CC BY
53
УДК: 616.24-002.2:615.12-007-053.1-055.3
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ
Р.С. ДЖУБАТОВА, Г.С. НУРАЛИЕВА, А.Х. РАХИМОВ, М.Б. АЛИБЕКОВА, Ф.З. МАНСУРОВА, Г.Х. ИСМАГИЛОВА, Л.Е. НОСИЧЕНКО
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
CLINICAL CHARACTERISTICS OF ACUTE CARDIOVASCULAR COLLAPSE AT PNEUMONIA IN CHILDREN
R.S. DJUBATOVA, G.S. NURALIEVA, A.KH. RAKHIMOV, M.B. ALIBEKOVA, F.Z. MANSUROVA, G.KH. ISMAGILOVA, L.E.NOSICHENKO
Проведено изучение особенностей течения острой сердечно-сосудистой недостаточности у 60 детей на фоне пневмонии, которое позволило выявить своеобразное клиническое течение и оценить тяжесть данной патологии. Оптимизация принципов диагностики и лечения у данной категории больных должна основываться на проведении полного клинико-инструментального исследования и своевременном использовании патогенетической комплексной терапии, включающей купирование недостаточности кровообращения.
Ключевые слова: острая сердечно-сосудистая недостаточность, врожденный порок сердца, пневмония, дети раннего возраста.
Peculiarities of acute cardiovascular collapse course in 60 children on the background of pneumonia have been studied. Optimization of treatment and diagnostics principles in such type of patients must be based on performing total clinical-instrumental investigation and timely use of pathogenetic complex therapy including reduction of circulation failure.
Key-words: acute cardiovascular collapse, congenital heart disease, pneumonia, children of early age.
Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение. Сердечно-сосудистая недостаточность типична для пневмонии, особенно у детей раннего возраста. Развивается быстро, бурно, уже на ранних стадиях заболевания. При неосложненномтечении болезни имеет место клинически скрытая сердечная недостаточность, диагностируется с помощью инструментальных методов исследования: таких как тетраполярная реография, тахоосциллография, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может клинически проявиться в виде острой коронарной недостаточности, сердечной, сосудистой, а чаще — сердечно-сосудистой недостаточности [1, 4, 6]
Среди проблем современной кардиологии особое место по актуальности и сложности занимает сердечная недостаточность. Изучение проблемы сердечной недостаточности в раннем детском возрасте вызывает особый интерес клиницистов, что обусловлено трудностями диагностики, нивелированием характерных признаков нарушения кровообращения экстракардиальной патологией. Разработанные ранее клинические критерии диагностики сердечной недостаточности не всегда до-
статочно объективны для выявления расстройств кровообращения у детей раннего возраста. Так, беспокойство, плохой сон, снижение аппетита в раннем детском возрасте сопровождают практически любое заболевание. Тахикардия, тахипноэ могут иметь место не только как проявление сердечной недостаточности, но и возникают у здорового ребенка раннего возраста при осмотре, эмоциональном возбуждении, кормлении. Одышка, тахипноэ всегда сопровождают заболевания бронхоле-гочной системы столь часто встречающиеся в детском возрасте. Увеличение размеров печени в этом возрасте чаще связано с заболеваниями других органов и систем (анемия, рахит, токсико-инфекционный процесс и др.). Отеки появляются в более поздней стадии сердечной недостаточности [2, 3, 8].
Особое место имеют дети с врожденными пороками сердца (ВПС), которые нередко приводят к развитию пневмонии на фоне хронического полнокровия легких (при пороках с увеличенным легочным кровотоком) или хронической гипоксии (при пороках с уменьшенным легочным кровотоком), что в свою очередь усиливает течение сердечно-сосудистой недостаточности и его диагностику. Известно, что частые респираторные инфекции у больных врожденными пороками сердца зачастую нередко приводят к развитию пневмонии на фоне хронического полнокровия легких (при пороках с увеличенным легочным кровотоком) или хронической гипоксии (при пороках с уменьшенным легочным кровотоком), что в свою очередь усиливает течение сердечно-сосудистой недостаточности и его диагностику [5, 7].
Клиническая характеристика острой сердечно-сосудистой недостаточности при пневмониях у детей
В связи с этим возникает необходимость поиска критериев диагностики сердечно-сосудистой недостаточности с помощью объективных методов исследования и совершенствование комплекса лечебных мероприятий.
Целью исследования явилось изучение особенностей течения сердечно-сосудистой недостаточности в раннем детском возрасте на фоне пневмонии и оптимизация диагностических и лечебных мероприятий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 60 детей с различными врожденными пороками сердца, которые лечились в РНЦЭМП за период 2013-2014 гг. Среди обследованных детей было 35 (58,5%) мальчиков и 25 (41,5%) девочек раннего возраста. Дети с ВПС с ассоциированной пневмонией составили 20. Средний возраст обследованных детей составил 1,3.
Всем детям было проведено рутинное обследование (гемограмма, урограмма, копрограмма). Среди специфических методов обследования проведено ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиография, ЭхоКГ по показаниям. Диагноз ВПС верифицировали на основании эхокардиографического обследования (ЭхоКГ) у больных детей. Среди госпитализированных детей 12 (20%) находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по тяжести состояния. Длительность на ИВЛ в среднем составила 7,3 дня. Летальность отмечалась у 8 (13,3%) детей с тяжелыми комбинированными пороками.
Следует отметить, что все дети, поступившие с ВПС в РНЦЭМП были обследованы и состояли на учете у кардиохирурга. Поводом для поступления в РНЦЭМП было резкое ухудшение состояния ребенка, которое сопровождалось одышкой, сильным беспокойством, посинением кожных покровов, повышением температуры тела, слабостью.
Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным проведенного исследования были получены следующие результаты: по структуре среди обследованных детей среди них очаговая пневмония отмечалась у 10 (16,6%) детей, очагово-сливная пневмония у 22 (36,6%) детей, сегментарная у 8 (13,4%) и полисегментарная пневмония у 20 (33,4%) детей. Среди детей с ВПС дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) составил - 10 (50%), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 5 (25%), и в остальных случаях отмечались тяжелые комбинированные пороки (транспозиция магистральных сосудов, двойное отхожде-ние магистральных сосудов, атрезия трикуспидально-го клапана, ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии, атриовентрикулярные коммуникации, единственный желудочек в разных комбинациях) - 5 (25%). Госпитализированные дети поступали в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена, в основном, за счет дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии.
Из клинических проявлений у детей наблюдалась одышка смешанного характера, кашель, повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных
цифр, беспокойство, запрокидывание головки назад, дистанционные оральные хрипы, слабость, отказ от еды. При объективном осмотре отмечалось посинение кожных покровов, учащенное дыхание с втяжением межре-берий. Необходимо отметить, что большинство детей были пониженного питания (нутритивная недостаточность той или иной степени), наблюдались различные рахитические деформации костного скелета. В легких - отмечалось жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, при обширном поражении легких выслушивалось ослабленное дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы выслушивались шумы различного характера (систолические, диастолические, машинный шум). Кроме этого, отмечалось увеличение печени различных размеров. Со стороны нервной системы отмечалось набухание большого родничка, ригидность затылочных мыщц, тремор подбородка, гипертонус и/или гипотония конечностей. По другим органам и системам существенных изменений не выявлено.
Среди этих детей преобладали следующие жалобы: беспокойство (89%), одышка (90%), отказ от еды (66,5%), периферический цианоз (67,5%).
При объективном осмотре у всех обследованных детей раннего возраста в этой группе обращали внимание выраженные одышка, тахипноэ, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости, увеличение размеров печени, периферический цианоз. По данным ЭКГ-исследования отмечались значительные по сравнению с предыдущими группами нарушения реполяризации миокарда, гипертрофия миокарда и перегрузка камер сердца. Кардиоторакальный индекс составил 0,64±0,02. При проведении ЭхоКГ выявлялось выраженное снижение фракции изгнания (ФИ) до 36,04±1,6%. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования по показаниям с учетом клинической симптоматики. В общем анализе крови, в основном, отмечался нейтрофилез - сегментоядерные составили в среднем 63,5%, гемоглобин был повышен 125,3 г/л, что может быть связано, на наш взгляд, с компенсаторной реакцией организма на хроническую гипоксию, лейкоциты составили в среднем 8,8х10*9/л, остальные показатели были в пределах возрастной нормы. На электрокардиограмме фиксировались - гипертрофия желудочков, перегрузка левых или правых отделов сердца в зависимости от вида порока, синусовая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гисса. При ультразвуковом исследовании, в основном, отмечалось уплотнение паренхимы печени и увеличение размеров. По результатам бактериологического исследования из зева высеяны в основном госпитальные штаммы, такие как Staphylococcus aureus (20,6%), Klebsiella pneumoniae (25,6%), Pseudomonas aerogenosa (18,8%), Streptococcus viridans (13,5%) и другие. Следует отметить, что это были дети несколько раз переболевшие пневмонией и получавшие лечение в различных стационарах. Среднее пребывание в стационаре составило 8,7 дня.
При лечении обследуемой группы детей из антибактериальных препаратов использовались, в основном, цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим, цефатак-сим, цефтриаксон, цефтазидим, цефперазон), амино-гликозиды (амикацин) в комбинации. Кроме этого, при
70
Вестник экстренной медицины, 2016, X (3)
P.C. Джубатова, Г.С. Нуралиева, А.Х. Рахимов, М.Б. Алибекова, Ф.З. Мансурова, Г.Х. Исмагилова, Л.Е. Носиченко
необходимости, больным детям проводилась кардио-респираторная поддержка у 10 (16,6%) детей, симптоматическая терапия. При наличии легочной гипертен-зии использовались препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) - каптоприл, для разгрузки применяли из диуретиков верошпирон, так как данный препарат сохраняет калий, использовались кардиотропные препараты -дигоксин, тиотриозалин для улучшения метаболизма в миокарде.
Регресс клинических симптомов отмечался в среднем на 7,5 сутки пребывания в стационаре. Летальность отмечалась у 8 (13,3%) детей с тяжелыми комбинированными пороками. Остальные дети после лечения благополучно выписались домой.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления сердечной недостаточности в раннем детском возрасте являются неспецифическими, поэтому с целью уточнения диагноза необходимо проведение полного клинико-инструмен-тального исследования, включающего ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ с расчетом показателей центральной гемодинамики.
2. Наиболее информативным методом диагностики степени сердечной недостаточности у детей раннего возраста является эхокардиография.
3. Объективными эхокардиографическими признаками степени сердечной недостаточности следует считать снижение ФИ.
4. Оптимизация лечения должна, на наш взгляд, основываться на своевременном использовании патогенетической комплексной терапии, включающей купирование недостаточности кровообращения, этиотропные антибактериальные, кардиопротекторные препараты.
5. Детям с ВПС необходимо проводить общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия, для достижения фазы относительной компенсации клинических проявлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. МЕД пресс-информ, 2004; 600-603.
2. Белоконь H.A., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца. М 1991; 8-18.
3. Каганов С.Ю., Розинова H.H. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000; 6:6-11.
4. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. Медпрактика. 2005: 318-322.
5. Страчунский J.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н Антибактериальная терапия: Практическое руководство. М., 2000; 22-25.
6. Практическая пульмонология детского возраста Под ред. В. К. Таточенко. М„ 2000; 113-138.
7. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) под ред. A.A. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 28.
8. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб: Питер, 2002; 348-408.
ЗОТИЛЖАМ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БОЛАЛАРДА УТКИР ЮРАК КОН-ТОМИР ЕТИШМОВЧИЛИГИНИНГ КЛИНИК ТАВСИФИ
P.C. Джубатова, Г.С. Нуралиева, А.Х. Рахимов, М.Б. Алибекова, Ф.З. Мансурова, Г.Х. Исмагилова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Зотилжам фонида уткир юрак-к;он томир етишмовчилигининг кечиш хусусиятлари 60 та болада урганилди, х,амда текширув натижасида бу касалликнинг узига хос клиник кечиш хусусиятлари аницланиб, огирлик да-ражасини бахрлаш имконини берди. Утказилаётган текширув ва даво муолажаларини оптималлаштириш бу гурух,га мансуб беморларда тулик; клиник-инструментал текширув натижаларига асосланиш х,амда к;он айла-ниш етишмовчилигини бартараф этишда комплекс патогенетик терапияни уз вацтида куллашни тацозо этади.
Контакт: Алибекова Мавжуда Балкибаевна, РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии №1. 100107, ул. Фархадская, 2. Тел: +99890-9374408
