CC BY
17
Орипнальш досл^ження Original Researches ■ < ■ 1 ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив^дно!' системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
УДК 616.36-004-06:616.61-02]-008.6-07-08-035 DOI: 10.22141/2308-2097.51.1.2017.97866
BipcmiK Н.Г.1, Сливка Н.О.2
1Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «1вано-Франювський нацюнальний медичний университет», м. 1вано-Франк!вськ, Украна
2Вищий державний навчальний заклад Укра!ни «Буковинський державний медичний университет», м. Черн/вцЬ Украна
Aiamocm4HO цшнють допплерографiчного дослшження при гепаторенальному синдром!
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:8-15. doi: 10.22141/2308-2097.51.1.2017.97866
Резюме. Актуальнсть. Цироз печ1нки алкогольно! ет'юлог'й часто ускладнюеться гепаторенальним синдромом, при якому патоф1з1олопчн1 зм1ни у ниркахрозглядаються у взаемозалежност з ¡ншими органами, в тому числ\ з печнкою, проте ¡снуе досить обмежена юльюсть досл1джень ¡з одночасною оценкою ниркового та печ1нкового кровотокудопплер1вським методом залежно вд стади тяжкост у такиххворих. Мета до^дження. Визначити, пор1вняти зм1ни ультразвуковихдопплер1вських параметр1в печ1нково-го та ниркового кровотоку у пац1ент1в ¡з алкогольним цирозом печ1нки залежно вщ стади захворювання й оц1нити взаемозв'язокцихпоказниюв ¡з сурогатними маркерами функци нирок. Матерiали та методи. Всього обстежено 152 пац1ент1в, як були розподшен1 на 3 групи в1дпов1дно до стади захворювання: група
1 (п = 42), група 2 (п = 58), група 3 (п = 52). При допплерографи вивчали показники печ1нкового та ниркового кровотоку. Результати. Серед ус\хдопплерограф1чних показниюв суттев\ в1дм1нност1 за сталями захворювання спостер1галися переважно для портального кровотоку, артер1альна ланка суттевих в1дм1н-ностей не зазнала. У пац1ент1в групи 3 вдзначалось суттеве зростання максимально! швидкост кровотоку у вор1тн1й вен'1, зб1льшення конгестивного ¡ндексу та зменшення вор1тно-селез1нкового ¡ндексу, що може бути пояснено формуванням ппоюнетичного типу печнково! гемодинам1ки. Показники ниркового кровотоку, за винятком максимально! швидкост у ниркових артериях, показали суттеву р1зницю м1ж сталями захворювання. Ми спостер1гали кореляц1ю м1ж показниками портального кровотоку та показни-ками ниркового кровотоку залежно вд стадИ захворювання та в1ку пац1ент1в. Висновки. Встановлено, що при прогресуванн1 алкогольного цирозу печ1нковий \ нирковий кровотк зазнае паралельних зм1н, тому допплерограф1я нирковихартер1й може бути рекомендована як складова частина комплексного спосте-реження таких пац1ент1в, особливо при прогнозуванн1 короткостроково! смертност та стратиф1каци тяж-кост стану.
Ключовi слова: гепаторенальний синдром; алкогольний цироз печ1нки; допплерограф1я судин печ1нки та нирок
Вступ
Гепаторенальний синдром (ГРС) — гостре прогре-суюче зниження ниркового кровотоку та швидкост клубочково! фтьтраци (ШКФ) функцюнального характеру, е формою нирково! недостатносп, яка розви-ваеться на фош гостро! або хрошчно! (декомпенсова-но!) хвороби печшки за вщсутносп хвороби нирок.
ГРС однаково часто виникае в чоловтв i жшок вь ком 40—80 роыв. За етдемюлопчними даними США, частота ГРС дорiвнюе 10 % серед ушх госштатзованих
хворих iз цирозом печшки та асцитом. У цих пащентав щорiчний ризик розвитку ГРС становить 8—20 %. Цей показник зростае до 40 % через 5 роив. У 20 % пащен-пв iз цирозом печшки та портальною гiпертензiею ГРС виникае упродовж 1 року шсля встановлення дiагнозy у 40 % — упродовж перших 5 роыв.
Цироз печшки алкогольно! етюлоги (алкогольний цироз печшки, АЦП) часто ускладнюеться ГРС, особливо за умов асциту та портально! гшертензи, на фош дiуретичноi' терапи та надмiрного дiурезу або видалення
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Сливка Н.О., Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний уыверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвць 58002, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: N. Slyvka, Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Theatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
велико! юлькосп рщини при парацентезах (без уведен-ня альбумшу); при кровотеч1 з варикозно розширених вен стравоходу або прямо! кишки, а також при спонтанному бактер1альному перитонт.
Сьогодн1 у ктшчнш практиц1 для оц1нки ступеня тяжкост АЦП та прогнозування короткострокового ви-живання пац1ент1в найб1льш часто користуються про-гностичною моделлю модиф1ковано! шкали Chronic Liver Failure-Consortium-Acute-on-Chronic Liver Failure (CLIF-C-ACLF) за даними дослщження EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC), 2013 [10], що враховуе число декомпенсованих орга-шв/систем (печ1нка, нирки, головний мозок, коагуля-ц1я, кровооб1г, леген1) [3]. Тому на сучасному етап1 до-цтьним е комплексний п1дх1д до вивчення патогенезу ГРС, що розглядае патоф1зюлопчш змши у нирках у взаемозалежносп з 1ншими органами, в тому числ1 з печ1нкою.
ГРС фактично е преренальним гострим ушко-дженням нирок. У ктшчнш практиц1 для визначення функцюнально! нирково! недостатност1 ор1ентують-ся на показники добового д1урезу та кл1ренсу креа-тин1ну, до лабораторних критерпв д1агностики ГРС зараховують також зниження концентрацп натр1ю в кров1 < 130 ммоль/л i сеч1 < 10 ммоль/л, зниження систол1чного артер1ального тиску, швидке зростання р1вня загального б1л1руб1ну з1 зниженням протромбь нового 1ндексу. Одним 1з не1нвазивних метод1в, що до-зволяе прогнозувати розвиток ГРС у хворих на цироз печшки, е ультразвукове допплер1вське дослщження (УЗД) з визначенням показника опору артер1ального русла нирок. Значно шдвищений показник (1ндекс опору понад 0,9) може бути раншм д1агностичним маркером ГРС у хворих на цироз печшки з асцитом i нормальним р1внем креатин1ну сироватки кровь За допомогою УЗД при ГРС можливе виключення об-струкцп сечовив1дних шлях1в i хвороб нирок. Якщо концентрац1я креатиншу е високою, а р1вень натрш в плазм1 залишаеться в межах норми, то д1агноз ГРС не встановлюеться. Проте юнуе обмежена кшьысть досл1джень з одночасною оц1нкою ниркового та пе-ч1нкового кровотоку допплер1вським методом у таких хворих.
Метою нашого дослщження було визначення та по-р1вняння зм1ни ультразвукових допплер1вських пара-метр1в печ1нкового та ниркового кровотоку у пащенпв з АЦП залежно в1д стад1! захворювання та оцшювання взаемозв'язку цих показниюв 1з сурогатними маркерами функци нирок.
Матерiали та методи
Всього обстежено 152 пащенпв з АЦП, госшта-л1зованих у гастроентеролог1чне в1дд1лення обласно! кл1н1чно! л1карн1 м. Черн1вц1в у перюд 1з с1чня 2013 по серпень 2016 року. Д1агноз за життя встановлювався на п1дстав1 даних лабораторно-шструментальних метод1в досл1дження, на автопси — на п1дстав1 макро- i мшро-морфолог1чних ознак з урахуванням кл1н1чних даних. Ус1 пац1енти були розподтеш на 3 групи вщповщно до
стади захворювання за шкалами CLIF-ACLF та MELD (Model for End-Stage Liver Disease): група 1 — CLIF-ACLF-I (MELD < 15) (n = 42), група 2 — CLIF-ACLF-II (MELD = 15-20) (n = 58), група 3 — CLIF-ACLF-III (MELD > 20) (n = 52).
Д1агноз ГРС встановлювався за критер1ями М1жна-родного клубу асциту (2005):
1) цироз печшки з асцитом;
2) р1вень сироваткового креатиншу понад 133 ммоль/л (1,5 мг/дл);
3) вщсутшсть збтьшення ШКФ (досягнення р1вня сироваткового креатин1ну < 133 ммоль/л) тсля як мь н1мум дводенно! в1дм1ни сечог1нних i введення альбумшу — доза, що рекомендуеться, — 1 г на 1 кг маси тта на день (до максимально! дози 100 г/день);
4) вщсутшсть шоку;
5) вщсутшсть даних про використання нефроток-сичних препаратав;
6) вщсутшсть будь-яких паренмматозних хвороб нирок, що проявляються проте!нур1ею, макрогематур1ею та/або вщповщними УЗ-ознаками.
Для оцшки тяжкост1 стану застосовували шкалу MELD, що включае показники бшрубшу, креатин1ну, м1жнародного нормал1зованого вщношення (МНВ) протромб1нового часу.
1ндекс за шкалою MELD сшввщноситься з1 смерт-н1стю упродовж перших 3 мюящв так [6]: > 40 — 71,3 % смертности 30-39 — 52,6 % смертности 20-29 — 19,6 % смертности 10-19 — 6,0 % смертности < 9 — 1,9 % смертность
Критер1ями недостатност орган1в/систем за шкалою CLIF-C-ACLF були: з боку печшки — бшру-бш > 205 мкмоль/л; нирок — креатинш > 177 мкмоль/л; головного мозку — печшкова енцефалопапя Ill—IV ступеня; коагуляци — МНВ > 2,5; кровооб1гу — використання вазопресор1в; легень — PaO2/FiO2 або SpO2/ FiO2 < 200 i < 214 в1дпов1дно (www.clifconsortium.com).
Кр1м стандартних кл1н1чних та б1ох1м1чних лабораторних обстежень додатково визначали екскрецш натр1ю з сечею (ммоль/24 год), ШКФ (мл/хв), норма-л1зовану ШКФ (нШКФ х 1,73/площа т1ла, мл/хв).
Уш обстежен1 хвор1 отримували базисну тератю (сил1марин + в1там1нн1 препарати); 39 пащенпв 1з варикозним розширенням вен стравоходу (ВРВС) отримували бета-адреноблокатори (пропранолол); 42 пащенти отримували д1уретики (18 — верошп1рон, 2 — фуросемщ, 22 — верошп1рон + фуросемщ).
Критер1ями виключення були: 0-й та 4-й стутнь за шкалою CLIF-C-ACLF, шлунково-кишкова кровотеча упродовж останшх 8 тижн1в, гостра алкогольна шток-сикац1я, мрурпчш втручання, тромбоз ворггно! вени (ВВ), обтурац1йна жовтяниця, декомпенсащя супут-ньо! патологи.
Досл1дження проводились зпдно з основними бю-етичними вимогами Фундаментальних вказ1вок до про-ведення кл1н1чних досл1джень (Fundamental Guidelines for Clinical Research): ICH GCP (1996), а також Гель-сшсько! деклараци (Declaration of Helsinki, 2004), Об'еднано! европейсько! директиви (EU Directive)
2001/20/EC; Об'еднано! европейсько! директиви (EU Directive) 2005/28/EC.
Комплексне УЗ-обстеження проводилось одним досл1дником в1дпов1дно до стандартного протоколу. Зам1ри виконувались на УЗ-сканер1 Aloka SSD 4000 конвексним датчиком з частотою 2,5-5,0 MHz, низь-кочастотним фтьтром 100 Hz, з кутом нахилу доп-плер1вського променя 50° та спектральним в1кном 2-3,5-5 мм, що становило не менше третини д1аме-тра судини. При допплерографи вивчали вор1тну вену, загальну печ1нкову артер1ю (ЗПА), штерлобулярш (м1жчасточков1) та сегментарн1 г1лки ниркових арте-р1й (НА). Переважно дослщжували ректил1неарний (прямол1н1йний) сегмент (в1др1зок) загального тракту ВВ, щонайближче до мюця його б1фуркацй'. ЗПА об-стежувалась б1ля м1сця !! перетину з ВВ. Отримува-лися сери з принаймш трьох под1бних, посл1довних допплер1вських сигнал!в на висот1 затримки дихання. Таи ж серй' сигнал!в враховувалися для кожно! нир-ки шляхом послщовних зам1р1в право! (ПНА) та л1во! (ЛНА) НА у верхнш, середн1й та нижн1й частин1 нир-ки, з подальшим обчисленням середнього показника для обох нирок.
Були ощнеш допплерограф1чш параметри пе-чшкового та ниркового кровотоку (см/с): максимальна систол1чна швидк1сть у ВВ (Vmax ВВ), максимальна швидк1сть у ВВ, усереднена за часом (ТАМХ ВВ = Vmax ВВ х 0,57), ворггно-селезшковий венозний шдекс (ВСВ1 = Qвв/Qcв), конгестивний 1ндекс (О = пiR2/ТАМХ), максимальна систол1чна швидысть у ЗПА (Vmax ЗПА), мш1мальна та д1асто-л1чна швидысть у ЗПА (Vmin ЗПА), середня швидысть у ЗПА (Vmean ЗПА = Vmax ЗПА х 0,62), резистив-ний шдекс у ЗПА (RI ЗПА = Vmax ЗПА - Vmin ЗПА/ Vmax ЗПА), пульсацшний шдекс у ЗПА (Р1 ЗПА = Vmax ЗПА - Vmin ЗПА/Vmean ЗПА), печшковий судинний шдекс (ПС1 = ТАМХ ВВ/Р1 НА), модифшований печшковий судинний шдекс (мПС1 = ТАМХ ВВ/RI НА), артерюпортальний 1ндекс (АП1 = Vmax НА/Vmax ВВ), максимальна систол1чна швидысть у НА (Vmax НА), мшмальна i д1астол1чна швидысть у НА (Vmin НА), се-
редня швидюсть у НА (Vmean НА), резистивний шдекс у НА = Vmax НА - Vmin НА/Vmax НА, пульсацшний шдекс у НА (PI НА = Vmax НА - Vmin НА/Vmean НА).
Статистичний анал1з отриманих даних проводили з використанням критерш Mann — Whitney i кореля-цшного анал!зу (SPSS v.14). Статистично значущим вважали значення р < 0,05.
Результати
Кшшчна характеристика обстежених хворих: серед-н1й вш пац1ент1в на момент включення у дослщження становив (42,34 ± 12,57) року; середня тривалють пере-б1гу АЦП (3,5 ± 1,54) року; середнш стаж зловживання алкоголем (перебування на облшу в обласному нарко-лог1чному диспансер!) (8,42 ± 3,53) року; гендерний розподт: 79,6 % (n = 121) чолов!к!в, 20,4 % (n = 31) жь нок (р < 0,05) (табл. 1).
Отже, серед ус!х обстежених пащенпв т!льки 52 особи мали бал за MELD > 20, що в!дпов!дало ви-сокому ризику смертност! упродовж подальших трьох мюящв у 19,6 % ¡з них. Зпдно з! шкалою CLIF-ACLF, ус! щ хвор! зараховувались до III ст. Бал за MELD > 20 в!дпов!дав I—II ст. за CLIF-ACLF.
Серед ус!х допплерограф!чних показник!в в!дмш-ност! за стадиями шкали CLIF-ACLF спостер!галися переважно для портального кровотоку, артер!альна ланка суттевих вщмшностей не зазнала. У пашен-т!в групи 3 вщзначалось суттеве зниження ТАМХ ВВ, Vmax ВВ, QBB, BCBI, зменшення nCI та mnCI й зростання CI, що може бути пояснено формуван-ням г!пок!нетичного типу печ!нково! гемодинамши (табл. 2).
Показники ниркового кровотоку, за винятком Vmax л!во! та право! НА, показали суттеву р!зницю м!ж стадь ями за шкалою CLIF-ACLF (табл. 3).
Також визначено сильний кореляцшний зв'язок м!ж стад!ею за шкалою CLIF-ACLF та Vmin, RI та PI л!во! i право! НА.
Було виявлено кореляцш м!ж значеннями доп-плерограф!чних параметр!в та показниками за шкалою MELD. Суттеве зниження Vmean, Vmin у правш
Таблиця 1 — Кл1н1чна характеристика обстежених хворих на алкогольний цироз печ1нки
Показник Ус пацieнти (n = 152) CLIF-ACLF-I (n = 42) CLIF-ACLF-II (n = 58) CLIF-ACLF-III (n = 52)
BiK (M ± m), роки 42,34 ± 12,57 41,85 ± 12,26 46,45 ± 12,75 52,08 ± 11,34
Стать (ч/ж) 121/31 30/12 45/13 46/6
Тривалють захворювання, роки 3,50 ± 1,54 2,80 ± 1,98 3,20 ± 1,68 3,80 ± 1,88
ВРВС (n): Так/Hi 129/23 32/10 51/7 52/0
Асцит (n): Так/Hi 146/6 36/6 58/0 52/0
Енцефапопа™ (n): Так/Hi 54/98 0/42 2/56 52/0
Бали за MELD (M ± m) 15,01 ± 7,17 10,90 ± 3,29 15,32 ± 3,67 25,75 ± 8,64
Таблиця 2 — Допплерограф1чн1 показники печ1нкового кровотоку у пац1ент1в з алкогольним цирозом печнки згщно 3i стад1ею за шкалою CLIF-ACLF, M ± m
Показник CLIF-ACLF-I (n = 42) CLIF-ACLF-II (n = 58) CLIF-ACLF-III (n = 52)
ТАМХ ВВ 28,79 ± 3,46 16,49 ± 3,05* 17,12 ± 4,23*
Vmax ВВ 34,42 ± 5,64 28,88 ± 5,23*7** 20,37 ± 6,49*
QBB, мл/хв 1430± 118 1509±95 1360 ± 90**
ВСВ1 3,1 ± 0,4 2,6 ± 0,2* 1,9 ± 0,2*
С1 0,034 ± 0,002 0,043 ± 0,003 0,087 ± 0,007*
Vmax ЗПА 69,78 ± 20,17 67,64 ± 17,32 70,65 ± 25,73**
Vmid ЗПА 43,49 ± 12,57 42,32 ± 10,97 44,39 ± 15,76
Vmin ЗПА 22,21 ± 6,78 23,66 ± 7,65 24,42 ± 7,64*
RI ЗПА 0,66 ± 0,03 0,63 ± 0,06 0,64 ± 0,09
Р1 ЗПА 1,08 ± 0,10 1,05 ± 0,12 1,04 ± 0,12
АП1 2,59 ± 0,74 2,35 ± 0,69 2,44 ± 0,72
ПС1 14,76 ± 3,53 16,21 ± 3,24* 18,16 ± 4,56*'**
тПС1 25,22 ± 6,92 26,13 ± 5,77 28,36 ± 6,44*
Примтки: * — рiзниця вiрогiдна порiвняно з показником у груп 1 (p < 0,05); ** — рiзниця вiрогiдна порiвняно з показником у грут 2 (p < 0,05).
та лiвiй НА, а також зростання RI та PI у правш та лiвiй НА спостер!галося у пащенпв з шдексом MELD < 20 порiвняно з тими, яш мали MELD > 20 та III стадш за шкалою CLIF-ACLF. Ттьки значення Vmax у правш та лiвiй НА не мали статистично зна-чущих змш.
У пашенпв iз ВРВС ми спостер!гали знижен-ня Vmean у правiй (Р = 0,02) та лiвiй (Р = 0,038) НА, Vmax у правш НА (Р = 0,045), а також — Vmin у правш (P = 0,003) та лiвiй (Р = 0,025) НА порiвняно з показни-ками в ошб без ВРВС.
При порiвняннi пащентав груп 1 i 2 з пащентами гру-пи 3 ми помггили значне зниження Vmin у правш НА (Р = 0,021) та зростання RI у правш (Р = 0,020) та лiвiй (Р = 0,028) НА, зростання Р1 у правш (Р = 0,024) та лiвiй
(Р = 0,002) НА Vmean у правш та лiвiй (Р = 0,015) НА, Vmin у правш НА (Р = 0,027) також були знижеш у паць ентав з асцитом порiвняно з тими, у кого не було асциту.
Ми спостер^али кореляцш мiж показниками кровотоку у ЗПА та АП1 з одного боку та показниками ниркового кровотоку — з шшого (табл. 4).
Сурогатш маркери нирково! функцй', так! як сечо-вина та натрш плазми кров!, корелювали з показниками шкал CLIF-ACLF i MELD (табл. 5).
Було виявлено, що р!вш сечовини та креатиншу плазми кров! корелюють !з показниками ниркового кровотоку, але з показниками печшкового кровотоку кореляцй' не вщзначалось. ШКФ, нШКФ та екскрещя натрш з сечею не показали статистично значимо! кореляцй'.
Показник CLIF-ACLF-I (n = 42) CLIF-ACLF-II (n = 58) CLIF-ACLF-III (n = 52)
Vmax ПНА 56,06 ± 11,24 55,47 ± 11,07 53,33 ± 11,07
Vmax ЛНА 56,79 ± 12,36 55,56 ± 13,27 53,69 ± 11,44
Vmid ПНА 31,62 ± 7,36 32,73 ± 6,65 26,70 ± 6,59*/**
Vmid ЛНА 31,10 ± 7,61 31,85 ± 7,79 26,17 ± 6,59*/**
Vmin ПНА 15,00 ± 5,01 19,88 ± 4,78* 20,07 ± 5,66*
Vmin ЛНА 14,62 ± 4,80 18,60 ± 5,27 19,45 ± 5,04*
RI ПНА 0,64 ± 0,06 0,65 ± 0,05 0,72 ± 0,09*
RI ЛНА 0,65 ± 0,07 0,67 ± 0,05 0,71 ± 0,09*
Р1 ПНА 1,10 ± 0,30 1,21 ± 0,17 1,51 ± 0,51*/**
Р1 ЛНА 1,15 ± 0,27 1,20 ± 0,21 1,47 ± 0,41*/**
Примтки: * — рiзниця вiрогiдна порiвняно з показником у груп'11 (p < 0,05); ** — рiзниця вiрогiдна порiвняно з показником у груп 2 (p < 0,05).
Таблиця 3 — Допплерографiчнi показники ниркового кровотоку у пац1ент1в з алкогольним цирозом печнки згдно з'1 стадею за шкалою CLIF-ACLF, M ± m
Таблиця 4 — Кореляцп допплерограф1чних показниюв печ1нкового та ниркового кровотоку у пац1ент1в з алкогольним цирозом печ!нки
Показник печшкового кровотоку Показник ниркового кровотоку Коефщент кореляцп Шрсона Р
Vmid ПНА 0,252 0,040
Vmax ЗПА Vmax ПНА 0,347 0,004
Vmax ЛНА 0,363 0,003
Vmid ПНА 0,250 0,041
Vmid ЗПА Vmax ПНА 0,343 0,005
Vmax ЛНА 0,355 0,003
Vmid ПНА 0,278 0,023
Vmid ЛНА 0,266 0,030
Vmin ЗПА Vmin ПНА 0,301 0,013
Vmin ЛНА 0,287 0,019
Vmax ЛНА 0,267 0,029
RI ПНА 0,446 0,0001
RI ЛНА 0,528 0,0001
RI ЗПА Р1 ПНА 0,378 0,001
Р1 ЛНА 0,451 0,001
Vmin ЛНА -0,250 0,041
Vmax ПНА 0,244 0,047
RI ПНА 0,416 0,0001
PI ЗПА RI ЛНА 0,477 0,0001
Р1 ПНА 0,344 0,004
Р1 ЛНА 0,394 0,001
АП1 Vmax ПНА 0,284 0,020
Таблиця 5 — Кореляцп' м'ж сурогатними маркерами нирковоi функцп', показниками ниркового кровотоку та балами за шкалами CLIF-ACLF i MELD
Сурогатний маркер нирковоТ функцп Параметр Коефщент кореляцп Шрсона Р
CLIF-ACLF 0,353 0,012
MELD 0,435 0,002
Vmid ЛНА -0,294 0,036
Сечовина Vmin ЛНА -0,313 0,025
RI ПНА 0,297 0,035
PI ПНА 0,296 0,035
PI ЛНА 0,280 0,046
Vmid ПНА -0,346 0,005
КреатинЫ Vmid ЛНА -0,326 0,008
Vmin ПНА -0,350 0,004
Vmin ЛНА -0,317 0,010
Натрш Чайлда — П'ю -0,423 0,001
MELD -0,485 0,0001
Обговорення
Багато допплерiвських показникiв печшкового кровотоку використовуються для po3pi3HeHM хворих i3 портальною riпертензieю вiд пацieнтiв i3 нормальною артерiальною та портальною гемодинамiкою [2—7, 10]. Але e суперечливi даш щодо змiн цих показниыв залежно вiд стадiй за шкалою CLIF-ACLF або бала за шкалою MELD, а також залежно вщ наявнос-т ускладнень цирозу печшки [2, 5—7, 9]. У цьому до-слщженш ми одночасно оцшили та порiвняли змiни допплерiвських показниыв печiнки i нирок, вимiря-ш у хворих з АЦП залежно вщ стадп' захворювання. Отриманi результати показали, що ТАМХ ВВ, Vmax ВВ, ПС1 та мПС1 корелюють зi стадieю за шкалою CLIF-ACLF. Деяы автори вiдзначають взаемозв'язок мiж допплерографiчними показниками та балом за шкалою MELD, а також псевдонормалiзацiю пор-тально! гемодинамiки iз прогресуванням АЦП [5—7, 9—12]. Однак шкала MELD мае бкльшу стратифшацш-ну цшшсть для оцiнки прогнозу короткострокового виживання пашенпв з АЦП, зокрема при ix вiдборi для трансплантацп' печiнки, та не е досконалою для оцiнки ступеня полiорганноï недостатность У зв'язку з цим ми використовували також шкалу CLIF-ACLF як ушверсальну систему оцiнки тяжкостi стану хворих з АЦП. Vmid ЗПА, Vmax ЗПА та АП1 були суттево вищими у пащенпв iз III ст. CLIF-ACLF порiвняно з I—II ст. CLIF-ACLF. З шшого боку, не було вщзна-чено жодних суттевих вщмшностей мiж показниками кровотоку й рiзними видами ускладнень цирозу печшки. В цшому нашi результати шдтверджують буферну роль ЗПА при прогресуванш АЦП та псевдонорма-лiзацiю допплерографiчниx параметрiв. Вiдмiнностi у типах гемодинамiчниx розладiв можуть залежати вщ наявностi чи вiдсутностi гiперкiнетичного синдрому та колатералей [5, 9].
Оцшка показниыв ниркового кровотоку у пащ-eнтiв з АЦП в основному базуеться на визначенш iндексу резистентност у ниркових артерiяx [11—13]. Ниркова вазоконстрикшя у пацieнтiв з АЦП була пд-тверджена у ылькох клiнiчниx дослiдженняx саме на пiдставi цього показника [1]. У пашенпв iз рефрак-терним асцитом, так само як i у пашенпв iз нормаль-ними рiвнями креатиншу, пiдвищений RI корелюе з високим ризиком подальшого погiршення ниркових функцш [1, 12]. У нашому дослщженш на вiдмiну вiд печiнковиx показниыв кровотоку всi нирковi показники (за винятком Vmax НА) показали суттеву асощ-ацiю з тяжыстю АЦП, оцiненою за обома шкалами — CLIF-ACLF i MELD.
Бшьшють цих параметрiв корелюють iз наявшс-тю ВРВС та асциту, декомпенсашею цирозу та по-лiорганною недостатнютю. Подiбнi результати були вiдзначенi i для пащенпв з АЦП, яы не мали почат-кових ознак нирково! недостатност [13]. Данi про кореляцш RI та рiвень гломерулярно! фiльтрацiï за-лишаються суперечливими [1, 13]. Збшьшення рiвнiв креатинiну вщповщае вищим значенням iндексу iм-педансу. Допплерiвськi показники кровотоку у нир-
ковiй артер!! можуть бути корисними для виявлення на раншх стадiях пацieнтiв з високим ризиком нирково! недостатност! У той же час немае доказiв того, що допплерiвське дослiдження допомагае вщдифе-ренцшвати пацieнтiв i3 порушеною нирковою функ-цieю, обумовленою лише вазоконстрикцieю, в!д тих пацieнтiв, якi мають як вазоконстрикцш, так i ушко-дження паренхiми нирок. Допплерiвськi показники ниркового кровотоку також залежать вiд багатьох факторiв [1].
Одночасне допплерографiчне дослщження печiнки та нирок дозволяe знайти взаeмозв'язок мiж параметрами кровотоку печшково! артер!! та ниркових артерш. Цi данi пщкреслюють спорiдненiсть патофiзiологiчних ме-ханiзмiв при розладах артерiального кровотоку у печiнцi та нирках. З шшого боку, при прогресуванш цирозу нир-ковий кровотш зазнаe бтьших змш у динамiцi, шж влас-не печiнковий, що потребуe подальшого дослщження.
Висновки
Результати проведених нами дослщжень показали, що при алкогольному цироз! печiнковий та нирковий кровотш зазнаe паралельних змш, особливо залежно вщ стад!! захворювання за шкалою CLIF-ACLF та вшу паданта. Нами не виявлено прямо! кореляци м!ж р!з-новидами ускладнень АЦП та бшьшютю показниыв печiнкового кровотоку. На противагу цьому нирков! допплерографiчнi параметри корелюють як !з тяжк!с-тю цирозу печiнки, так i з наявнiстю його ускладнень. У зв'язку з в!рог!дними змiнами показниыв ниркового кровотоку в м!ру прогресування цирозу печiнки ми мо-жемо рекомендувати допплерографiчне ультразвукове дослiдження ниркових артерш як складову частину комплексного спостереження таких пацieнтiв у дина-мщ, особливо при прогнозуваннi короткостроково! смертностi та стратифiкацi! тяжкост стану.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про в!дсут-шсть конфлшту штерешв.
References
1. Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand Francoz DC. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2010;52(4):605-613. doi: 10.1016/j.jhep.2009.1L025.
2. Cosar S, Oktar SO, Cosar B, et al. Doppler and grayscale ultrasound evaluation of morphological and hemodynamic changes in liver vascualture in alcoholic patients. Eur J Radiol. 2005;54(3):393-399. doi: 10.1016/j.ejrad.2004.07.015.
3. O'Donohue J, Ng C, Catnach S, et al. Diagnostic value of Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound of the spleen in liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(2):147-155. doi: 10.1097/00042737-200402000-00005.
4. Wu CC. Ultrasonographic evaluation of portal hypertension and liver cirrhosis. J Med Ultras. 2008;16(3):188-193. doi: 10.1016/S0929-6441(08)60047-8.
5. Annet L, Materne R, Danse E, et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension. Radiol. 2003;229(2):409-414. doi: 10.1148/radiol.2292021128.
6. Piscaglia F, Donati G, Serra C, et al. Value of splanchnic Doppler ultrasound in the diagnosis of portal hypertension. Ultras Med Biol. 2001;27(7):893-899. doi: 10.1016/S0301-5629(01)00390-8.
7. Berzigotti A, Casadei A, Magalotti D, et al. Renovascular impedance correlates with portal pressure in patients with liver cirrhosis. Radiol. 2006;240(2):581-586. doi: 10.1148/ radiol.2401050585.
8. Colli A, Fraquelli M, Pometta R, et al. Renovascular impedance and esophageal varices in patients with child-pugh class A cirrhosis. Radiol. 2001;219(3):712-715. doi: 10.1148/ radiology.219.3.r01jn24712.
9. Bardi A, Sapunar J, Oksenberg D, et al. Intrarenal arterial doppler ultrasonography in cirrhotic patients with ascites, with and without hepatorenal syndrome. Rev Med Chile. 2002 Feb;130(2):173-80. (in Spanish).
10. Kastelan S, Ljubicic N, Kastelan Z, et al. The role of Duplex-Doppler ultrasonography in the diagnosis of renal dysfunction and hepatorenal syndrome in patients with liver cirrhosis. Hepatogastroenterol. 2004Sep-0ct;51(59):1408-12.
11. Rendon UP, Rodriguez, MC, Mariscal PG, et al. Renal Doppler ultrasonography and its relationship with the renalfunction in patients with liver cirrhosis. Med Clin. 2001Apr 28;116(15):561-4. (in Spanish).
12. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc HM, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatol. 2001;33(2):464-70. doi: 10.1053/jhep.2001.22172.
13. Baik SK, Jee MG, Jeong PH, et al. Relationship of hemodynamic indices andprognosis in patients with liver cirrhosis. Kor J Int Med. 2004;19(3):165-170. doi: 10.3904%2Fkjim.2004.19.3.165.
OTpuMaHO 25.01.2017 ■
ВирстюкН.Г.1, Сливка Н.А.2
1Высшее государственное учебное заведение Украины «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина
2Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет»», г. Черновцы, Украина
Диагностическая ценность допплерографического исследования при гепаторенальном синдроме
Резюме. Актуальность. Цирроз печени алкогольной этиологии часто осложняется гепаторенальным синдромом, при котором патофизиологические изменения в почках рассматриваются во взаимозависимости с другими органами, в том числе с печенью, однако существует достаточно ограниченное количество исследований по одновременной оценке почечного и печеночного кровотока допплеровским методом в зависимости от стадии тяжести у таких больных. Цель исследования. Определить и сравнить изменения ультразвуковых доп-плеровских параметров печеночного и почечного кровотока у пациентов с алкогольным циррозом печени в зависимости от стадии заболевания и оценить взаимосвязь этих показателей с суррогатными маркерами функции почек. Материалы и методы. Всего обследованы 152 пациента, которые были распределены на 3 группы в соответствии со стадией заболевания: группа 1 (п = 42), группа 2 (п = 58), группа 3 (п = 52). При допплерографии изучали показатели печеночного и почечного кровотока. Результаты. Среди всех допплеро-графических показателей существенные различия по стадиям заболевания наблюдались преимущественно для портально-
го кровотока, артериальное звено существенных различий не претерпевало. У пациентов группы 3 отмечалось значительное увеличение максимальной скорости кровотока в воротной вене, увеличение конгестивного индекса и уменьшение воротно-селезеночного индекса, что может быть объяснено формированием гипокинетического типа печеночной гемодинамики. Показатели почечного кровотока, за исключением максимальной скорости в почечных артериях, показали существенную разницу между стадиями заболевания. Мы наблюдали корреляцию между показателями портального кровотока и показателями почечного кровотока в зависимости от стадии заболевания и возраста пациентов. Выводы. Установлено, что при прогрессировании алкогольного цирроза печеночный и почечный кровоток претерпевает параллельные изменения, поэтому допплерография почечных артерий может быть рекомендована как составная часть комплексного наблюдения таких пациентов, особенно при прогнозировании краткосрочной смертности и стратификации тяжести состояния. Ключевые слова: гепаторенальный синдром; алкогольный цирроз печени; допплерография сосудов печени и почек
N.G. Virstyuk1, N.O. Slyvka2
1Higher State Education Institution of Ukraine "Ivano-Frankivsk National State Medical University", Ivano-Frankivsk, Ukraine 2 Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Diagnostic value of Doppler examination in hepatorenal syndrome
Abstract. Background. Alcoholic liver cirrhosis (ALC) is often complicated by hepatorenal syndrome (HRS), in which pathophysiological changes in kidneys are considered to be dependent with other organs, including the liver, but there is a very limited number of studies with concurrent evaluation of renal and hepatic blood flow by means of Doppler method, depending on the stage of severity in such patients. The aim of our study was to determine and compare the changes of Doppler ultrasound parameters of hepatic and renal blood flow in patients with alcoholic cirrhosis,
depending on the stage of the disease, and to assess the relationship of these indicators with surrogate markers of renal function. Materials and methods. The study enrolled 152 patients. ALC was diagnosed antemortem by laboratory tests and imaging methods, at autopsy — on the basis of macro- and micromorphological features in a view of clinical data. All patients were divided into 3 groups according to the stage of the disease by CLIF-ACLF scale and MELD scale: group 1 — CLIF-ACLF-I (MELD < 15) (n = 42), group 2 — CLIF-ACLF-II (MELD < 20) (n = 58),
group 3 — CLIF-ACLF-III (MELD > 20) (n = 52). Doppler indices of hepatic and renal blood flow were studied. Results. Clinical characteristics of the patients: the average age of patients at the time of inclusion in the study was (42.34 ± 12.57) years; the average duration of ALC — (3.50 ± 1.54) years; the average length of alcohol abuse (being registered at the Regional Drug Dispensary) — (8.42 ± 3.53) years; gender distribution: 79.6 % (n = 121) — males, 20.4 % (n = 31) — females (p < 0.05). Among all enrolled patients, only 52 had score by MELD > 20, which corresponds to a high risk of mortality over the next 3 months in 19.6 % of them. According to the CLIF-ACLF scale, all these patients had the third stage. MELD score < 20 corresponded to the I—II stage by CLIF-ACLF scale. Among all Doppler indices, only portal blood flow demonstrated the significant differences by the stages of CLIF-ACLF scale, arterial hepatic blood flow didn't change significantly. Patients of group 3 had a significant reduction of TAMH PV, Vmax PV, QPV, PSVI, reduced PSI and mPSI, but increased CI, which may be explained by the formation of hypoki-netic type of liver hemodynamics. It was also found a strong correlation between the stage by CLIF-ACLF scale and Vmin, RI and PI of the left and right renal arteries (RA). We revealed the correlation between the values of Doppler parameters and indicators by MELD scale. Significant reduction of Vmean, Vmin in the right and left RA, and increase in RI and PI in right and left RA was observed in patients with MELD index < 20, compared with those, who had MELD > 20 and stage III by CLIF-ACLF scale. Only Vmax values of the right and left RA had no statistically significant changes. In patients with esophageal varices, we observed a de-
creased Vmean of the right RA (p = 0.02) and left RA (p = 0.038), reduced Vmax of the right RA (p = 0.045), and decreased Vmin of the right RA (p = 0.003) and left RA (p = 0.025) as compared to rates in those without esophageal varices. When comparing patients of groups 1—2 with patients of group 3, we noticed a significant reduction of Vmin in right RA (p = 0.021) and increased RI in the right RA (p = 0.020) and left RA (p = 0.028), increased PI in the right RA (p = 0.024) and left RA (p = 0.002). Vmean in the right and left RA (p = 0.015) and Vmin in the right RA (p = 0.027) were also reduced in patients with ascites, as compared to those without it. We observed a correlation between the Doppler indices in the arteria hepatica communis and hepatic arterial index on the one hand, and indicators of renal blood flow — on the other. Conclusions. The results of our studies showed that in patients with alcoholic liver cirrhosis, hepatic and renal blood flow undergo the parallel changes, especially depending on the stage of the disease by CLIF-ACLF scale and on the patient's age. We found no direct correlation between the kinds of alcoholic liver cirrhosis complications and most indicators of hepatic blood flow. In contrast, renal doppler parameters correlate with the severity of liver cirrhosis and the presence of its complications. Due to the significant changes in renal blood flow parameters as the progression of cirrhosis, we can recommend doppler ultrasound of the renal arteries as part of a comprehensive observation of patients in the dynamics, especially for predicting the short-term mortality and for stratification of severity of the disease.
Keywords: hepatorenal syndrome; alcoholic liver cirrhosis; dopplerography of hepatic and renal vessels
