CC BY
55
УДК: 616-002.71:616.8-085:579.61
дифференцированный Подход к лечению острой обструкции дыхательных путей у детей первого года жизни
х.п. алимова, р.с. джубатова, г.с. нуралиева, а.х. рахимов, м.б. алибекова, г.х. исмагилова
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Обследованы 87 детей с воспалительными заболеваниями органов дыхания, которые сопровождались бронхообструктивным синдромом. Для дифференцированного подхода к лечению использован небулай-зерный метод с применением препаратов амброксол, беродуал, дексаметазон. 20 детей, получавших традиционное лечение, составили контрольную группу. 67 детей, у которых традиционное лечение было дополнено небулайзерной терапией, включены в основную группу. Исследование показало, что по отношению к традиционному лечению время начала действия данных лекарственных средств при небулайзерной терапии в среднем в 4-5 раза быстрее. Эффективность ингаляционной терапии находится в прямой зависимости от правильно подобранного лекарственного препарата у детей первого года жизни с различным преморбидном фоном.
ключевые слова: бронхообструктивный синдром, преморбидный фон, небулайзерная терапия, бронхоле-гочные заболевания, дети раннего возраста.
DIFFERENTIATED APPROACH TO TREATMENT OF ACUTE AIRWAY OBSTRUCTION
IN INFANTS UNDER A YEAR
h.p. alimova, r.s. dgubatova, g.s. nuralieva, a.kh. rakhimov, m.b. alibekova, g.h. ismagilova
Republican Research Centre of Emergency Medicine
87 infants with respiratory system inflammatory diseases with bronchoobstructive syndrome were evaluated. Two different treatment approaches were utilized; 20 infants included in control group were treated traditionally. Main group included 67 infants treated with nebulizer therapy using ambroxol, berodual and dexamethasone additionally to traditional treatment. the study demonstrated on average 4-5 fold faster onset of action of the drugs in the nebulizer group in contrast to traditional treatment group. the effect of inhalation therapy directly depended on a properly selected medication in infant under a year with a different premorbid background.
Keywords: bronchoobstructive syndrome, premorbid background, nebulizer therapy, bronchopulmonary diseases, infants.
В настоящее время проблема бронхообструктивно-го синдрома (БОС) у детей вызывают большой интерес педиатров, так как именно этот синдром усугубляет течение бронхолегочной патологии и удлиняет время пребывания больного в стационаре. Актуальность проблемы заключается в том, что в последнее время наблюдается рост встречаемости бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с острыми воспалительными заболеваниями органов дыхания. Усугубляя клинику основного заболевания, БОС приводит к быстрому нарастанию дыхательной недостаточности.
По данным литературы, бронхообструктивный синдром среди детей раннего возраста встречается с частотой от 24,5 до 45%, а среди больных с патологией бронхолегочной системы достигает 90%.
Согласно современным представлениям, рецидивирующая обструкция бронхов обычно обусловлена воспалением, которое приводит к гиперреактивности бронхов. В генезе же самой воспалительной реакции ведущую роль могут играть как инфекционные, так и неинфекционные факторы. По данным Ц.В. Бирман, Г.Г. Шапиро и некоторых других учёных, у детей первых 3-х лет жизни чаще, чем в других возрастных группах на фоне острой респираторной вирусной инфекции развивается бронхообструктивный синдром. На возникновение и развитие БОС оказывают влияние различные факторы и,
прежде всего, респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже - вирусы гриппа и аденовирус. В развитии бронхиальной обструкции определённую роль играют возрастные особенности, свойственные детям первых 3-х лет жизни. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивают аэродинамическое сопротивление [1-3,5].
Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы, что в свою очередь увеличивает частоту бронхообструктивно-го синдрома.
Значительно отягощают течение БОС у детей структурные особенности бронхиальной стенки, такие как большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и повышенная вязкость бронхиального секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты [6-8,10].
Лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию ведущих патогенетических звеньев и ис-
ходить из знания его этиологии: улучшение реологических свойств бронхиального секрета, налаживание бронхиального дренажа. Одним из наиболее перспективных направлений респираторной терапии является применение в лечении различных бронхолегочных заболеваний небулайзеров. Небулайзерную терапию рассматривают сегодня как эффективный метод лечения таких острых и хронических респираторных заболеваний, как бронхиальная астма, хронический бронхит, муковис-цидоз, хронические обструктивные заболевания легких [4,9,11,12].
Разработка оптимального метода лечения бронхо-обструктивного синдрома среди детей раннего возраста с учётом анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона остается актуальной проблемой педиатрии.
Цель. Оценка эффективности небулайзерной терапии амброксолом, беродуалом и дексаметазоном при бронхообструктивном синдроме у детей раннего возраста с различным преморбидным фоном.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 87 детей с заболеваниями бронхоле-гочной системы, сопровождавшихся бронхообструктив-ным синдромом, которые в 2016-2017 гг. лечились в 1-м педиатрическом отделении РНЦЭМП. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице. 20 детей, получавших традиционное лечение, составили контрольную группу. 67 детей, у которых традиционное лечение было дополнено небулайзерной терапией, включены в основную группу.
Как видно из таблицы, бронхообструктивный синдром среди девочек и мальчиков встречался почти с одинаковой частотой. У 71,6% детей с БОС дыхательным расстройствам сопутствовала анемия, у 22,4% выявлены аномалии конституции, в том числе экссудативно-ката-ральный диатез (ЭКД) отмечался у 14,9%; неврологическая дисфункция - у 46,3%, хроническое расстройство питания - у 19,4%, из них паратрофия у 13,4%, рахит - у 16,4%. У этих больных часто отмечалось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.
67 пациентов основной группы были разделены на три равные подгруппы, сопоставимые по тяжести течения БОС, клинико-рентгенологическим, лабораторным данным, схемам комплексной терапии, а также в зависимости от лекарственного препарата, который вводился через небулайзер:
группа А - 20 (30%) детей, получавших амброксол;
группа В - 23 (34,2%) ребенка, получавших беродуал;
группа С - 24 (35,8%) ребенка, получавших дексаме-тазон.
Всем детям было проведено рутинное обследование (гемограмма, урограмма, копрограмма), термометрия и рентгенография грудной клетки по показаниям, средняя продолжительность пребывания в стационаре, средняя длительность заболевания. Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики по Фишеру - Стьюденту с определением критерия достоверности р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя длительность заболевания до момента госпитализации составляла 3,5 суток. После поступления в стационар дети находились в отделении от 5 до 12 койко-дней, после чего их выписывали домой или переводили для дальнейшего лечения в детские больницы города Ташкента. Основным показанием к госпитализации явилась дыхательная недостаточность разной степени выраженности (ДН I ст. - 1у 8%, ДН II ст. - 61%, ДН III ст. - у 21%), которая определяла степень тяжести обструктивного синдрома.
Как показали исследования, БОС у детей с анемией встречался намного чаще, чем у детей с другим преморбидным фоном. Это связано с тем, что в нашем регионе анемия встречается у 60% детей.
Бронхообструкция во всех случаях была инициирована ОРИ с характерной клинической картиной вирусной инфекции (лихорадка, ринит, фарингит). Обструкция дыхательных путей развивалась на 2-3-и сутки ОРИ.
Основной жалобой при поступлении было затрудненное дыхание. При обструктивном синдроме инфекционного генеза у детей первого года жизни встречалась одышка экспираторного характера, которая у детей с неврологической дисфункцией протекала намного тяжелее. У большинства (94%) больных отмечались бледность и выраженный цианоз носогубного треугольника. У 57% пациентов заболевание обычно начиналось с сухого кашля.
Аускультативно отмечались сухие свистящие хрипы, которые у 67% обследованных преобладали над единичными влажными хрипами, влажные с единичными сухими выслушивались у 33% детей.
У всех больных отмечалась тахикардия. Неадекватное увеличение частоты сердечных сокращений наблюдалось у 25%. Клинический анализ крови лейкоцитов до 15 тысяч с нейтрофилезом выявил у 15% пациентов, СОЭ была в пределах возрастной нормы. Обращала на себя внимание тенденция к лимфоцитозу и эозинофилии. При этом у детей с аномалиями конституции наблюдалось увеличение количества эозинофилов, в отличие от других видов преморбидного фона, в 2-3 раза. Это свидетельствует о влиянии преморбидного фона на течение бронхообструктивного синдрома.
При обструктивном бронхите все дети получали традиционное лечение, которое включало бронхолити-ческие, противовоспалительные, муколитические пре-
Таблица. Распределение больных детей по возрасту и полу, абс. (%)
Возраст, мес. Всего больных Мальчики Девочки
6 12 7(58,3) 5 (41,7)
7 11 5 (45,5) 6 (54,5)
8 10 6 (60,0) 4 (40,0)
9 11 5 (54,5) 6 (45,5)
10 8 3 (37,5) 5 (62,5)
11 9 5 (55,6) 4 (44,4)
12 6 3 (50) 3 (50)
Всего 67 34 (50,75) 33 (49,25)
Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, Г.С. нуралиева, А.Х. Рахимов, м.Б. Алибекова, Г.х. исмагилова
параты и антибиотики по показаниям. Восстановлению адекватной оксигенации способствовало назначение увлажненного 30% кислорода через маску.
У детей грудного возраста при тяжелом обструктив-ном бронхите оральная регидратация, как правило, затруднена. Поэтому для восполнения физиологических потребностей с учетом патологических потерь приходилось прибегать к назначению инфузионной терапии. Ин-фузионная терапия была представлена глюкозо-солевы-ми растворами. Рассчитывалась суточная потребность ребенка в жидкости и разовый объем инфузионной терапии, который составлял не более 1/4 от суточной потребности. Вопрос об антибактериальной терапии решали индивидуально и только по показаниям.
Для оценки терапевтического эффекта было взято 3 лекарственных препарата (амброксол, беродуал и дек-саметазон), широко применяемых для лечения бронхо-обструктивного синдрома, которые вводились через не-булайзер в течение 3-5 минут. Препараты использовали сразу после поступления ребёнка в отделение, разделив на 3 приема.
Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и оказывает более выраженный отхаркивающий эффект. Влияет на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополиса-харидов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Важной особенностью препарата является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких.
В группе детей, которые получали амброксол не-булайзерным методом, сокращалось время начала действия препарата в среднем в 8 раз при сравнении с контрольной группой детей (получивших препарат пе-рорально). Следует обратить внимание, что у детей с анемией эффективность данного препарата по сравнению с контролем больше в среднем на 23,9%.
Таким образом, ингаляционное применение водорастворимых муколитических препаратов через небу-лайзер по своему клинико-функциональному действию существенно улучшает состояние больных, быстрее купирует признаки бронхообструкции, превосходя по эффективности пероральные медикаментозные средства подобного фармакологического действия.
Беродуал - комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид -м-холиноблокатор и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик.
Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию брон-хоспастических реакций, обусловленных влиянием ги-
стамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа).
У детей, которые получали беродуал небулайзер-ным методом, одышка уже на 2-е сутки уменьшалась в среднем на 65%, а на 3-и сутки исчезала полностью. У детей, получавших только традиционное лечение, одышка на 2-е сутки терапии снижалось на 35%, а на 3-и сутки до 5%. Эффективность беродуала при небулай-зерном методе применения зависит от преморбидного фона ребёнка, так как у детей с гипотрофией время действия препарата среднем на 40% быстрей, чем у детей с паратрофией. Самая высокая эффективность препарата наблюдалась у детей без патологически отягощенного преморбидного фона, где эффективность достигала у 91,7% детей по отношению к контрольной группе, где эффективность наблюдалось только у 80,1% детей.
При сравнении терапевтической эффективности бе-родуала и аналогичных препаратов в зависимости от преморбидного фона выявлено, что эуфиллин эффективнее влияет на детей более раннего возраста, временной эффект действия у него короче по отношению к другим лекарственным средствам, что является немаловажным критерием при лечении бронхообструктивного синдрома.
Следующим изучаемым препаратом был дексаме-тазон, который принадлежит к группе глюкокортико-стероидов, оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, противоаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие. Он тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов и интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетает высвобождение эозинофила-ми медиаторов воспаления, уменьшает воспалительные клеточные инфильтраты, снижает миграцию лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, способствует уменьшению проницаемости капилляров. При ингаляционном введении кортикостероидов быстро создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в трахеобронхиальном дереве, что предупреждает развитие системных побочных проявлений. Такое применение препаратов у детей с бронхообструк-тивным синдромом снижает потребность в постоянном их приеме. Эффективность действия дексаметазона при небулайзерном методе находится в прямой связи с отя-гощенностью преморбидного фона.
Как показали наши исследования, у детей с премор-бидном фоном эффективность ингаляционного введения дексаметазона на фоне традиционного лечения в среднем на 18,5% выше, чем в контрольной группе. При этом среди детей с аномалиями конституции, в частности с экссудативно-катаральным диатезом (ЭКД), и лим-фатико-гипопластическим диатезом (ЛГД) отмечалась самая высокая терапевтическая эффективность небулай-зерной терапии. Вероятно, это связано с тем, что дек-саметазон обладает свойством угнетать образование антител и иммунных комплексов, а также уменьшать
чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, что напрямую связанно с патогенезом ЭКД и ЛГД. При небулайзерном методе введения препарата дексаметазон начинает действовать в 3-4 раза быстрее, чем при системном введении у пациентов контрольной группы, что ещё раз доказывает высокую эффективность данного терапевтического метода.
выводы
Между тяжестью дыхательной недостаточности и преморбидным фоном у детей раннего возраста имеется прямая связь. Это доказывается тем, что у детей с отягощенными формами преморбидного фона тяжёлое течение дыхательной недостаточности встречалось в среднем на 14,5% чаще.
У детей с неврологическими дисфункциями тяжелое течение дыхательной недостаточности встречается в 3 раза чаще, чем при других видах преморбидного фона.
При использовании небулайзерного метода лекарственные препараты начинают действовать в среднем в 4-5 раз быстрее, чем при традиционном лечении.
Эффективность ингаляционной терапии у детей первого года с различным преморбидным фоном жизни находится в прямой зависимости от правильно подобранного лекарственного препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирман Ц.В., Шапиро Г.Г. Клинические проявления гиперреактивности бронхов у детей. Сандоз Ревю. 1991; 2: 12-19.
2. Долинная В.Т. Терапия бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Перинатология. Казахстан. 2001; 3: 34-37.
3. Практическая пульмонология детского возраста. Под ред. В. К. Таточенко. M 2000; 113-138.
4. Симонова О.И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12(4): 24-29.
5. Симонова О.И., Горинова Ю.В., Алексеева А.А., То-милова А.А. Бронхообструктивный синдром у детей: новое решение старой проблемы. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14(2): 276-280.
6. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей). Под ред. A.A. Баранова. М. ГЭОТАР-Медиа. 2005; 28.
7. Тимаков Е.Ю. Овсянников Д.Ю. Добрынина Е.Я., Пе-трук Н.И., Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Назарова Т.И., Тюрин Н.А. Опыт применения беродуала при острой пневмонии с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста. Педиатрия. 2000; 4: 40-43.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб. Питер. 2002; 348-408.
9. Adair C.G., Gorman S.P., Byers L.M. et al. Eradication of endotracheal tube biofilm by nebulised gentamicin. Intensive Care Med. 2002; 28: 426-431.
10. Hartling L., Wiebe N., Russell K., Patel H., Klassen T.P. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Evaluating the Efficacy of Epinephrine for the Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157: 957-964.
11. King V.J., Viswanathan M., Bordley W.C., et al. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children: A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158: 127-137.
12. Kola A., Eckmanns T., Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2005; 31(1): 5-11.
Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, Г.С. Нуралиева, А.Х. Рахимов, М.Б. Алибекова, Г.х. исмагилова
БИР ЁШГАМА БУЛГАН БОЛАЛАРДА НАФАС йУЛЛАРИНИНГ УТКИР БРОНХООБСТРУКЦИЯСИДА ДАВОЛАШГА ДИФФЕРЕНЦИАЛЛАШГАН ЁНДАШИШ
Х.П. АЛИМОВА, Р.С. ДЖУБАТОВА, Г.С. НУРАЛИЕВА, А.Х. РАХИМОВ, М.Б. АЛИБЕКОВА, Г.Х. ИСМАГИЛОВА
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Бронхообструктив синдром билан кечувчи нафас йулларининг яллигланиш касаллиги булган 87 бола-лар текширувдан утказилди. Анъанавий даво утказилган 20 бемор бола назорат гурух,ини ташкил килди, анъанавий давога небулайзер терапияни кушимча килинган 67 бола асосий гурух,ни ташкил килди. Бронхообструктив синдромни дифференциаллашган даво муолажаларини утказиш учун дори воситаларини (амброксол, беродуал, дексаметазон) юборишда небулайзер усулдан фойдаланилди. Текширув натижалари небулайзер усулда дори воситаларини юбориш анъанавий усулга кура 4-5 баробар самарадорлиги юцори булишини курсатди. Ингаляцион терапиянинг самарадорлиги бир ёшгача булган болаларда дори воситаларини танлашда преморбид фонни х,исобга олиш билан тугридан-тугри богликлигини курсатди.
Контакт: Алибекова Мавжуда Балкибаевна, РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии №1, 100107, ул. Фархадская, 2. Тел: +99890-9374408
