CC BY
35
Литература
1. Волков М.В. Остеохондропатия головки бедра у детей // Здравоохранение (Кишинёв). -1959. - № 6. - С. 21-25.
2. Досанов Б.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении болезни Пертеса у детей // Астана медицинальщ журналы. - 2011. - № 5 (67). - С. 7-10.
3. Atsumi T, Yamato K, Muraki M, Yoshihara S, Kajihara T. The blood supply of the lateral epiphyseal arteries in Perthes'disease // J. Bone Joint Surg. Brit. - 2000. - V. 82, N 3. - P. 392-398.
4. Bahmanyar S. Maternal smoking during pregnancy, other prenatal and perinatal factors, and the risk of Legg-Calve-Perthes disease // Pediatrics. - 2008. - V. 122, N 2. - P. 459-464.
5. Catterall A. Thoughts on the etiology of Perthes' Disease // Iowa Orthop. J. - 1984. - N 4. - P. 34-36.
6. Perthes G. The classic: On juvenile arthritis deformans.1910. // Clin.Orthop.Relat. Res. -2012.- V. 470, N 9. - P. 2349-2368.
7. Stephens F.E., Kerby J.P. Hereditary Legg-Calve-Perthes disease. // J. Hered. - 1946. V. 37. - P. 153.
8. Wansbrough R.M., Carrie A.W., Walker N.F. Coxa plana, its genetic aspects and results of treatment with the long Taylor walking caliper; a long-term follow-up study // J. Bone Joint Surg. Am. -1959. - V. 41, N 1. - Р. 135-146.
УДК616.36-073:616.14
СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО МИКРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ Гельт Т.Д.
Научный руководитель - проф., д.м.н. Борсуков А.В.
ГБОУ ВПО Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
[email protected] - Гельт Татьяна Давыдовна
Резюме. Обследованы 137 пациентов с диффузными поражениями паренхимы печени с целью изучения портальной гемодинамики и периферического микрокровотока. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование печени с оценкой портальной гемодинамики. Оценка периферической микроцикуляции осуществлялась с помощью методики неинвазивной лазерной допплерографии, путем регистрации параметров кровотока: перфузии (у.е), концентрации (у.е), скорости (мм/с) в области thenar и hypothenar. По результатам исследования выявлено, что снижение скоростных показателей кровотока по воротной и селезеночной венам, а также увеличение диаметра этих вен, достоверно чаще выявлялось при циррозе печени. Наиболее значимые изменения по параметрам периферической микроциркуляции наблюдались также у пациентов с циррозами печени, что указывает на наличие зависимости между выраженностью поражения печеночной ткани и уровнем микроциркуляторных нарушений. Было выявлено наличие корреляционной связи различной степени выраженности между параметрами периферической микроциркуляции и показателями портального кровотока, указывающее на системный характер поражения при патологии печени.
Ключевые слова: неивазивная лазерная допплерография, портальная гемодинамика, диффузные заболевания печени, микроциркуляция.
CONDITION OF PORTAL HEMODYNAMICS AND PERIPHERAL MICROCIRCULATION IN PATIENTS WITH DIFFUSE LIVER DISEASES Gelt T.D.
Scientific advisor —Professor Borsukov A.V., Doctor of Medicine
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia Abstract. The study included 137 patients with diffuse liver diseases to examine the portal hemodynamics and peripheral microcirculation. All patients underwent liver ultrasound with evaluation of portal blood flow. Evaluation of the peripheral microcirculation was carried out using methods of non-invasive laser Doppler, by registration of blood flow parameters: perfusion (c.u) concentration (c.u) speed (mm/s) in the area of thenar and hypothenar. The results of the study showed that decrease of blood flow velocity in the portal and splenic veins as well as increase the diameter of these veins was observed significantly more often in liver cirrhosis. The most significant changes in the parameters of peripheral microcirculation were also observed in patients with liver cirrhosis, indicating correlation between the severity of lesions of the liver tissue and the level of microcirculatory disorders. The correlation between parameters of microcirculation and parameters of portal blood flow, indicating the systemic nature of the liver damage, was revealed. Key words: non-invasive laser Doppler, portal hemodynamic, diffuse liver diseases, microcirculation.
Введение. Определение степени изменения параметров портального кровотока важно для установления тяжести состояния пациента, страдающего диффузными заболеваниями печени, выбора адекватной тактики лечения и прогнозирования течения заболевания [1,4,5]. В последнее время все активнее обсуждается вопрос об активном участии микроциркуляторного звена в развитии патологических процессов в печени [2,3]. Показано, что фиброз печени, главным образом, индуцируется некрозом и апоптозом гепатоцитов, персистирующим воспалением, окислительным стрессом в печени, а также общими механизмами фиброгенеза и ремоделирования ткани -дисфункцией эндотелия и активацией ренин-ангиотензиновой системы.
Целью исследования явилось изучение портальной гемодинамики и периферического микрокровотока у пациентов, страдающих различными формами диффузных заболеваний печени.
Методика. С 2013 по 2015 г. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска было обследовано 137 пациентов с диффузными поражениями паренхимы печени. Пациенты были разделены на следующие группы: 25 пациентов - с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), 30 - с алкогольным стеатогепатитом (АСГ), 30
пациентов с вирусными гепатитами, 35 больных c циррозом печени различной степени декомпенсации. Среди
обследованных - 72 пациента мужского пола (60%), 48 - женского (40%). Возраст пациентов составил от 20 до 67 лет (средний возраст 48,13±1,23 года). Всем пациентам было выполнено с ультразвуковое исследование (УЗИ) печени с оценкой портальной гемодинамики. Были оценены следующие показатели: диаметр портальной и селезеночной вен (V в норме до 12 мм и 7 мм соответственно), максимальная линейная скорость кровотока портальной и селезеночной вен (V max, см/с, в норме 31,9 см/с), средняя скорость кровотока портальной и селезеночной вен (V miens, см/с, нормальные значения 15-18 см/c и 10-14 см/с соответственно; объемная скорость кровотока портальной и селезеночной вен (FW, л/мин в норме 5902470 мл/мин и 200-355 мл/мин соответственно). Оценка периферической микроцикуляции осуществлялась с помощью методики неинвазивной лазерной допплерографии, путем регистрации параметров кровотока: перфузии (уе), концентрации (уе), скорости (мм/с) в области thenar и hypothenar. Для статистического анализа данных использовались статистические пакеты: SPSS, версия 20.0 и Statistica,
версия 6.0. Описательная статистика приведена в тексте и таблицах в виде среднего значения со стандартным отклонением (М±SD). Проверка распределения данных на нормальность проводилась с помощью тестов Шапиро-Уилка и Лиллиефорса и показала, что все данные не имеют нормального распределения (результаты считались статистически значимыми при р< 0,05). Исследования сходства и различия между сравниваемыми группами по результатам ультразвуковых данных и данных неивазивной лазерной допплерографии осуществлялись приемами
непараметрической статистики с использованием критерия Краскела-Уоллиса.1 Измерение связи между двумя множествами переменных проводилось
расчетом корреляции Спирмена и гамма корреляции.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе показателей диаметра портальной и селезеночной вен в исследуемых группах нами было выявлено статистически достоверное увеличение диаметра данных вен во всех исследуемых группах (табл. 1).
Отметим, что снижение скоростных показателей кровотока по воротной и селезеночной венам, а также увеличение диаметра этих вен, значимо чаще встречались при циррозе печени. Это свидетельствует о нарастании сосудистой резистентности с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу.
Таблица 1. Гемодинамические показатели портального кровотока исследуемых групп при
УЗИ (р<0,05)
Параметр кровотока 1-я группа НАЖБП 2-я группа АСГ 3-я группа Цирроз печени 4-я группа Вирусные гепатиты
Класс А Класс В Класс С B C
V. Portae, см 1,06± 0,20 1,27±0,11 1,26±0,20 13,04±0,15 12,01±0,18 1,05±0,19 1,16±0,45
V. max portae, см/с 42,49±3,87 33,73±7,26 25,7±7,8 3 23,7±7,4 21,7±7,45 43,31±4,98 39,2± 9,94
V. mieans portae см/с 29,10±2,04 25,20±6,08 22,1±6,1 20,2±7,3 18,7,1±7,34 29,19±2,93 27,04±6,26
FW portae мл/м 920,5±60,24 862,2±66,40 486,95±72,08 449,94±59,8 319±53,4 901,25± 82,44 858,83± 63,4
V. Lienalis см 0,54±0,06 0,75±0,60 0,81±0,37 0,79±0,43 0,87±0,65 0,55±0,09 1,09±0,78
V. max lienalis см/с 35,39±5,32 30,49±6,23 27,8±6,21 26,5±5,91 23,9±7,1 35,94±3,23 32,18±8,53
V. means lienalis см/с 22,8± 2,57 20,8±3,6 18,1±3,6 17,9±4,2 17,5±2,6 23,71±1,81 21,82±4,8
FW lienalis мл/м 336,5±34,45 310,87±60,55 223,32±11,87 187,02±45,6 164,15±65,7 321,4±52,77 302,09±78,9
Примечания: НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени АСТ - алкогольный стеатогепатит
Результаты неивазивной лазерной допплерографии показали, что наиболее выраженные изменения периферического кровотока по параметру перфузии были выявлены у пациентов с циррозом печени - 198,32±20,7 у.е; у пациентов с алкогольным стеатогепатитом изменения оказались также значительными -185,21±18,71 у.е. Показатели микровотока у пациентов с НАЖБП и вирусными гепатитами имели близкие значения:
169,52±10,68 у.е и 165,4±27,02 у.е соответственно(р<0,05). При исследовании показателя концентрации при
неинвазивной лазерной допплерографии наиболее значимые изменения были выявлены также у пациентов с циррозом печени: 35,78±13,29 у.е; у пациентов с АСГ параметры концентрации также имели низкие значения (р<0,05).
При анализе скоростных показателей периферического
микрокровотока было выявлено нарастание данного параметра прежде всего у пациентов с циррозом печени: 7,46± 1,38мм/с; у пациентов с АСГ-6,35±0,98 мм/с. Невыраженные изменения по данному показателю были обнаружены у пациентов с НАЖБП и вирусными гепатитами (p<0,05).
Преобладание выраженных
микроциркуляторных нарушений у пациентов с циррозом печени и АСГ говорит, в первую очередь, о более значимом повреждении печеночной ткани при данных патологических процессах, перестройке печеночного кровотока и изменении вазодилатоторных и
вазоконстрикторных нейромедиаторов. Этот механизм, в свою очередь, приводит к изменению периферического
микрокровотока.
При сравнении данных, полученных при ультразвуковом исследовании в режиме цветового допплеровского картирования с результатами
неинвазивной лазерной допплерографии была выявлена средняя - сильная положительная корреляционная связь (коэффициент корреляции Спирмена r=0,65-0,75) между значениями скорости кровотока в области thenar и диаметром v.portae у группы пациентов с НАЖБП и вирусными гепатитами (более значима), а также умеренная корреляционная связь (r=0,31) у пациентов с АСГ по данному
Литература
1. Гарбузенко Д.В. Морфофункциональная перестройка печеночного сосудистого русла в патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени // Терапевтический архив. - 2014. -№ 2. - С. 90-93.
2. Зафирова В.Б. Взаимосвязь состояния микроциркуляторного русла и эндотелиальных маркеров с гистологическими изменениями печени при хронической вирусной патологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 4. - С.74-75.
3. Камалов Ю.Р. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени. - М.: Миклош, 2008. - 174 с.
4. Радаева Е.В. Состояние периферического микрокровотока у больных хроническим вирусным гепатитом // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. - № 2. -С. 46-41.
5. Iwakiri, Y. Groszmann, R.J. The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases: from the patient to the molecule // Hepatology.- 2006. - № 43. - P. 121-131.
параметру. Установлена средняя положительная корреляционная связь (r=0,54) между значениями перфузии кровотока в области thenar и диаметром v.Lienalis у групп пациентов с НАЖБП и АСГ. Средняя - сильная положительная корреляционная связь (r=0,6-0,73) между значениями перфузии, скорости кровотока в области thenar и hypothenar и значением v.Lienalis у пациентов с циррозом печени класс А и вирусным гепатитом; умеренная отрицательная корреляционная связь между показателями концентрации в области thenar и показателями объемного кровотока по v.Lienalis у пациентов с АСГ, вирусным гепатитом, циррозом печени класс В (r=0,43). У пациентов с циррозом печени класс С коэффициент корреляции Спирмена в данном случае составил (r=0,81), что соответствовало сильной корреляционной зависимости.
Выводы
1. По результатам неинвазивной лазерной допплерографии установлена зависимость между выраженностью поражения печеночной ткани и уровнем микроциркуляторных нарушений.
2. В ходе исследования выявлена взаимосвязь портального кровотока с системной периферической гемодинамикой, что может подтверждать системный характер заболевания при поражениях печени.
