CC BY
25
УДК: 616.24-002.2-06-053.2:579.61 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕЙЗАЖ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Х.П. АЛИМОВА, З.О. БАБАДЖАНОВА, Р.С. ДЖУБАТОВА, М.Б. АЛИБЕКОВА, Н.З. НАЗАРОВА MICROBIOLOGICAL VIEW OF PNEUMONIA'S COMPLICATED FORMS IN CHILDREN
KH.P. ALIMOVA, Z.O. BABADJANOVA, R.S. DJUBATOVA, M.B. ALIBEKOVA, N.Z. NAZAROVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты обследования 50 больных с осложненной формой пневмонии в возрасте от 1-го месяца до 14 лет, госпитализированных в отделения экстренной педиатрии, реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП. Как показали исследования, этиологическим фактором пневмонии в основном явилось Streptococcus pneumoniae (39%), на втором месте был Staphylococcus aureus (18%), на третьем Klebsiella pneumoniae (14%). Грамотрицательная микрофлора (E.coli) отмечалась гораздо реже, чем грамположительная. Вся выделенная микрофлора более чувствительна к цефтриаксону, амикацину и цефепиму. Практически отсутствует чувствительность к амоксиклаву. Ключевые слова: осложненная пневмония, полисегментарная пневмония, клинические и микробиологические критерии, диагностика.
Observation results of 50 patients with complicated forms of pneumonis at the age of 1 months to 14 years admitted to the departments of emergency pediatrics and ICU of RRCEM were analyzed. As investigations have shown, etiological factors of pneumonia were: 1. Streptococcus pneumoniae (39%); 2. Staphylococcus aureus (18%); 3. Klebsiella pneumoniae (14%). Gram-negative flora (E.coli) was marked more seldom than gram-positive one. The whole selected micro-flora was sensitive to ceftriaxonum, amikacin, cefepime. The sensitivity to amoksiklav is practically absent. Key-words: children, pneumonia, micro-flora, micro-biology.
У больных детского возраста на фоне антибиотико-резистентности гетерогенной флоры, морфофункцио-нальной незрелости органов и тканей, недостаточности местного и общего иммунитета сохраняется высокий риск развития различных осложнений [1,6].
Как отмечают многие исследователи, этиология осложненных форм пневмонии за последнее десятилетие заметно трансформировалась, изменился видовой состав микрофлоры, вызывающей заболевание, с появлением суперпатогенных мульти- и перекрестных инфекций, а также увеличением доли грамотрицательных инфекций, что повлекло за собой изменение клинической картины заболевания [2,3].
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет существенные отличия, так как может быть представлена очень широким спектром возбудителей (стрептококки группы В, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная и сине-гнойная палочки, различные вирусы, хламидии и др.). У детей в возрасте 6 месяцев и старше при инфицировании в обычных условиях (вне лечебных учреждений) наиболее частыми этиологическими факторами пневмонии в зависимости от возраста являются пневмококк, гемофильная палочка и микоплазма. При госпитальном инфицировании возбудителями пневмонии чаще становятся полирезистентные стафилококки и бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клеб-сиелла и др.) [4,7,11].
Наиболее частые возбудители пневмонии у детей и подростков - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%), Haemophilus
influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneu-moniae, Escherichia coli и др.) (3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%). Заболевания, вызванные Staph. aureus и Str. pyogenes, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, при этом частота их не превышает 2-3% [5,10].
Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и резистентностью их к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cy-trobacter, при манипуляциях - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ. Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений [2,8,9].
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что осложненная пневмония остается актуальной проблемой педиатрии, особенно в плане лечения, в частности, рациональной антибиотикотерапии.
Цель. Изучение микробиологического пейзажа осложненных форм пневмонии у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 50 детей в возрасте от 1-го месяца до 14 лет, в период с июня по сентябрь 2016 г. находившихся в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП с диагнозом пневмония. Диагноз устанавливали на основании клинической картины и результатов лабораторных (клинический ана-
Х.П. Алимова, З.О. Бабаджанова, Р.С. Джубатова, М.Б. Алибекова, Н.З. Назарова
лиз крови), бактериологическое исследование (мазок из зева) и инструментальных исследований (обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей и органов брюшной полости).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди наблюдаемых нами больных девочек было 29 (58%), мальчиков - 21 (42%). 9 (18%) детей в связи с тяжелым состоянием госпитализированы в ОАРИТ. В течение 3-х дней в этом отделении находились 6 больных, до 5 дней - 3.
Поражение правого легкого отмечалось у 29 (58%) больных, левого - у 16 (32%), двустороннее поражение имело место у 5 (10%) детей.
По результатам рентгенологических исследований у 4 (8%) диагностирована очагово-сливная пневмония, у 13 (26%) - сегментарная, у 33 (66%) - полисегментарная форма пневмонии. У 12 (24%) детей установлена нозо-комиальная, у 38 (76%) - внебольничная пневмония.
Осложнения пневмонии в виде острой дыхательной недостаточности (ОДН) I степени отмечались у 15 (30%) больных, II степени - у 14 (26%), в сочетании с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (ОССН) II степени - у 9 (18%), с явлениями вторичного менингоэнце-фалита - у 2 (4%), гидротораксом - у 6 (12%), дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности в сочетании с токсическим поражением печени и кардит - у 3 (6%). Пневмония, осложненная сепсисом, наблюдалась у 1 (2%) ребенка (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера осложнений, абс. (%)
Осложнение Число больных, абс. (%)
одн I 15 (30)
ОДН II 14 (26)
ОДН II, ОССН II 9 (18)
Синдром полиорганной недостаточно- 3 (6)
сти: ОДН II, ОССН II, токсический кардит,
токсический гепатит
Вторичный менингоэнцефалит 2 (4)
Гидроторакс:
- односторонний 4 (8)
- двусторонний 2 (4)
Сепсис 1 (2)
При исследовании было выявлено, что тяжелые формы осложнений связаны с неадекватным применением антибактериальной терапии, изменением видового состава микроорганизмов. Увеличение частоты эпизодов нозокомиальной инфекции свидетельствует о нерациональности применяемой на начальных этапах лечения антимикробной терапии.
При анализе микробиологической картины (мазок из зева) грамположительная монокультура высеяна в 38 (76%) случаях, 39% из которых пришлось на долю Streptococcus pneumoniae. Грамотрицательная мономикрофлора в виде Е. coli отмечалась в 5% случаев.
При пневмонии, осложненной дыхательной недостаточностью, в мазке из зева высеяны в основном
Streptococcus pneumoniae - у 19 (39%) обследованных, Staphylococcus aureus - у 9 (18%), Klebsiella pneumoniae -у 7 (14%), Pseudomonas aeruginosa - у 3 (6%). Грамотрицательная микрофлора отмечалась гораздо реже, чем грамположительная: Е. coli выделены в 4 (5%) случаях.
При пневмонии, осложненной вторичным менинго-энцефалитом, высеяна Klebsiella pneumoniae (4%).
Наиболее тяжелое течение заболевания отмечалось у больных с легочно-плевральной формой, у которых высевались контаминации микрофлоры Str. pneumoniae+E. coli+Staph. aureus (10%) и E. coli+Kl. pneumoniae (2%). Смешанная микрофлора с присоединением E. coli характеризовалась сливными пневмониями с некрозом пораженной ткани и формированием плевральных осложнений.
Смешанная микрофлора имела место и при пневмонии, осложненной токсическим гепатитом, кардитом и сепсисом в контаминации E. coli+Staph. aureus (4%).
При анализе чувствительности к антибиотикам наибольшая чувствительность возбудителя Streptococcus pneumoniae выявлена к цефтриаксону (39), амикацину (35), цефепиму (41). Наиболее выражена была устойчивость к амоксиклаву (44). При сочетании возбудителей Str. pneumoniae+Staph. aureus наибольшая чувствительность отмечалась также к цефтриаксону (32), амикаци-ну (13), ципрофлоксацину (2), цефепиму (28). Сочетание K. pneumoniae+E. coli эффективность антибактериальной активности составила у цефтриаксона 86% (43), у амика-цина 14% (7).
Таким образом, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae более чувствительны к цефтриаксону, амикацину, цефепиму. Практически отсутствует чувствительность к амоксик-лаву.
Медикаментозная терапия была направлена на лечение основного заболевания (антибактериальная терапия), коррекцию дыхательной, сердечной недостаточности, гемодинамики, метаболизма нарушений, профилактику возможных осложнений.
Антибактериальная терапия проводилась цефало-споринами 3-го поколения (цефтриаксон по 75-100 мг/ кг/сут) в комбинации из группы аминогликозидов (ами-кацин 12 мг/кг/сут). У 14 (26%) детей лечение в дальнейшем проводилось с учетом результатов микробиологического мониторинга.
Эффективность проводимого лечения оценивалась на 7-е сутки: у больных уменьшились субъективные и объективные симптомы заболевания, нормализовались лабораторные и рентгенологические показатели.
ВЫВОДЫ
1. Этиологическим фактором пневмонии в наших исследованиях явилась в основном Streptococcus pneumoniae (19), на втором месте - Staphylococcus aureus (9), на третьем - Klebsiella pneumoniae (7).
2. Грамотрицательная микрофлора (E. coli) отмечалась гораздо реже, чем грамположительная.
3. Наиболее тяжелое течение пневмонии отмечалось у больных с грамотрицательной флорой и ее ассоциациями.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (1)
53
Микробиологический пейзаж осложненных форм пневмонии у детей
4. Вся выделенная микрофлора оказалась более чувствительной к цефтриаксону, амикацину и цефепиму при практически полном отсутствии чувствительности к амоксиклаву.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клин микробиол и антимикроб терапия у детей 2000; 1: 77-87.
2. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum 2002; 4 (1): 8-31.
3. Зубков М.Н., Адамян М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. М 2007; 5: 5-13.
4. Даминов Т.А., Низаметдинов И.Н., Шарапова М.Х. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии у детей. Ташкент 2003: 124.
5. Ильясова М.Д., Шамсиев Ф.М., Мухамедов У.Б. Изучение роли преморбидных факторов в разви-
тии острой пневмонии у детей раннего возраста. Материалы Респ. науч.-практ. конференции. Ташкент 2010: 200-201.
6. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия, 2005; 4: 87-93.
7. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. М Премьер МТ, Наш Город 2007: 352.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М Мед информ агентство 2006: 464.
9. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 321: 347-82.
10. Chetty K., Thomson A.H. Management of community-acquired pneumonia in children. Paediatr Drugs 2007; 9 (6): 401-11.
11. Korppi M., Leinonen M., Ruuskanen O. Pneumococcal serology in children's respiratory infections. Europ J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 18.
БОЛАЛАРДАГИ АСОРАТЛИ ПНЕВМОНИЯЛАРДА МИКРОБИОЛОГИК КУРИНИШИ Х.П. Алимова, З.О. Бабаджанова, Р.С. Джубатова, М.Б. Алибекова, Н.З. Назарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМ шошилинч педиатрия ва реанимация булимларида даволанган 1 ойдан 14 ёшгача булган, 50 та асо-ратли пневмонияли беморларни текшириш натижалари та^лил °илинди. Текширилган гуру^ларда лаборатор (клиник °он та^лили), бактериологик (томо°дан бактериологик экма), функционал (кукрак ±афаси рентгенограммаси, плевра бушлири УТТ, °орин бушлири УТТ), текширувлари утказилди. Текширувлар натижаси пневмониянинг этиологик факторлари асосан Streptococcus pneumoniae (39%), иккинчи уринда Staphylococcus aureus (18%), учинчи уринда Klebsiella pneumoniae (14%) эканлигини курсатди. Грамманфий микрофлора (E.coli) граммусбат микрофлорага нисба-тан анча кам ани°ланди. Барча ани°ланган микрофлора цефтриаксон, амикацин ва цефепимга нисбатан ута сезгир-лиги ани°ланди. Амоксиклавга нисбатан сезгирлигининг камлиги кузатилди.
Контакт: Бабаджанова Зумрад Омаровна, зав. отд. педиатрии. Тел: +998- 90-328-60-80
