CC BY
35
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 579.841.-085-615.33 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94460
Бондар М.В., Пилипенко М.М., Харченко Л.А., Оваенко Т.В., Доморацький О.Е., Свнтуковський М.Ю., Кондратенко С.О., Шморгун В.В.
Нацюнальна медична академ1я п1слядипломно1 осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра/'на
Еволющя мкробного пейзажу та сучасш тенденцп формування антибютикорезистентносп в патогенно!' мкрофлори вiддiлень штенсивно!' терапи" загального профiлю
Резюме. У cmammi подано результати долдження десятирiчноï еволюци мкробного пейзажу трьох eiddinern ÎHmeHcuemï mepaniï загального профшю м. Киева i сучасних тенденцт формування aHmu6iomuKope3ucmeHmHocmi в основних мжробних патогетв цих eiddinem. Основний тдсумок дeсятилiтньоï еволюци мжробних пeйзажiв вiддiлeнь iнтeнсивноï терапи полягае в зникнент з патогенного мжробного спектра метицилшрезистентного золотистого стафшокока, перемщення синьогнiйноï палички з 1-го на 4—5rni мкця в структурi збудни^в гнтно-запальних процеав у хво-рих вiддiлeнь iнтeнсивноï терапи та вихiд на провiднi позици Klebsiella pneumonie, Acinetobacter bau-mannii, Enterococcus faecalis. Основною причиною змш мжробного пейзажу е формування у мiкробiв-лiдeрiв полiантибiотикорeзистeнтностi на фот широкого використання антибютикотерапи, у тому чил i рацiональноï. У роботi подано долдження антибiотикорeзистeнтностi провiдних мжробних патогетв до всього спектра антибактeрiальних прeпаратiв та конкретт рекомендаци щодо рацiональноï eмпiричноï антибютикотерапи.
Ключовi слова: вiддiлeння iнтeнсивноïтерапи загального профыю; мжробний пейзаж; патогенна мжрофлора; антибштикорезистенттсть; ращональна антиботикотератя
Вступ
Широке, майже 100%, застосування антибюти-юв у програмах штенсивно! терапи хворих вщдшень штенсивно! терапи (В1Т), а також юнування мжро-бного антагошзму з часом неминуче супроводжу-ються формуванням антибютикорезистентносп патогенно! мжрофлори, що виаваеться у хворих цих вщдшень, i змшою мжробного пейзажу [1, 2].
Мета дослдження: на основi ретроспективного аналгзу результапв бактерюлопчних дослщжень i антибютикограм бактерiальних засiвiв бюлопчних середовищ хворих трьох В1Т загального профшю м. Киева простежити динамiку змiн мiкробного пейзажу патогенно! мжрофлори; визначити тенденцп змiн мiкробного пейзажу i закономiрностi формування антибiотикорезистентностi провщних м!кро6них патогетв, вщнайги причини формування в них антибю-тикорезистентностi та намггити шляхи !! подолання.
Матерiали та методи
Проведений вибiрковий (2005, 2010, 2015 роки) ретроспективний aHani3 результата 1371 бактерь ального дослщження й антибютикограм бюлопчних середовищ хворих 3 В1Т загального профшю л^вально-профшактичного закладу м. Киева.
Отриманi вихщш результати дослiдження мжро-бного пейзажу вщдшень суттево вiдрiзнялись, що зумовило необхiднiсть аналiзу отриманих результата дослщження за кожним вщдшенням окремо.
Результати та обговорення
У хворих В1Т загального профшю, де переважно перебували хворi нейрохiрургiчного профiлю тсля оперативних втручань iз приводу судинно! патологи головного мозку, у 2005 рощ основними збудни-ками гншно-септичних процесiв були: Pseudomonas aeruginosa — 33,3 %, Klebsiella pneumoniae — 25,0 %,
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Бондар М.В., кафедра анестезюлоги та штенсивно'!' терапи, Нацюнальна медична академия пклядипломноТ освiти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, Украина; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: M. Bondar, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Staphylococcus aureus — 19,4 % (71,4 % метицилш-резистентних штамiв), Enterobacter spp. — 11,1 %, Acinetobacter baumannii — 5,6 %, Enterococcus faeca-lis — 2,8 %, Escherichia coli — 2,8 % видшених мжро-бних i30^riB. У 2010 рощ мжробний пейзаж яюсно залишався сталим 3i збшьшенням питомо! ваги в мiкробних iзолятах штамiв Pseudomonas aeruginosa (до 54,1 %). На 2-му та 3-му мюцях залишались шта-ми Klebsiella pneumoniae (21,6 %) i Staphylococcus aureus (10,8 %) (25 % становлять метицилшрезистентш штами). З 5-го на 4-те мiсце перемютилися штами Acinetobacter baumannii — 8,1 % мжробних iзолятiв. Далi розмютилися штами Enterobacter spp. i Enterococcus faecalis — по 2,7 % мжробних iзолятiв. У 2015 рощ мжробний пейзаж цього В1Т кардинально змшився. Основними мiкробними патогенами вщдшення стали штами: Klebsiella pneumoniae — 34 %, Acinetobacter baumannii — 21,3 %, Enterococcus faecalis — 14,9 %, Pseudomonas aeruginosa — 12,8%, Staphylococcus aureus — 6,4 %, Escherichia coli — 6,4 %, Enterobacter spp. — 4,2 % мжробних iзолятiв. Слщ вщмггити, що у 2015 рощ жодного штаму метицилшрезистентного золотистого стафшокока не було вис1яно.
Таким чином, у цьому В1Т за десять роюв стала-ся суттева змша мiкробного пейзажу з виходом на лiдируючi позици за висiвом штамiв Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis i перемщенням з 1-го на 4-те мiсце штамiв Pseudomonas aeruginosa.
Вихщ перерахованих вище патогенних органiзмiв на лiдируючi позици серед збудникiв гншно-запаль-них процеав у хворих цього В1Т був зумовлений, на нашу думку, формуванням у мiкробiв-лiдерiв широко! антибютикорезистентность Так, у 2015 рощ 100 % ви^них штамiв Klebsiella pneumoniae були резистентними до цефалоспоришв трьох поколiнь, цефоперазону-сульбактаму, фторхiнолонiв; 81,2 % штамiв — гентамiцину; 62,5 % — фосфомщину; 50 % — амжацину та нетилмiцину; 31,4 % — пшера-цилiну-тазобакгаму; 18,8 % — iмiпенему та меропе-нему; 12,5 % — коломщину. Таким чином, на сьо-годнi немае жодного антибютика, до якого б були чутливими вс штами Klebsiella pneumoniae. Можна зазначити, що в разi клебаельозно! шфекцп в цьому вщдшенш найбшьш ефективними антибактерiаль-ними препаратами, iмовiрно, будуть iмiпенем, ме-ропенем i коломiцин.
Другi за частотою виаву — бактерп Acinetobacter baumannii. У 2015 рощ 100 % штамiв цього збудни-ка були резистентними до цефалоспоришв перших трьох генерацш i цефаперазону + сульбактаму; 90 % — фторхшолошв; 80 % — гентамщину; 70 % — амжацину, iмiпенему, меропенему, фосфомщину; 40 % — пшерацилшу-тазобактаму i зберiгали 100% чутливiсть до коломщину.
Третш за частотою виаву — Enterococcus faecalis. У 2015 рощ 100 % штамiв були резистентними до цефалоспоришв трьох поколшь, карбапенемiв, макроль дiв; 71,7 % — амшоглжозвдв; 42,9 % — амоксиклаву, рифампiцину. Enterococcus faecalis мав 100% чутливють до глiкопептидiв — ванкомщину та лiнезолiду.
У В1Т загального профiлю, де в основному пе-ребували хворi з абдомшальною хiрургiчною пато-логieю, у 2005 рощ мжробний пейзаж становили: Candida spp. — 15,4 %, E. coli — 12,8 %, Staphylococcus aureus — 12,8 %, штами якого на 100 % були ме-тицилшрезистентними, Enterobacter spp. — 12,8 %, Acinetobacter baumannii — 10,3 %, Enterobacter aero-genes — 10,3 %, Pseudomonas aeruginosa — 7,7 %, непатогенна нейсерiя — 7,7 %, Enterococcus faecalis —
2.6 % видшених мжробних iзолятiв.
У 2010 рощ в цьому вщдшенш на 1-му мгсщ серед мжробних iзолятiв залишалися штами Candida spp. — 33,0 %, а вмют уах шших перерахованих вище патогенних мiкроорганiзмiв не перевищував
6.7 % мжробних iзолятiв.
I у 2015 рощ у хворих цього вщдшення найчасть ше виавалися штами: Candida spp. — 12,5 %, Staphylococcus aureus — 7,5 %, штами якого на 100 % були метицилшрезистентними, Enterococcus faecalis — 5,0 %, i з 4-го по 9-те мюце посщали: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter amalonaticus, Pseudomonasputida — по 2,5 % видшених мжробних iзолятiв.
Таким чином, у хворих вказаного вище BIT про-тягом 10 роюв домшуючими мжробними патогенами, що виавались iз бюлопчних середовищ хворих, залишаються гриби роду Candida spp., що може опо-середковано свщчити про недостатню ефектившсть протигрибково! терапИ, яка застосовувалася в про-грамах штенсивно! терапИ.
Другою особливiстю десятирiчноï еволюцИ мь кробного пейзажу в цьому BIT були зникнення з нього метицилшрезистентного золотистого стафшо-кока та поява тенденцИ до зростання частоти висiву штамiв Klebsiella pneumoniae й Enterococcus faecalis.
У 2015 рощ у хворих цього вщдшення штами Klebsiella pneumoniae збертали 100% чутливють до гентамщину й амжацину, а штами Enterococcus faecalis — до фосфомщину, нирофурантошу, лше-золщу та ванкомщину.
У BIT, де в основному концентрувалися хворi iз соматичною патолопею, у 2005—2010 роках основними збудниками гншно-запальних i септич-них процесiв були: Staphylococcus aureus — 17,2 % (47,4 % метицилшрезистентних штамiв), Enterococcus faecium — 16,3 %, Staphylococcus epidermidis — 13,7 %, Candida albicans — 13, 2 %, Enterococcus faecalis — 7,9 %, Klebsiella pneumoniae — 6,6 %, E. coli — 6,2 %, Pseudomonas aeruginosa — 4,0 %, Acinetobacter baumannii — 3,1 %, Streptococcus viridians — 2,6 %, Str. anhaemoliticus — 2,2 %, Proteus mirabilis — 2,2 %, Enterobacter aerogenes — 1,8 %, бета-гемолггичний стреп-токок — 1,3 %, Acinetobacter lwoffii — 0,9 %, Enterobacter cloacae — 0,9 % видшених мжробних iзолятiв.
У 2015 рощ у хворих цього вщдшення на осно-вi 260 позитивних бактерiальних засiвiв лщерами серед збудниюв гншно-запальних процеав були: Staphylococcus epidermidis — 15,0 % (39 позитивних засiвiв), Candida albicans — 14,6 % (38 позитивних засiвiв), Klebsiella pneumoniae — 11,5 % (30 позитивних засiвiв), Staphylococcus aureus — 10,8 % (28 по-
№ 1(80)• 2017
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
103
зитивниx зaсiвiв), Enterococcus faecalis — 9,6 % (25 позитивниx зaсiвiв), E. coli — 9,2 % (24 позитивш зaсiви), Enterobacter aerogenes — 4,6 % (12 позитивна зaсiвiв), бетa-гемолiтичний стpептокок, Proteus mirabilis — 3,5 % (по 9 позитивна зaсiвiв), Acineto-bacter lwoffii, Enterobacter cloacae — 0,9 % (по У позитивна зaсiвiв), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Streptococcus viridians — 1,9 % (по 5 позитивна зaсiвiв), Streptococcus anhaemoliticus, Streptococcus pneumoniae — 1,5 % (по 4 позитивна зaсiвiв), Staphylococcus saprophyticus — 1,2 % (3 позитивш зашви), Micrococcus, Citrobacter freundii, Acinetobacter bauman-nii, Acinetobacter haemophylycus, Providencia rettgeri — 0,4 % (по 1 позитивному зaсiвy).
Taким чином, вжщний м^обний пейзаж цього вщдшення суттево вiдpiзнявся вщ мiкpобниx пейза-ж1в двоx згaдaниx вище BIT загального ^офшю за paxyнок високо! питомо! ваги фампозитивно'! ко-ково! флоpи (55,1 %). Патогенна кишкова фамне-гативна паличкова флоpa зpобилa суттево менший внесок у м^обний пейзаж вщдшення (27,8 %), а Pseudomonas aeruginosa й Acinetobacter baumannii, що були домшуючими у BIT пеpевaжно у нейpоxipyp-гiчниx xвоpиx, взaгaлi були найменш виавними.
За остaннi 5 pокiв, у вщдшенш, що анал!зуеть-ся, сталися сyттeвi зм1ни мiкpобного пейзажу за paxyнок виxодy на 1-ше мiсце сеpед мiкpобниx па-тогенiв — З6УДНИК1В гнiйно-зaпaльниx ^оцеав Staphylococcus epidermidis, штами якого на 100 % були pезистентними до цефтазидиму та тейкопланшу; 80 % — оксацилшу; 75 % — ампщилшу-сульбактаму, цефотоксиму та доpипенемy; 71,9 % — ци^офлок-сацину; 62,5 % — клapитpомiцинy; 61,5 % — цефтазидиму; 60 % — еpтaпенемy; 56,7 % — гатифлокса-цину; 54,6 % — азифомщину; 50 % — клшдамщину, 42,9 % — !мшенему, 37,5 %—левофлоксацину, 35 % — цефaпеpaзонy, 33,3 % — моксифлоксацину, 28,6 % — фypомaгy, 27,3 % — меpопенемy, 20,8 % — тайгеци-клшу, 19,4 % — лшезолщу, 6,9 % — ванкомщину. Чутлив1сть була збеpеженa т1льки до aмiкaцинy.
На 2-ге мiсце за вис1вом вийшли фиби pодy Candida albicans. На 3-му мгсщ pозтaшyвaлися штами Klebsiella pneumoniae, що на 100 % були pезис-тентними до амоксицилшу, ампщилшу, цефотакси-му, гентaмiцинy, ноpфлоксaцинy, левофлоксацину, гатифлоксацину; 88,9 % — офлоксацину; 85,7 % — цефтpiaксонy; 82,8 % — цефтазидиму; 75 % — ам-пщилш-сульбактаму; 71,4 % — ци^офлоксацину; 66,7 % — фypомaгy; 35,7 % — тайгециклшу; 22,2 % — тобpaмiцинy; 17,2 % — цефопеpaзонy; 9,1 % — ме-pопенемy; 7,7 % — амжацину; 7,1 % — !мшенему; 6,3% — доpипенемy. 100 % штaмiв збеpiгaли чутли-в1сть т1льки до колом1цину.
На 4-му мющ сеpед з6удник1в опинилися штами Staphylococcus aureus, що ще 5 pокiв тому посiдaли 1-ше мюце сеpед з6удник1в гнiйно-зaпaльниx ^о-цеав у xвоpиx цього BIT. I якщо у 2010 pоцi сеpед штaмiв золотистого стaфiлококa 47,4 % становили метицилiнpезистентнi штами, то у 2015 pоцi вись валися т1льки метицилiнчyтливi штами з високою чутлив1стю до шиpокого спектpa aнтибaктеpiaльниx
препаратiв рiзних груп, що перекликаеться з такою ж тенденцiею у двох шших дослщжуваних В1Т.
Висновки
Таким чином, проведет дослщження дозволя-ють зробити такi висновки.
1. Кожне вщдшення штенсивно! терапГ! мае свш, притаманний тiльки йому мжробний пейзаж, що насамперед залежить вщ контингенту хворих, якi переважно концентруються в цьому вщдшенш.
2. Основний пщсумок десятилГгаьо! еволюцГ! мiкробних пейзаж1в В1Т полягае в зникненнi з патогенного мжробного спектра метицилшрезистент-ного золотистого стафiлокока, перемiщеннi синьо-гншно! палички з 1-го на 4-5-те мiсце в структурi збудниюв гнiйно-запальних процесiв у хворих В1Т i виходi на провiднi позицГ! Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis.
3. Основною причиною змш мжробного пейзажу е формування у мiкробiв-лiдерiв полГантибюти-корезистентностi на фош широкого використання антибютикотерапи, у тому числГ i ращонально!.
4. За результатами проведених дослщжень можна стверджувати, що на сьогоднi штами Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii зберГга-ють найбiльшу чутливiсть до коломщину, а штами Enterococcus faecalis — до ванкомщину, лшезолщу, нирофуранто!ну та фосфомщину.
5. Ще однiею тенденщею еволюцГ! мiкробного пейзажу В1Т загального профГлю е поступове вГд-новлення чутливостГ патогенно! мГкрофлори до ген-тамiцину та бiсептолу, що, найiмовiрнiше, зумовлено певним перiодом невикористання цих препаратiв.
6. Вiдновленням чутливостГ патогенно! мГкрофлори до гентамщину ми пояснюемо Гснуючу достатню чутливГсть до тобрамщину, чого не спостерГгалось 30 рокгв тому, коли цей внутршньовенний амГноглГкозид уперше з'явився в Укра!ш пГд торговою назвою брула-мщин, причиною чого було i е тепер юнування в амшо-глжозидГв перехресно! антибГотикорезистентностГ.
7. Переважне використання останшм часом у програмах антибютикотерапи меропенему замГсть ГмГпенему призвело до того, що на сьогодш частина патогенних мжробних ГзолятГв проявляють бГльшу чутливГсть до ГмГпенему, нГж до меропенему.
Конфшкг iHTepeciB. Автори заявляють про вГдсут-нГсть конфлГкту шгереав при пГдготовцГ дано! статтГ.
Список лператури
1. Бондар М.В., Пилипенко М.М., Свттуковський М.Ю., Харченко Л.А., Перевисла О.М., Цвик 1.М. Антибютикоре-зистентшсть мiкроорганiзмiв: мехашзми розвитку й шляхи запобкання // Медицина невiдкладних сташв. — 2016. — № 3(74). — С. 11-15.
2. Воробьев А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / А.А. Воробьев, А.С. Быков, М.Н. Бойченко [и др.]; под ред. А.А. Воробьева. — 2-е изд., исправ. и доп. — М.: МИА, 2012. — 702 с.
Отримано 13.12.2016 ■
т
Бондарь М.В., Пилипенко М.Н., Харченко Л.А., Овсиенко Т.В., Доморацкий A.Э., Свинтуковский М.Ю., Кондратенко С.А., Шморгун В.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Эволюция микробного пейзажа и современные тенденции формирования антибиотикорезистентности у патогенной микрофлоры отделений интенсивной терапии
общего профиля
Резюме. В статье представлены результаты исследования десятилетней эволюции микробного пейзажа трех отделений интенсивной терапии общего профиля г. Киева и современных тенденций формирования антибиотикорезистентности у основного микробного патогена этих отделений. Основной итог десятилетней эволюции микробных пейзажей отделений интенсивной терапии заключается в исчезновении из патогенного микробного спектра мети-циллинрезистентного золотистого стафилококка, перемещении синегнойной палочки с 1-го на 4-5-е место в структуре возбудителей гнойно-воспалительных процессов у больных отделений интенсивной терапии и выход на лидирующие позиции Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
ЬаитаппИ, ЕМегососсш /аесаШ. Основной причиной изменений микробного пейзажа является формирование у микробов-лидеров полиантибиотикорезистентности на фоне широкого использования антибиотикотерапии, в том числе и рациональной. В работе представлены исследования антибиотикорезистентности ведущих микробных патогенов ко всему спектру антибактериальных препаратов и конкретные рекомендации по рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Ключевые слова: отделение интенсивной терапии общего профиля; микробный пейзаж; патогенная микрофлора; антибиотикорезистентность; рациональная анти-биотикотерапия
M.V. Bondar, M.M. Pylypenko, L.A. Kharchenko, T.V. Ovsienko, O.E. Domoratskiy,
M.Yu. Svintukovskyy, S.O. Kondratenko, V.V. Shmorgun
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Evolution of the microbial landscape and current trends of antibiotic resistance formation in pathogenic microrganisms in general intensive care units
Abstract. The results of the study of ten-year microbial landscape evolution in the three Kyiv general intensive care units (ICUs) and modern trends in the formation of antibiotic resistance in the leading microbial pathogens have been shown in this article. The main outcome of the ten-year evolution of microbial landscapes of ICUs is the disappearance from a pathogenic microbial spectrum of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, move of Pseudomonas aeruginosa from the first to fourth-fifth place in the structure of causative agents
of infection processes in patients of ICUs and taking a leading positions by Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis. This article has shown the results of antibiotic resistance of the leading microbial pathogens to the entire spectrum of antibacterial drugs and specific recommendations for the rational empirical antibiotic therapy. Keywords: general intensive care units; microbial landscape; pathogenic microflora; antibiotic resistance; rational antibiotic therapy
№ 1(80)• 2017
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
105
