CC BY
72
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.643-001.4-002.68]:615.28:576.8.06 DOI: 10.22141/1608-1706.1.18.2017.95592
Кондратюк В.М.
В/йськово-медичний кЛнчний центр Центрального репону, м. В/нниця, Укра'на
Оцшка резистентност до антимкробних npenapaTiß штам1в Acinetobacter baumannii та Pseudomonas aeruginosa, що контамшують
w ■ ■ ■
6onoBi поранення кшцшок
Резюме. Актуальнсть. Бойовi поранення к/нц/вок, кльксть яких стр/мко зросла з 2014 року, часто ускладнюються розвитком х/рурпчноi нфекцн. Сучасною тенденц/ею е зростання частки неферменту-ючих грамнегативних паличок серед етолопчних чинник/в госп/тальних х/рурпчних /нфекц/йних усклад-нень. Мета дослдження: обфунтувати вибiр рац/ональноi антибактер'юльноi терапП та профлактики спричиненоi цими м/кроорган/змами госпггально!х/рурпчноi нфекцн поранень к/нц/вок. Матерали та ме-тоди. У трьох в/йськово-медичних кл/н/чних центрах (м/ста Ки!в, Львiв, В/нниця) проведено анал/з результате бактеролопчних досл/джень бойових поранень. Анал/з стйкостi до антиб/отик/в та профл/в резистентностi проводили в дпов дно до рекомендац й EUCAST та нац ональних рекомендац й з нфекц йного контролю. Пор/вняння резистентност до окремих препарат проводили за критерiем П/рсона Результат. Проанал/зовано результат326 бактер/олопчних обстежень, з якихотримано данiпро 378 мкроорганзм/в. Частка паличок роду Acinetobacter та роду Pseudomonas сягае 40 % серед усього спектра контам/нант бойових поранень к/нц/вок. За станом чутливостi до р/зних х/м/отерапевтичних препарат/в б/льш/сть iзолят/в належить до пол/резистентних або штам/в iз розширеною резистентн/стю. РекомендацИ з антибактер'юльно! терапИ госптальних х/рург/чних нфекцй, до яких входить монотерап/я карбапенемами та комбнацПз включенням цефалоспорин/в та фторх/нолон/в, будуть неефективнi. До тигецикл/ну, кол/стину B та фосфом/цину виявляе стйксть менше в/д 25 % iзолят/в P.aeruginosa та Acinetobacter spp. Виявле-но штами з однаковими комб/нац/ями детерм/нант стйкостi, такi штами виявляються нав/ть у географ/чно в/ддалених госп/талях. Висновки. Пол/резистентн/сть м/кроорган/зм/в, факти об'еднання штам/в в однаковi фенотипи резистентност, що виявляються в р/зних госп/талях, вказують на те, що сучаснi бойовi поранення контам/нуються спор/дненими клональними популяц/ями, як мають едине госп/тальне джерело походжен-ня. Розробляти заходи антибактер/альноi терапи потр/бно в масштабах усього л/кувально-евакуац/йного ланцюга, без урахування локальних особливостей резистентност.
КлЮЧOBi слова: госп/тальна х/рург/чна нфекц/я; локальний мкроб/олопчний монторинг; Acinetobacter baumannii; Pseudomonas aeruginosa; антиб/отикорезистентн/сть; антиб/отикотерап/я
Вступ
6 ÍCTOTHÍ вщмшносп в CneKTpi MÍKpOOpraHÍ3MÍB,
що видшяються з ран, при pÍ3H^ вшськових кон-флштах [1]. Результати мшробюлопчного mohí-торингу мшрофлори ран е важливими для оцшки ефективносп юнуючо! тактики лшувально! допо-моги. З початком АТО у 2014 рощ перед вшськови-ми лшарями постав новий виклик — 6otobí травми. Це зазвичай тяжы поранення, що характеризуются
зоною некрозу, а також неминучим первинним мь кробним забрудненням. Лiкарi зробили спостере-ження, що значна кшьшсть таких поранень шсля прибуття постраждалих на кшцевий етап лшування мають ознаки хiрурriчноl шфекцп. Подiбнi спосте-реження були й при шших вшськових конфлштах. Шд час вшськових операцш США в 1раку та Афга-шсташ реестрували шфекцшш ускладнення, викли-каш полiрезистентними мшрооргашзмами, а саме
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Кондратюк В'ячеслав Миколайович, кандидат медичних наук, начальник вщдтення анестезюлоги, Вмськово-медичний клiнiчний центр Центрального репону, вул. Князiв Корiатовичiв, 185, м. Вшниця, 21018, Укра'на; e-mail: kondratuk2007@gmail.com For correspondence: Viacheslav Kondratiuk, Candidate of Medical Sciences, Chief of anesthesiology department, Military-medical clinical center of Central region, Kniaziv Koriativichiv st., Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: kondratuk2007@gmail.com
комплексом Acinetobacter baumannii-calcoaceticus [2]. Тенденщею сьогодення в хiрургiчних стащона-рах Украши е зростання частки неферментуючих грамнегативних паличок серед етiологiчних чин-никiв госпiтальних iнфекцiйних ускладнень [3]. Усе це спонукало провести анаиз етюлопчно1 ролi A.baumannii та P.aeruginosa в розвитку хiрургiчноl ш-фекцп бойових (вогнепальних та мiнно-вибухових) поранень кшщвок за перiод 2014—2015 рр. у рiзних вiйськово-медичних клiнiчних центрах (ВМКЦ).
Мета роботи: обгрунтувати вибiр ращонально1 aнтибaктерiaльноl терапп та профшактики спричи-нено! цими мiкроорганiзмами госштально! хiрургiч-но! шфекцп бойових поранень кшщвок.
Матер1али та методи
У трьох вшськово-медичних клiнiчних центрах (мюта Ки!в, Львiв, Вiнниця) проведено анаиз ре-зультатiв бактерiологiчних дослiджень бойових (вогнепальних та мшно-вибухових) поранень кшщвок. Для дослщження вiдiбрали результати посiвiв ран, що локалiзованi на кшщвках (без зв'язку з грудною або черевною порожниною) у перюди липень — листопад 2014 року та лютий — березень 2015 р. До уваги не брали штами, що видшялись повторно. Ан-тибактерiальнi засоби для аналiзу чутливост кожного видiленого штаму мшрооргашзму були вiдiбранi згiдно з Наказом МОЗ Украши № 167 та з ураху-ванням госштально1 полггики iз застосування анти-бiотикiв. Розподш штамiв, що спричиняють розви-ток нозокомiальних iнфекцiй, на полiрезистентнi (multidrug-resistant (MDR)) та штами з розширеною резистентнiстю (extensively drug-resistant (XDR)) провели вшповшно до пропозицiй EUCAST [4]. Профш резистентностi дослiджених штамiв отри-мували вiдповiдно до Наказу МОЗ Украши № 236 «Про оргашзацш контролю та профшактики шсля-операцшних гнiйно-запальних iнфекцiй, спричи-нених мшрооргашзмами, резистентними до дп ан-тимшробних препарапв». За критерiем Пiрсона %2 проводили порiвняння часток штамiв, резистентних до окремих препарапв, мiж рiзними ВМКЦ.
Результати
Проaнaлiзовaно результати 326 бактерюлопчних обстежень, що вiдповiдaли умовам дослщження. Для aнaлiзу були доступш дaнi про iдентифiкaцiю та антибютикограми 378 мiкрооргaнiзмiв. У бактерюлопчних дослiдженнях, проведених у Головному вшськово-медичному клiнiчному центрi (ГВМКЦ), м. Кшв, iз числа 191 видшено1 культури 78,5 % ста-новили грамнегативш палички, 21 % — грампо-зитивнi коки. Частота видшення Pseudomonas spp. становила 26,7 %, Acinetobacter spp. — 9,42 %. Серед 72 культур, що були видшеш вш поранених у Вш-ськово-медичному кшшчному центрi Зaхiдного ре-гiону (ВМКЦ ЗР), м. Львiв, 8 випaдкiв становили P.aeruginosa та п'ять — A.baumannii. 117 культур були отримаш у Вшськово-медичному кшшчному центрi
Pseudomonas spp. 19,6 %
Acinetobacter spp 20,1 %
B.cereus 4,5
Enterococcus 11,4
Рисунок 1. Узагальнен! результати
бактерюлопчного дослдження поранених, як л!кувались у в!йськово-медичних кл!н!чних центрах
Центрального регюну (ВМКЦ ЦР), м. Вшниця. З числа видшених культур 65 % становили грамнегативш палички, 22,2 % — грампозитивш коки, решта (12,8 %) — грампозитивш палички. За частотою на-явност в позитивних вишвах домшували грамнегативш неферментукга палички (58 %), яш в 45,3 % випадшв належали до роду Acinetobacter, а у 12,8 % випадшв — до роду Pseudomonas. Сшввшношення рiзних мiкрооргaнiзмiв у спектрi ранових контамь нант без урахування геогрaфiчноl рiзницi наведене на рис. 1.
Представники родини Enterobactericeae становлять третину вш усiх мiкрооргaнiзмiв, за ними розташу-вались мiкрооргaнiзми роду Acinetobacter — 20,1 %, а представники роду Pseudomonas зус^чались у 19,6 % випадшв. Слш врахувати, що за своши фенотипови-ми властивостями щ роди об'еднуються мшробюло-гами в едину групу неферментуючих грамнегативних паличок. Отже, частка грамнегативних паличок роду Acinetobacter та роду Pseudomonas сягае майже 40 % по вшх госшталях i виявляеться найбшьшою.
У такш ситуацп особливого значення набувають дaнi про чутливють предстaвникiв ще1 численно1 групи до aнтибaктерiaльних препaрaтiв. Результати проведеного вивчення антибютикорезистентносп видiлених з поранень штaмiв P.aeruginosa нaведенi на рис. 2.
Найвищою резистентнiстю до антибютиыв ха-рактеризувались штами P.aeruginosa. Непокопъ той факт, що до препарапв, якi в межах свогх клaсiв вiдрiзняються нaявнiстю антипсевдомонадно1 активности стiйкiсть виявляло близько 75 % штaмiв незалежно вiд того, у якому лшувальному зaклaдi вони були видшеш. Рiвень резистентностi штaмiв P.aeruginosa щодо кaрбaпенемiв становив вш 46 до 87,5 %. Частота виявлення резистентних штaмiв
Резистентшсть штампе P.aeruginosa
Фосфомщин ТигециклЫ Коломщин Гентамщин - % 0,0
Ам1кацин 1мтенем ^-
Меронем Офлоксацин
Ципрофлоксацин Цефетм ЦЕФ/Сульбактам
|
Цефоперазон Цетазидим Цефтриаксон Цефотаксим АМП/Сульбактам Амшцилш
0 0 25 ■ гвмк ,0 50 Ц м. Knie -1- ,0 75,0 10 □ ВМКЦ ЗР м. Льенв
Рисунок 2. Характеристика резистентност 33 штамiв P.aeruginosa, видлениху ГВМКЦ (м. Ки/в) та ВМКЦ ЗР (м. Льв1в)
P.aeruginosa до iMineHeMy та меропенему в xipyp-пчних стащонарах Киева у 2008 рощ становила 14,2 ± 2,4 % i 15,3 ± 2,0 % вщповщно [5]. У 2010 pоцi резистентшсть P.aeruginosa до каpбапeнeмiв в окре-мих крашах свiтy сягала 50 % [6]. Нащональними дослiджeннями встановлено високий piвeнь поши-рення метало^-лактамаз серед штамiв P.aeruginosa
[7]. Втрата активност ще! групи пpeпаpатiв безпо-середньо пов'язуеться з ix широким застосуванням
[8]. Значимою була piзниця в частой видшення iмi-пенемрезистентних штамiв P.aeruginosa мiж ГВМКЦ (м. Кшв) та рештою госпiталiв (р < 0,05 ), а токож у частотi видiлeння меропенемрезистентних штамiв мiж ГВМКЦ (м. Кшв) та ВМКЦ ЦР (м. Вшниця) (р < 0,05). Встановлена низька актившсть фтор-xiнолонiв, що вказуе на необхшшсть перегляду ix pолi в боpотьбi з P.aeruginosa. Це можна пояснити тривалим застосуванням цих xiмiопpeпаpатiв, що, як доведено, стимулюе розвиток резистентност в псевдомонад [9]. Стшшсть P.aeruginosa до амiкацинy мала локальш pозбiжностi мiж ГВМКЦ (33 % стш-ких штамiв) та госшталями Вiнницi та Львова — 89 та 75 % вшповшно (р < 0,05). Виявлеш штами з пе-рехресною чyтливiстю до гентамщину й амiкацинy. Слiд визнати неефектившсть цeфалоспоpинiв та ix захищених форм у боpотьбi з псевдомонадами. Препаратами, стшысть до яких виявляе менше нiж 25 % iзолятiв P.aeruginosa, виявились тигeциклiн, колю-тин B та фосфомщин.
1золяти Acinetobacter завдяки наявност кiлькоx мexанiзмiв резистентности що peалiзyються piзни-ми шляхами, виявили стшшсть до бiльшостi про-тестованих антибiотикiв [10, 11]. Тривалий час карбапенеми визнавались основними засобами в
боpотьбi з акiнeтобактepiями. Дослшження MYSTIC у 2000 pоцi показало чутливють акiнeтобактepiй до каpбапeнeмiв на piвнi 97—100 % [12]. Проте за останш роки в межах Украши ця ситyацiя прогре-сивно попршувалась, частка резистентних штамiв сягнула 80—90 % [3]. Сьогодш за рахунок поши-рення ß-лактамаз карбапенеми втрачають ефектив-нiсть. Частка карбапенемрезистентних штамiв серед Acinetobacter spp. становила вiд 71 до 100 %. Але встановлена piзниця в локальнш чyтливостi штамiв Acinetobacter spp. до обох каpбапeнeмiв мiж ВМКЦ ЦР (м. Вшниця) та ГВМКЦ (м. Ки1в) (р < 0,05). На щастя, не вс представники цього класу антибюти-кiв шддаються впливу мexанiзмiв peзистeнтностi, про що свшчить вiдчyтно вищий piвeнь чутливост до iмiпeнeмy у ГВМКЦ.
Здатшсть Acinetobacter spp. продукувати ß-лакта-мази piзниx типiв та поеднувати piзнi ваpiанти ре-зистeнтностi, обумовлено'1 лактамазами, у межах одного штаму привела до повно'1 втрати значення цефалоспоришв. Видiлeнi iзоляти демонстрували piзноманiтнi поеднання чутливосп/резистентносп до гeнтамiцинy та амшацину. Високий piвeнь чутли-востi акшетобактерш встановлено до пpeпаpатiв, що мютять у своему складi iнгiбiтоpи лактамаз. Ефек-тивнiсть цих антибiотикiв пpиpiвнюеться до тако1 в каpбапeнeмiв та полiмiксинy, а peалiзyеться вона за рахунок сульбактаму [13].
Уа видшеш штами Acinetobacter spp. були чутли-вими до тигeциклiнy й колютину. Абсолютно ре-комендованим для боротьби з неферментуючими грамнегативними бактepiями на сьогодш е коломь цин. Частка стшких штамiв по всix ВМКЦ не пере-вищувала 25 %, тобто порогу, рекомендованого Наказом МОЗ Украши № 236.
Вшповшно до пропозицш EUCAST провели роз-подш штамiв, що спричиняють розвиток нозокомь альних iнфeкцiй, на три типи профшв. Штами, що виявили резистентшсть хоча б до одного антибюти-ка з трьох piзниx груп, вшнесено до полipeзистeнт-них (MDR). Штами, що виявили чутливють тiльки до 1 чи 2 окремих препарапв iз рекомендованого пepeлiкy, вшнесено до штамiв iз розширеною резис-тeнтнiстю (XDR) [4].
Нeфepмeнтyючi грамнегативш палички з розширеною резистентшстю виявлялись у всix госпiталяx. Найбшьшу кiлькiсть таких бактepiй виявлено серед псевдомонад у ВМКЦ ЦР (м. Вшниця) та ВМКЦ ЗР (м. Львiв). Штамiв P.aeruginosa з фенотипом nMDR зовам не виявлено у львiвськомy госшталь Усi штами акшетобактерш, що видшеш у ВМКЦ ЦР, належали до полipeзистeнтниx або штамiв iз розширеною резистентшстю. Серед A.baumannii, що були видь леш в Киевi та Львов^ лише близько третини ви-являли чутливють до бiльшостi xiмiотepапeвтичниx препарапв. При статистичному поpiвняннi частки грамнегативних паличок, вшнесених до MDR або XDR, мiж piзними госпiталями значимо! piзницi не встановлено (%2 > 0,05). Це дае пiдстави стверджува-
ти, що у Bcix ВМКЦ, незалежно вiд ïx географiчного розташування, поранення кшщвок колонiзуються переважно полiрезистентними штамами.
Аналiз профiлiв антибiотикорезистентностi дае змогу проаналiзувати iнформацiю про поширен-ня резистентност й розробити належнi заходи щодо контролю та стримування поширення цього явища. Саме деталiзацiя профiлiв резистентнос-тi дае змогу визначати наявшсть ешдемюлопч-но пов'язаних мiж собою штамiв мiкроорганiзмiв та стверджувати, що вони походять зi спiльного джерела. При побудовi профiлiв пiдбирали анти-бiотики, до яких бактери виявили гетерогенну чутливють, а резистентнiсть мае рiзнi генетичнi меxанiзми. Сформований для типування мшроор-ганiзмiв профiль резистентност виглядав так: Q — цефотаксим, W — цефоперазон, U — цефоперазон/ сульбактам, I — амшцилш/клавуланат, E — меро-нем, R — iмiпенем, T — амшацин, Y — ципрофлок-сацин, O — коломщин. У табл. 1 наводяться профь лi резистентностi, що об'еднали по кшька штамiв, видшених iз ран у рiзниx ВМКЦ.
Серед видшених штамiв P.aeruginosa виявлеш такi, що мали стiйкiсть одночасно до 5—9 антибютиыв. Одночасно спостер^алась резистентнiсть до двох та бшьше антибiотикiв у рiзниx комбiнацiяx. Найчасть ше поеднувалась стiйкiсть до протипсевдомонадних цефалоспоришв, ix захищених форм, фторхшоло-нiв та карбапенемiв. З ешдемюлопчного погляду привертае увагу факт видшення штамiв P.aeruginosa з однаковими поеднаннями детермшант стiйкостi в географiчно вщдалених ВМКЦ. Серед 25 штамiв A.baumannii, отриманих у ВМКЦ ЦР (м. Вшниця), 24 групувались у п'ять рiзниx профшв резистентность
В один i3 них входило 12 штамiв. Як i у випадку з псевдомонадами, для A.baumannii виявлеш два про-фш, iдентичнi мiж рiзними госпiталями. Комбшацп стiйкостi до окремих хiмiотерапевтичних препаратiв були аналогiчними до таких у псевдомонад.
Обговорення
У вих госпiталях найчастiше з ран кшщвок видь ляються грамнегативнi палички. Проте у ГВМКЦ м. Киева та ВМКЦ м. Львова панують рiзнi види ентеробактерш, а у ВМКЦ м. Вшнищ — грамне-гативнi неферментуючi палички, зокрема акшето-бактерп. Iмовiрно, що цi вщмшносп вiдображають особливостi мшроекологи кожного з лшувальних закладiв.
Слiд визнати, що юнукш рекомендацп з антибак-терiальноl терапп госпiтальних хiрургiчних шфек-цш, до яких входить монотерапiя карбапенемами та комбшацп з включенням цефалоспоришв та фтор-хiнолонiв, у бшьшосп випадкiв продовжать стиму-лювати антибютикорезистентшсть. Препаратами, стiйкiсть до яких виявляе менше нiж 25 % iзолятiв P.aeruginosa та Acinetobacter spp., е тигециклш, колю-тин B та фосфомщин.
За своши ознаками та ступенем охоплення даний мониторинг е спрямованим, а отримана шформащя е шдикатором стану антибiотикорезистентностi в усш популяцп поранених з вогнепальними та мшно-вибуховими ушкодженнями в цшому. Встановлено, що за станом чутливост до рiзних класiв хiмiотера-певтичних препарапв бiльшiсть неферментуючих гранегативних паличок належить до полiрезистент-них або штамiв iз розширеною резистентнiстю. Найбшьше штамiв iз розширеною резистентнiстю
Таблиця 1. Фенотипова характеристика однотипних за поеднанням детермнант стйкост до антиб'ютиюв штам!в P.aeruginosa та A.baumannii, видленихiз ран у р!зних ВМКЦ
ГВМКЦ, м. КИв n ВМКЦ ЗР, м. Львiв n ВМКЦ ЦР, м. Вшниця n
P.aeruginosa
QWUIERTY* 2 QWUIERTY* 4 QWUERTY 2
QWUI 4 QWIERTY** 1 QWIERTY** 1
QWUIERTYO 4 QWIR 2
QW 2
WI 2
A.baumannii
QWUIERTY# 3 QWUIERTY# 1 QWUIERTY# 3
QWIERTY# 2 QWIERTY# 1 QWIERTY# 12
QWUIEY 2 QWIETY 2 QWUIE 5
QWIERY 2
QWIEY 2
Примтки: * — штами з таким фенотипом вид 'шеш у ГВМКЦ (м. Ки/в) та ВМКЦ ЦР ЗР (м. Львiв); ** — штами з таким фенотипом вид'шеш у ВМКЦ ЦР (м. Вiнниця) та у ВМКЦ ЗР (м. Львiв); # — штами з таким фенотипом вид/лен/ у ГВМКЦ (м. Ки/'в), ВМКЦ ЗР (м. Льв'в) та ВМКЦ ЦР (м. Вiнниця).
видшяеться у ВМКЦ ЦР (м. Вiнниця) та ВМКЦ ЗР (м. Львiв). Серед P.aeruginosa та A.baumannii видшеш групи штамiв, що за комбшащями детермiнант стш-кост об'еднуються в однаковi фенотипи. Зютавлен-ня цих фенотишв виявило, що штами, однаковi за комбiнацiями детермiнант стiйкостi, виявляються далеко поза межами одного лшувального закладу. Слiд наголосити, що видшення однакових за фенотипом резистентност штамiв рееструеться вiд по-ранених з однаковою хiрургiчною патологiею та з одного й того ж кшшчного матерiалу.
Пораненi, включенi до обстеження, проходили етапне лшування в ланцкш медично! допомоги, що створений медичною службою Збройних сил Укра-!ни. На своему шляху вони перебували на одних етапах евакуацп та перемщались на одному еваку-ацiйному транспортному засобi (операцшно-реаш-мащйному лiтаку). Перемiщення зi Сходу Украши на вiд стань понад 1000 км вщбувалось менше нiж за три доби. Факти передачi резистентних бактерш з одного мiста до шшого встановленi i в iнших кра-!нах [14]. Виявлення маркерiв полiантибiотикоре-зистентностi е одним з ешдемюлопчних критерпв госпiтального походження iзолятiв. Разом це аргумент на користь того, щоб розглядати таке засилля ран антибютикорезистентними мшрооргашзмами як результат нозокомiальноl трансмюп.
Висновки
1. Ефективними препаратами щодо неферменту-ючих грамнегативних паличок е тигециклш, колю-тин B та фосфомщин. Стiйкiсть до них виявляе менше вщ 25 % iзолятiв P.aeruginosa та Acinetobacter spp.
2. Епiдемiологiчнi характеристики обстеженого контингенту, наявшсть полiрезистентностi ранових iзолятiв, встановлення фактiв об'еднання декшькох штамiв у однаковi фенотипи резистентносп, що виявляються у географiчно вщдалених госпiталях, вка-зують на те, що сучасш бойовi поранення контамь нуються спорiдненими клональними популящями, якi мають едине джерело походження, найбшьш ймовiрно, госпiтальне.
3. Виявлення серед ранових iзолятiв кiлькох кло-нальних популяцiй, що мають едине джерело походження, дае шдстави розробляти заходи антибакте-рiальноl терапп та профiлактики в масштабах усього лшувально-евакуацшного ланцюга, а не зосереджу-вати увагу лише на локальних особливостях резис-тентностi в межах окремих вшськових госпiталiв.
Конфлiкт штересш. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Hutley E.J. Infection in wounds of conflict — old lessons and new challenges / E.J. Hutley, A.D. Green // JR. Army. Med. Corps. — 2009. — Vol. 155, № 4. — P. 315-319.
2. Pathogens present in acute mangled extremities from Afghanistan and subsequent pathogen recovery / T.E. Wallum,
H.C. Yun, E.A. Rini[etal.]//Mil. Med. - 2015. - Vol. 180, № 1. - P. 97-103.
3. Сучасш тдходи до вибору антибютикотерапн шпи-тальноИ хiрургiчноi шфекцн, яка спричинена Acinetobacter baumannii/ О.М. Нестеренко, Ю.В. Щербина, 1.М. Бойцун [та т.] // КлМчна анестезшлогья та ттенсивна тера-пя. - 2015. - № 2(6). - С. 28-37.
4. European committee on antimicrobial susceptibility testing (EUCAST). EUCAST disk diffusion test methodology. - Mode of access: at: WWW. URL: www.eucast.org/ast_of_bacteria/ disk_diffusion_methodology/(updated 26 Januay, 2015). — Last access: 2015. — Title from the screen.
5. Салманов А.Г. Антибштикорезистентшсть нозо-комiальних штамiв Pseudomonas aeruginosa в хiрургiчних стащонарах Украни в 2008рощ/А.Г. Салманов, В.Ф. Ма-рieвський, С.1. Доан // Шпитальна хiрургiя. — 2010. — № 3. - C. 86-89.
6. Epidemiology and characteristics of metallo-ß-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa / D.J. Hong, I.K. Bae,
I.H. Jang [et al.] // Infect. Chemother. — 2015. — Vol. 47, № 2. - P. 81-97.
7. Розповсюджешсть карбапенемрезистентних шта-мiв Pseudomonas aeruginosa — продуцентiв метало-ß-лактамаз / К.М. Нестерук, 1.6. Соколова, О. В. Бра-тусь//Всник Днтропетровського ушверситету. БшлогЯ. Медицина. — 2011. — Вип. 2, т. 1. — С. 95-100.
8. A systematic review and meta-analyses show that car-bapenem use and medical devices are the leading risk factors for carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa/A.F. Voor, J.A. Severin, E. M. Lesaffre [et al.]// Antimicrob. Agents Chemother. - 2014. - Vol. 58, № 5. - 2626-2637.
9. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and fluoroquinolone use / C. MacDougall, E. Spencer, S.E. Harpe [et al.] // Emerg. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 11, № 8. -P. 1197-1210.
10. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen / A.Y. Peleg, H. Seifert, D.L Paterson // Clin. Microbiol. Rev. - 2008. - Vol. 21. - P. 538-582.
11. Kempf M. Emergence of resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii in Europe: clinical impact and therapeutic options / M. Kempf, J.M. Rolain // The International Journal of Antimicrobial Agents. — 2012. — Vol. 39, № 2. — P.105-114.
12. Turner P.J. MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection): a global overview / P.J. urner // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — Vol. 46 (Suppl. T2). — P. 9-23.
13. Molecular mechanisms of sulbactam antibacterial activity and resistance determinants in Acinetobacter baumannii / W.F. Penwell, A.B. Shapiro, R.A. Giacobbe [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. — 2015. — Vol. 59. — P. 16801689.
14. Recovery of multidrug-resistant bacteria from combat personnel evacuated from Iraq and Afghanistan at a single military treatment facility / C.K. Murray, H.C. Yun, M.E. Griffith [et al.]//Mil. Med. - 2009. - Vol. 174, № 6. -P. 598-604.
Отримано 13.01.2017 ■
Кондратюк В.Н.
Военно-медицинский клинический центр Центрального региона, г. Винница, Украина
Оценка резистентности к антимикробным препаратам штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, контаминирующих боевые ранения конечностей
Резюме. Актуальность. Боевые ранения конечностей, количество которых стремительно возросло с 2014 года, часто осложняются развитием хирургической инфекции. Современной тенденцией является рост доли неферментирующих грамотрицательных палочек среди этиологических факторов госпитальных хирургических инфекционных осложнений. Цель исследования: обосновать выбор рациональной антибактериальной терапии и профилактики вызванной этими микроорганизмами госпитальной хирургической инфекции ранений конечностей. Материалы и методы. В трех военно-медицинских клинических центрах (города Киев, Львов, Винница) проведен анализ результатов бактериологических исследований боевых ранений. Анализ устойчивости к антибиотикам и профилей резистентности проводили в соответствии с рекомендациями EUCAST и национальными рекомендациями по инфекционному контролю. Сравнение резистентности к отдельным препаратам проводили по критерию Пирсона х2. Результаты. Проанализированы результаты 326 бактериологических исследований, из которых получены данные о 378 микроорганизмах. На долю палочек рода Acinetobacter и рода Pseudomonas приходится 40 % среди всего спектра контаминант боевых ранений конечностей. По состоянию чувствительности к различным химиотерапевтиче-
ским препаратам большинство изолятов относится к полирезистентным или штаммам с расширенной резистентностью. Рекомендации по антибактериальной терапии госпитальных хирургических инфекций, в которые входит монотерапия кар-бапенемами и комбинации с включением цефалоспоринов и фторхинолонов, будут неэффективны. К тигециклину, коли-стину B и фосфомицину проявляет устойчивость менее 25 % изолятов P.aeruginosa и Acinetobacter spp. Выявлены штаммы с одинаковыми комбинациями детерминант устойчивости, такие штаммы выделяются даже в географически отдаленных госпиталях. Выводы. Полирезистентность у микроорганизмов, факты объединения штаммов в одинаковые фенотипы резистентности, выделяемые в разных госпиталях, указывают на то, что современные боевые ранения контаминируются родственными клональными популяциями, имеющими единый госпитальный источник происхождения. Разрабатывать мероприятия антибактериальной терапии нужно в масштабах всей лечебно-эвакуационной цепи, без учета локальных особенностей резистентности.
Ключевые слова: госпитальная хирургическая инфекция; локальный микробиологический мониторинг; Acinetobacter baumannii; Pseudomonas aeruginosa; антибиотикорезистент-ность; антибиотикотерапия
V.M. Kondratiuk
Military-Medical Clinical Center of Central Region, Vinnytsia, Ukraine
Evaluation of antimicrobial resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa strains, which contaminate combat wounds of the extremities
Abstract. Background. The number of battle wounds of the extremities has grown rapidly since 2014. They are often complicated by surgical infection. The growth of non-fermenting Gram-negative bacilli among the etiological factors of nosocomial surgical infectious complications is the current trend. The purpose of research is to justify the selection of rational antibiotic therapy and prevention of nosocomial infections of combat wounds of the extremities caused by these microorganisms. Materials and methods. In three military medical clinical centers (Kyiv, Lviv, Vinnytsia), the results ofbacteriological studies of combat wounds were analyzed. Analysis of antibiotic resistance and resistance profiles were performed in accordance with the EUCAST recommendations and national guidelines for infection control. Comparison of resistance to individual drugs was performed by Pearson x2. Results. Three hundred twenty six results ofbacteriological studies contained data about 378 microorganisms. The incidence of genus Acinetobacter and Pseudomonas was 40 % among entire number of contaminants of combat wounds. According to resistance to antibiotics, most strains were multidrug-
resistant or strains with enhanced resistance. Recommendations for antibiotic therapy of nosocomial surgical infections that include monotherapy with carbapenems and combinations contained cephalosporins and fluoroquinolones are ineffective. No more than 25 % of isolated P.aeruginosa and Acinetobacter spp. were resistant to tige-cycline, colistin B and fosfomycin. Analysis revealed strains with the identical combinations of resistance determinants, such strains were isolated even in geographically dispersed hospitals. Conclusions. The multidrug resistance of microorganisms, as well as facts that strains with the identical combination of resistant phenotypes allocated in different hospitals, both indicate that modern combat wounds are contaminated by clonal populations, which have a single source of hospital origin. The measures of antibiotic therapy have to be developed for the entire evacuation chain, without taking into account local resistance in each hospital.
Keywords: nosocomial surgical infection; local microbiological monitoring; Acinetobacter baumannii; Pseudomonas aeruginosa; antibiotic resistance; antibiotic therapy
