CC BY
123
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.5+615.22+615.225 ГАРБАР М.О.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Данила Галицького
KAPAiOTOHiHHi i ВАЗОПРЕСОРЫ ПРЕПАРАТИ В ПРАКТИЦ
ЛкАРЯ-АНЕСТЕЗЮЛОГА
Резюме. У сmаmmi висвтлено класифжацт, мехатзми ди, показання до застосування в сучасних умо-вах, переваги та недолши нотропних засобiв двох груп — цАМФ-залежних та цАМФ-незалежних. Ключовi слова: цАМФ-залежш нотропи, iАМФ-незалежнi нотропи, класифкацЫ, механзм ди, засто-сування.
Кардютошчш i вазопресорн препарати займають провщне мюце серед лжарських засобш, що застосо-вуються для лжування гостро! серцево! недостатностi та гшотензи в перiоперацiйний перiод. Хоча спектр шотрошв досить широкий i, окр1м адреностимуля-торiв, включае препарати з рiзним механiзмом да, найскладншими для класифжаци, щодо способу да, в тому числ1 дозозалежного, е, власне, агошсти адре-норецепторiв.
Для глибшого розумшня як класифжаци, так i ме-ханiзму дГ! iнотропiв коротко опишемо принцип ско-рочення кардюмюцита i будови симпатичного нерво-вого волокна та функцго адренорецепторiв.
Сила скорочення мiоцита серця у вщповщь на потенцiал дГ! залежить вщ взаемодГ! м!ж кальцiем i тропоншом, що, у свою чергу, визначаеться вмютом кальцiю всерединi клiтини. Надходження кальцiю в клiтину регулюеться внутршньоклггинним перенос-ником — цикл1чним аденозин-монофосфатом (цАМФ), що утворюеться з молекул АТФ пщ дiею ферменту аденлатциклази. Власне, катехоламши пщвищують активнiсть аденшатциклази i, вiдповiдно, продукцiю цАМФ. Деградация цАМФ вщбуваеться пщ впливом ферменпв — внутрiшньоклiтинних фосфодiестераз, особливо фосфодьестерази III. 1нпбування активностi фосфодаестераз зумовлюе пщвищення вмiсту цАМФ i, вщповщно, концентрацГ! внутрiшньоклiтинного кальцiю, що посилюе скорочення мiофiбрил [2].
Дiяльнiсть внутрштх органiв регулюеться двома частинам вегетативно! нервово! системи — симпатичною та парасимпатичною, що мають протилежну даю. Еферентнi нервовi шляхи вегетативно! нервово! системи перериваються у нервових вузлах—ганглiях. Вщповщно, юнують преганглiонарнi i постганглюнарш нерви. Преганглiонарнi волокна як симпатично!, так i парасимпатично! систем видляють iз сво!х зак1нчень ацетилхолiн. 1з зак1нчень постганглiонарних волокон парасимпатично! системи видляеться знову ж таки ацетилхолш, тод1 ж як симпатично! — норадреналш i в невеликих кшькостях — адреналiн. Тому симпатич-
ну нервову систему називають адренерпчною. Окр!м того, адреналiн синтезуеться мозковим шаром над-ниркових залоз. Норадреналiн та адреналш стиму-люють адренорецептори клггин. Вид1ляють а1- та а2-, Р1- та Р2-адренорецептори. Ефекти стимуляц!! р!зних адренорецепторiв наведено в табл. 1 [4].
Окр1м того, 1снують дошмшов1 рецептори — пост-синаптичнi DА1- i пресинаптичнi DА2-рецептори. Стимуляция DА1 призводить до пiдвищення скорот-ливосп серця, вазодилатаци i посилення кровотоку до оргашв. Вважалось, що особливо зростае нирко-вий кровот1к, унаслщок чого збшьшуеться дiурез [4]. Стимуляция DА2-рецепторiв гальмуе вившьнення норадреналiну, спричиняючи вазодилатацiю. Здат-н1сть стимулювати дошмшов! рецептори мають до-памiн та допексамш.
Класифiкацiя засобiв !нотропного впливу складна. 1х под!ляють на дв1 основн1 великi групи — цАМФ-залежш i цАМФ-незалежнi.
До першо! групи належать три пщгрупи:
1. Агон1сти адренергiчних i допамшерпчних ре-цепторiв.
2. 1НГ161ТОРИ фосфодiестерази.
3. Глюкагон.
Серед цАМФ-незалежних видалено чотири пщ-групи:
1. Кальцш.
2. Дигоксин.
3. ТРИЙОДТИРОН1Н.
4. Левосимендан.
Агошсти адренерпчних рецепторiв (адреностиму-лятори) мають схожтсть структури молекули з при-родним адреналiном. 1х под!ляють на агошсти а- та Р-адренорецеш^в — як селективш, так i змшаш. У табл. 2 подано ж^вняльну характеристику впливу де-яких адреностимулятрiв на р1зн1 види рецепторiв [4].
© Гарбар М.О., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
■
Отже, одним препаратам притаманний вираже-ний позитивний шотропний ефект, iншi мають ва-зоконстрикторнi функцп й об'еднуються пщ назвою «вазопресори».
О^м того, серед адреностимуляторiв видiляють прямi — ix д1я зумовлена безпосередньою стимуля-цieю рецептора органа-мiшенi (наприклад, адрена-лiн), та непрямi — впливаючи на рецептори, вони стимулюють екзоцитоз (видшення) норадреналiну, який i проявляв свою дiю. Перевагою прямих адре-ностимуляторiв е те, що ix дiя не залежить вщ вившь-нення ендогенного норадреналiну, що мае важливе значення при деяких клiнiчниx ситуацiяx (наприклад, при хрошчнш застiйнiй серцевiй недостатнос-ri або тривалому застосуваннi резерпiну спостерта-еться так зване виснаження нейрональних запасiв норадреналiну) [6].
Також слщ вiдмiтити наявнiсть дозозалежного ефекту адреностимуляторiв, що чiтко вказане у реко-мендацiяx до застосування. Проте автори пщручника A Practical Approach to Cardiac Anesthesia [6] на запи-тання, чи можна прогнозувати вщповщь рецептора на конкретну дозу препарату, вщповши: «Частково». I додали: «Не з уаею певнютю». Вираженiсть реакци Таблиця 1. Ефекти стимуляцп
на введения даного препарату в даши доз1 визнача-еться багатьма факторами i може змiиюватись залеж-но вiд рiзиомаиiтиих клiиiчиих факторiв (тканинна перфузiя, щiльиiсть рецепторiв, чутливiсть рецепто-рiв, ацидоз, гiпоксiя, взаемодя медикаменпв). Тому важливим е моиiторииг швазивних i иеiивазивиих показиикiв гемодииамiки.
Бюдостуишсть адреиомiметикiв залежить вiд шляху 1х введення. Так, при пероральному приИомi вони швидко кон'югуються И окислюються у слизовiИ оболоицi шлунково-кишкового тракту. При пгдшкгр-ному та внутршньом'язовому введеииi швидкiсть всмоктування залежить вщ виражеиостi судинозву-жувальних властивостей, що сповшьнюе цеИ процес. У терапевтичних дозах адреиомiметики практично не проникають через гематоеицефалiчииИ бар'ер та не викликають центральних ефектiв. У системному кровотоку адреномiметики (окрiм iзопротеренолу) метаболiзуються ферментом моиоамiиоксидазою та катехолортометилтрансферазою, якi в рiзиих кгль-костях знаходяться в печiицi, нирках, легенях, плазмi кровi. Висока активиiсть вказаних фермеитiв i ви-значае коротку тривалiсть дГ1 лiкарських засобiв ще'1 групи. Метаболiти адреиомiметикiв не мають фар-
р1зних вид'/в адренорецептор'в
Вид рецептора Мiсце розташування Ефект стимуляцп
Постсинаптично: — у гладких м'язах бронхiв; — райдужнш оболонцi ока; — кровоносних судинах; — матщ — кишечнику; — органах сечостатево!' системи; — мiокардi (невелика частина) Зростае концентра^я iонiв кальцiю внутрiшньоклiтинно, що призводить до скорочення м'язiв i: — мiдрiазу; — бронхоконстрикцií; — звуження просв^ судин; — скорочення матки; — скорочення сфiнктерiв шлунково-кишкового тракту та сечостатево! системи; — незначного зростання сили серцевих скорочень при зниженн частоти серцевих скорочень (ЧСС). Найбльш важливий результат стимуляцп — звуження кровоносних судин '1 пщвищення загального судинного опору (ЗСО) '1 артер'ального тиску (АТ)
а2 — Пресинаптично на нервових зашнченнях. — Постсинаптично в гладких м'язах судин. — Постсинаптично в центральна нервовш системi (ЦНС) — Пригшчуеться активнють адентатциклази, що призводить до зменшення надходження юыв каль^ю в нервовi зашнчення i видiлення норадреналiну в синаптичну щтину (механiзм вiд'eмного зворотного зв'язку). — Вазоконстрик^я. — Седативний ефект i пригнiчення симпатично! iмпульсацií ЦНС, що знижуе ЗСО i АТ
ß* Постсинаптично: — у кардюмюцитах; — синоатрiальному вузлi; — атрювентрикулярних провiдних шляхах; — нирках — Зростання сили i частоти скорочень серця. — Покращення провiдностi. — Вивтьнення ренiну
ß2 Постсинаптично: — у гладком'язових клiтинах судин; — бронхах; — залозистих клiтинах; — серц — Вазодилатацiя. — Бронходилата^я. — Пiдвищення ЧСС i скоротливостi серця. — Розслаблення матки (токолiз). — Розслаблення сечового мiхура. — Розслаблення кишечника. — Стимуля^я глiкогенолiзу i глюконеогенезу, збiльшення секреци iнсулiну. — Активацiя натрiй-калieвого насоса, який перемщуе iони калiю внутршньо^тинно i може спричинити гiпокалieмiю та аритм^
маколопчно! активносп, за винятком метаболтв адреналiну ('1м пригаманна р-адренолгтчна актив-нiсгь), що й зумовлюе швидкий розвигок тах1фшак-С11 до препарату. Лише незначна кшьюсть введеного Р-адреностимулятора виводиться з сечею в незмше-ному виглядi. У табл. 3 наведено фармакокшетичш й фармакодинамiчнi характеристики адреностимуля-горiв [4].
Адреналiн. В англомовнш лiгерагурi застосовуеть-ся термш «етнефрин». Вiн е препаратом вибору при проведенш серцево-легенево! реанiмацГi i лiкування анафшактичного шоку [8]. Продукуеться мозковим шаром надниркових залоз. Високоафшний до Р1-, Р2- та a1-рецепгорiв гладких м'язiв серця та судин. Р-адренерпчш ефекти епiнефрину бшьш виражеш в низьких дозах, а а^адренерпчш — у великих. 6 препаратом прямо! да, що е перевагою, оскшьки ефект не залежить вщ вившьнення ендогенного норадрена-лшу. Йому пригаманнi позитивний iно-, хроно-, дро-мо-, батмотропний ефекти, а у великих дозах — також судинозвужувальний [5]. У дозi 1—2 мкг/кг/хв адре-налiн стимулюе в основному р-адренорецептори, при бшьш високих дозах на перший план виходять ефекти активаци a-адренорецепгорiв. У вск дозах посилюе скорогливiсгь серця i ЧСС, при цьому сис-темний судинний отр може знижуватись, залиша-тись незмiнним чи рiзко пщвищуватись (дозозалеж-но). Комбiнування з вазодилататорами (наприклад, нiгропрусидом чи фенголамiном) протвдде ефекту а-вазоконстрикцГ1, зберiгаючи позитивний шотроп-ний ефект. Знизити дозу адреналшу дозволяе по-
еднання iз мшриноном, що ефективно при веденнi кардiохiрургiчних пацiенгiв [6]. Адреналiн збагачуе коронарний кровотж унаслiдок збшьшення вщнос-но1 гривалосгi дiасголи при високiй ЧСС, а також унаслщок стимулювання кардюмюципв видшяються локальнi вазодилататори, що потужно збалансову-ють пряму a1-медiйовану коронароконстрикцго. До основних недолiкiв адреналiну належать здатнють ви-кликати тахiкардiю, шлуночковi аритми, фiбриляцiю шлуночкiв, iшемiю мюкарда, раптову серцеву смерть, гостру гшертензш з розвитком цереброваскулярних крововиливiв [9]. Щкавим е механiзм прямого кар-дiотоксичного впливу адреналiну: при тривалому за-стосуваннi високих доз препарат пошкоджуе стiнки артерiй, спричиняючи локальш некрози пучкiв кар-дiомiоцитiв.
При проведенш серцево-легенево! реашмаци препарат застосовуеться болюсно внутрiшньовенно в дозi 1 мг кожш 3—5 хв. При анафшакси пацiентам iз симптомами шоку, набряком дихальних шлях1в або зi значним порушенням дихання рекомендо-ване внутршньом'язове введення 0,5 мл у розве-деннi 1 : 1000 з наступним введенням ще 0,5 мл через 5 хв за вщсутносп ефекту. У деяких випадках слщ повторювати введення препарату в зазначенш дозi, особливо при тимчасовому покращенш стану. Внутрiшньом'язове введення адреналшу ви-знане дуже безпечним, небажаш симптоми вини-кають рщко. При анафшакси адреналiн, як агонiст а-рецеш^в, викликае звуження периферичних судин та зменшуе набряк, як агонiст р-рецепторiв,
Таблиця 2. Особливост впливу адреностимулятр'в на pi3Hi види рецептор1в
Препарат Рецептор
ßi ß2 DA± da2
Адреналш +++ ++ + - -
Норадреналш ++++ ++ - - -
Допамш ++ ++ + +++ ++
Ефедрин +++ ++ + - -
Добугамш + +++ + - -
1зопротеренол - ++++ ++++ - -
Допексамiн - + ++ +++ - [4], ++[1]*
Фентефрин ++++ + - - -
MeTOKcaMiH ++++ - - - -
Примака: * — згщно з використаними джерелами, вплив допексамiну на DA2 е рiзним. Таблиця 3. Фармакокiнетичнi i фармакодинам'мш характеристики адреностимулятор'в
Препарат Початок дм, хв Тривалкть дм, хв Т^ хв Бютрансформащя Екскрещя
Адреналш 1,5-2 5-7 2 Bei тканини Нирки
Норадреналш 0,5 2 2 Печшка, плазма Нирки
Допамш 7-10 3-5 5 Печшка, плазма Нирки
Ефедрин 1 5-10 4 год. Печшка Нирки
Добугамш 7-10 3-5 2 Печшка Нирки, печшка
1зопротеренол 3-5 2-4 1,5-2 Легеы Нирки, печшка
Допексамш 5-7 10-15 7-11 Печшка Нирки
Фентефрин 1-2 5 2-3 Печшка Нирки
Метоксамш 1-2 5-8 2-5 Печшка Нирки
■
розширюе бронхи, покращуе скоротливють мюкарда та зменшуе вид1лення г1стам1ну та лейкотр1ешв. Вну-тр1шньовенне краплинне введення адренал1ну (у роз-веденн1 1 : 10 000) асоцгоеться з високим ризиком i рекомендоване для пащенпв 1з тяжким, небезпечним для життя шоком або в особливих ситуац1ях (напри-клад, пщ час загального наркозу). Подальше 10-крат-не розведення та отримання розчину 1 : 100 000 дае можливють бшьш оптимально дозувати препарат, зменшуючи ризик появи поб1чних ефект1в. При цьо-му способ1 введення адреналшу необхщно проводити ЕКГ-мон1тринг. У деяких випадках ймов1рна шфуз1я адренал1ну впродовж кшькох годин. П1д'язиковий метод введення адреналшу е застаршим i бшьше не рекомендуеться [8].
Норадреналш (норетнефрин) — основний ф1зю-лог1чний постганглюнарний нейротрансм1тер, також синтезуеться мозковим шаром надниркових залоз i нейронами ЦНС. Перевагами е пряма д1я, здат-н1сть перерозподшяти кровот1к до головного мозку та серця (оскшьки викликае вазоконстрикц1ю вс1х 1нших судинних сектор1в). Стимулюе як at-, так i а2-адренорецептори, тому ефективний за вщсутнос-т1 реакци на фенглефрин (лише а1-агон1ст). Серед його функц1й — пщвищення загального периферич-ного опору судин (ЗПОС) й артер1ального тиску. Як правило, не збшьшуе хвилинного об'ему серця. Ймов1рне рефлекторне зростання ЧСС у вщповщь на введення норадреналшу (рефлекс 1з барорецепто-р1в). Показаннями до застосування е низький ЗПОС, наприклад при септичному шоку, вазоплепя п1сля штучного кровооб1гу. Дозу препарату пщбирають з урахуванням клтчного ефекту. Норадренал1н вво-дять у доз1 0,1 мкг/кг внутр1шньовенно струминно чи у вигляд1 тривало! шфузи в доз1 20 мкг/хв. Розчин для шфузи повинен м1стити 4 мг норадренал1ну в 500 мл 5% глюкози (8 мкг/мл) [1, 3].
Допамш е попередником норадреналшу. Вважа-лось, що в доз1 2—4 мкг/кг/хв (так звана ниркова доза) вщбуваеться активац1я переважно DA1-рецепторiв, що кл1н1чно проявляеться посиленням нирково-го кровотоку [3, 5]. Проте в останш роки цей ефект пщдають сумн1вам: при пор1внянн1 низьких доз до-пам1ну з плацебо у пащенпв у критичних станах не спостериалось р1зниц1 н1 у функци нирок, н1 у вижи-ванн1, тому застосування допам1ну в низьких дозах бшьше не рекомендують [1]. При застосуванн1 б1льш високих доз активуються pt- i a-рецептори (при цьо-му переважають позитивш 1нотропн1 ефекти), а в доз1 понад 7,5 мкг/кг/хв превалюють ефекти, пов'язаш з активац1ею а-адренорецептор1в, що супроводжуеть-ся вазоконстрикц1ею. У великих дозах (понад 10 мкг/ кг/хв) допамш спричинюе тах1кард1ю, що обмежуе його застосування, особливо у пащенпв з 1ХС. Вста-новлено, що допамш викликае бшьш виражену тахь кардго пор1вняно з еп1нефрином у дозах, що призво-дять до одного й того самого шотропного ефекту [4].
Перевагою препарату е його здатнють перерозпо-д1ляти кровотж 1з скелетних м'яз1в до нирок та вну-тршнк орган1в, а також легкють контролю АТ за-вдяки комбшаци 1зотропного та вазоконстикторного
ефектiв. До важливих недолiк1в належить наявнiсть значного компонента непрямо! ди (ефективнiсть зменшуеться при виснаженнi запас1в ендогенного норадреналiну), здатнiсть при високих дозах викли-кати вазоконстрикцiю, що переважае ефект нирково! вазодилатаци i може спричинити некроз нирок (тому обов'язковим е мотторинг дiурезу). окр1м того, до-памiн може негативно впливати на спланхнiчний кровот1к i перфузiю слизово! шлунка [1].
Добутамш — синтетичний катехоламiн. Прямий Р^агонют, з чим пов'язаний прямий шотропний ефект. М'яко впливае на Р2-адренорецептори, роз-ширяючи периферичнi судини i спричиняючи змен-шення постнавантаження та тиск наповнення ЛШ (внаслiдок цього не мае негативного впливу на баланс кисню в мюкард^.
До переваг належать здатнють менш виражено, н!ж еквiвалентнi дози допамшу, викликати тахiкар-д1ю, знижувати постнавантаження (що е важливим при СН), м'яко посилювати нирковий кровот1к. Не-дол1ком е те, що препарат мае шотропну активнiсть, проте не мае вазопресорно! д!!. Тому може призводи-ти до розвитку гшотензи i тахiкардli (в основному на фош гiповолемi!) та перерозподiлу кров1 з внутр1шн!х органiв до скелетних м'яз1в [5]. Спостерiгались ви-падки тахiфiлаксli до препарату при шфузи понад 72 год. Показаннями до застосування е стани, що су-проводжуються зниженням серцевого викиду (гостра лiвошлуночкова недостатнiсть, кардiогенний шок), особливо з тдвищеним периферичним опором судин та опором судин легень. Типова доза — 2—15 мкг/ кг/хв [3, 5].
Допексамш е синтетичним аналогом добутамшу вазодилатуючо! ди. Терапевтичнi ефекти схож1 на таю при комбшаци добутамiну з допамшом (у ниркових дозах). Цiкаво, що допексамш не зареестрований для реалiзацli у США [7].
Ефедрин — рослинний алкало!д !з симпатомiме-тичними властивостями. Практично щеальний препарат для корекци в!дносно! гiповолемli й низького системного судинного опору при функцюнальнш симпатектомli, спровокованiй спiнальною або ет-дуральною анестезiею. Практично не викликае ва-зоконстрикцх! в сискм! матково-плацентарного кровоо61гу, через що протягом десятилиъ е найбiльш популярним вазопресором в акушерст серед анесте-зюлопв БританГ!. До недолiкiв, як1 обмежують застосування ефедрину, належать ризик тах1ф1лакси при повторному введенн1, ймов1ршсть розвитку ектоп1й 1 тах1аритм1!, здатнють проникати через плацентарний бар'ер 1 стимулювати р-рецептори плода, п1двищую-чи споживання кисню 1 утворення лактату (що при-зводить до падшня рН у пупков1й артер1!) [7].
Фешлефрин (мезатон) — селективний а1-агон1ст, спричиняе вазоконстрикц1ю, в основному артер1-альну, м1н1мально — венозну. До переваг належать здатнють покращувати перфузшний тиск судин головного мозку, нирок 1 серця при станах !з низь-ким системним судинним опором; покращувати коронарний перфузшний тиск без посилення ско-ротливост1 м1окарда при гшотони (якщо при цьому
уникати гшертензи). Також корисний для корекци артерГально! гшотензи у пащенпв з iшемiчною хворобою серця, гiпертрофiчним субаортальним стенозом або стенозом аортального клапана. Позитивно зарекомендував себе в практищ анестезiолога в аку-шерствi, оскгльки легко коригуе АТ, покращуючи при цьому матково-плацентарну перфузго [7]. Препарат легко титрувати, оскгльки д1я настае швид-ко (1—2 хв) i е короткочасною (5 хв пiсля болюсно-го введення) [4, 7]. Внутрiшньовенне струминне введення 50—100 мкг фен1лефрину (0,5—1 мкг/кг) швидко усувае артерiальну гшотонго, спричинену вазодилатацiею (наприклад, при спинномозковш анестези). Безперервна iнфузiя в дозi 0,25—1 мкг/кг/хв дозволяе тривало пщтримувати АТ (правда, знижую-чи нирковий кровотж) [4].
До недолiкiв застосування фенiлефрину належать ризик виникнення рефлекторно! брадикарди (змен-шуеться при комбшацй з ефедрином), ймовiрнiсть зниження ударного об'ему (внаслщок зростання постнавантаження), зростання легеневого судин-ного опору, зниження ренально! й мезентер1ально! перфузй. У поодиноких випадках препарат може ви-кликати коронароспазм чи спазм шунта iз внутр1ш-ньо! грудно!, променево! або шлунково-сальниково! артерГ! [6].
У наступнш частинi подамо короткГ дат про шш1 групи препаратiв позитивно! шотропно! дц. Якщо повернутись до класифжаци, наведено! на початку статп, то до цАМФ-залежних засобiв належать ще ш-гГ6Гтори фосфодГестерази (шамринон та мГлринон) Г глюкагон.
1намринон пригшчуе активнГсть цАМФ-фосфодГестерази Г викликае зростання вмГсту цАМФ в кардюмюцитах (позитивна Гнотропна д1я) та гладком'язових клиинах судин (вазодилатац1я). До особливих властивостей Гнамринону належать здат-нють зменшувати тиск у лГвому передсердГ й опГр ле-геневих судин. Показанням до його застосування е синдром низького серцевого викиду, особливо при пщвищеному к1нцево-дГастолГчному тиску в лГвому шлуночку, легенев1й гшертензи 1 правошлуночковш недостатност1. Також препарат можна застосовувати як зас1б тимчасово! терапГ! перед трансплантащею серця. Серед негативних властивостей е здатшсть ви-кликати тромбоцитопенго (при тривалому застосу-ванн1 — понад 24 год), артер1альну гшотонго (легко коригуеться внутр1шньовенним введенням р1дини 1 а-агон1ст1в).
Мiлринон — потужний Гнотроп 1з вазодилатуючи-ми властивостями. Перевагою е позитивний вплив на сшввщношення «доставка/потреба м1окарда в кисш» внасл1док зниження перед- 1 тслянавантаження за в1дсутност1 виражено! тахжарди.
Глюкагон — пол1пептид 1з гормональною актив-н1стю, продукуеться п1дшлунковою залозою. Пщви-щуе вм1ст внутр1шньокл1тинного цАМФ. Глюкагон посилюе скоротлив1сть, покращуе атр1овентрику-лярну пров1дн1сть, зб1льшуе ЧСС 1 серцевий викид. Перевагою е наявн1сть позитивно! шотропно! д1! нав1ть за наявносп р-блокади. Недол1ки — виник-
нення нудоти та блювоти, розвиток тахжарди, г1-пергл1кем1! 1 г1покал1ем1!. Ймов1рна анафглактична реакц1я. Глюкагон рекомендований при передозу-ванн1 р-блокатор1в, рефрактерн1й застшнш серце-в1й недостатност1, симптоматичн1й брадикардГ!, якщо потенц1йною й причиною е застосування Р-адреноблокатор1в чи 1нг1б1тор1в кальщевих кана-л1в. У доз1 1—2 мг кожш 5 хв внутр1шньом'язово або внутр1шньовенно може бути ефективним у пац1ент1в з анаф1лактичною реакщею, як1 не реагують на введення адреналшу, особливо, якщо вони л1куються Р-адреноблокаторами [8].
До препарат1в, Гнотропна д1я яких не залежить в1д цАМФ, належать кальц1й, дигоксин, трийодтиронш 1 левосимендан.
Кальц1й — ф1зюлог1чно активний лише у в1льно юшзованому стан1 (Гони кальц1ю — Са2+). У норм1 близько 50 % плазматичного кальц1ю зв'язано з быками та анюнами, 1нш1 50 % юнують у стан1 вгльних 1он1в. На вм1ст 1он1зованого кальцго в плазм1 вплива-ють алкалоз (знижуе концентрац1ю), ацидоз (п1дви-щуе й), цитрат та альбум1н — зв'язують Са2+. Кальц1й не змшюе або знижуе ЧСС (за рахунок вагусних впли-в1в), пГдвищуе скоротлив1сть м1окарда та системний судинний оп1р, не впливае на переднавантаження [2, 4]. У минулому препарат застосовувався для лжуван-ня асистолГ! та електромехатчно! недостатност1, не-зважаючи на вщсутшсть даних, як1 б пщтверджували його ефективн1сть в цих випадках. Показаннями до застосування кальц1ю е штраоперацшна г1потенз1я внаслГдок зниження скоротливосп м1окарда при г1-покальц1ем1!, передозуванш галогенвм1сних анес-тетик1в. Немае необхвдносп застосовувати препарат вс1м пац1ентам наприкшщ пер1оду штучного крово-об1гу, оскгльки при реперфузГ! м1окарда це може мати негативний результат [6].
Дигоксин — пригтчуе вбудований у мембрану кардюмюцита бглок Ма,К-АТФазу, що призводить до накопичення Ма+ у середиш кл1тини, а це, у свою чергу, веде до зростання концентраци 1он1в внутр1ш-ньокл1тинного кальц1ю. Внаслщок цього з кожним скороченням серця вщбуваеться видГлення велико! к1лькост1 Са2+ з саркоплазматично! с1тки в цитоплазму кардюмюципв. Таким чином, зростае скоротли-в1сть м1окарда. Сповгльнення атрювентрикулярно! пров1дност1 часто вГдбуваеться при застосуванш па-ратоксичних доз препарату. Дипталюна Гнтоксика-ц1я може спровокувати розвиток життезагрозливих порушень ритму серця. Основними показаннями до застосування дигоксину е надшлуночкова тах1кард1я та хрон1чна серцева недостатнють [2, 4]. Наголосимо, що короткод1юч1 серцев1 гл1козиди неефективн1 при гострш серцев1й недостатност1. У сучасних умовах дигоксин не застосовуеться в штенсивнш терапГ! при гострих критичних станах.
Трийодтирон1н (Т3) — активна форма гормону щи-топод1бно! залози. Мае позитивн1 шотропний 1 лю-з1отропний (покращуе релаксацго м1окарда) ефекти. ЗгГдно з деякими публжац1ями, екзогенне введення Т3 дозволяе вщ'еднати в1д апарата штучного крово-об1гу пац1ент1в, яких би не вдалось вщ'еднати при
Таблиця 4. Дозозалежн ефекти адреностимулятор1в
Препарат Доза, мкг/кг/хв СВ Скоротливгсть мюкарда ЧСС АТ ЗПОС Нирковий Kp0B006ir
Норадреналш 0,01-0,1 I T i T TTT iii
Адреналш 0,01-0,05 0,05-0,1 < 0,1 TT г I TT TT TT T TT TT T T T T TT TTT T i i
Допамш 0,05-2 2-5 5-10 I T I TT TTT I T T I I TT TT T
Добугамш 5-20 TT TT TT - T
Допексамш 1-4 T T TTT i ii TT
1зопротеренол 0,01-0,04 I TTT TTT i ii -
Ефедрин 2,5-5 мг болюс T T i T TTT -
Фентефрин 0,01-0,5 i - i T TTT i
застосуваннД стандартних методiв терапи. Застосу-вання Т3 у критичних пацieнтiв доцДльшше, нДж Т4, у зв'язку 3i зниженою здатнiстю перетворювати Т4 у Т3 [3, 5].
Левосимендан — може стабшзувати iндукованi Донами кальцДю змiни конформаци трoпoнiну С, шпбуе фосфодДестеразу III типу, наслДдком чого е зростання ЧСС, серцевого викиду, зменшення системного су-динного опору. Препарат не тдвищуе концентраций внутрДшньоклггинного Са2+. Показанням до засто-сування е низький серцевий викид, недолДком — не-достатня клДнДчна база застосування, також невДдома вщносна активнють порДвняно з Дншими препаратами. Тому може застосовуватись лише стацДонарно як альтернатива добутамшу [3, 4].
У табл. 4 наведено узагальнену шформацго про ефекти адреностимуляторДв залежно вДд застосовано! дози [4].
Висновок
В арсеналД анестезДолога наявний широкий спектр препаратДв для корекцй порушених показникДв ге-модинамДки й пщтримки перфузй органДв. ЦД засо-би мають багатограннД механДзми впливу, й часто !м притаманнД специфДчнД ефекти, нюанси, що можуть бути корисними в найрДзномаштшших клшДчних ситуацДях. Принципова мета використання Днотроп-них та вазоактивних препаратДв — покращити баланс мДж доставкою кисню до органДв та потребою в кис-нД. Принципово неправильно вважати, що Днотропи
1 вазопресори використовуються для пщвищення ар-тер1ального тиску. У кожнш кл1н1чн1й ситуаци анес-тезюлог повинен визначити, який механ1зм дом1нуе в порушенн1 гемодинам1ки: деф1цит скоротливост Mi-окарда, змiна тонусу судин чи ппо- або гiперволемiя, i на основi цього вибрати шотропний препарат або вазопресор у вщповщнш дозi.
Список л1тератури
1. Бараш П. Клиническая анестезиология / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М.: Медицинская литература, 2010. — 720 с.
2. Лилли С. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы/ С. Леонард Лилли; перевод под. ред. Д.М. Ароно-ва. — М.: Бином, 2007. — 598 с.
3. Морган Дж. Клиническая анестезиология / Дж. Эдвард Морган, Мэгид С. Михаил. — М.: БИНОМ, 2005. — 389 с.
4. Рациональная фармакоанестезиология / Под ред. А.А. Бу-нятяна, В.М. Мизикова. — М.: Литература, 2006. — 795 с.
5. Ревер Н. Атлас по анестезиологии / Н. Ревер, Х. Тиль. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 391 с.
6. Хенсли Ф.А. Практическая кардиоанестезиология / Фредерик А. Хенсли, Дональд Е. Мартин, Гленн П. Гревл. — М.: МИА, 2008. — 1102 с.
7. Cliburn Р. Obstetric Anaestesia / Paul Cliburn, Rachel Collis, Sarah Harries, Stuart Davies. — (Oxford university press, 2012. — 682p.
8. Nolana Jerry P. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2010 / Jerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd et al. // Resuscitation. — 2010. — № 81. — Р. 1219-1276.
9. Overgaard B.Ch. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease / Ch.B. Overgaard, V. Dzavik//Circulation. — 2008. — № 118. — Р. 1047-1056.
Отримано 13.06.14 ■
Гарбар М.О.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ И ВАЗОПРЕССОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА
Резюме. В статье освещены классификация, механизмы действия, показания к применению в современных условиях, преимущества и недостатки цАМФ-зависимых и цАМФ-независимых инотропных средств.
Ключевые слова: цАМФ-зависимые, цАМФ-незави-симые инотропы, классификация, механизмы действия, применение.
Garbar M.O.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
CARDIOTONIC AND VASOPRESSOR AGENTS IN PRACTICE OF ANESTHESIOLOGIST
Summary. The article highlights the classification, mechanisms of action, indications for use under current conditions, the advantages and disadvantages of two groups — cAMP-dependent and cAMP-independent inotropic agents.
Key words: cAMP-dependent inotropics, cAMP-independent inotropes, classification, mechanisms of action, use.
