CC BY
31
Огляд
Review
УДК 615.33.037 DOI: 10.22141/2312-413x7.2.2019.161149
Крамарьов С.О., Евтушенко В.В.
Нацональний медичний ун1верситет ¡мен10.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
Актуальна Тнфектологш
Карбапенеми в клшчшй практиц
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2019;7(2):57-62. doi: 10.22141/2312-413x.7.2.2019.161149
Резюме. Збльшення частоти тфекцш, викликаних мшрооргашзмами з множинною лтарською стт-кктю, спостергаеться в даний час серед дорослого населения i дтей. Клтщист зобов'язаний викорис-товувати антиботики широкого спектра ди, коли це необхiдно, коли потрiбно таке потужне лкуван-ня. Карбапенеми е найбиьш ефективними бета-лактамами, особливо щодо грамнегативних бактерШ, i найбиьш захищет вiд резистентностi. У цьому оглядi узагальнено мiкробiологiчнi, фармакоктетичт й фармакодинамiчнi характеристики доступних на даний час кабапенемiв. На основi опублкованих даних обговорюеться клтчне використання кабапенемiв у рiзних педiатричних умовах. Серед доступних кар-бапенемiв меропенем мае кращi фармакокшетичт й фармакодинамiчнi властивостi, биьш високу пере-носимкть, його легше використовувати в педiатричнш популяци. Kro40Bi слова: меропенем; карбапенеми; Ыфекщя; дти
Карбапенеми посщають дуже важливе мюце серед засобiв антибактерiальноl терапи. Серед багатьох со-тень рiзних p-лактамiв карбапенеми мають найшир-ший спектр активност й вщзначаються найбтьшою активнютю щодо грампозитивних i грамнегативних бактерш. Завдяки цьому вони часто використовують-ся як препарати друго! лши або резерву в пащентав iз прогресуючим переб^ом захворювання або при тдо-зрi на резистентнiсть збудника. На жаль, останшми роками намiтилась тенденцiя до появи мшробних штамiв iз множинною лшарською стiйкiстю, у тому чи^ резистентних до даного класу антибютиыв. З огляду на цю загрозливу тенденцiю важливо розу-мiти, як найкраще використовувати данi препарати в кшшчнш практицi.
Iсторiя появи карбапенемiв почалась з кiнця 1960-х роыв, коли у зв'язку з поширенням резис-тентностi бактерiй до пенщилшу стартували пошуки iнгiбiторiв р-лактамаз. Першi iнгiбiтори, оливановi кислоти, були виявлеш в 1976 роцi. Оливановi кис-лоти мали в структурi карбапенемовий каркас (вуг-лець у положенш 1 замiщений на С-2, С-6-етокси i sp2-гiбридизований С-3) i дiяли як р-лактамний антибiотик широкого спектра ди. Перший iнгiбiтор
Р-лактамаз був хiмiчно нестабiльним i не отримав кль нiчного впровадження, проте невдовзi були виявленi два кращi шпбггори р-лактамази: клавуланова кислота й пенамщин. Саме тiенамiцин був першим карба-пенемом, а в подальшому став основою для створен-ня всього класу даних препарапв [1]. На сьогодш для парентерального застосування доступш чотири карбапенеми: iмiпенем, меропенем, ертапенем i дорипе-нем [2]. 1мшенем у препаратах зазвичай комбшуеться з циластатином для зниження гiдролiзу iмiпенему за допомогою нирково! дегiдропептидази.
Механiзм ди
Карбапенеми проникають всередину грамнегатив-них бактерш через порини, спещальш бiлки зовшшньо! мембрани (OMPs). Пiсля перетину периплазматичного простору карбапенеми, подiбно до шших p-лактамiв, з'еднуються з бiлками, що зв'язують пенiцилiн (РВР). Особливiстю даного класу антибютиюв е !х здатнють зв'язуватися одразу з декiлькома рiзними РВР. Карбапенеми iнгiбують пептидазну активнють РВР, порушу-ючи утворення ними пептидогшкану клггинно! стiнки. Зрештою, пептидогшкан слабшае, а бактерiальнi кль тини руйнуються через осмотичний тиск [3].
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крамарьов Серпй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб, Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
Протимкробна активнють
Карбапенеми nopiBHHHO з iншими ß-лактамними антибютиками мають бiльш широкий антимiкробний спектр, що включае грампозитивнi й грамнегативш бактерп. Серед аеробних патогенiв вш охоплюе: ен-теробактерй', стрептококи (включно з пенщилш-ре-зистентними S.pneumoniae), ентерококи (за винятком E.faecium i пенщилш-резистентних штамiв, що не продукують бета-лактамазу), чутливi до метицилiну стафiлококи (MSSA), H.influenzae, Listeria та бть-шють штамiв Pseudomonas i Acinetobacter. 6 дектька важливих аеробних патогенiв, що мають природну стшкють до карбапенемiв, зокрема S.maltophila, мети-цилiн-резистентнi стафшококи (MRSA) й E.faecium. Препарати дано! групи також мають високу активнють проти анаеробiв, включаючи навпъ такi тради-цiйно полiрезистентнi штами, як Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. та ентерококи [4, 5].
Рiзнi карбапенеми мають вщносно схожий спектр активност проти рiзних бактерiальних патогешв. Проте iснують деякi розбiжностi, ят слiд враховувати при виборi антибактерiальноl терапй'. Зокрема, меро-пенем порiвняно з iмiпенемом мае вищу активнють щодо грамнегативних бактерiй, таких як Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, Enterobacter spp. i Pseudomonas aeruginosa, проте iмiпенем мае вищу активнють щодо метицилш-чутливих стафтокоыв i пенщилш-чутли-вих пневмокоыв. Меропенем е единим карбапенемом, рекомендованим для застосування при меншгггах, через його здатнють створювати високу концентрацiю в церебросшнальнш рiдинi. Дорипенем порiвняно з iмiпенемом i меропенемом мае дещо вищу хiмiчну ста-бiльнiсть i сильшшу активнiсть проти грамнегативних органiзмiв. Ертапенем вiдрiзняеться тривалим перю-дом натввиведення, що дозволяе застосовувати його один раз на день. Водночас, на вщмшу вщ iмiпенему, меропенему й дорипенему, ертапенем неактивний щодо P.aeruginosa [3].
Мехашзми резистентностi до Kap6aneHeMiB
Багато неферментуючих грамнегативних бакте-рш (наприклад, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. i Stenotrophomonas spp.), а також Enterobacteriaceae (наприклад, Klebsiella spp., Escherichia coli та Enterobacter spp.) i грампозитивних бактерш (наприклад, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp. i Nocar-dia spp.) мають резистентнють до бтьшосп кшшчно доступних карбапенемiв або набувають li. Мехашзми резистентност до карбапенемiв включають про-дукцiю ß-лактамаз, активне виведення антибютиыв i мутацй', що змшюють функцiю поринiв i РВР. По-еднуючись, цi механiзми можуть формувати високий рiвень стiйкостi до карбапенемiв у деяких видiв бактерш, таких як Klebsiella pneumoniae, P.aeruginosa та A.baumannii [6].
Розвиток стшкосп до карбапенемiв може бути обумовлений як природними, так i набутими меха-
шзмами. До природних механiзмiв резистентност належить, наприклад, здатнiсть грамнегативних мь кроорганiзмiв зменшувати захоплення ß-лактамних препарапв за рахунок змiни проникностi поринових канатв клпинно1 мембрани. Набутi мехашзми резис-тентностi бактерiй включають ферментативну шакти-вацiю, мутацiю дiлянок-мiшеней i активне виведення антибiотикiв. Серед названих механiзмiв найбiльш рано була помiчена поява iнактивуючих ферментiв. 1з часом спектр активност ферментiв, якi гiдролiзують ß-лактами, розширювався, починаючи з пенщилшаз, потiм до нього увiйшли цефалоспоринази, далi — ß-лактамази широкого спектра, а останшм часом — метало^-лактамази та iншi карбапенемази. Багато з вивчених карбапенемаз, виявлених в ентеробактерш, опосередковуються плазмщами й можуть передава-тись мiж рiзними бактерiями. Останшм часом було виявлено, що навпъ карбапенеми, яы е стшкими до гiдролiзу, можуть бути зруйнованi в присутносп плаз-мiди AmpCs у поеднанш з ß-лактамазами широкого спектра. Встановлено, що бшьшють генiв ß-лактамаз широкого спектра також може передаватись мiж мь кроорганiзмами [6].
КлЫчне застосування
Завдяки наявностi дуже широкого спектра анти-бактерiальноl активностi карбапенемiв сферою !х призначення як емшрично! монотерапй' можуть бути тяжкi шфекци, зокрема в пацiентiв, якi перебувають на лкуванш у вiддiленнях штенсивно! терапй', особливо з госштальними iнфекцiями нижнiх вiддiлiв ди-хальних шляхiв; пацiентiв iз менiнгiтом або сепсисом, викликаним внутрiшньочеревною iнфекцiею; хворих iз нейтропенiею й лихоманкою. О^м цього, актив-нiсть карбапенемiв проти мiкроорганiзмiв, стiйких до бета-лактамiв або шших класiв антибiотикiв, означае, що ш препарати можна застосовувати для терапй' дру-го! лiнil.
Бaктeрiaльний мeнiнгiт
Бактерiальний менiнгiт являе собою тяжке запа-лення мозкових оболонок, що може бути викликане рiзними бактерiальними збудниками. Серед рiзнома-шття патогенних мiкроорганiзмiв найчастiшими збудниками бактерiальних менiнгiтiв як у дггей, так i в до-рослого населення е Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae type b (Hib). У но-вонароджених суттеву роль в етюлопчнш структур^ о^м названих патогенiв, можуть вщгравати стрептококи групи В (Streptococcus agalactiae), бактерй Listeria monocytogenes i кишкова паличка (Escherichia coli) [7]. Бактерй потрапляють в центральну нервову систему шляхом гематогенного поширення (найбтьш поши-рений маршрут) або прямого потрапляння iз сумiж-но! дтянки (травма, гнiйне запалення лор-органiв). Бактерй, потрапляючи в субарахно1дальний простiр, швидко розмножуються й iндукують продукцiю рiз-них медiаторiв запалення, як1 у свою чергу посилюють приплив лейкоципв до спинномозково1 рiдини. За-пальний каскад веде до набряку мозку й шдвищеного
внутршньочерепного тиску, що викликае невролопч-не пошкодження й навпъ смерть.
При бактерiальних мешнгпах антибактерiальна терапiя вiдiграе головну роль у лшуванш Сучаснi рекомендацй' пропонують обирати емпiричну те-рапiю антибютиками залежно вiд вiку пацiента й мюцевих даних щодо поширеностi резистентной! S.pneumoniae до пенiцилiну й цефалоспоришв тре-тього поколiння. З урахуванням специфiчностi спектра збудникiв у новонароджених у дашй вiковiй груш рекомендуеться застосовувати для лшування комбь нацiю ампiцилiну з цефотаксимом або амшцилшу з амiноглiкозидом. Для дпей старшого вiку при поза-госштальному зараженнi емпiрична терапiя базуеть-ся на цефалоспоринах 3-го поколiння (цефотаксим, цефтрiаксон) або комбiнацiï цефалоспоринiв 3-го поколшня з ванкомiцином у випадках високого ри-зику циркуляцй' малочутливих штамiв S.pneumoniae. У пацiентiв з iмуносупресiею з огляду на можливють лiстерiозноï iнфекцiï до комбiнованоï терапй' також додаеться амшцилш. Меропенем рекомендуеться використовувати як препарат другого ряду [8, 9]. У випадках госштального шфшування серед можли-вих етюлопчних чинникiв зростае роль резистентних грамнегативних бактерш i стафтокоыв. У зв'язку з цим емшрична терашя бактерiального менiнгiту, що розвинувся в умовах стацюнарного лiкування, повинна включати ванкомiцин i антипсевдомонадний антибiотик, зокрема меропенем [10]. Меропенем при бактерiальних мешнгпах призначаеться вну-трiшньовенно в дозi 120 мг/кг/добу (максимальна добова доза — 6 г). Зазвичай препарат вводиться з штервалом 8 годин. Тривалють антибактерiальноï терапй' залежить вiд етiологiчного фактора, динамiки захворювання й супутньо!' патологй' й у середньому становить 10—14 дшв.
Сепсис
Сепсис — це небезпечна для життя дисфункшя внутршшх органiв, викликана порушенням регуля-цп' вiдповiдi оргашзму на iнфекцiю. Якщо сепсис не розшзнати на раннiй стадп' й не забезпечити своечас-не лкування, вiн може викликати септичний шок, полюрганну недостатнiсть i смерть. Сепсис може бути викликаний будь-яким типом шфекцшного патогену. У дитячому вщ Streptococcus pneumoniae за-лишаеться основною причиною швазивних бактерь альних захворювань. S.aureus i стрептококи групи A також можуть викликати тяжкий сепсис у дпей без сутньо!' патологй'. H.influenzae типу b також е важ-ливою причиною сепсису в усьому свт, але пiсля впровадження вакцинацп' зустрiчаеться рiдко. При госштальному iнфiкуваннi причина сепсису буде обумовлюватись характером мiсцевоï бактерiальноï епiдемiологiï. Коагулазонегативш стафiлококи зазвичай пов'язанi з шфшуванням судинного катетера. Аспленiя (анатомiчна чи функцiональна) часто асо-цшеться iз сальмонельозним сепсисом, а сальмоне-льозний остеомiелiт — iз серпоподiбно-клiтинною анемiею. 1ншими збудниками можуть бути мети-
цилiн-резистентний S.aureus, грамнегативнi бактерп', таы як Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E.coli й Acinetobacter, та шкапсульоваш оргашзми (наприклад, S.pneumoniae, H.influenz,ae) [11].
Пащенти iз сепсисом, як правило, потребують госпiталiзацiï й стацюнарного л^вання, часто — госппатзацй' у вiддiлення iнтенсивноï терапй' для за-безпечення монiторингу й л^вання. Показання до направлення у вщдтення iнтенсивноï терапй' залежать вiд тяжкосп септичного процесу й ступеня дисфункцй' органiв. Наступним кроком е визначення ймовiрно-го джерела iнфекцiï й внутршньовенне застосування емпiричноï антимiкробноï терапй'. Шсля проведення бактерiологiчного дослiдження за його результатами можлива корекцiя антибактерiальноï терапй' iз засто-суванням засобiв iз бiльш вузьким спектром дй'. Ви-бiр емпiричноï антимiкробноï терапй' обумовлюеться необхiднiстю охоплення бактерiй, ймовiрно асоцiйо-ваних iз септичним процесом. 1нколи пiдказкою може бути виявлене джерело шфекцй', пов'язане з якимось органом чи системою. При проведенш емпiричноï терапй' перевага завжжди надаеться препаратам широкого спектра дй'. Карбапенеми, зокрема меропенем, пропо-нуються як препарати першого ряду для л^вання сепсису. Меропенем можна застосовувати як монотерапiю або в комбшацй' з азтреонамом або амшогшкозидами [12, 13].
Госпiтальна
й вентилятор-асоцмована nHeBMOHiq
Госпiтальна пневмонiя являе собою запалення легень, що виникло через 48 год шсля госпiталiза-цп' в пацiента без iнтубацiï на момент надходження. Вентилятор-асоцшована пневмонiя — це запалення легень, яке виникае через > 48 год шсля ендотрахе-ально!' iнтубацiï й проведення штучно!' вентиляцп' легень. На вщмшу вщ позагоспiтальних iнфекцiй нижнiх дихальних шляхiв, iнфiкування в закладах охорони здоров'я характеризуеться своерщним спектром етюлопчних факторiв. Бактерiальна флора та ïï резистентнiсть до антибiотикiв у рiзних лiкарнях вiд-рiзняеться, тому кожна лшарня повинна опрацювати власний профть мiкроорганiзмiв, що викликають нозокомiальнi iнфекцiï, i визначити ix чутливють до лiкарськиx засобiв. Зараження пашента в закладах охорони здоров'я може вщбуватись при контактi з шфшованими приладами, через воду, повiтря, об-ладнання, одяг.
Етюлопя госпiтальноï пневмонй' може залежати вiд часу появи захворювання. Вважаеться, що при розвитку пневмонй' протягом перших 4 дшв госш-талiзацiï збудником захворювання можуть бути ri ж мшроби, якi викликають негосштальш пневмонй, i грамнегативнi бактерН, таы як ß.coli, К.pneumoniae, Enterobacter, Proteus i Serratia. Зазвичай при такому варiантi бактерп' зберюають чутливiсть до антибютиыв. При розвитку пневмонй шсля 5-го дня госш-талiзацiï серед етiологiчниx чинникiв переважають полiрезистентнi штами, переважно аеробних грамнегативних паличок: P.aeruginosa, ß.coli, К.pneumoniae,
Acinetobacter spp. i L.pneumophila, а серед грампози-тивних бактерш — насамперед S.aureus, госштальш штами якого можуть бути навпъ метицилш-резис-тентними [14].
З огляду на такий широкий спектр можливих збудниыв i високий ризик наявност резистентнос-тi вибiр антибактерiальноl терапи' при даних захво-рюваннях е складним завданням. Розглядаються як варiанти монотерапй', так i застосування комбшаци лiкарських засобiв. За результатами нещодавнього огляду, серед рiзних груп препарапв i lx комбiнацiй кращi результати лшування вентилятор-асоцшова-но'1 пневмонй' були отримаш при призначеннi кар-бапенемiв [15]. Сучаснi рекомендаци пропонують обирати лшарсьы засоби для емшрично1 терапи но-зоы^ально1 й вентилятор-асоцшовано1 пневмонй' залежно вiд початку захворювання. Зокрема, при ранньому початку пневмонй' рекомендуеться використовувати меропенем або цефалоспорини 2-3-го поколшня. А у випадку шзнього початку захворювання рекомендуеться комбшувати меропенем з амь ноглшозидами й ванкомiцином [16, 17]. Меропенем при данш патологи зазвичай призначаеться в дозi 60 мг/кг/добу та вводиться внутршньовенно з штер-валом 8 годин.
1нтраабдомшальж шфекци
1нтраабдомшальш шфекци включають широкий спектр патолопчних станiв. Бiльшiсть iз них роз-виваються через потрапляння мiкроорганiзмiв iз шлунково-кишкового тракту в стерильнi дшянки черевно! порожнини. Це може статися в разi по-шкодження стшки шлунково-кишкового тракту внаслiдок спонтанно1 перфораци (апендицит, пер-форативна виразка чи дивертикулгг), травми або xiрургiчного втручання. Бшьшють даних iнфекцiй стають ускладненням апендициту (34,2 %) й холециститу (18,5 %). Серед шших причин слщ назвати xiрургiчнi процедури (8,5 %), перфорацш товстого кишечника (5,9 %), дивертикулп" (5,2 %) [18, 19]. Розвиток штраабдомшальних шфекцш е однiею з основних причин смерт й ускладнень у хворих xi-рургiчного профiлю. Бiльшiсть даних захворювань мають полiетiологiчну природу. Позагосштальш iнтраабдомiнальнi шфекци, як правило, виклика-ються грамнегативними бактерiями, представника-ми кишково1 флори, включно з Enterobacteriaceae, Streptococci й деякими анаеробами (зокрема, Bacteroides fragilis), i зазвичай е чутливими до ан-тибактерiальниx препарапв. З iншого боку, захворювання, що стали ускладненням, наприклад, xi-рургiчного втручання, серед етiологiчниx чинниыв часто мiстять принаймнi один штам полiрезистент-но! бактери [20]. Нозокомiальними внутршньоче-ревними iнфекцiями називають госштальш шфекци, що розвиваються через > 48 год пiсля початково1 xiрургiчноl обробки джерела шфекци. Госштальне зараження зазвичай викликаеться бiльш стшкою флорою. Стiйкi бактерИ можуть включати нефер-ментуючi грамнегативнi Pseudomonas aeruginosa, яы
дуже небезпечнi як в абдомшальнш, так i в гепато-бiлiарнiй xiрургil, i Acinetobacter spp., K.pneumonia, яш продукують бета-лактамази широкого спектра (E.coli та ванкомщин-стшш ентерококи).
Лшування внутрiшньочеревноl iнфекцil вiдбуваеть-ся за двома напрямками: мюцеве втручання й ефектив-на антимiкробна терашя. Мiсцеве лiкування джерела iнфекцil зазвичай забезпечуеться х^рурпчним або че-резшырним дренажем для евакуацй вмiсту з уражено1 дiлянки. 1нколи ситуацiя потребуе проведення подаль-шого xiрургiчного лшування. Не менш важливу роль у комплексному л^ванш дано1 категорй пашенпв вiдi-грае антибактерiальна терапiя. Антимшробну терапiю слiд починати одразу шсля встановлення дiагнозу вну-трiшньочеревноl шфекци або тодi, коли така шфекщя вважаеться вiрогiдною. Для пацiентiв, у яких вiдмiча-ються також симптоми септичного шоку, антибютики слiд вводити якомога швидше [21].
Початкова антибютикотерашя при штраабдомь нальних iнфекцiяx зазвичай емшрична, оскiльки па-цiент iз даним захворюванням потребуе негайного ль кування, а мiкробiологiчнi данi (результати культури й чутливiсть до антибютиыв) можуть бути доступш для бтьш детального аналiзу тiльки через 48—72 год. Ви-бiр вiдповiдноl емшрично1 антибiотикотерапil е кри-тичним для запобпання ускладненням i смертi вщ дано1 патологй. Меропенем належить до препаратав вибору при iнтраабдомiнальниx шфекщях i може при-значатись як монотерашя або в комплексi з шшими лiкарськими засобами. Препарат при данш патологи призначаеться в дозi 60 мг/кг/добу та вводиться вну-тршньовенно з iнтервалом 8 годин.
Нейтропежчна гарячка
Нейтропенiчною гарячкою називаеться шдвищен-ня температури тiла в пащенпв iз нейтропенiею (кiль-ысть нейтрофiлiв менше вiд 0,5 х 109/л), обумовленою захворюванням або проведенням xiмiо- або промене-во! терапи. Лихоманка в пашенпв iз нейтропешею у 80 % випадк^в пов'язана з розвитком шфекци. У 40 % вдаеться отримати мшробюлопчш шдтвердження iн-фекцй, у 20 % дiагноз заснований на клiнiчниx даних, i ще у 20 % не виключаеться можливiсть iнфекцiйно-го захворювання. Визначальним моментом у розви-тку шфекцшних ускладнень е не ттьки рiвень, але i тривалiсть нейтропени. Ознаки локального iнфекцiй-ного процесу у хворих iз нейтропенiею часто вщсут-нi, i единим симптомом шфекци найчастше е лише лихоманка: температура тша понад 38 °С, що зберi-гаеться протягом 2—3 год, не пов'язана з уведенням шрогенних препарапв або умовами навколишнього середовища. Найбшьш частими бактерiальними збуд-никами iнфекцil в пацiентiв iз нейтропенiею е аеробнi грампозитивнi коки (S.aureus, S.epidermidis, стрепто-коки, ентерококи) i грамнегативнi палички (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa). У пашенпв, яы отриму-вали антимiкробнi препарати широкого спектра ди, частими збудниками вторинних i, меншою мiрою, первинних шфекцш е гриби (Candida spp., Aspergillus spp.) [22, 23].
Антибактерiальна терашя вщграе провiдну роль у лiкуваннi пащенпв iз нейтропенiею. Пацiенти з ви-соким ризиком ускладнень потребують госштаизаци для проведення внутршньовенно1 емшрично1 анти-бактерiальноl терапй. Меропенем, згiдно iз сучасни-ми рекомендацiями, пропонуеться використовува-ти у виглядi монотерапи. Iншi антимiкробнi засоби (амiноглiкозиди, ванкомiцин) можуть додаватись до початково1 схеми лкування при розвитку ускладнень або у випадку, коли пдозрюеться або доведена мшробна резистентнiсть. Тривалiсть курсу антибак-терiальноl терапй рекомендуеться визначати шди-вiдуально. Зазвичай антибактерiальну терапш слiд продовжувати принаймнi до лшвщацп нейтропени, поки кiлькiсть нейтрофiлiв не перевищить 500 кль тин/мм3 [24].
Конфл^ iHTepeciB. Не заявлений.
References
1. Papp-Wallace KM, Endimiani A, Taracila MA, Bono-mo RA. Carbapenems: past, present, and future. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Nov;55(11):4943-60. doi: 10.1128/ AAC.00296-11.
2. List of Carbapenems. Available from: https://www. drugs.com/drug-class/carbapenems.html. Accessed: March 16, 2019.
3. Bush K, Bradford PA. ß-Lactams and ß-Lactamase Inhibitors: An Overview. Cold Spring Harb Perspect Med. 2016 Aug 1;6(8). pii: a025247. doi: 10.1101/cshperspect.a025247.
4. Brook I, Wexler HM, Goldstein EJC. Antianaerobic antimicrobials: spectrum and susceptibility testing. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):526-46. doi: 10.1128/CMR.00086-12.
5. Wanger A, Chavez V, Huang RSP, Wahed A, Actor JK, Dasgupta A. Antibiotics, Antimicrobial Resistance, Antibiotic Susceptibility Testing, and Therapeutic Drug Monitoring for Selected Drugs. Microbiol Mol Diagnosis Pathol. 2017:119153. doi:10.1016/B978-0-12-805351-5.00007-7.
6. Codjoe FS, Donkor ES. Carbapenem Resistance: A Review. Med Sci (Basel). 2017 Dec 21;6(1). pii: E1. doi: 10.3390/medsci6010001.
7. Tutu van Furth AM, El Tahir O. Bacterial meningitis. BMJBest Pract. 2018. Available from: https://bestpractice. bmj.com/topics/en-gb/539. Accessed: March 20, 2019.
8. Le Saux N, Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Guidelines for the management of suspected and confirmed bacterial meningitis in Canadian children older than one month of age. Paediatr Child Health. 2014 Mar;19(3):141-52.
9. van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016 May;22 Suppl 3:S37-62. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.007.
10. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017;64(6):701-706. doi:10.1093/cid/cix152.
11. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson
RS. Trends in the Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(7):686-693. doi: 10.1097/ PCC.0b013e3182917fad.
12. Ellison RM. Monotherapy for Patients with Severe Sepsis? NEJM J Watch. 2012;2012. doi: 10.1056/ ID201205300000003.
13. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Ansaloni L, et al. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2015 Aug 12;10:35. doi: 10.1186/s13017-015-0032-7.
14. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1-59. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x.
15. Arthur LE, Kizor RS, Selim AG, van Driel ML, Seo-ane L. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;10:CD004267. doi:10.1002/14651858.CD004267.pub4.
16. Kalanuria AA, Ziai W, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Crit Care. 2014;18(2):208. doi:10.1186/cc13775.
17. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353.
18. Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, et al. Factors Affecting the Successful Management of Intra-Abdominal Abscesses With Antibiotics and the Need for Percutaneous Drainage. Dis Colon Rectum. 2006;49(2):183-189. doi:10.1007/s10350-005-0274-7.
19. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of in-tra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6.
20. Shirah GR, O'Neill PJ. Intra-abdominal infections. Surg Clin North Am. 2014;94(6): 1319-1333. doi: 10.1016/j. suc.2014.08.005.
21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-164. doi:10.1086/649554.
22. Karimi F, Ashrafi F, Moghaddas A, Derakhshandeh A. Management of Febrile Neutropenia: A Description of Clinical and Microbiological Findings by Focusing on Risk Factors and Pitfalls. J Res Pharm Pract. 2018;7(3):147-156. doi:10.4103/jrpp.JRPP_18_16.
23. White L, Ybarra M. Neutropenic Fever. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(6):981-993. doi: 10.1016/j. hoc.2017.08.004.
24. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. doi:10.1093/cid/cir073.
OTpuMaHO 20.03.2019 ■
Крамарев С.А., Евтушенко В.В.
Национальный медицинский университет имени О.О. Богомольца, г. Киев, Украина
Карбапенемы в клинической практике
Резюме. Увеличение частоты инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, наблюдается в настоящее время среди взрослого населения и детей. Клиницист обязан использовать антибиотики широкого спектра действия, когда это необходимо, когда требуется такое мощное лечение. Карбапенемы являются наиболее эффективными бета-лактамами, особенно против грамотрицательных бактерий, и наиболее защищены от резистентности. В этом обзоре обобщены микробиологические, фармакокинетические и фармакодинамические
характеристики доступных в настоящее время кабапене-мов. На основании опубликованных данных обсуждается клиническое использование карбапенемов в различных педиатрических условиях. Среди доступных карбапенемов меропенем обладает превосходными фармакокинетически-ми и фармакодинамическими свойствами, более высокой переносимостью, его легче использовать в педиатрической популяции.
Ключевые слова: меропенем; карбапенемы; инфекция; дети
S.O. Kramarov, V.V. Yevtushenko
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Carbapenems in clinical practice
Abstract. Increasing frequency of infections caused by multi-drug resistant organisms is currently observed in the adult and pediatric population. It is the clinician's responsibility to use wide-spectrum antibiotics when appropriate, where such a potent treatment is required. Carbapenems are the most efficient beta-lactams, especially against Gram-negative bacilli, and the most preserved from resistance so far. This review summarizes microbiological,
pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of currently available carbapenems. Their clinical use in different pediatric settings is then discussed, based on published evidence. Among available carbapenems, meropenem has superior pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, higher tolerance and easier use in the pediatric population.
Keywords: meropenem; carbapenems; infection; children
