CC BY
20
УДК: 616.126-002-022-053.2: 616.24-002.2 СЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОКАРДИТА У РЕБЕНКА НА ФОНЕ ПНЕВМОНИИ
Х.П. АЛИМОВА, Р.С. ДЖУБАТОВА, З.О. БАБАДЖАНОВА, А.Н. БАХОДИРОВА, Н.З. НАЗАРОВА CASE OF BACTERIAL ENDOCARDITIS COURSE IN CHILD ON THE PNEUMONIA BACKGROUND
KH.P. ALIMOVA, R.S. DJUBATOVA, Z.O. BABADJANOVA, A.N. BAKHODIROVA, N.Z. NAZAROVA Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай бактериального эндокардита у ребенка старшего возраста, который развился на фоне пневмонии. Лечение проводилось комплексно, с этиотропным подбором антимикробных комбинированных препаратов с длительностью каждого более 10 дней. Ключевые слова: эндокардит, клапан, вегетации.
Case of bacterial endocarditis in child of elder age which has been developed on the pneumonia background has been described. The treatment has been carried in a complex way with the etiotropic choice of antimicrobic combined drugs with the duration of each more than 10 days. Keywords: endocarditis, valve, vegetation.
Инфекционный эндокардит - это воспалительный процесс, происходящий в эндокарде - внутренней оболочке сердца.
Причины бактериального эндокардита. Источники бактеремии при эндокардите, по данным большинства исследователей, септический эндокардит - осложнение и проявление бактериемии. В детском возрасте как источник бактериемии имеет значение тонзиллэктомия и аденотомия, кариозные зубы, инфекция кишечника. Входными воротами для бактерий в кровь служат пневмонии, хронические гнойный отит и гайморит, заболевания мочевой системы [1].
В 30-60% случаев у взрослых и в 12-20% у детей этиология эндокардита остается неизвестной в связи со стерильными гемокультурами (абактериальные формы). Причем частота этих форм в последние десятилетия не уменьшается, несмотря на совершенствование методик высевания. Причинами стерильности гемокультур могут быть достационарное применение антибиотиков, локализация эндокардита в правых отделах, длительное течение заболевания (безбактериальная фаза), небактериальные возбудители (вирусы, грибы, выявляемые специальными диагностическими методиками), неадекватная техника взятия крови и культивирования бактерий; имеет значение количество микроорганизмов (для высева их должно быть более 100 в 1 мл) [3].
По данным Е . L . Kaplan, из 266 детей с эндокардитом у 24% была тетрада Фалло, у 16% - ДМЖП, у 7% - ОАП, у 26% - другие ВПС, у 22% - приобретенные пороки [4].
У инфекционного эндокардита довольно сложный механизм развития и связан он со следующими факторами:
- особенности возбудителя;
- патологический иммунный ответ;
- повреждение коллагеновых структур эндокарда инфекционного или гемодинамического характеров;
- аномальное развитие соединительной ткани сердца.
Клинические проявления эндокардита включают классические симптомы. Лихорадка постоянная, интер-миттирующая или гектическая; возможны длительные
субфебрильные подъемы или повышение температуры в необычные часы. Озноб или познабливание характерны для острого течения и менее обычны при подостром. Приступы потоотделения с падением температуры в сочетании с симптомами интоксикации должны наводить врача на мысль об эндокардите. Кожные покровы бледно-серые, землистые либо имеют оттенок кофе с молоком, могут быть различные высыпания (петехии, геморрагическая сыпь). Возможно появление артрал-гий, полиартритов. Спленомегалия сопутствует септическим вариантам эндокардита [2].
В диагностике эндокардита эхокардиография имеет важное значение, при этом двух- и одномерные методики имеют свои преимущества и ограничения и их следует применять вместе. Вегетации на клапанах выявляются не ранее чем через 6-8 нед. от начала заболевания, визуализация возможна при размере более 2 мм. Небольшие вегетации неподвижны и представляют собой утолщение аортальной или митральной створок. Подвижность вегетации можно определить лишь при секторальном сканировании. Большие вегетации ( более 5 мм), как правило, отличаются повышенной подвижностью. Такая эхокардиографическая находка побуждает консультировать больных с кардиохирургами по поводу оперативного вмешательства, поскольку им угрожают отрыв вегетации и тромбоэмболический синдром [5].
Диагноз ставят на основании симптоматики. С помощью УЗИ сердца можно обнаружить повреждения клапанов и вегетации на них. Для выявления возбудителя исследуют кровь. Для этого требуется сдать анализ три раза, так как большое количество бактерий присутствует в крови не постоянно. О наличии инфекции говорит ускорение СОЭ.
Приблизительно у 30-40 % больных эндокардитом основным симптомом поражения сердца является сердечная недостаточность - стойкая, прогрессирующая, не поддающаяся терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами, но уменьшающаяся при интенсивном лечении антибиотиками [1].
К осложнениям бактериального (септического) эндокардита относится тромбоэмболический синдром,
Случай течения бактериального эндокардита у ребенка на фоне пневмонии
проявляющимся гемипарезами, кратковременной потерей сознания, пневмонией в результате эмболии в легочную артерию, инфарктом миокарда при эмболии в коронарные сосуды. Эндокардит может осложниться бактериальным шоком, асептическим или гнойным менингитом, реже менингоэнцефалитом с острой мозговой симптоматикой, абсцессом мозга [2].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной А., 11 лет, поступил с жалобами со слов матери на повышение температуры тела, сильное потоотделение во время повышения температуры, головные боли, одышку, боли в области сердца, беспокойство, суставную боль, высыпания по телу, мучительный кашель, вялость, сонливость, плохой аппетит.
Из анамнеза: ребенок болен с 22 августа 2014 года. Заболевание началось с катаральных явлений, лечились амбулаторно по месту жительства, 24.08.2014 года ребенок стал прихрамывать на правую ногу. Ребенок был госпитализирован по месту жительства с 24.08 по 02.09.2014 года и было проведено лечение: цефазолин+симптоматическая терапия. Выписан с улучшением. С 05.09 вновь стало отмечаться повышение температуры, состояние в динамике ухудшилось, ребенок повторно был госпитализирован в стационар по месту жительства 06.09.2014 года. Температура не снижалась, наросла одышка. Ребенок был направлен на обследование в СамМИ, где проведенное МРТ головного мозга выявило энцефалит височной области. Состояние прогрессивно ухудшалось, родители привезли ребенка в РНЦЭМП. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в ОАРИТ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Объективно: общее состояние при поступлении тяжелое, за счет выраженных явлений общей интоксикации - ребенок бледный, вялый, синева под глазами, лихорадит; выраженная одышка инспираторного характера, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры - втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. У ребенка отмечались явления ОССН: тахикардия, легкий цианоз носогубного треугольника. На осмотр реагирует слабо, капризничает, сонлив, на внешние раздражители реагирует вяло. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без деформации. Кожа, видимые слизистые бледные, землистого цвета, горячие на ощупь. По всему телу единичные мелкоточечные высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожно-жировой слой развит нормально. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные, подвижные. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые. Дыхание через нос свободное, учащенное. Кашель сухой, грубый, малопродуктивный. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы, больше в нижнебоковых отделах. Перкуторно справа в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, т. Боткина, тахикардия до 120-130 ударов в минуту. Гра -ницы относительной тупости сердца: справа - + 2,0 см от правой парастернальной линии; слева - +2,5 см от левой среднеключичной линии. Пульс учащен, слабого на-
полнения и напряжения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается. Печень +3,0+3,5 см, уплотнена. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, 1 раз в сутки. Диурез в норме.
Было проведено обследование: гемограмма: НВ-100 г/л, эр. 3,3-109/л, цв. пок. 0,90, лейк. 14,0-109/л, ВСК начало 3,40; конец 4,05, промиелоциты 1, метамиелоциты 1, п/я - 10%, с/я - 80%, эоз. 2%, лимф. 2%, мон. 4%, СОЭ 5 мм/ч.
Среднемолекулярные пептиды - 0,286 Ед.
Бактериологическое исследование крови - выделен Staphylococcus aureus.
Электрофункциональные обследования и консультации
На митральном клапане провисает пролабирующее в полость левого желудочка гипоэхогенное образование размером 2,0x1,5 см. В перикарде определяется жидкость по заднему карману до 2,0 см. Допплерография МК - 1,35/08 per I-II ст.
КТ головного мозга - МРТ-признаки ОНМК по ише-мическому типу в бассейне средней мозговой артерии с обеих сторон.
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки - легочной рисунок усилен с перибронхиальной и перивазальной инфильтрацией. В правом легочном поле парамедиально, каудально определяются очаговые тени сливного характера.
Рис. 2. УЗИ сердца - ЭХО признаки инфекционного эндокардита с поражением МК. Недостаточность МК 1-11 степени. Явления гидроперикарда.
52
Вестник экстренной медицины, 2015, № 2
Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, З.О. Бабаджанова, А.Н. Баходирова, Н.З. Назарова
УЗИ органов брюшной полости - уплотнение и увеличение паренхимы печени и почек.
УЗИ плевральных полостей - слева 45,0-55,0 мл, справа - 60,0-65,0 мл. Гидроторакс с двух сторон.
Консультация невропатолога - вторичный менинго-энцефалит.
Консультация окулиста - ангиоспазм сосудов сетчатки (сосуды резко сужены). Признаки нейроинтоксикации.
На основании вышеизложенного выставлен диагноз:
Осн.: Пневмония очагово-сливная форма, двухсторонняя, острое течение.
Конк: Бактериальный эндокардит первичный, острая форма.
Осл: ОДН 1ст, ОССН 1 ст. НМК 1-11 ст. Вторичный ме-нингоэнцефалит. Полисерозит.
Фон: Анемия I степени.
Проведено лечение: цефтриаксон в/в 2 раза в день 12 дней, меркацин вв 1 раз по 400 мг 12 дней, вариор в/в капельно 2 раза в день 12 дней, амброксол внутрь по 1 таб. 3 раза в день, ацикловир по 1/4 раза в день, преднизолон в/в 3 раза по 1,0 (30 мг) затем внутрь 15 мг, раствор Рингера в/в кап. 1 раз по 250 мл, ранитидин по 2,0 в/в, гепарин в/в 4 раза по 2500 тыс (0,5) 4 раза в/в, тиотриозолин, омез.
Состояние после проведенной терапии улучшилось, на 11-е сутки ребенок выписывается домой с улучшением под наблюдение участкового врача и кардиолога по месту жительства.
При выписке:
Анализ крови: НВ 109 г\л, эр. 3,7-109/л, лейк. 10,2-109/л, п. 2%, с. 79%, лимф. 16%, мон. 3% СОЭ - 6 мм/ч.
Коагулограмма в пределах нормы. Общий белок крови - 54,7.
Рентгенограмма грудной клетки - легочной рисунок усилен в базальных отделах без очаговых теней.
ЭКГ - синусовый ритм. Синдром ранней реполяриза-ции желудочков.
ЭхоКГ - эхопризнаки инфекционного эндокардита. Жидкость в перикарде не визуализируется.
УЗИ брюшной и плевральных полостей - жидкости нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный случай развивался на фоне тяжелой пневмонии. В клинике отмечалась высокая лихорадка, ознобы, проливная потливость, выраженная интоксикация, болевой синдром. Одним из важнейших диагностическим тестов для эндокардита является положительный посев крови. А также заключение ультразвукового исследования сердца с наличием вегетации на митральном клапане с провисанием пролабирующего в полость левого желудочка гипоэхогенного образования размером 2,0х1,5 см. Лечение больного ребенка с бактериальным эндокардитом проводилось комплексно, с этиотропным подбором антимикробных комбинированных препаратов с длительностью каждого более 10 дней. Такая комбинация антибиотиков приводит к устранению инфекции из вегетации за относительно короткий срок (4-6 нед). Правильный подбор симптоматической терапии позволит избежать тяжелый исход. Таким образом, ранняя диагностика бактериального эндокардита на сегодняшний день остается очень сложной проблемой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демин А.А., Скопин И.И., Соболев М.К., и др. Инфек-
ционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения. Клин мед 2003; 6: 68-71.
2. И.В. Леонтьева Лекции по кардиологии детского возраста. М Медпрактика 2005; 318-322, 368-373.
3. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты М 2002;
224.
4. Cabell C.H., Jollis J.G. Peterson G.E. Changing patient characterictics and the effectson mortality on infective endocarditis. Arch lntern Med 2002; 162 (1): 90-94.
ПНЕВМОНИЯ ФОНИДА БАКТЕРИАЛ ЭНДОКАРДИТНИНГ КЕЧИШ ¥ОЛАТИ
Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, З.О. Бобожонова, А.Н. Баходирова, Н.З. Назарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Катта ёшдаги болада пневмония фонида бактериал эндокардитнинг кечиш хрлати курсатилган. Даволаш этиотроп антимикроб дори воситалари комбинациясида комплекс равишда 10 кунгача давомийлигида утказилди.
Нисбатан ^ис^а муддат ичида вегетациялардан инфекцияни йу^отишга антибиотикларни тутри комбинацияси ^улланилиши олиб келди. Бундай хрлатлардан кейин келиб чи^увчи отир асоратларни олдини олишда симптоматик терапияни тутри танланганлиги ёрдам берди.
Контакт: Бабаджанова З.О. Зав. отделением 3-й педиатрии РНЦЭМП. E-mail: uzmedicine@mail.ru Тел.:. +998903286080.
