CC BY
10
© Абрагамович О.О., Абрагамович М.О., Ферко М.Р., Толопко С.Я., Кульпа М.М. УДК: 616.36-036.12-031.81-06:616.61
0С0БЛИВ0СТ1 УРАЖЕННЯ СЕЧ0ВИД1ЛЬН01 СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА ХР0Н1ЧН1 ДИФУЗН1 УРАЖЕННЯ ПЕЧ1НКИ
Абрагамович О.О., Абрагамович М.О., Ферко М.Р., Толопко С.Я., Кульпа М.М. Л^вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, м. Л^в
На основании анализа 2166 историй болезней пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, которые находились на стационарном лечении в Львовском областном гепатологическом центре с 2006 г. по 2011 г., у 72 человек (3,3%) поставлен диагноз цирроз печени, осложненный гепаторенальным синдромом. Согласно рекомендацыям International Ascites Club, пациентов разделено на две группы в зависимости от типа ГРС - I и II. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований дали возможность выявить основные особенности гепаторенального синдрома I и II типов и установить, что цирроз печени, осложненный гепаторенальный синдромом I типа имеет более злокачественное течение и является прогностически неблагоприятным признаком для жизни пациентов.
Ключевые слова: цирроз печени, гепаторенальный синдром, прогноз.
Child-Pugh, вщповщно до яких пац1ент1в було подтено
Актуальшсть
У Сполучених Штатах Америки частота виникнен-ня гепаторенального синдрому (ГРС) у 10,0 % па^ен-^в, госппамзованих з цирозом печЫки (ЦП) та асцитом [2, 3]. В УкраТш офщмноТ статистики щодо виник-нення ГРС у па^ен^в з дифузними ураженням печн ки немае [1], що i визначае актуальшсть дослщження.
Мета дослщження - встановивши частоту виник-нення та особливост ГРС у хворих з хрошчними дифузними захворюваннями печшки (ХДЗП), визначити прогноз для Тх життя.
Завдання: 1. Вивчити частоту поширення ГРС серед па^ен^в Гепатоло^чного центру ЛьвiвськоТ обла-сноТ шшчноТ лiкарнi.
2. Проаналiзувати особливосл ГРС I та II титв за ^ендерними та вiковими особливостями, причиною виникнення, клУчними показниками та результатами лабораторночнструментальних обстежень.
3. На основi отриманоТ iнформацiТ визначити прогноз для життя пацiентiв з ГРС.
Матерiали та методи дослщження
З архiву Гепатоло^чного центру, створеного кафедрою внутршньоТ медицини № 1 Львiвського наць онального медичного ушверситету iменi Данила Галицького на базi ЛьвiвськоТ обласноТ шшчноТ лiкарнi, вiдiбрано 2166 iсторiй хвороб па^ен^в з ХДЗП, якi ль кувалися стацiонарно з 2006 р. по 2010 р. З них, вщповщно до критерпв International Ascites Club (важке дифузне ураження печЫки; вщсутнють нормалiзацiТ рiвня креатишну пiсля лiкування дiуретиками i вве-дення альбумiну; вiдсутнiсть шоку; вщсутнють Ыфор-мацiТ про використання нефротоксичних лкарських засобiв), було вiдiбрано па^ен^в з ГРС, яких роздте-но на два типи - тип I та II (тип 1>221ммоль/л креатишну в сироватц кров^ тип II<221 ммоль/л).
Для проведення аналiзу вiковоТ структури па^ен-^в з ГРС було подiлено на ^рупи вiдповiдно до кла-сифкацп ВООЗ: молодий вiк - 18-29 р., зртий -30-44 р., середшй - 45-59 р., похилий - 60-74 р., ста-речий - 75-90 р., довгожителi - бтьше 90 р.
Прогноз десятирiчного виживання визначали за ступенем функцюнальних порушень згiдно критерiТв
на три фупи: А, В та С.
Для оцЫки однорiчного прогнозу було використано шкалу Model for End stage Liver Disease (MELD), що передбачала обрахування балiв за формулою: MELD = 3,8 (ln концентрацп борубша, м^/дл) + 11,2 (ln МНС) + 9,6 (ln концентрацп креатишну) + 6,4; де ln - натура-льний логарифм.
Статистичну достг^рнють отриманих результатiв обраховано в "Statistica-6.0" (StatSoft) з використан-ням описовоТ статистики, критерiя Шапiро-Вiлка для перевiрки нормальностi розподiлу дослiджуваного по-казника, критерiя Левена для перевiрки рiвностей ^е-неральних дисперсiй, U-критерiя Манна-Уiтнi для по-рiвняння двох вибiрок з ненормальним розподiлом та f-критерiя Фiшера для порiвняння двох вщносних величин.
Результати та Тх обговорення
Згщно з першим завданням, вивчено частоту поширення ГРС серед па^ен^в Гепатоло^чного центру за перюд з 2006 р. по 2010 р. Встановлено, що впро-довж рогав серед всiх хворих з ХДЗП ГРС було д^но-стовано у 1,8-4,0 % (в середньому 3,3 %). З 72-х паць ен^в, вiдповiдно до критерив International Ascites Club, у 19,4 % виявлено ГРС I типу, у 80,6 % па^ен^в -ГРС II типу.
Встановлено, що ГРС достовiрно частше (p<0,05) виникав у оаб чоловiчоТ статi незалежно вщ типу (спiввiдношення 2:1).
Вивчаючи вiкову структуру пацiентiв з ГРС виявлено, що у молодому вiцi зуст^чався лише ГРС II типу (1,7 %). У па^ен^в з ГРС I типу основна ктькють хворих була середнього та зртого вiку (91,9 %), що достовiрно бiльше (p<0,05) порiвняно з крупою па^е-нтiв, у яких ХДЗП ускладнилося ГРС II типу (77,6 %). 20,7 % па^ен^в з ГРС II типу були похилого вку, а серед па^ен^в з ГРС I типу таких було лише 2,1 %, що достг^рно менше (p<0,05). Жодного патента з ГРС не було старечого вку та серед довгожителiв.
Для виконання другого завдання з'ясовано також причини виникнення ГРС, охарактеризовано Тх залеж-нють вiд його типу. Встановлено, що ГРС не виник у жодного патента з хрошчним гепатитом та з ЦП чисто
Проблеми екологц та медицини
вiрусноí «В» ^або «С» етюлогТ''. У бтьшост пацieнтiв ГРС виник на тл алкогольного ЦП (79,2 %), серед яких домЫували пацieнти з ГРС I типу (92,9 % проти 75,8 %; р<0,05); у дещо меншо''' кiлькостi на тлi змша-ного ЦП: у 12,5 % - ЦП алкогольно' i «В»^русно''' еть оло^''', серед яких зус^чалися лише пацieнти з ГРС II типу (15,5 %); та у 7,0 % - ЦП алкогольно' i «С»-вiрусноí етюлогГ'', де достг^рно бiльше (р<0,05) хво-рих мали ГРС I типу (7,1 % проти 6,9 %).
У вах па^етчв з ГРС зустрiчався набряковий синдром, у 91,7 % - больовий, у 90,3 % - астенове^етати-вний, у 83,3 % диспептичний, у 63,9 % - гемора^чний, у 56,9 % - жовтяничний та у 1,4 % - артраль^чний си-ндроми. Поширення синдромiв залежно вщ типу ГРС мало сво' особливостк У пацiентiв з ГРС I типу досто-вiрно частiше (р<0,05) порiвняно з пацiентами з II типом ГРС зустрiчався больовий (92,9 % проти 91,3 %), астенове^етативний (92,9 % проти 89,7 %), жовтяничний (85,7 % проти 50,0 %) та гемора^чний (71,4 % проти 62,1 %) синдроми. Проте диспептичний та ар-траль^чний синдроми були бiльш характерними для хворих на ЦП ускладнений ГРС II типу (82,8 % проти 79,6 % (р<0,05) та 1,7 % проти 0,0 %).
Аналiзуючи показники загального аналiзу кровi ви-явлено, що у 77,8 % па^ен^в з ГРС ктькють еритро-цитiв була знижена, та не було жодного патента з ГРС з пщвищеною кiлькiстю еритроци^в. У всiх па^е-нтiв з ГРС I типу ктькють еритроци^в було знижена, що достовiрно бтьше (р<0,01) порiвняно з пацiентами з ГРС II типу (100,0 % проти 75,0 %). Серед па^ен^в з ГРС I типу не було жодного з нормальною ктькють еритроци^в, на вщмЫу % па^ен^в з ГРС II типу, у яких ктькють еритроци^в залишаеться нормальною (р<0,01).
У 77,8 % па^ен^в з ГРС виявлено анемiчний синдром, з них у бтьшост (58,9 %) - нормохромну ане-мю, а у 41,1 % - гтохромну. Встановлено, що всi па-цiенти з ГРС I типу мали анемю на противагу 27,6 % з ГРС II типу, у яких анеми не було (р<0,01). У па^ен^в з I типом ГРС достовiрно частiше (р<0,05) виникала нормохромна (64,3 % проти 57,1 %), а у па^ен^в з II типом - ппохромна (42,9 % проти 35,7 %) анемiя. П-перхромна анемiя не зуст^чалася у жодного пацiента н з I, нi з II типом ГРС.
У 30,6 % па^ен^в з ГРС була пщвищена ктькють лейкоци^в, серед яких переважали па^енти з I типом ГРС (42,9 % проти 25,0 %; р<0,05). Вiдповiдно кть-кiсть лейкоци^в у межах норми була у 75,0 % па^ен-тiв з ГРС II типом та у 57,1 % з ГРС I типом (р<0,05). Знижено' ктькост лейкоци^в не було нi у па^ен^в з I, нi з II типом ГРС.
У 70,8 % па^ен^в з ГРС ктькють тромбоци^в була знижена, достг^рно частше (р<0,05) у пацiентiв з I типом ГРС порiвняно з II типом ГРС (78,6 % проти 72,4 %). 27,6 % па^ен^в з II типом ГРС та 21,4 % з I типом ГРС ктькють тромбоци^в мали в межах норми (р<0,05). Тромбоцитозу не було у жодного патента н з I, н з II типом ГРС.
У 97,2 % па^ен^в з ГРС ШОЕ була пщвищена, серед яких були ус па^енти з I типом ГРС та 96,6 % з II типом (р<0,05). В той час н в одного патента з ГРС I типу не було нормально' ШОЕ проти 3,4 % па^ен^в з II типом ГРС з нормальною ШОЕ, що е достовiрно правильно (р<0,05).
У загальному аналiзi сечi 66,7 % па^ен^в з ГРС був нормальний рiвень бтка (<0,033 г/л). У па^ен^в з I типом ГРС пщвищений рiвень бтка (>0,033 г/л) був у 42,9 % проти 30,9 % па^ен^в з II типом (р<0,05). А нормальним рiвень бтка залишався у 57,1 % з I типом порiвняно з 69,1 % па^ен^в з II типом ГРС (р<0,05).
У 73,6 % па^ен^в з ГРС в осадi сечi були лейко-цити i еритроцити. Такi змЫи в загальному аналiзi сечi були виявлен у 92,6 % па^ен^в з ГРС I типу на вщмь ну вiд 68,9 % па^ен^в з II типом ГРС (р<0,05). У 31,1% хворих з II типом ГРС не було виявлено змш в осадi сеч^ що достовiрно бiльше порiвняно з хворими з I типом ГРС (7,4 %) (р<0,05).
У жодного пацiента з ГРС швидкiсть клубочково' фiльтрацií (ШКФ), яка залежить вщ рiвня креатинiну в сироватцi кров^ не була в межах норми. У 20,8 % па-^ен^в з ГРС вона знижувалася до 60-89 мл/хв, серед яких зуст^чалися лише па^енти з II типом ГРС (25,9%), у 63,9 % хворих - до 30-59 мл/хв, де домЫу-вали па^енти з ГРС II типу порiвняно з I типом (74,1 % проти 21,4 %; р<0,01), а у 15,3 % па^ен^в, де були виключно хворi на ЦП, ускладнений гРс I типу (78,2 %) - ШКФ була в межах 15-29 мл/хв.
У 56,9 % па^ен^в з ГРС було виявлено пщвищений рiвень сечовини в сироватц кровi. Серед них ос-новну масу склали пацiенти з I типом ГРС, яких було достг^рно бтьше (р<0,01) нiж па^ен^в з II типом ГРС (46,6 %). В той же час у 53,4 % па^ен^в з II типом ГРС рiвень сечовини залишаеться нормальним (р<0,01).
Рiвень систомчного артерiального тиску (АТ) був у межах норми у 1/2 па^ен^в з ГРС, а дiастолiчного - у 38,9 % па^ен^в. У жодного патента з ГРС I типу не було виявлено пщвищеного систолiчного АТ порiвня-но з патентами з II типом ГРС, серед який такий рь вень систомчного АТ зустрiчався у 12,1 %. Пщвище-ний дiастолiчний АТ (>90 мм рт. ст.), як i систолiчний, частiше визначали у па^ен^в з II типом ГРС (8,6 %) проти пацiентiв з I типом (0,0 %). У 71,4 % па^ен^в з I типом систомчний АТ був понижений (<120 мм рт. ст.), що достовiрно бтьше (р<0,01) порiвняно з патентами, у яких ХДЗП ускладнилось II типом гРс (32,7%). Понижений дiастолiчний АТ (<70 мм рт. ст.) визначали у бтьшост па^ен^в з ГРС II типу (78,6 %), що достовiрно бтьше (р<0,05) нiж серед пацiентiв з I типом ГРС (48,3 %). В той же час у па^ен^в з II типом ГРС рiвнi систомчного та дiастолiчного АТ достг^рно частiше (р<0,05) порiвняно з патентами з I типом ГРС залишалися в межах норми (120-140 мм рт. ст. та 9070 мм рт. ст. вщповщно) (55,2% проти 28,6% та 43,1% проти 21,4%).
Важливим критерiем вважаеться також рiвень се-реднього АТ, що свщчить про мiкроциркуляцiю у вах органах, зокрема у нирках. У па^ен^в з ГРС II типу достг^рно частiше (р<0,05) виявляли нормальний рiвень середнього АТ (>90 мм рт. ст.) (43,1 % проти 21,4 %). У той час у 78,6 % па^ет1в з I типом ГРС спостер^ався знижений середшй АТ (<90 мм рт. ст.), що достовiрно бтьше (р<0,01) порiвняно з па^ента-ми, у яких ЦП ускладнився ГРС II типом (56,9 %).
У 98,6 % па^ен^в з ГРС зуст^чався клУко-лабораторний синдром портально' гiпертензií, у 77,8% були виявлен ознаки цитолiтичного, а у 59,7 % - холестатичного синдромiв. Мезенхiмально-
запальнии та синдром гепатоцелюлярноТ недостатно-CTi були характерними для, вщповщно, 18,1 % та 16,7% пацентв з ГРС. У жодного патента не було знаИдено ознак синдрому ре^енераци та пухлинного росту.
У пацентв з ГРС I типу дост^рно частiше (p<0,05) зустрiчалися наступн синдроми: холестатич-ниИ, мезенхiмально-запальниИ, синдром гепатоцелюлярноТ недостатност та портальноТ гiпертензiТ (71,4 % проти 56,9 %; 71,4 % проти 5,2 %; 64,2 % проти 5,2 % та 100,0 % проти 98,2 %). Проте синдром цитолiтич-ний синдром достг^рно частiше (p<0,05) виникав у пацiентiв з ГРС II типу порiвняно з I типом.
Виконуючи трете завдання з'ясовано, що вщповщно до критерпв Child-Pugh не було жодного патента нi з I нi, з II типом ГРС, яга б належали до класу А, що характеризуеться 5^чним виживанням - 45,0 % та 10^чним - 25,0 % хворих. Паценти класу В з 5-рiчним виживанням 20,0 % та 10^чним - 7,0 % паць ентв, достовiрно частiше (p<0,05) зустрiчалися серед хворих з II типом ГРС порiвняно з хворими з I типом ГРС (22,4 % проти 14,3 %). До класу С вщносилися 85,7 % пацентв з I типом та 77,6 % пацентв з II типом ГРС (p<0,05), що свщчить про 5^чний позитив-ний прогноз для 20,0 % хворих та 10^чний - для 0,0%.
За результатами оцнки однорiчного прогнозу за допомогою шкали MELD, яка додатково враховуе рь вень креатинiну в сироватц кровi хворих, для хворих на ЦП ускладнений ГРС була про^нозова висока ле-тальнiсть, що становить близько 50,0 % на першому роц виникнення ускладнення. Середнш бал за MELD у пацентв з ГРС I типу становив, в середньому, 26 балiв, що свщчить про однорiчне виживання 65,0 % пацентв цiеТ кате^орп, i що е достовiрно бiльше
Summary
CHARACTERISTICS OF URINARY SYSTEM INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC DIFFUSE LESION OF LIVER
O.O. Abrahamovych, M.O. Abrahamovych, M.R. Ferko, S.J. Tolopko, М.М. Kulpa Keywords: liver cirrhosis, hepatorenal syndrome, prediction of survival.
On the basis of analysis of 2166 of chronic diffuse liver disease cases of patients who were treated in-hospital (20062011, Lviv regional hepatological centre), we verified liver cirrhosis complicated by hepatorenal syndrome in 72 patients (3,3%). They were divided, according to International Ascites Club recommendations, into two groups - I and II, -depending upon the type of hepatorenal syndrome. The results of clinical, laboratory and instrumental investigations enabled us to detect the main characteristics of hepatorenal syndrome of I and II types and to establish that liver cirrhosis, complicated by hepatorenal syndrome type I, is more malignant and unfavourable in terms of further prognosis. Danylo Halytsky Lviv National Medical University
(p<0,01) порiвняно з середнм балом для пацентв з ГРС II типу (17 балiв), який вщображае виживання впродовж року 85,0 %.
Оцнюючи результати стацюнарного лкування па-центв ГРС ми отримали тага результати. Жодного пацента не було виписано з одужанням. У 70,8 % па-центв з ГРС, серед яких зустрiчалися лише паценти з ГРС II типу (87,9 %), загальний стан пюля проведе-ного лкування покращився, у 13,9 %, серед яких бь льшють це хворi на ЦП, ускладнений ГРС I типу (21,4% проти 12,1 %; p<0,05) - загальний стан зали-шився без змЫ; а 15,3 % пацентв померло, серед яких були лише паценти з ГРС I типу (76,8 %).
Висновки
ГРС виник у 3,3 % пацентв з важкими дифузними ураженнями печшки, як лкувалися стацюнарно у Ге-патоло^чному центрi ЛьвiвськоТ обласноТ шычноТ ль карн. Паценти з гРс I типу мали важчий переб^ за-хворювання та гiршиИ прогноз для життя, що потрiбно враховувати пiд час д^ностики та лiкування цiеТ ка-те^ори пацiентiв.
Лiтература.
1. Абрагамович О.О. Гепаторенальний синдром : особли-вост патогенезу, дiаfностики, клiнiчного переб^у та ль кування / О.О. Абрагамович, М.О. Абрагамович // Acta Medica Leopoliensia. - 2011. - vol. 17, №2. - С. 107-113.
2. Маммаев С. Н. Гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типа : современное состояние проблемы / С. Н. Маммаев, А. М. Каримова // Росшський журнал гепатолопя та гастроентерологя. - 2008. - № 8. - С. 4-13.
3. Arroyo V. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome / Arroyo V., Terra C., Gine's P. // J. Hepatol. - 2007. - Vol. 46. - P. 935946.
Mamepiaл надшшов до редакцн 18.04.2012р.
