CC BY
31
Новиков Е. И., Карпов Е. А.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ
В исследовании изучены факторы неблагоприятного исхода хирургического лечения врожденных пороков сердца у новорожденных. Выявлено, что предикторами неблагоприятного исхода у новорожденных с врожденными пороками сердца являются сочетанный характер пороков, врожденная пневмония, сниженный уровень гемоглобина и высокий уровень распределения эритроцитов по объёму при поступлении, а также низкие показатели объема и функции левого желудочка сердца (конечного диастолического размера и объема и ударного объема сердца) по данным ЭХО-кардиографии. Полученные данные могут быть учтены для более тщательной предоперационной подготовки и стратификации операционно-анестезиологического риска. Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, факторы риска.
Актуальность. Врожденные пороки сердца (ВПС) - патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, характеризующееся дефектами развития сердца и магистральных сосудов. Основной причиной ВПС является полигенномульфакториаль-ное наследование, признаваемое ведущим фактором развития пороков в 90% случаев [1]. Насчитывается более 90 вариантов ВПС с множественным их сочетанием [2]. В Европе частота ВПС колеблется от 6,0 до 6,6 на 1000 живорожденных. К первому месяцу без коррекции выживают около 80% детей, к году-65% [3]. Доля ВПС в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет около 16% и колеблется на уровне 30% у детей в возрасте до 13 лет. Жизненный прогноз детей с ВПС зависит от характера порока, гемодинамических нарушений, сроков оперативной коррекции и наличия осложнений.
В исследовании Benavidez O. J. [4] было показано, что осложненные пороки сердца значительно повышают шансы смерти по сравнению с протекающими без осложнений (OR = 2,4 p < 0,001), а идентификация факторов риска имеет ключевое значение. В исследовании Massaro A. N. [5] также показано, что предоперационная стратификация риска, интраоперацион-ные методы, послеоперационная помощь и стратегии нейромониторинга могут способствовать улучшению результатов лечения ВПС. На сегодняшний день установлено, что ранняя диагностика факторов риска осложненного течения ВПС у новорожденных имеет и долгосрочный прогноз, оказывая влияние на дальнейшее развитие ребенка и его социальную адаптацию [6]. Так как на сегодняшний день прогностические факторы течения ВПС полноценно не изучены, это явилось целью нашего исследования.
Цель. Определить наиболее значимые факторы неблагоприятного исхода ВПС у новорожденных.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований 56 детей с врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы на базе отделения реанимации Областной клинической больницы № 1 г. Тю-
мени за 2013-2014 гг. Для статистической обработки использовалось программное обеспечение «Statistica 10.0», с расчетом медианы, средних значений и стандартной ошибки. Статистически значимыми данные считались при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 10 ± 2 дня. Гендерного различия в заболеваемости ВПС обнаружено не было (мальчики составили 52%, девочки - 48%).Средний срок пребывания в стационаре был равен 22 ± 4 сут. Самыми частыми пороками явились: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) (39%, n = 59), открытый артериальный проток (ОАП) (28%, n = 59), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (19%, n = 59), транспозиция магистральных сосудов (ТМС) (14%, n = 59). Чаще всего выявлялись сочетания пороков, таких как ДМПП + ОАП, ДМЖП+ТМС, ДМПП+ДМЖП, ДМПП+ДМЖП+ОАП+ТМС. Были выявлены пре-морбидные факторы развития ВПС: внутриутробные инфекции (60%, n = 59), наличие вируса простого герпеса в крови у матери (47%, n = 59), цитомегаловирус-ная инфекция у матери (38%, n = 59), преэклампсия в первом и во втором триместре беременности (27%, n = 59), анемия на фоне беременности (15%, n = 59), ОРВИ на фоне беременности (12%, n = 59).
Все пациенты были разделены на две группы, в соответствии с показателем выживаемости. 1 группа - выписаны или переведены из стационара (n = 48), 2 группа - дети, умершие в стационаре (n = 12). Преморбидными факторами развития фатальных осложнений ВПС были: сочетание пороков (ДМПП+ОАП+ДМЖП+ТМС - 43%, ДМПП+ОА-П+декстрокардия+Situs inversus - 24%, ДМПП+ОА-П+ТМС - 33%), также имели значение такие процессы, как врожденная пневмония (40%), кардит неясной этиологии (23%), недоношенность и маловесность (20%).
По данным лабораторных исследований достоверно были выявлены изменения во 2 группе, по сравнению с первой: в группе умерших наблюдалось снижение уровня гемоглобина при поступлении (в 1 группе Hb 145 ± 0,87 г/л, во 2 группе 119 ± 2 г/л;
р = 0,041), так же во второй группе достоверно увеличивался уровень распределения эритроцитов по объёму. По данным общего анализа крови при поступлении (в 1 группе ЯБШ-СУ 13,2 ± 0,9%, во второй - 18,9 ± 1,3%, р = 0,039). Других значительных различий в лабораторных показателях между первой и второй группой выявлено не было.
При анализе данных ЭХО-кардиографии мы выявили значительно меньшие показатели во второй группе: конечный диастолический размер составил 1,9 ± 0,2 в первой группе, 1,5 ± 0,25 - во второй группе (р = 0,001). Также отличался и конечный диастолический объем: 12,1 ± 0,75 - в 1 группе, 6,7 ± 1,5 - во второй (р = 0,03). Соответственно отличался и ударный объем сердца: в первой группе он составил 7,7 ± 0,8 мл, во второй - 4,1 ± 0,87 (р = 0,02).
Выводы. По результатам проведенного исследования было выявлено, что предикторными факторами неблагоприятного исхода у новорожденных с ВПС являются: сочетанность пороков, врожденная пневмония, сниженный уровень гемоглобина и высокий уровень распределения эритроцитов по объёму при поступлении, а также низкие показатели объема и функции левого желудочка сердца (конечного ди-
Novikov Е. I., Karpov Е. А.
астолического размера и объема и ударного объема сердца) по данным ЭХО-кардиографии. Полученные данные могут быть учтены для более тщательной предоперационной подготовки и стратификации опера-ционно-анестезиологического риска. Литература
1. Бокерия Л. А., Ким А. И., Захарченко А. Г. Критические врожденные пороки сердца периода новорожденности // Детские болезни сердца и сосудов. 2014. № 2. C. 48-50.
2. Заболеваемость населения России в 2009 году: стат. матер. Часть 1. М., 2010. 120 с.
3. Миролюбов Л. М., Калиничева Ю. Б. Критические пороки сердца у новорожденных (диагностика и лечение). Казань, 2005.126 с.
4. Benavidez O. J., Gauvreau K., Del Nido P., Bacha E., Jenkins K. J. Complications and risk factors for mortality during congenital heart surgery admissions // Ann Thorac Surg. 2007 Jul; 84 (1): 147-55.
5. Massaro A. N., El-Dib M., Glass P., Aly H. Factors associated with adverse neurodevelopmental outcomes in infants with congenital heart disease // Brain Dev. 2008 Aug; 30 (7): 437-46.
6. Naef N., Liamlahi R., Beck I., Bernet V., Dave H., Knirsch W., Latal B. Neurodevelopmental Profiles of Children with Congenital Heart Disease at School Age // J Pediatr. 2017 Sep; 188: 75-81.
PROGNOSTIC FACTORS OF UNFAVORABLE COURSE AND OUTCOMES OF TREATMENT OF CONGENITAL HEART DEFECTS IN NEWBORNS
The study examined the factors of unfavorable outcome of surgical treatment of congenital heart defects in newborns. It was revealed that predictors of unfavorable outcome in newborns with congenital heart defects are combined nature of defects, congenital pneumonia, reduced hemoglobin level and high level of erythrocyte volume distribution at admission, as well as low volume and function of the left ventricle of the heart (final diastolic size and volume and shock volume of the heart) according to ECHO-cardiography. The obtained data can be taken into account for a more thorough preoperative preparation and stratification of surgical and anesthetic risk.
Keywords: children, congenital heart defects, risk factors.
СведениЯ 0б авт0рах Карпов Е. А., ГБУЗ ТО «Областная клиническая больни-
Новиков Е. И., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава ца №1», г. Тюмень. России, г. Тюмень.
