-86
УДК 616.31+617-089
С.А. Гулюк, С.А. Шнайдер, д.мед.н
Одеський нацюнальний медичний ушверситет
КЛ1Н1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТРИГЕРНИХ ЗОН ЖУВАЛЬНО1 МУСКУЛАТУРИ ПРИ М1ОФАСЦ1АЛЬНОМУ БОЛЬОВОМУ СИНДРОМ1 ОБЛИЧЧ1
М'язовий спазм виникае в результатI надм1рного ро-зтягування, тривалого скорочення, або стомлення м'язгв I становить основу мгофасцгального больового синдрому обличчя (МФБСО). На першому етат в м'я-31 виникае залишкова напруга, а потгм стабшьний ло-кальний ггпертонус. Локальш ггпертонуси стають джерелом локальних I в1дображених бол1в I перетво-рюються в тригернI точки (ТТ). На обличчI ТТ вияв-ляються частгше в жувальних м'язах, скроневому, латеральному I мед1альному крилопод1бному м'язах. Основним методом виявлення тригерних точок в кл1-нгчнш практицг, як I в дгагностицг мгофасцгального
больового синдрому обличчя в щлому, е пальпаця жувальних м 'язгв.
З метою визначення клШчних особливостей болючих м'язовихущшьнень (БМУ) i мюфасщальних тригерних пунктгв (МТП) в жувальних м'язах на mлi оклюзшног дисфункцИ при больовому синдромi обличчя було об-стежено 45 хворих (8 чоловтв i 37 жiнок). МФБСО у них характеризувався постшним, що зберiгаеться протягом доби, монотонним болем, ниючого, стис-каючого, тягнучого характеру. Наявтсть тригерних зон визначалося шляхом пальпацИ за методикою Simons D.G., Travel J.G., Simons L.S. i полягала у ви-значент наявностi больових дшянок спазмованного м'яза або больових м'язових ущшьнень (БМУ). Саме ц БМУ позначалися, як критична точка (ТТ) або мiо-фасщальний критичний пункт (МТП). В результатi було встановлено, що за тривалiстю захворювання термiни вартвали вiд 6 мiсяцiв до 5 роюв. Виникнення болю тсля вiдвiдин стоматолога вiдзначили 24 (53 %) пацiента, з яких: у 13 (54 %) па-цiентiв бшь з'явився тсля протезування, у 4 (17 %) -пiсля видалення зубiв, у 7 (29 %) пацiентiв - пiсля л^ кування зубiв. 11 (24 %) пацiентiв пов'язують розви-ток больового синдрому з патологiею СНЩС, 3 (8 %) - з ураженням тршчастого нерва, 4 (10 %) - з емо-цшним стресом i 2 (5 %) - з травмою. При пальпацИ м'^в на сторон болю звертали на себе увагу щтьна консистен^я i напруга м'^в, особливо жувальних i мiмiчних, а також виражена Их болючкть. У цихм'язах пальпувалась безлiч активних МТП, роздратуван-ня яких дозволяло вiдтворити бшь, на який скаржи-лися пацiенти. Пальпацiя м'язгв протилежного боку була безболкною або помiрно болючою. Також вияв-лялися безболiснi ущшьнення (латентш МТП), розд-ратування яких викликало помiрну болючкть, без iр-радiацii. Пальпаця м'^в, що опускають нижню ще-лепу (щелепно-пiд'язиковий, двочеревний м'язи), була менш болючою у всх хворих. При iх пальпацИ бшь iр-радiював в язик, глотку, шию. ОклюзЫн порушення не тшьки сприяють виникненню больового синдрому, а й значно ускладнюють його переб^. Слiд зазначити ви-соку частоту розвитку МФБСО тсля зубного протезування, коли функщя жувальних м'язгв не встигае адаптуватися до незвично'1' окклюзй. Змти оклюзи можуть викликати мiнiмальнi порушення в СНЩС i можуть призвести до дегенеративних змт в одному або обох суглобах.
Ключовi слова: м 'язовий спазм, жувальна мускулатура, порушення оклюзи, мюфасщальний больовий синдром обличчя, тригерн точки пальпацИ
С.А. Гулюк, С.А. Шнайдер Одесский нацинальный медицинский университет
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ТРИГГЕРНЫХ ЗОН ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ ПРИ МИОФАСЦИАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ ЛИЦА
Мышечный спазм возникает в результате чрезмерного растяжения, длительного сокращения, или утомления мышц и составляет основу миофасциального
© Гулюк С. А., Шнайдер С. А., 2020.
"BicHUK стоматологи"
болевого синдрома лица (МФБСЛ. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. Локальные ги-пертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки (ТТ). На лице ТТ обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. Основным методом выявления триггерных точек в клинической практике как и в диагностике миофасциального болевого синдрома лица в целом, является пальпация жевательных мышц.
С целью определения клинических особенностей болезненных мышечных уплотнений (БМУ) и миофасци-альных триггерных пунктов (МТП) в жевательных мышцах на фоне окклюзионной дисфункции при болевом синдроме лица было обследовано45 больных (8 мужчин и 37 женщин). МФБСЛ у них характеризовался постоянной, сохраняющейся в течение суток монотонной болью, ноющего сжимающего, тянущего, ломящего характера. Наличие триггерных зон определялось путем пальпации по методике Simons D.G., Travel J.G., Simons L.S. (1999) и заключалась в определении наличия болезненных участков спазмиро-ванной мышцы или болезненных мышечных уплотнений (БМУ). Именно эти БМУ обозначались, как триг-герная точка (ТТ) или миофасциальный триггерный пункт (МТП).
В результате было установлено,что по длительности заболевания сроки варьировали от 6 месяцев до 5 лет. Возникновение боли после посещения стоматолога отметили 24 (53 %) пациента, из которых: у 13 (54 %) пациентов боли появились после протезирования, у 4 (17 %) - после удаления зубов, у 7 (29 %) пациентов — после лечения зубов. 11 (24 %) пациентов связывают развитие болевого синдрома с патологией ВНЧС, 3 (8 %) - с поражением тройничного нерва, 4 (10 %) - с эмоциональным стрессом и 2 (5 %) - с травмой. При пальпации мышц на стороне боли обращали на себя внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная их болезненность. В этих мышцах пальпировались множество активных МТП, раздражение которых позволяло воспроизвести боли, на которые жаловались пациенты. Пальпация мышц противоположной стороны, была безболезненной или умеренно болезненной. Также обнаруживались безболезненные уплотнения (латентные МТП), раздражение которых вызывало умеренную болезненность, без иррадиации. Пальпация мышц, опускающих нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы), была менее болезненной у всех больных. При их пальпации боль иррадиировала в язык, глотку, шею. Окклюзионные нарушения не только способствуют возникновению болевого синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить высокую частоту развития МФБСЛ после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии.Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений ни^ж-
, № 1 (110), Т 35 - 2020
ней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах Ключевые слова: мышечный спазм, жевательная мускулатура, нарушение окклюзии, миофасциальный болевой синдром лица, триггерные точки пальпации
S.A. Guliuk, S.A. Schneider Odessa National Medical University
PALPATORY DETERMINATION OF TRIGGER ZONES OF CHEWING MUSCLES IN MYOFASCIAL PAIN SYNDROME
ABSTRACT
Muscle spasm results from excessive stretching, prolonged contraction, or muscle fatigue and forms the basis of myofascial facial pain syndrome (MFPS). In the first stage, residual tension occurs in the muscle, followed by stable local hypertonus. Local hypertensives become a source of local and reflected pain and turn into trigger points (TP). On the face of the TP are found more often in the chewing muscles, temporal, lateral and medial pterygoid muscles. The main method of detection of trigger points in clinical practice, as in the diagnosis of myofascial pain syndrome in general, is palpation of the chewing muscles.
45 patients (8 men and 37 women) were examined for the clinical definition of painful muscular seals (PMS) and myofascial trigger points (MTP) in chewing muscles on the background of occlusive dysfunction in facial pain syndrome. The MFPSs were characterized by a constant, persistent, day-long, monotonous pain, aching, squeezing, pulling character. The presence of trigger zones was determined by palpation according to the method of Simons D.G., Travel J.G., Simons L.S. (1999) and consisted of determining the presence ofpain areas of spasmodic muscle or painful muscle seals (PMS). These PMSs were designated as a critical point (TP) or myofascial critical point (MCP).
As a result, it was found that the duration of the disease ranged from 6 months to 5 years. The occurrence of pain after the visit of the dentist was noted by 24 (53 %) patients, of whom: in 13 (54 %) patients the pain appeared after prosthetics, in 4 (17 %) - after tooth extraction, in 7 (29 %) patients - after dentistry. 11 (24 %) patients associated the development of pain syndrome with TMJ pathology, 3 (8 %) - with trigeminal lesions, 4 (10 %) - with emotional stress and 2 (5 %) with trauma. Palpation of the muscles on the pain side drew attention to the dense consistency and tension of the muscles, especially chewing and mimetic, as well as their expressed tenderness. In these muscles, many active MCPs were palpated, irritation of which allowed to reproduce the pain complained of by patients. Palpation of the muscles of the opposite side was painless or moderately painful. Also found painless seals (latent MCP), irritation of which caused moderate pain without irradiation. Palpation of the muscles that lower the lower jaw (maxillo-sublingual, two- abdominal muscles) was less painful in all patients. During their palpation, the pain radiated into the tongue, throat, neck. Occlusive disorders not only contribute to the onset
"BicHUK стоматологи"
of pain, but also significantly complicate its course. It should be noted the high frequency of development of MFPS after dental prosthetics, when the function of chewing muscles does not have time to adapt to unusual occlusion. Changes in occlusion can cause minimal abnormalities in the TMJ and can lead to degenerative changes in one or both joints.
Key word: muscle spasm, chewing muscles, occlusion disorders, myofascial face pain syndrome, palpation trigger points
Мышечный спазм возникает в результате чрезмерного растяжения, длительного сокращения, или утомления мышц и составляет основу миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ) (Janda V., 1991).На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус (Simons DG et al. 1999). Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки (ТТ) (Simons DG., 2004). На лице ТТ обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. Основным методом выявления триггерных точек в клинической практике как и в диагностике миофасциального болевого синдрома лица в целом, является пальпация жевательных мышц (Simons D.G., et al., 1999; Harden RN.,et al., 2000).
С целью определения клинических особенностей болезненных мышечных уплотнений (БМУ) и миофасциальных триггерных пунктов (МТП) в жевательных мышцах на фоне окклю-зионной дисфункции при болевом синдроме лица было обследовано45 больных (8 мужчин и 37 женщин). МФБСЛ у них характеризовался постоянной, сохраняющейся в течение суток монотонной болью, ноющего сжимающего, тянущего, ломящего характера. Наличие триггерных зон определялось путем пальпации по методике Simons D.G., Travel J.G., Simons L.S. (1999) и заключалась в определении наличия болезненных участков спазмированной мышцы или болезненных мышечных уплотнений (БМУ). Именно эти БМУ обозначались, как триггерная точка (ТТ) или миофасциальный триггерный пункт (МТП).
В результате было установлено,что по длительности заболевания сроки варьировали от 6 месяцев до 5 лет. Возникновение боли после посещения стоматолога отметили 24 (53 %) пациента, из которых: у 13 (54 %) пациентов боли появились после протезирования, у 4 (17%) - после удаления зубов, у 7 (29 %) пациентов - после лечения зубов. 11 (24 %) пациентов связывают развитие болевого синдрома с патологией ВНЧС, 3 (8 %) - с поражением тройничного нерва, 4 (10 %) - с эмоциональным стрессом и 2 (5 %) - с
, № 1 (110), Т 35 - 2020
травмой. При пальпации мышц на стороне боли обращали на себя внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная их болезненность. В этих мышцах пальпировались множество активных МТП, раздражение которых позволяло воспроизвести боли, на которые жаловались пациенты. Пальпация мышц противоположной стороны, была безболезненной или умеренно болезненной. Также обнаруживались безболезненные уплотнения (латентные МТП), раздражение которых вызывало умеренную болезненность, без иррадиации. Пальпация мышц, опускающих нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы), была менее болезненной у всех больных. При их пальпации боль иррадии-ровала в язык, глотку, шею. Окклюзионные нарушения не только способствуют возникновению болевого синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить высокую частоту развития МФБСЛ после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии.Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах
Актуальтсть теми. М'язовий спазм вини-кае в результат надмiрного розтягування, трива-лого скорочення, або стомлення м'язiв i стано-вить основу мюфасщального больового синдрому обличчя (МФБСО) (Janda V., 1991). На пер-шому етат в м'язi виникае залишкова напруга, а поим стабшьний локальний гшертонус (Simons DG et al. 1999). Локальний м'язовий гшертонус може бути причиною короткочасних больових спазмiв м'язiв, наприклад при широкому вщкри-ванш рота. В шших випадках гшертонус призво-дить до тривалого м'язового напруження. При тривалому фшсованому локальному гипертонус в м^ виникають вторинш розлади: судинш, об-мшш, запальш. Локальш гшертонуси стають джерелом локальних i вщображених болiв i пе-ретворюються в тригерш точки (ТТ) (Simons DG., 2004). На обличчi ТТ виявляються частше в жувальних м'язах, скроневому, латеральному i медiальному крилоподiбному м'язах. Основним методом виявлення тригерних точок в клшчнш практищ як i в дiагностицi мюфасщального больового синдрому обличчя в цшому, е пальпащя жувальних м^в (Simons D.G., et al., 1999; Harden RN., Et al., 2000).
Мета досл1дження. Визначення клшчних особливостей болючих м'язових ущшьнень (БМУ) i мюфасщальних тригерних пунктов
"В1сник стоматологИ", № 1 (110), Т 35 - 2020
(МТП) в жувальних м'язах на Tai оклюзшно! ди- нях вщзначалася ippaAia^H в верхню i нижню
сфункци при больовому синдpомi обличчя. щелепи, зуби, пiднебiння, задню частину язика i
Маmерiали i методи до^дження. Щц на- глотку. Наявнють тригерних зон визначалася
шим спостереженням перебувало 45 хворих (8 шляхом пальпацп за методикою Simons D.G.,
чоловтв i 37 жiнок). МФБСО у них характери- Travel J.G., Simons L.S. (1999) i полягала у
зувався постшним, що збертаеться протягом до- визначенш наявносп болючих дшянок спазмова-
би монотонно! болем, ниючого, стискаючого, тя- ного м'яза або болючих м'язових ущшьнень
гучого характеру. Такий бiль локалiзувався в (БМУ). Саме щ БМУ позначалися, як тригерна
щiчнiй, пpивушнiй, скроневш, лобовiй дiлянцi. точка (ТТ) або мюфасщальний тригерний пункт
При жувальних рухах i емоцiйних навантажен- (МТП) (рис. 1-8).
Рис. 1. Поверхнева пальпащя скроневого м'яза. Рис. 2. Поверхнева пальпация жувальних м'яз1в
Рис. 3. Внутршньоротова пальпащя жувальних м'яз1в. Рис. 4. Пальпация мед1ального крилопод1бного м'яза.
Рис. 5. Пальпация латерального крилопод1бного м'яза
Рис. 6. Пальпащя кивального м'яза.
Невролопчний статус обстежених хворих характеризувався рядом клшчних особливостей. До них можуть бути вщнесеш лицевi дискшезн у виглядi прискореного моргання, замружування, гшерактивносп м'язiв перюрально! дiлянки та нижньо! половини обличчя частiше проявлялися на здоровш половинi обличчя. До числа невроло-гiчних особливостей обстеження пащенпв може бути вiднесений несиметричний симптом Хвос-тека (мимовiльне сшання лицьових м'язiв при легкому постукуванш в областi лицьового нерва перед зовтшшм слуховим проходом). На клшч-но здоровiй сторонi був вщзначений пiдвищений стартл-рефлекс, (startle (англ) - переляк, здриган-ня). У нормi несподiваний стимул (наприклад, раптовий звук, спадах свила, дотик) викликае миттеву короткочасну стереотипну генералiзова-ну рухову реакщю - рiзке здригання, що супро-воджуеться морганням, скороченням мiмiчних м'язiв з появою своерщно! гримаси, згинанням голови, шдшманням плечей, згинанням i вщве-денням рук, пронацiею передплiч, стисканням кистей в кулаки.
Загальносоматичний анамнез був обтяжений у вшх пащенпв: у 9 (19%) виявлено бруксизм, у 8 (17%) патолопя щитоподiбно! залози, у 12 (26 %) гшертошчна хвороба, остеохондроз шийного вiддiлу хребта у 27 (60 %) пащенпв (рис. 9).
Рис. 9. Супутш патологи при МФБСО (у одного пащента було 2 i бшьше супутшх д1агноз1в).
Порушення функцн нижньо! щелепи у ви-глядi обмеження вiдкривання рота рiзного сту-
пени були присутт у вшх пацieнтiв. Суглобовi шуми у виглядi хрускоту при рухах нижньо! щелепи визначалися у 16 пащенпв (36 %), клацання виявлеш у 12 (23 %).
Вс пащенти мали порушення оклюзi!, пов'я-заш з аномалiями прикусу (глибокий прикус, нижня ретрогнатiя), дефектами зубних рядiв, стертя зубiв. Патологiя СНЩС дiагностована у 26 (5 %) пащенпв.Змши в СНЩС виявлялися у виглядi хронiчного вивиху головки нижньо! щелепи, або вторинного остеоартрозу. Цей симпто-мокомплекс, характерний для дисфункщ! СНЩС не був обов'язковим для початкових стадш МФБСО.
Результати та Их обговорення. За тривалю-тю перебну захворювання термiни варiювали вщ 6 мiсяцiв до 5 роюв. Виникнення болю пiсля вщ-вщин стоматолога вiдзначили 24 (53%) пащента, з яких: у 13 (54 %) пащенпв бiль з'явився тсля протезування, у 4 (17 %) - тсля видалення зубiв, у 7 (29 %) пащенпв - тсля лшування зубiв . 11 (24 %) пащенпв пов'язують розвиток больового синдрому з патолопею СНЩС, 3 (8%) - з ура-женням тршчастого нерва, 4 (10%) - з емоцшним стресом i 2 (5 %) - з травмою (рис. 10, 11) .
■ Ш
ш%
Рис. 10. Виникнення болюпащнти пов'язують
BicHUK стоматологИ"', № 1 (110), Т 35 - 2020
Рис. 11. Июля в1двщин стоматолога появу болi пащенти пов'язують.
У клшчному обстеженш пров1дними д1агно-стичними критершми були: больовий синдром в жувальних м'язах, посилюеться при рухах ниж-ньо1 щелепи, обмеження рухливосл нижньо1 щелепи, в1дхилення нижньо!' щелепи в сторону або вперед при в1дкриванш рота, бшь при пальпаци м'яз1в, що тдшмають нижню щелепу. Больов1 в1дчуття носили ниючий, стискаючий, тягнучий характер, локал1зувалися в щ1чнш, привушнш, скроневш, лобовш дшянках, посилювалися при жуванш i емоцшному стрес1, 1ррад1ювали в верх-ню i нижню щелепи i зуби, п1днебшня. Вранщ обмеження рухливостi нижньо!' щелепи було бiльш виражено. У 8 (19,5 %) пащенпв больовий синдром носив двостороннш характер.
При клшчному дослiдженнi жувальних м'я-зiв виявлялися ознаки гiпертрофiï; м'язи щшьш, напруженi, з наявнiстю болючих м'язових ущшь-нень (мiофасциальних тригерних пунклв). При пальпацiï жувальних м'язiв у 20 пащенпв бiль iррадiювала в верхню i нижню щелепи, верхш i нижнi великi кутнi зуби, в вухо, лобову дшянку, СНЩС, шию. У 22 пацiентiв пальпацiя в дiлянцi бугра верхньоï щелепи рiзко болiсна. Також в№ значалася болючють або дискомфорт в обласп медiального крилоподiбного м'яза i двочеревного м'яза. У вах пацiентiв спостерталося напружен-ня м'яз1в дна порожнини рота i обмеження рухливосл пiд'язиковоï к1стки; у 12 пащенпв напруга i незначна гiпертрофiя грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза. Пальпацiя м^в на проти-лежнiй сторонi була безболюною або помiрно болючою. У 43 % хворих виникала одностороння болючють при пальпаци латерального полюса головки суглоба при в1дкриванш рота. У 27 % хворих спостерталося обмеження в1дкривання рота через бшь. Зазначалося також обмеження руху нижньоï щелепи вперед i в сторону. У 20 % пащенпв при в1дкриванш рота зазначалося кла-цання i хрускт.
У 80 % хворих МТП розташовувалися в жу-вальному м'язi. У 70 % хворих МТП розташову-
валися в скроневому м'яз! Пальпацiя внутрш-нього криловидного м'яза на внутршнш поверх-нi нижньоï щелепи у 92 % пащенпв викликав iр-радiацiю болiв. Локалiзацiя МТП в зовшшньому крилоподiбному м'язi у 95 % хворих викликала бшь. У 65 % пащенпв досл1дження кивательного м'яза i горизонтальноï частини трапецiеподiбного м'яза на сторош болю викликала рiзку болючiсть (рис. 12).
Рис. 12. Локатзащя 6ол1в при пальпаци.
При клшчному дослiдженнi жувальних м'я-зiв виявлялися ознаки гiпертрофiï; м'язи щшьш, напружеш, з наявнiстю болючих м'язових ущшь-нень (мiофасцiальних тригерних пунклв). При пальпацiï власне жувальних м^в у 20 пацiентiв бшь iррадiювала в верхню i нижню щелепи, верхш i нижш велик1 кутнi зуби, в вухо, лобову дь лянку, СНЩС, шию. У 22 пащенпв пальпацiя в обласп бугра верхньо1' щелепи рiзко болюна. Також в1дзначалася болючiсть або дискомфорт в обласп медiального крилоподiбного м'яза i двочеревного м'яза. У вс1х пацiентiв спостерiгалося напруження м'язiв дна порожнини рота i обмеження рухливосл шд'язиково1' кютки; у 12 паще-нтiв напругу i незначна гiпертрофiя грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза. Пальпацiя м'язiв на протилежнш сторонi була безболiсною або помiрно болючою. У 43% хворих виникала одностороння болючють при пальпаци латерального полюса головки суглоба при в1дкриванш рота. У 27% хворих спостерталося обмеження в1дкри-вання рота через бшь. Зазначалося також обмеження руху нижньо1 щелепи вперед i в сторону. У 20% пащенпв при в1дкриванш рота зазначалося клацання i хрускт.
У 80% хворих МТП розташовувалися в жу-вальному м'яз! У 70% хворих МТП розташовувалися в скроневому м'яз! Пальпащя внутрш-нього крилоподiбного м'яза на внутрiшнiй пове-рхнi нижньо1' щелепи у 92% пащент викликав iррадiацiю болiв. Локалiзацiя МТП в зовшшньо-му крилоподiбному м'язi у 95% хворих викликала бшь. У 65% пащенпв досл1дження кивательного м'яза i горизонтально!' частини трапещепо-
"Вiсник стоматологи"
дiбного м'яза на сторон болю викликала рiзку хворобливiсть (рис. 12).
Проведення пальпацп виявило змши в жува-льних м'язах у виглядi болючих ущiльнень, в то-вщi яких визначалися дiлянки гшерчутливосп -м'язовi ТТ, при тиску на яю виникала бiль, що розповсюджуеться на вушну раковину, скроневу дiлянку, зуби верхньо! i нижньо! щелепи. Найча-стiше уражаеться поверхнева частина жувально-го м'яза. Мюфасщальш ТТ, локалiзованi в повер-хневш частинi жувального м'яза, викликали бшь головним чином у нижнiй щелет, в нижнiх молярах, слизовш оболонцi в проекцi! молярiв нижньо! щелепи, а також у верхнш щелепi. При ло-калiзацi! мiофасцiальних ТТ в дiлянцi переднього краю i верхнього кiнця поверхнево! частини м'яза вiдзеркалений бшь спостернався в верхнiх молярах, слизовш оболонщ альвеолярного вщро-стка верхньо! щелепи в обласп жувально! групи зубiв i в самiй верхнш щелет. Бшь у верхнш щелет часто оцшювався хворими як гайморит. ТТ, локалiзованi трохи нижче середини черевця поверхнево! частини м'яза, викликали бшь в ни-жшх великих коршних зубах i в нижнш щелепi. Вiд ТТ, локалiзованих вздовж прикршлення м'яза до нижньо! щелепи, бшь поширювалася через скроневу область в надбрiвну частина чола, а також в нижню щелепу. ТТ, локалiзована в жува-льному м'язi на рiвнi кута нижньо! щелепи, iнодi викликала бшь в обласп СНЩС. При локалiзацi! ТТ в глибокiй частинi жувального м'яза, бшь поширювалася в дшянку щоки, а iнодi в СНЩС. Вщ ТТ, локалiзовано! в безпосереднш близькостi вiд прикрiплення глибоко! частини м'яза до зад-ньо! дшянки вилично! дуги, бiль вiддавав у вухо. Крiм того, ця ТТ iнодi викликала шум у вуш. При локалiзацi! ТТ в поверхневш частинi жувального м'яза обмеження вщкривання рота було вираже-но сильтше, нiж при локалiзацi! ТТ в !! глибокiй частинi. Однобiчне ураження жувальних м'язiв при м'язовому больовому синдромi приводило до вiдхилення щелепи в сторону ураження.
Локалiзованi в латеральному крилоподiбно-му м'язi ТТ вщзеркалювали бiль глибоко в СНЩС i в дiлянку гайморово! пазухи. Бшь зав-жди пов'язана з функщональними розладами цього суглоба. ТТ, локалiзованi в цьому м'язi, е основним мюфасщальним джерелом вщзеркалю-ваного болю, що вщчуваеться в обласп СНЩС. 1нтенсившсть мiофасцiального болю мае тенден-цiю посилюватися пропорцiйно штенсивносп жування. Клацання в дiлянцi СНЩС, яю харак-тернi для внутршшх порушень в суглобi, пов'я-заних з дислокащею суглобового диска, можуть виникати в результат дисфункцi! латеральних крилоподiбних м'язiв, хоча обмеження вщкривання рота хворi можуть не помiчати. Бiль, що
, № 1 (110), Т 35 - 2020
виникае на тлi патологи оклюзшних взаемин, часто виникае при розвиваеться дисфункцп жувальних м^в i особливо латерального крилоподь бного м'яза, але порушення в СНЩС, самi по со-бi, скорiше е вторинним результатом аномально! оклюзп.
При ураженш тiльки нижньо! головки латерального крилоподiбного м'яза спостерiгаеться невелике обмеження вщкривання рота i змен-шення амплiтуди змiщення нижньо! щелепи в протилежну уражено! м'язi сторону. Прi повшь-ному вiдкриваннi рота спостернаеться вщхилен-ня траекторi! рiзцiв вщ середньо! лiнi!. Найбiльш виражено при таких рухах вiдхилення нижньо! щелепи в протилежну вщ ураженого м'яза сторону. Ураження шших жувальних м'язiв, особливо медiального крилоподiбного м'яза, також може впливати на змщення нижньо! щелепи. Якщо пщ час вщкривання рота хворий ковзае кшчиком язика по твердому пiднебiнню назад до його зад-ньо! меж^ функцiя латерального крилоподiбного м'яза значно зменшуеться, тим самим це запобь гае змiщенню суглобово! головки за суставну горбку. Якщо при повшьному вщкритп рота тра-екторiя руху рiзцiв наближаеться до прямо! лшн, то м'язовий дисбаланс визначаеться, головним чином, ураженням латерального крилоподiбного м'яза. Якщо ж ця траекторiя мае зигзагоподiбну форму, то враженi iншi м'язи або е внутрiшнi порушення в СНЩС, а латеральний крилоподiбний м'яз в цьому випадку може бути i не уражений. При проведенш дiагностичного тесту у виглядi вставляння язика мiж коршними зубами на хворому бощ бiль часто зменшуеться при сильному стискання зубiв, що вказуе на ураження нижньо! бiчно! головки латерального крилоподiбного м'яза з хворо! сторони. Локалiзованi в медiальному крилоподiбному м'язi ТТ викликають вiдзерка-лену бшь в недостатньо чггко обмежених зонах ротово! порожнини (язик, глотка i тверде пiдне-бiння), в зош, розташованiй нижче i ззаду СНЩС, в вуш, але яка не вщзначаеться в зубах. Деяю автори повiдомляють про локалiзацiю бо-лiв, викликаних цими ТТ, в ретроманщбулярнш i привушнiй дiлянках, а також в дшянщ латерального крилоподiбного м'яза, в основi носа i в гор-танi. Бшь, спричинена ТТ, локалiзованими в ме-дiальному крилоподiбному м'язi, носить бшьш дифузний характер, нiж бiль, спричинена ТТ, ро-зташована в латеральному крилоподiбному м'язi. Iнодi при ТТ, локалiзованих в медiальному кри-лоподiбному м'язi, з'являеться вiдчуття закладе-носн у вусi. Для того щоб м'яз, що напружуе т-днебшну фiранку, розширив евстахiеву трубу, вш повинен вiдтiснити прилеглi до нього медiа-льний крилоподiбний м'яз i фасцiю в сторону. У сташ спокою медiйний крилоподiбний м'яз спри-
"bíchuk cmoмamoлoгiï"
яе тдтриманню слуховох' тру6и в закpитомy ста-ш. Тяжi з мiофасцiальними ТТ в цоьму м'язi можуть блокувати фyнкцiю м'яза, що напружуе ш-днебiннy фipанкy i блокувати вщкривання слу-хово1' труби. При обстеженш хворих з цим симптомом у вшх була виявлена болючють в медiаль-ного кpилоподiбномy м'язв. Найбшьш характерна локалiзацiя ТТ: передш вiддiли скроневого м'яза; шжнезовшшш вiддiли власне жувальних м'язiв, медшний кpилоподiбний м'яз у мiсцi при-кpiплення до внyтpiшньоï повеpхнi кута нижньо1' щелепи.
Bucнoвкu. -При пальпацiï м'язiв на стоpонi болю звертали на себе увагу щшьна консистенцiя i напруга м'язiв, особливо жувальних i мiмiчних, а також виражена 1'х болючiсть. У цих м'язах па-льпувались безлiч активних МТП, роздратування яких дозволяло вiдтвоpити бiль, на який скаржи-лися пацiенти.
-Пальпащя м'язiв протилежного боку, була безболюною або помipно болючою. Також виявлялися безболюш yщiльнення (латентнi МТП), роздратування яких викликало помipнy болючють, без ippадiацiï.
-Пальпацiя м'язiв, що опускають нижню ще-лепу (щелепно-тд'язикова, двочеревна м'язи), була менш болючою у вшх хворих. При 1'х паль-пацiï бiль ippадiюе в язик, глотку, шию.
- Окклюзшш порушення не тiльки сприяють виникненню больового синдрому, а й значно ускладнюють його переби. Слщ зазначити висо-ку частоту розвитку МФБСО пюля зубного про-тезування, коли функщя жувальних м'язiв не встигае адаптуватися до незвично! оклюзи.
-Змши оклюзiï можуть викликати мшмальш порушення в СНЩС, але в результат тривалих незвичайних pyхiв нижньох' щелепи в подальшо-му можуть призвести до дегенеративних змш в одному або обох суглобах.
REFERENCES
1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons' myofascial pain and dysfunction; the trigger point manual. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
2. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J.Electromyogr Kinesiol 2004;in press.
3. Janda V. Muscle spasm: a proposed procedure for differential diagnosis. J Manual Med 1991;6:136-13.
4. Harden RN, Bruehl SF, Gass S, Niemiec C, Barbick B. Signs and symptoms of the myofascial pain syndrome: a national survey of pain management providers. Clin J Pain 2000;16(1):64-72.
Надшшла 14.02.2020
, № 1 (110), Т 35 - 2020 DOI 10.35220/2078-8916-2020-35-1-86-УДК 616.716.8+617.52]-003.92-053.2-07-08
Л.М. Яковенко, д.мед.н., О.Б. Шафета, 1.Л.
Чехова, к.мед.наук, Т.О. Ковтун, *Н.Ю. Жила
Нацюнальний медичний ушверситет iменi О.О.Богомольця Дитяча клшчна лжарня №7 м. Киева, вщдшення функцiональноï дiагностики
РУБЦ1 ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОÏ Д1ЛЯНКИ У Д1ТЕЙ (КЛ1Н1КО-ЛАБОРАТОРНА ОЦ1НКА ТА PRP-ТЕРАПШ)
Актуальтсть. За даними ргзних авторгв тсля опера-цш на обличчi у 30 % випадюв формуються гтерт-роф1чт рубцi, у 35 % одтею з причин виникнення ве-лофарингеально'1 недостатностi (ВФН) е деформуючi рубцi в дiлянцi м 'якого пiднебiння. Серед багатьох ei-домих на сьогодш методiв регенеративно'1 терапИ' найбшьш ефективним е введення в рубц плазми, зба-гачено'1 тромбоцитами (PRP).
Мета дослгдження. Провести кжтко-лабораторну оцтку гiпертрофiчних рубцiв шюри обличчя пкля хейлоринопластики, велопластики та визначити ефе-ктивтсть внутрiшньорубцевого введення PRP. Матер1али та методи. Проведено обстеження та л^вання 11 дiтей вiком вiд 4 до 17 ротв, з них 6 дi-тей з гiпертрофiчними рубцями обличчя пся пер-винно'1 хейлоринопластики та 5 дiтей з рубцями м 'якого пiднебiння пiсля велопластики. Клтко-лабораторне обстеження рубцiв проводилось за мо-дифiкованою Ванкуверською шкалою, результатами допплерографИ, МРТ на 8 i 15-й день застосування PRP терапИ'.
Результати. Анализ показнитв виявив, що до введення плазми показники рубцiв коливались в межах вiд 10 до 13 балiв. За даними допплерографИ щть-тсть тканин в зон рубця в 67% випадюв була гiпере-хогенною, в 33% - гiпоехогенною. Середн лiнiйнi роз-мiри рубця в мм дорiвнювали 9,4х3,01 (площа рубця становила 28,29мм2), кровотк в рубцях не вгзуалгзу-вався, а в дотичних тканинах у 100% випадюв реест-рувались поодиною локуси кровотоку. Через 8 дтв т-сля першого сеансу плазмотерапИ загальна юльюсть балiв показниюв рубця були в межах вiд 8 до 10. Ана-л1з результатiв допплерографИ показав незначне зме-ншення лiнiйних розмiрiв рубця за рахунок товщини (на 0,5 мм), середш лiнiйнi ро■змiри дорiвнювали 9,4х2,51 мм (площа рубця становила 23,59мм2); вгзуа-л1зовано посилення кровотоку в дотичних тканинах за рахунок незначного збшьшення локуав кровотоку. Шсля другого сеансу PRP у вах пацiентiв середня ю-льюсть балiв складала 9. За результатами допплерографИ лiнiйнi розмiри рубця зменшились переважно за рахунок товщини та становили 6,27х2,00 мм (площа рубця 12,54мм2). У 50% випадюв визначено посилення кровотоку в дотичних тканинах за рахунок збшьшен-ня локуав кровотоку та кiлькостi судин.
© Яковенко Л.M., Шaфетa О.Б., Чеxовa 1.Л., Ковтун T.O.,
Жuлa Н.Ю., 2020.
