CC BY
153
УДК: 616.24-002.2:616.12-007-053.1-053.3
течение пневмонии на фоне врожденных пороков сердца у детей раннего возраста
Р.С.ДЖУБАТОВА, А.Х.РАХИМОВ, Г.С.НУРАЛНЕВА, Ф.З.МАНСУРОВА, Г.Х.НСМАГНЛОВА FOR PNEUMONIA ON A BACKGROUND OF CONGENITAL HEART DEFECTS IN INFANTS
RS.DGUBATOVA, A.H.RAKHIMOV, G.S.NURALIEVA, F.Z.MANSUROVA, G.H.ISMAGILOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены особенности клинического течения пневмонии у 30 детей с врожденными пороками сердца (впс). Показана важность своевременного использования патогенетической комплексной терапии, включающей купирование недостаточности кровообращения, этиотропные антибактериальные, кар-диопротекторные препараты.
Ключевые слова: врожденный порок сердца, пневмония, дети раннего возраста.
Conducted a survey for pneumonia in 30 children with congenital heart disease, which showed a peculiar clinical course and severity of the disease. Optimization of treatment guidelines in these patients should be based, taking into account the regression of clinical symptoms. Keywords: congenital heart disease, pneumonia, young children.
Врожденные пороки сердца (ВПС) — аномалии развития, занимающие третье место после пороков развития центральной нервной системы и пороков развития опорно-двигательного аппарата. Известно более 350 вариантов врожденных пороков, при этом многие пороки сердца настолько сложны по анатомическому сочетанию, что дети погибают от их осложнений на очень ранних этапах жизни, часто даже в период новорожденности. Клинические проявления зависят от типа и тяжести порока сердца. Симптомы зачастую проявляются на ранних этапах жизни, но некоторые ВПС могут оставаться незамеченными на протяжении всей жизни. У некоторых детей симптомы отсутствуют, а у других могут возникать одышка, цианоз, обмороки, сердечные шумы, недоразвитие конечностей и мышц, плохой аппетит или низкий рост, частые респираторные инфекции.
Снижение летальности и улучшение прогноза жизни младенцев с ВПС и сосудов во многом определяется своевременностью кардиохирургического лечения [2-4, 9]. Успехи детской кардиохирургии последних десятилетий позволили выполнять первичную радикальную коррекцию ВПС в периоде новорожденности и в раннем грудном возрасте за счёт совершенствования искусственного кровообращения (ИК), перфузии, хирургической техники, внедрения малоинвазивных и эндоваскулярных методов, улучшения пренатальной и ранней постнатальной диагностики [4, 8, 9]. Однако операции бывают вынужденно отсрочены из-за частой интеркуррентной патологии, обусловленной вторичной иммуносупрессией, документированной для данной категории пациентов [1, 5, 7]. Основными формами интеркуррентной патологии являются вирусные, бактериальные или смешанные инфекции нижних дыхательных путей, преимущественно пневмонии, имеющиеся у младенцев. Известно, что частые респираторные инфекции у больных с ВПС нередко приводят к развитию пневмонии на фоне хронического полнокровия легких (при пороках с увеличенным легочным кровотоком) или хронической гипоксии (при пороках с уменьшенным легочным кровотоком). Чаще всего пневмонии при пороках с увеличенным легочным кровотоком возникают на первом году жизни, отличаются
затяжным течением, трудно поддаются терапии. Поэтому в данной ситуации требуется своевременная оценка состояния больного ребенка и проведение качественной терапии с учетом гемодинамических нарушений и морфологической формы пневмонии [1, 5-7].
Цель. Изучение особенностей течения пневмонии на фоне ВПС у детей раннего возраста и оптимизация лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 30 детей с различными ВПС, находив-щихся на лечении в РНЦЭМП в 2013-2014 гг., их них 14 (46,5%) мальчиков и 16 (53,5%) девочек. Средний возраст - 1,2. Всем детям было проведено рутинное обследование (гемограмма, урограмма, копрограмма). Из специфических методов обследования выполнялись ультразувуковое исследование внутренних органов, электрокардиография по показаниям. Диагноз ВПС верифицировали на основании результатов ЭхоКГ. Среди госпитализированных 6 (18%) детей в связи с тяжестью состояния находились на ИВЛ в среднем в течение 6,7 дня. Все дети с ВПС, поступившие в РНЦЭМП, состояли на учете у кардиохирурга. Поводом для поступления в РНЦЭМП было резкое ухудшение состояния ребенка, которое сопровождалось одышкой, сильным беспокойством, посинением кожных покровов, повышением температуры тела, слабостью.
результаты исследования
Среди обследованных нами детей с ВПС с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) было 10 (33,3%), с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) - 3 (3,3%), с тетрадой Фалло - 1 (3,3%). У остальных 16 (53,4%) пациентов отмечались тяжелые комбинированные пороки (транспозиция магистральных сосудов, двойное отхождение магистральных сосудов, атрезия трикуспидального клапана, ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии, атриовентрикулярные коммуникации, единственный желудочек в разных комбинациях). У всех поступивших детей констатирована пневмония различной морфологической формы, в том числе очаговая - у 19 (63,5%), очагово-сливная - у 6 (20%), сегментарная - у 2 (6,5%), полисегментарная - у 3 (10%).
Дети поступали в тяжелом состоянии, обусловленное в основном дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, энцефалопатией.
64
Вестник экстренной медицины, 2015, № 1
Р.С.джубатова, А.Х.Рахимов, Г.С.нуралиева, Ф.З.Мансурова, Г.Х.Нсмагилова
Из клинических проявлений у детей наблюдалась одышка смешанного характера, кашель, повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр, беспокойство, запрокидывание головки назад, дистанционные оральные хрипы, слабость, отказ от еды. При объективном осмотре отмечалось посинение кожных покровов, учащенное дыхание с втяжением межреберий. Большинство детей были пониженного питания (нутритивная недостаточность различной степени), наблюдались различные рахитические деформации костного скелета. В легких было жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, при обширном поражении легких выслушивалось ослабленное дыхание. Со стороны сердечнососудистой системы выслушивались шумы различного характера (систолические, диастолические, машинный шум). Имело место увеличение печени. Со стороны нервной системы выявлялось набухание большого родничка, ригидность затылочных мыщц, тремор подбородка, гипертонус и/или гипотония конечностей. По другим органам и системам существенных изменений не было.
Лабораторные и инструментальные исследования проводились по показаниям с учетом клинической симптоматики. В общем анализе крови в основном отмечался нейтрофилез - сегментоядерные составили в среднем 57,8%, уровень гемоглобина был повышен до 121,3 г/л, что, на наш взгляд, связано с компенсаторной реакцией организма на хроническую гипоксию. Лейкоциты составили в среднем 7,8х109/л, остальные показатели были в пределах возрастной нормы. На электрокардиограмме фиксировались гипертрофия желудочков, перегрузка левых или правых отделов сердца в зависимости от вида порока, синусовая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса. При ультразвуковом исследовании в основном отмечалось уплотнение паренхимы печени и увеличение ее размеров. При бактериологическом исследовании из зева высеяны в основном госпитальные штаммы, такие как Staphylococcus aureus (18,6%), Klebsiella pneumoniae (20,4%), Pseudomonas aeroginosa (15,8%), Streptococcus viridans (13,2%) и др. Следует отметить, что эти дети несколько раз переболи пневмонией и получали лечение в различных стационарах. Сроки пребывания в стационаре в среднем составили 8,7 дня.
При лечении из антибактериальных препаратов использовались в основном цефалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цеф-тазидим, цефперазон), аминогликозиды (амикацин) в комбинации. При необходимости 6 (18%) детям проводилась кардиореспираторная поддержка, симптома-
тическая терапия. При наличии легочной гипертензии использовались препараты из группы ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента - каптоприл, для разгрузки из диуретиков применяли верошпирон, так как он сохраняет калий, из кардиотропных препаратов назначали дигоксин, тиотриозалин для улучшения метаболизма в миокарде.
Регресс клинических симптомов отмечался в среднем на 5,5 сутки пребывания больных в стационаре. Умерли 5 (16,6%) детей с тяжелыми комбинированными пороками, остальные после лечения выписаны домой.
заключение
Особенностью клиники пневмонии при ВПС является тяжелое течение и быстрое развития различных осложнений. При появлении клинических симптомов поражения респираторного тракта дети с ВПС должны госпитализироваться в стационар во избежание осложнений. Оптимизация лечения, на наш взгляд, должна основываться на своевременном использовании патогенетической комплексной терапии, включающей купирование недостаточности кровообращения, этиотропные антибактериальные, кардиопротекторные препараты. Детям с ВПС необходимо проводить общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия для достижения фазы относительной компенсации клинических проявлений. ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М МЕД-пресс-информ 2004; 600-605.
2. Белозёров Ю.М., Страхова О.С. Врождённые пороки сердца у детей (генетические и средовые факторы возникновения). М 2002; 16-18.
3. Белоконь H.A., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца. М Медицина 1991; 8-18.
4. Ведерникова А.С. и др. Грудная и сердечно-сосуд хир 2006; 6: 11-18.
5. Каганов С.Ю., Розинова H.H. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы. Рос вестн перинатол и педиатр 2000; 6: 6-11.
6. Страчунский J1.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н Анти-
бактериальная терапия. Практ. руководство. М 2000; 22-35.
7. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педи-
атрия (Пневмония у детей). Под ред. A.A. Баранова. М ГЭОТАР-Медиа 2005; 28.
8. Auslender М. Phatophysiology of pediatric heart
failure. Progr Pes Cardiol 2000; 11: 175-184.
9. Ferencz C., Loffredo C.A., Magee C.A. Epidemiology of Congenital Heart Disease. The Baltimore-Washington Infant Study 1981-1989, 1993; 21-23
ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА TYfMA ЮРАК НУКСОНЛАРИ ФОНИДА ЗОТИЛЖАМНИНГ КЕЧИШ ХУСУСИЯТЛАРИ
Р.С.Джубатова, А.Х.Рахимов, Г.С.Нуралиева, Ф.З.Мансурова, Г.Х.Исмагилова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Туfма юрак нуксони фонида зотилжамни кечиш хусусиятлари 30 болада урганилди. Ушбу беморларда кон айланиши етишмовчилигини бартараф килувчи, этиотроп антибактериал, кардиопротектор дори воситаларидан иборат комплекс патогенетик давони уз вактида куллаш зарурлиги курсатилган.
Контакт: Рахимов Абдулла Хаитович. 100107, ул. Фархадская, 2. Тел: +99890-3274131
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 1
65
