CC BY
51
Пюлядипломна осв1та
Postgraduate Education
почки
НИРКИ
Симпоз1уми подан для шдготовки перед Ух проходженням в он-лайн режим! на сайтах: www.mif-ua.com або www.nephrology.kiev.ua.
Зарееструвавшись на вибраному вами сайт в режим! он-лайн, ви в1дпов1даете на запитання симпоз!уму. Вам надаються можлив! спроби для того, щоб набрати 90 % правильних в1дпов1дей. Пюля проходження симпоз1уму ви отримуете 0,4 бала, що пд тверджуеться в1дпов1дним сертификатом (www.mif-ua.com — для ДонНМУ ¡м. М. Горького, www.nephrology.kiev.ua — для НМАПО ¡м. П.Л. Шупика). Сертификат можна са-моспйно безкоштовно роздрукувати з сайта або замовити через сайт у магазинах медкниги «Буквамед».
СИМПОЗ1УМ № 179 «ГЕПАТОРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ»
Проводять: кафедра нефрологи i нирково-замсно'i терап'И НМАПО iMeHi П.Л. Шупика, Донецький нацюнальний медичний yHiBepcmeT iM. М. Горького. Рекомендовано: нефрологам, амейним лiкарям, терапевтам.
ТАРАН O.I.
Кафедра нефрологи та нирково-зам'юно! терапИ НМАПО ¡мен1 П.Л. Шупика
ГЕПАТОРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ
Визначення поняття. Гепаторенальний синдром (ГРС) — гостре прогресуюче зниження нирково-го кровотоку та швидкост клубочково! фшьтращ! (ШКФ) функцiонального характеру, е формою нир-ково! недостатностi, що розвиваеться на rai гостро! або хрошчно! (декомпенсовано!) хвороби печiнки за вщсутносп хвороби нирок.
Близько 120 роюв вщомо про поеднання хвороб нирок та печшки. У 1932 рощ K. Helwig i C. S^utz ниркову недостатнiсть, що розвинулась тсля опе-ращ! на жовчних шляхах, описали як синдром «пе-чшка — нирки».
Ещдемюлопя. ГРС однаково часто виникае в чо-ловЫв i ж1нок вiком 40—80 роюв. За ешдемюлопч-ними даними США частота ГРС становить 10 % серед уах госпи^зованих хворих iз цирозом печiнки та асцитом. У цих пащенпв щорiчний ризик розви-тку ГРС становить 8—20 %. Цей показник зростае до 40 % через 5 роюв. У пащенпв iз цирозом печшки та розвитком портально! ппертензп ГРС може виник-нути на першому роц1 дiагностованого ускладнення у 20 %, у 40 % — через 5 роюв.
Етюлопя. ГРС частше виникае як ускладнення хвороби печшки з вираженими порушеннями и
функцiонального стану. До таких хвороб у дорослих пащенпв зараховуються:
— цироз печiнки (частiше алкогольний) з асцитом та портальною гiпертензieю, особливо на тлi дiуретичноI терапи та надмiрного дiурезу, або ви-далення велико! кiлькостi рщини при парацентезах (без введення альбумшу);
— цироз печiнки, ускладнений кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу або прямо! кишки;
— 20—25 % випадюв цирозу печiнки, ускладне-ного спонтанним бактерiальним перитонiтом;
— фульмшантна печiнкова недостатнiсть;
— гострi вiруснi гепатити;
— гепатоцелюлярна карцинома;
— метастатичне ураження нирок;
— гемiгепатоектомiя;
— гостра жирова печiнка ваптних.
У дiтей у 50 % випадюв основною причиною ГРС е гострий вiрусний гепатит з печшковою недостат-
© Таран О.1., 2014 © «Нирки», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
нiстю. Також ГРС у дитячому вщ може розвинутись при атрезГi жовчних шляхiв, хворобi Вiльсона — Коновалова, автоiмунному гепатитi, злоякiсних ново-утвореннях, дитячому автосомно-рецесивному по-лiкiстозi нирок, дефiцитi оуантитрипсину, прийомi парацетамолу.
О^м надмiрного дiурезу та крововтрат, факторами розвитку ГРС можуть стати: тривала дiарея (у т.ч. шдукована медикаментами); нестримна блю-вота, зменшення венозного повернення кровi при асцит!
Патогенез. ГРС розвиваеться в декшька етапiв, якi включають такi патолопчт процеси, як вазокон-стрикц1я виносних ниркових артерiол, шунтування кровi з юрково! в мозкову речовину, зниження нир-кового кровотоку та зниження ШКФ; вазодилатацiя судин органiв черевно! порожнини. Факторами, що призводять до змш судинного тонусу, е гемодина-мiчнi порушення, системна вазодилатацiя та акти-вацiя механiзмiв вазоконстрикцп.
Розвиток портально! гшертензп викликае роз-ширення артерiй черевно! порожнини внаслiдок надлишково'i локально! продукцп оксиду азоту та шших вазодилататорiв. Пiсля певного етапу компенсаторно! реакцп органiзму на вазодилатащю та викликаного нею зниження загального судинного спротиву у виглядi пщвищення серцевого викиду та збшьшення частоти серцевих скорочень настае перюд зниження серцевого викиду, обумовленого неадекватним посиленням активностi ренш-ангю-тензин-альдостероново! системи (РААС) i симпатично! нервово! системи (СНС) та частоти серцевих скорочень. 1снують декшька поглядiв на щ процеси. Деякi дослiдники вважають, що циркуляторна дис-функц1я обумовлена серцевою недостатнiстю, що розвиваеться внаслщок специфiчно! кардюмюпатп. 6 думка, що порушення шотропно! функцп серця при ГРС мае функцюнальну природу за рахунок зниження венозного повернення до серця, а пору-шення хронотропо! функц!! — шляхом пригшчення P-адренорецепторiв. Гiпердинамiчний тип крово-обiгу не в змозi довго пщтримувати артерiальний тиск (АТ) на нормальному рiвнi. Його тдвищення утримуеться за рахунок рефлекторно! стимуляци РААС та СНС, але надлишкова продукцiя ангю-тензину II, норадреналшу, вазопресину та iнших вазоконстрикторiв не мае адекватно! дп на артери черевно! порожнини, що в результата надлишково! секрецп локальних вазодилататорiв (глюкагон) ста-ють резистентними до цих вазоконстрикторiв.
Вазодилатац1я судин органiв черевно! порожнини у пащенпв iз цирозом печiнки й портальною п-пертензiею обумовлена як пщвищенням вмюту вазо-дилататорiв (оксид азоту, простациклш, глюкагон), так i зменшенням проникност калiевих каналiв.
Утримання АТ на нормальному або субнормальному рiвнi досягаеться за рахунок вазоконстрикцп позачеревних судин, таких як артерп нирок, м'язiв, шкiри, головного мозку i iн. Значна ренальна ва-
зоконстрикцiя призводить до зниження нирково! перфуз!! та ШКФ i3 наступним порушенням азо-товид!льно! функц!! нирок. Ще одним механiзмом формування нирково! недостатност е порушення балансу в нирковш продукщ! ендогенних вазокон-стриктор!в та вазодилататор!в. При ГРС значно знижуеться видшення з сечею хворих таких вазоди-лататор!в, як простагландин Е2, метабол!т проста-циклшу 6-простагландин Fia, калжреш. У той же час шем!я нирок призводить до посилення секрещ! речовин, що посилюють судинт ефекти анпотен-зину II (вазопресин, ренш, ендотелш-1, аденозин, лейкотр!ени, тромбоксан-2 тощо).
До фактор!в ризику розвитку ГРС зараховують гшонатр!емш (< 134 ммоль/л) i гшерреншемго (> 3,5 мг/мл/год), шдекс резистентност кровотоку у внутршньочасточкових артер!ях понад 0,7 за да-ними допплер!вського дослщження.
Морфолопчних змш !з боку нирок не виявляють. Функцюнальний характер ураження нирок тдтвер-джуе також вщновлення !х функц!! тсля трансплан-тац!! печшки.
У раз! розвитку ГРС спостертаеться значне пщ-вищення внутршньопечшкового опору та посилення портально! гшертенз!!. Щ процеси обумов-лет гшерсекрещею вазоконстриктор!в в умовах зниження печшково! продукщ! вазодилататор!в. Тому при ГРС часто спостерпаються кровотеч! з ва-рикозно розширених вен стравоходу.
Класифшащя ГРС (1996). Залежно в!д тяжкост клшчних прояв!в та прогнозу вид!ляють два типи ГРС.
I тип — гострий ГРС з! швидкопрогресуючим переб!гом. Виникае у людей ¡з гострою печшковою недостатшстю та при алкогольному цироз! печшки. Д!агностика стану базуеться на визначент дворазо-вого пщвищення концентрац!! креатиншу сироват-ки кров! або зниження ШКФ до р!вня менше н!ж 20 мл/хв. У чверт пащенпв ГРС I типу виникае при спонтанному бактер!альному перитонт, у випадках видалення велико! ктькосп рщини при параценте-з! без введення альбумшу (15 %), у раз! шлунково-кишково! кровотеч! (10 %). Прогноз серйозний, ле-тальшсть протягом 2 тижшв досягае 80 %.
II тип — ниркова недостатн!сть розвиваеться по-в!льно як насл!док рефрактерного асциту. Знижен-ня функц!! нирок спостер!гаеться протягом дек!ль-кох м!сяц!в. Прогноз кращий, н!ж при ГРС I типу (пащенти живуть 3—6 мюящв), але прший, шж у по-пуляц!! хворих на цироз печшки з асцитом.
Ця класиф!кац!я е умовною й не мае кл!н!чного значення для вибору тактики консервативного лжу-вання ГРС. Швидк!сть зростання р!вня креатин!ну е показником, що визначае прогноз виживання, але вона вкрай непостшна та не дае пщстав для ди-ференцшованого п!дходу до терап!!. Однак видь лення титв ГРС мае значення в трансплантолог!!, оск!льки дозволяе вид!лити кандидапв на термшову трансплантацго.
Клшка ГРС. ГРС розвиваеться у хворих на гостре та хрошчне захворювання печiнки, тому у хворих виявляються: асцит, жовтяниця, ознаки печшково'1 недостатноси й енцефалопатiя; виникають шлун-ково-кишковi кровотечi. Пацiентiв турбуе слабость, значна втомлюванiсть, спотворення смаку. Добовий дiурез не перевищуе 500 мл. При наявносп асциту на переднш поверxнi черевно'1 стiнки виявляються пупковi кили, визначаються периферичнi набряки. У разi огляду хворого можливе виявлення iктеричностi склер, пальмарно'1 еритеми, судинних зiрочок, ксантелазм, деформацИ пальщв рук та нiг за типом «барабанних паличок», нiггiв — за типом «годинникових скелець». Печiнка i селезшка збшь-шенi. У чоловЫв може з'явитись гiнекомастiя.
Дiагностичнi критерп ГРС. У 2005 роцi розроблет та опублiкованi дiагностичнi критерИ ГРС:
1) цироз печшки з асцитом;
2) рiвень сироваткового креатиншу понад 133 ммоль/л (1,5 мг/дл);
3) вщсутнють збшьшення ШКФ (досягнення р1в-ня сироваткового креатинiну < 133 ммоль/л) тсля як мшмум дводенно'1 вiдмiни сечогiнниx i введення альбумшу — доза, що рекомендуеться, — 1 г на 1 кг маси тша на день (до максимально! дози 100 г/день);
4) вщсутшсть шоку;
5) вщсутшсть даних про використання нефро-токсичних препарапв;
6) вiдсутнiсть будь-яких паренxiматозниx хвороб нирок, яю проявляються протеïнурiею, макрогема-турiею i/або вiдповiдними УЗ-ознаками.
До сьогодш не iснуе специфiчниx дiагностич-них маркерiв ГРС. Дiагноз встановлюеться при виключеннi всix можливих причин нирково'1 не-достатностi (пре-, пост- та ренального гострого ушкодження нирок) або псевдогепаторенально-го синдрому у пащенпв iз гострою або хрошчною хворобою печiнки.
У кштчтй практицi до лабораторних критерь 1в дiагностики ГРС зараховують також зниження концентраций натрiю в кровi < 130 ммоль/л i сечi < 10 ммоль/л, зниження систолiчного артерiального тиску; швидке зростання рiвня загального бшрубь ну зi зниженням протромбшового iндексу.
ГРС фактично е преренальним гострим ушко-дженням нирок. У клшчнш практицi для визначен-ня функцюнально'1 нирково'1 недостатностi орiен-туються на показники добового дiурезу та ^ренсу креатинiну. Одним iз неiнвазивниx методiв, який дозволяе прогнозувати розвиток ГРС у хворих на цироз печiнки, е УЗ-допплерiвське дослiдження з визначенням показника опору артерiального русла нирок. Значно шдвищений показник (iндекс опору понад 0,9) може бути раншм дiагностичним маркером ГРС у хворих на цироз печшки з асцитом i нормальним рiвнем креатиншу сироватки кровь За допомогою УЗ-дослщження при ГРС можливе ви-ключення обструкций сечовивщних шлях1в i хвороб нирок. Якщо концентрацiя креатинiну висока, а рь
вень натрiю в плазмi залишаеться в межах норми, то дiагноз ГРС не виставляеться.
Диференщальна дiагностика. Хвороби печiнки i жовчних шляxiв за наявностi жовтяницi або без не'1 можуть супроводжуватись вторинними нефропа-тiями, що ускладнюе проведення диференщально'1 дiагностики. При xронiчниx вiрусниx гепатитах В i С спостертаються мембранозний гломерулонеф-рит (ГН), мезангiокапiлярний ГН, ^А-нефропаия з розвитком гломерулосклерозу та хрошчно'1 нирко-во'1 недостатностi. За умови хвороб гепатобшарно'1 системи може розвинутись дистальний або дисталь-но-проксимальний нирковий канальцевий ацидоз, гострий канальцевий некроз. При обстеженш хворих, окр1м характерних для кожно'1 з нозолопчних форм хвороби печiнки клiнiко-лабораторниx ознак, виявляють також змiни в показниках аналiзiв сечi та порушення структури нирок при пстолопчному дослiдженнi, що не характеры для ГРС. Але 6юпс1я нирок, як правило, не проводиться.
Псевдогепаторенальний синдром — одночасне ураження печiнки i нирок при рiзниx захворюван-нях (табл. 1).
Лжування. Терапiя ГРС становить велит труд-нощi i часто залишаеться малоефективною. Метою лiкування е корекцiя гемодинамiчниx порушень iз досягненням системно'1 вазоконстрикцИ та нирко-во'1 вазодилатацИ.
У харчовому рацiонi хворого обмежують к1ль-к1сть сол1 (до 2 г), зменшують вживання продукт1в, що мютять натрiй та калiй. Хворим в1дм1няють не-фротоксичн1 л1ки та суттево обмежують призна-чення сечопнних засобiв. При ознаках печшково'1 енцефалопатИ зменшують споживання бшка та до-тримуються рекомендацiй щодо лiкувального хар-чування при асцитi та цироз! печшки.
Актуальним залишаеться лiкування альбумшом. Одним 1з меxанiзмiв недостатнього дiурезу й нир-ково'1 недостатностi в пащенпв 1з цирозом печiнки е зниження онкотичного тиску кров1 внаслщок ri-поальбумшемИ. Введення розчину альбумшу дозво-ляе попередити гiповолемiю. Вводять його по 20— 60 г/добу внутршньовенно. Застосування альбумiну супроводжуеться збшьшенням виживання хворих. З 2005 року альбумш застосовують т1льки в комбшацИ з аналогами вазопресину (лiзин-вазопресин, орш-пресин, терлiпресин) або в комбшацИ пероральним застосуванням м1додрину (a-агонiста) з внутрш-ньовенним або пщшюрним введенням октреоти-ду (синтетичний аналог соматостатину) протягом 1—3 тижн1в. Частiше застосовують терлшресин (ре-местил) в/в по 0,5—2 мг кожш 4 години. Окреотид (сандостатин) призначають в/в по 25—50 мкг/год або п/ш по 250 мкг протягом 3 мгсяцш. Вважаеться, що л^вання найефективнiше, особливо при ГРС I типу, там, де застосовуеться комбiнацiя альбумшу та терлшресину, оскшьки альбумiн не тшьки зда-тен пщвищувати об'ем циркулюючо'1 кров1, а й мае пряму вазоконстрикторну дго. Що стосуеться доз
терлшресину, то вважаеться, що якщо пащент не вщповiв на прийом 12 мг/день, то подальше збшь-шення дози не мае сенсу. Комбшована iнфузiя аль-бумiну i терлшресину нормалiзуе ниркову функцiю у 34-44 % хворих на ГРС.
Ще одним препаратом вибору при лжуванш пащенпв i3 ГРС е допамш (особливо при неможли-вост застосувати терлiпресин) у дозi 2-3 мкг/кг/хв, але вш мае незначний клтчний ефект, незважаю-чи на його дiуретичний, натрiйуретичний ефекти, збшьшення ниркового кровотоку та покращення клубочково! фшьтрацИ. Пiсля вiдмiни препарату ол^рш, як правило, вiдновлюеться. Вплив допамь ну на виживання хворих на ГРС не доведений.
Лiкування хворих, якi вiдповiли на терапго, повинно продовжуватись до тих тр, поки не нормаль зуеться рiвень креатинiну.
Для хворих з II типом ГРС основною проблемою е рефрактерний асцит. Застосування комбшовано! терапИ альбумiном та вазоконстрикторами ефек-тивне на час проведення л^вання, але, як правило, припинення терапИ призводить до зворотного розвитку ГРС. Альтернативою вам видам лжування при ГРС II типу е трансплантац1я печшки.
Шунтуючi операцп. Транс 'югулярне внутрш-ньопечшкове портосистемне стентування (TIPS).
Ефективний метод зниження портально! гшертен-зщ нормалiзацiï сироваткового альбумшу в пащенпв iз цирозом печшки i тяжкою азотемiею. Ыплан-тац1я TIPS протипоказана при тяжкш печiнковiй недостатностi з енцефалопапею, при вираженому холестазi. Розроблений також метод перинеовенозно-го шунтування. Шсля цих операцiй виживання пащ-енпв становить 2-4 мiсяцi.
Альбумiнопосередкована гемофшьтращя. Виявле-ний позитивний вплив на системну гемодинам^ i печiнкову енцефалопатго. Як дiалiзат застосову-еться 20% альбумш, донорський (метод MARS) або видшений iз плазми пацiента (метод Prometheus). Зниження концентраций креатинiну найвiрогiднiше обумовлене впливом дiалiзу. Альтернативою альбу-мiновому дiалiзу може бути метод плазмафшьтрацИ. Окрiм продуктiв азотистого обмшу, з органiзму лю-дини виводяться некон'югований бiлiрубiн, амiак та лшофшьш печiнковi токсини. Виживання пiсля першого i третього мiсяця терапИ становило 41 i 34 % вщповщно.
Гемодiалiз. У пацiентiв iз цирозом печшки в стадИ декомпенсаций проведення гемодiалiзу мае високий ризик розвитку ускладнень, особливо у виглядi шлунково-кишкових кровотеч, ппотонИ та шоку.
Таблиця 1. Захворювання, при яких одночасно уражуються печ1нка й нирки (адаптовано за С.Н. Маммаевим, А.М. Каримовою, 2008)
Природжеш порушення — полiкiстозна хвороба печшки i нирок — природжений фiброз печiнки
06mîhhî захворювання — гемохроматоз — цукровий дiабет — амiлоíдоз — гшкогенез 1 типу — хвороба Втьсона — гостра iнтермiтуюча порфiрiя
1нфекцшш хвороби — малярiя — лептоспiроз — хвороба легiонерiв — вiруснi гепатити — жовта лихоманка — сепсис
Ревматичн хвороби — системний червоний вовчак — ревматощний артрит — саркощоз
Ытоксикаци — мтотоксини — змина отрута — ендотоксини — хiмiчнi отрути (тетрахлорид вуглецю, сульфат мщ, хром, свинець, метанол, трихлоретилен)
Лтарсьш засоби — сульфантамщи — парацетамол — амшогшкозиди — iпронiазид
Пухлини — ппернефрома — метастази
Циркуляторш порушення — серцева недостатнють — шок
Транспланта^я печнки. Ефективний метод лI-кування ГРС, тератя вибору при цй патологи. Ге-модинамчнпанейрогуморальшзсуви,яюасоцю-ються з ГРС, зникають протягом першого мсяця псля операци, у бльшостхворихвдновлюеться екскре^я натрю й води. П'ятирiчне виживання становить70%.Майжеу60%хворихспостер^аеть-ся зворотний розвиток ГРС i вдновлення функцп нирок.
Профлактика. При ГРС профлактичн заходи мають дуже велике значення. Основы напрямки профлактики ГРС:
1.Уникатиятрогенноговпливунаводнийбаланс хворого нацироз печнки з асцитом (невiрне вида-лення асцитичноУрдини, надлишкове обмеження вживання рдини та погано контрольована дiуре-тична тератя).
2.ПроводитиадекватнелкуванняпечнковоУен-цефалопатП.
3. Попереджати виникнення нфекцйних ускладнень у патент з цирозом печнки (призна-ченняантибактерiальноУтерапiУхворим,уякихбула шлунково-кишкова кровотеча, патентам зi спон-танним бактерiальним перитонтом).
4. Уникати призначення нефротоксичних лшв (нестероУднтротизапальнтрепарати,амнотко-зиди, диуретики, шгбтори АПФ, дип/'ридамол).
Таким чином, основною роллю всх варiан-лв лкування е збльшення часу до трансплантацп печнки. Лкування може також забезпечити зворотний розвиток нирковоУ недостатност та по-легшення окремих симптомiв, але повторення не виключаеться. Аналоги вазопресину, особливо терлпресин,еперспективноюфармаколопчною
тератею,особливовпоеднаншзальбумномупа-цент 3i спонтанним бактерiальним перитонтом. Транс'югулярне внутршньопечнкове портосис-темнешунтуванняможезабезпечитипевнийустх улкуванн патент i3 ГРС. Октреотид неефектив-нийякмонотератя, але може бути використаний як додаткова тератя з ншими вазоактивними за-собами.Агонютидофамну,антагонютиендотель ну, натрйуретичн пептиди та Ыпбтори синтезу оксидуазотутакожможутьбутиефективнимидля зворотного розвитку ГРС. Роль штучноУ печн-ки або трансплантацП нирки потребуеподальшоУ оцнки, першшжвониможуть бутирекомендован регулярно.
Список л'ператури
1.НиколаевА.Ю.,МиловановЮ.С.Лечениепочечнойне-достаточности. Руководство для врачей. — М.: МИА, 2011. — С. 37-30, 67-70.
2.МаммаевС.Н.,КаримоваА.М.Гепаторенальныйсиндром 1-гои2-готипа:современноесостояниепроблемы//РЖГГх.— 2008 — № 6. — С. 5-13.
3. Огурцов П.П., Гармаш И.В., Мазурчук Н.В. и др. Гепато-ренальныйсиндром(перспективылечениятерлипрессином)// Клиническая фармакология и терапия. — 2005. — № 1. — С. 31-32.
4. Поликарпова Т.С., Мазурчук Н.В., Огурцов П.П. и др. Гепаторенальныйсиндром:критериидиагностики,подходык терапии//Клиническая фармакология и терапия. —2009.— № 18(4).
5. ШерлокШ.,ДулиДж. Заболеванияпечениижелчныхпу-тей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.
6. Moreau R., Lebrec D. Acute kidney injury: new concepts. Hepatorenalsyndrome:therjoleofvasopressors//NephronPhysiol.— 2008. — № 109(4). — 73-79.
7. Ruiz-del-ArbolL., MonescilloA.,ArocenaC. etal. Circulatory functionandHepatorenalsyndromeincirrhosis//Hepatology.— 2005. — 42. — 439-447. ■
