CC BY
10
Огляд
Review
JtXI"!* Jsl'JIbsIsl
1нфектологш
УДК 616.9-008.87-002.3:614.8
Трихлiб В.1.1, Майданюк В.П.2
DOI: 10.22141/2312-413x.6.3.2018.136648
1 Укра/нська вйськово-медична академя, м. Ки/в, Укра'/на
2 Одеський нац1ональний медичний ун1верситет, м. Одеса, Укра/на
Мкрофлора з оргашв системи дихання, ран, отриманих шд час повеней, тривалого знаходження у водi
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(3):153-160. doi: 10.22141/2312-413x.6.3.2018.136648
Резюме. Проведено огляд лггератури стосовно мiкрофлори, що видтялась i3 оргашв системи дихання, ран, отриманих шд час повеней, цунам^ тривалого знаходження у вoдi в кра!нах свiту. Ключовi слова: мкрофлора ран; повет; цуHaMi
Останшм часом у свт у зв'язку 3i змiнaми кшма-ту спoстеpiгaeться зростання кiлькoстi повеней, у тому числ! i великих, обумовлених штенсивними дощами, таненням велико! илькосл снiгу, цунaмi. В той же час велик! повеш рееструвались i продовжують рееструва-тись i в кра!нах бвропейського Союзу.
За даними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здо-ров'я, за останш 30 роыв внаслщок затоплень у всьому свт загинуло понад 200 000 чоловк: i постраждало по-над 2,8 млрд ошб. У бвропейському pегioнi вщ повеней протягом oстaннiх 10 роив загинуло близько 1000 ошб та постраждало бтьше 3,4 млн ошб. У 1953 р. п!д час шторму були тдтоплеш низинш прибережш райони кра!н Швшчного моря. Осильки це вщбулось у шчний час, була зареестрована значна кшьысть утоплених: у Нiдеpлaндaх — 1836 ошб, у Великобритани — 307. За 2000—2011 рр. кшьысть загиблих вщ затоплення була найвищою серед населення кра!н Центрально! бвропи та колишшх радянських pеспублiк.
На рис. 1 подана кшьюсть повеней у бвропейському репош з 2000 по 2011 р. зпдно з EM-DAT [1].
Кшьюсть постраждалих в!д повеней у бвропейському репош з 2000 по 2011 р. наведена на рис. 2.
Найчастше за останш 100 роюв повеш рееструва-лись у Швшчнш та Швшчно-Схшнш бврош (Фшлян-д!я, швшч Росшсько! Федераци, Швецiя), в 1рланди, у Центральнш та Схщнш бвроп (Польща, альтйськ! р!чки), у кра!нах Швденно! бвропи з атлантичними узбережжями (Пopтугaлiя, Iспaнiя); piдше у великих
частинах Швденно! бвропи. У перюд 2000—2011 рр. значна кшьюсть постраждалих вщ повеней зареестрована в Босни та Герцеговиш, Узбекистанi, Албани, Чехи, Таджикистан^ Македони, Азербайджанi, Чорного-рп, Румуни, Туреччинi.
За прогнозами надзвичайних ситуацш, що пов'я-заш з водою, очiкуються великi репональш та сезоннi вiдмiнностi по кра!нах вiдносно частоти та кiлькостi опадiв. Так, загалом опади взимку бшьше реестру-ються в Пiвнiчнiй бврош i менше — на пiвднi, особливо влiткy Останнiм часом вщ повеней найбiльше постраждали прибережш райони на Британських островах, у Центральнш, Швшчнш та Швденнш бврош Очкуеться з ймовiрнiстю 66 %, що сильш опади бу-дуть продовжуватись все частiше у бврош. У швшч-них районах це, iмовiрно, буде вiдбуватись, як правило, взимку. Але не виключаеться, що навггь влiтку штенсившсть та частота надмiрних дощiв можуть та-кож збiльшитися.
Прибережнi райони страждають унаслiдок пщ-вищення температури, рiвня моря, сильних вiтрiв, штормiв, значно! кiлькостi опадiв. За даними звтв, рееструеться збiльшення повеней i в прибережних районах. З 1990 року спостериаеться зростання кшь-косп пiдтоплень прибережних територiй, що, iмовiр-но, буде з роками зростати. Крiм того, очiкуеться, що буде зростати i зона ризику шдтоплень територiй i на суходолi через змши рiвня моря. Прибережнi повеш можуть потенцшно вплинути на економiчну струк-
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (Äual'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Трихлiб Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, УкраТнська вiйськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: v.tryhleb@gmail.com
For correspondence: Volodymyr Trykhlib, MD, PhD, Professor, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: v.tryhleb@gmail.com
туру, стан здоров'я значно! ктькосп людей. Якщо, за оцшкою, в 1990 р. приблизно 1,2 мтьярда осiб жили в прибережних районах, то, за прогнозами, очшуеть-ся, що !х кшьысть може зрости до 1,8 мшьярда в най-ближчi десятилiття. Двi третини загиблих вiд повеней були пов'язаш з утопленням, а третина померла вщ травм, серцевих нападiв, ураження електричним стру-мом, отруенням чадним газом, пожежею. Також шд час повеней захворюванiсть пов'язана з травмами, ш-фекцiями, впливом хiмiчних речовин, отруенням, по-рушенням психiчного здоров'я. Травми можуть бути отримаш також завдяки рептилiям, тваринам, кома-хам. Попршення стану здоров'я може бути i внаслiдок тривалого перебування у водi з температурою менше 24 °С. У той же час спалахи iнфекцiйних захворювань зус^чаються рiдко [2].
За даними М. Maegele зi спiвавт. (2005 р.), постраж-далi отримують рiзноманiтнi поранення рiзних частин тiла, але переважно нижшх кiнцiвок. У постраждалих можуть бути численш переломи, розвиватись пневмо-нiя або рановi шфекци, викликаш високорезистент-ними патогенами. Так, особи, яы пережили цунамi та повшь у 2004 р. у кра!нах Швденно-Схщно! Азп та отримали травми тд час не! i були евакуйоваш у 6в-ропу, мали масштабне пошкодження м'яких тканин, велику кшьысть порiзiв та ран (в!д 2,3 до 60,0 см у дiаметрi), забо!в, травматичнi ушкодження голови, грудей i кiнцiвок (нижнiх кiнцiвок — 88 %, верхнiх ынщвок — 29 %, голови — 18 %), двi третини пащ-ентiв мали травми грудно! клики (пневмо-/гемопнев-моторакс), внутрiшньолегеневi контузи й ураження, а також у поеднанш з переломами кшщвок (вщкритих,
закритих — 47 %), що часто були заражеш високоре-зистентними бактерiями [3].
Залежно вiд характеру катастрофи екстремальш фактори призводили до рiзного характеру ран (за чи-сельшстю, площею уражено! шкiри, глибиною ушкодження, характером ураження исток та суглобiв, внутршшх органiв). Рани переважно були забруд-ненi брудом, морською водою, пiском, смiттям, екс-крементами. Крiм того, великий вiдсоток шфшова-них ран пов'язаний iз неадекватним та несвоечасним очищенням ран в!д забруднюючих речовин. Установлено, що вщстрочена медична допомога бiльше шж через 24 години пiсля отримання травми або ранне закриття рани були незалежними предикторами роз-витку вторинно! раново! шфекци серед жертв цунамь Серед поранених пiд час цунам^ за даними аналiзу, шфшувалось вiд половини до двох третин ран, як правило, протягом перших 72 годин тсля поди, хоча багато ран були шфшоваш i протягом перших 24 годин [4]. Також ризик шфшування рани збтьшувався залежно вiд розмiру рани i наявностi вiдкритого перелому. 1нфшування ран частiше зустрiчалися на ниж-нiй, нiж на верхнш, частинi тiла [5]. Ризик шфшуван-ня рани збiльшувався iз збшьшенням розмiрiв рани i при наявност вiдкритого перелому. У постраждалих також вщзначена тенденцiя до зараження нозоко-мiальними збудниками. Спектр клiнiчних проявiв в iнфiкованих був широким, варшючи вiд випадкiв тiльки загоення рани до розвитку тяжкого, небезпеч-ного для життя некротизуючого фасциту, сепсису (яы вимагали радикальних хiрургiчних методiв лшуван-ня), летального кiнця.
Рисунок 1. Кльксть повеней у Свропейському регюш з 2000 по 2011 р. (http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0020/189020/e96853.pdf)
Мета роботи: з урахуванням BÎpor^Horo зрос-тання ылькосп повеней у крашах бвропи та шших крашах свиу збiльшення мирацй' населення, у тому числi i в краши, де часто рееструються повенi, цунами встановити рiзновиди та частоту збудникiв, якi виявляються в постраждалих внаслiдок повеней з ш-фiкованих ран, органiв дихання (як шд час подй', так i шсля них).
Проведений огляд лггератури стосовно мiкрофлори з шфшованих ран, органiв системи дихання тд час повеней та в перюд усунення ix наслiдкiв.
У постраждалих гад час надзвичайних подш рани, як правило, одразу були забруднеш сумiшшю бруду, розчиненого в морсьый та прiснiй водi, стачними водами, Грунтом, стороннiми матерiалами (коралами, пiском, рослинами). Так, за даними P. Doung-ngem iз сшвавт. (2009 р.), рани були забруднеш брудом, тс-ком, смiттям, морською водою i мали показник шфшу-вання 66,5 % [5].
Бтьшють iз тих, хто вижив шсля цунам^ хто тонув, могли залишатися у брудних умовах. Постраждалi могли лежати протягом деылькох годин або дшв у теплiй або холоднш, застiйнiй водi, вдихали та ковтали солону воду. Значна кшьысть людей не отримувала негайно!' медично!' допомоги протягом декiлькоx годин.
Умови, що спостер^аються пiд час та шсля цу-намi, можуть зробити надання медично!' допомоги та лшування надзвичайно складними. Це може бути обумовлене: великою ыльыстю вiдносно ршысних патогенiв, якi виявляються в шслятравматичних великих ураженнях шкiри, м'яких тканин, внутршшх травмах; множинною лшарською стiйкiстю збудни-кiв, атиповими бактерiями, грибковою iнфекцiею; обмеженими медичними ресурсами та складними
надзвичайними умовами. У кожного, хто залишив-ся живим шсля цунам^ повенi, можливий високий ризик розвитку шфекци' навiть через ылька мiсяцiв пiсля подй'. При тяжких формах й атипових шфек-Шях можуть виникнути проблеми в дiагностицi i ль куваннi, навпъ у досвiдчениx фаxiвцiв. Тому I. Uçkay зi спiвавт. (2008 р.) рекомендували необxiдну iзоляцiю осiб, яы залишилися живими вiд стиxiйниx лих, тд час евакуаци' до медичного закладу та госпiталiзацiï до тих шр, поки не стануть вщомими результати всix мь кробiологiчниx дослшжень [6].
Травми, що були отримаш при перебуваннi у водi, вiдрiзняються вiд тих, якi пов'язанi з наземною травмою. Рани, отримаш в морському середовищ^ шд-даються впливу бактерш, що рiдко зусщчаються при травмах, отриманих на сушь До них належать види Vibrio spp., Aeromonas spp., Shewanella spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae й iншi мiкроби [7]. Також i за даними шших дослщни-ыв, iз ран, отриманих у морськш вод^ були видтеш бактерй': Aeromonas, E. coli, Proteus, Klebsiella. Aeromonas був единим найбтьш поширеним патогеном, виявле-ним у тих, хто вижив шсля цунам^ — 20 % шфекцш. 1нш^ як правило, грамнегативнi бактерй', також значно поширеш, особливо E. coli i Klebsiella pneumoniae, а також S. aureus, Proteus vulgaris i P. aeruginosa [4].
Шсля отримання травм пщ час повеней можуть ви-никати полiмiкробнi асощацй' при шфшуванш ран. Як вказують P. Doung-ngem зi спiвавт. (2009 р.), бтьшють ран (45 %) мали полiмiкробну шфекцш з грамнегатив-ними збудниками, такими як Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus i Pseudomonas [5]. Особи, яы пережили травми i яы були в подальшому евакуйоваш у бвропу, мали травматичш ушкодження голови, грудей
Кiлькiсть oci6 (на мiльйон) 0
■■ 1-1000 ■■ 1001-2500 ■■ 2501-50 000 ■■ > 50 000 ■■ Дан вщсутж
Рисунок 2. Кльксть постраждалих вд повеней у Свропейському репон'1 з 2000 по 2011 р.
(http://www.euro.who.int/pubrequest)
i ынщвок та часто були шфшоваш високорезистентни-ми 6aKrepiHM^ M. Maegele 3i ствавт. (2005 р.) вияви-ли безлiч поширених збудникiв (Pseudomonas — 54 %, Enterobacteriae — 36 %, Aeromonas spp. — 27 %), а також i незвичайних iзолятiв, яы часто були мультирезис-тентними (Acinetobacter, Escherichia coli, що продукують бета-лактамази з розширеним спектром, — по 18 % ко-жен) [3]. При обстеженш постраждалих у Стокгольм^ Швещя, пiсля цунамi у 2004 р. було встановлено, що грамнегативна флора була найбтьш поширеною культурою з ран. Були видтеш: Escherichia coli, рiзновиди Proteus, Klebsiella spp. i Pseudomonas aeruginosa, а також Myroides odoratus, Sphingomonas paucimobilis i Bergeyella zoohelcum [8, 9]. У травмованих iз некротизуючим про-цесом був установлений мукормшэз, з рани видтеш Apophysomyces elegans (Andresen D. et al., 2005) [11].
За даними Marc Maegele зi ствавт. (2006 р.), при отриманш травм у прюних водоймах найбтьш поши-реними патогенами з ран були стафтококи i стрептококк, ^м того, також iз ран були видiленi грамнега-тивш збудники (Pseudomonas, Aeromonas, Plesiomonas, Burkholderia), а також Leptospira, атиповi мшобактери й анаеробнi бактерй'. Aeromonas та Pseudomonas часто видтялись iз ран з ураженням шири, м'яких тканин, легень, розвитком сепсису. Як вважають й iншi дослщ-ники, грампозитивна флора може бути занесена через воду, але MRSA, ESBL E. coli, S. maltophilia i Enterococci, швидше за все, були набул в сортувальних установах при наданш медично! допомоги. У деяких випадках рани були дуже забрудненi, та з них видтялись муль-тирезистентш збудники: iз ран — E. faecalis i faecium, C. albicans, F. solani, A. fumigatus, P. aeruginosa i MRSA; iз дихальних шлямв — A. baumannii, Alcaligenes xylooxi-dans, E. faecalis i faecium, K. pneumoniae, MRSA i S. maltophilia; iз культур кровi — Candida i E. faecium; iз носових тампошв — E. faecium i A. fumigatus [10].
Шсля цунамi тяжы ураження викликали багато-резистентнi A. baumannii. Системш грибковi шфекци викликали Mucor i Fusarium, A. fumigatus, мукомор-щоз (мукормiкоз), що був викликаний Apophysomyces elegans, iмовiрно, збудник був отриманий пiд час травми або надання першо! допомоги; а мукомор-цiоз, викликаний представниками цвш Mucor (дуже поширенi види цвш), мiг бути отриманий iз Грунту, рослинностi, яка гние, зруйнованих водою будiвель [10]. Описано випадок, коли у постраждалого пiсля цунамi у 2004 р. розвинулись масивш некрози м'язiв, жирово! тканини стегна в трьох несумiжних дiлянках, а вже в подальшому був встановлений мукоморщоз (Apophysomyces elegans) [11].
При швазивних iнфекцiях та з шфшованих поверх-невих ран найчастiше видтялись ртысш збудники (Vibrio spp., Aeromonas spp., Shewanella spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae й iншi мiкроби) [7]. За даними J.H. Diaz (2014 р.), з шфь кованих поверхневих морських ран та при швазивних шфекщях найчастше видiлялась невелика кiлькiсть бактерiальних видiв (Aeromonas hydrophila, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum,
Vibrio vulnificus), а також бруцели, Chromobacterium vio-laceum, види Comamonas, Shewanella i Streptococcus iniae. У США серйозш i часта paHOBi шфекцй' виникали через V. vulnificus [12]. Розвитку некротизуючо1 пневмонй', шкiрного i септичного мелю'гдозу сприяли збудники виду Burkholderia [10]. При системних шфекщях видь лялись мультирезистентнi A. baumannii (HYra^i тiльки до ампiцилiну/супьбактаму), E. faecalis (HYrarni тiльки до ампщилшу, карбапенемiв i глiкопептидiв), E. faecium ^^rami тiльки до глiкопептидiв), E. coli ESBL ^rami до карбапенемiв, амшацину, хiнолiнiв), MRSA (чутливi до фосфомщину, рифампiцину, лiнезолiду i глшэпеп-тидiв), С. maltophilia, Candida glabrata, Candida tropicalis ^^rami до офлоксацину) i цвш, що були шентифшо-ваш як види Mucor, Fusarium solani, Aspergillus fumigatus.
Основними патогенами, отриманими мiсцево вiд риби, були Aeromonas hydrophila, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae, Vibrio vulnificus i Vibrio damsela [13].
Шд час обстеження утоплених шд час цунамi в дихальних шляхах виявляли астрати з вмюту придонних вод, Грунтового смггтя. Шодiбно до ран, з верхшх i ниж-нiх вщдшв дихальних шляхов був видiлений багатий перелш як загальних збудникiв, а також i незвичайних, у тому чи^ i значна кшьысть мультирезистентних. У постраждалих, у яких розвинувся септичний шок та яы потребували введення катехоламiнiв, iз дихальних шляхiв були видiленi мультирезистентнi A. baumannii, E. faecium (були чутливi ттьки до глiкопептидiв), Klebsiella pneumoniae ^^rami тiльки до амiкацину), MRSA ^^rami до фосфомiцину, рифампiцину, лшезо-лiду i глiкопептидiв), Stenotrophomonas maltophilia (чут-ливi тiльки до хшолшв). У осiб, у яких був виявлений синусит (нершко рееструвався в постраждалих), були видтеш мультирезистентш Acinetobacter, E. faecium, цвть i Candida, Aeromonas, Klebsiella, E. coli i Proteus mirabilis, Plesiomonas shigelloides, Enteroccoci i P. mirabilis. A. baumanii були чутливi ттьки до ампщилшу/сульбак-таму, E. faecium чутливi ттьки до ткопептвддв. При сепсиш були видтеш A. baumannii (HYrarni ттьки до ампщилшу/сульбактаму), E. faecalis ^rami тiльки до ампiцилiну, карбапенемiв i глiкопептидiв), E. faecium (чутливий тiльки до глiкопептидiв), ESBL E. coli (чут-ливий до карбапенемiв, амiкацину, хiнолонiв), MRSA (чутливi до фосфомщину, рифампщину, лiнезолiду i ткопептвддв), S. maltophilia (чутливi до офлоксаци-ну) [10].
Також, за даними шших дослшниыв, iз ран, рест-раторних шляхiв i культур кровi виявлялись мульти-резистентнi збудники: E. faecalis i faecium, C. albicans, F. solani, A. fumigatus, P. aeruginosa i MRSA — iз ран; A. baumannii, Alcaligenes xylooxidans, E. faecalis i faecium, K. pneumoniae, MRSA i S. maltophilia — iз дихальних шляхiв; рiзновиди Candida i E. faecium — iз культур кро-вц E. faecium i A. fumigatus — з носових тампошв. Зразки збудниыв iз верхшх дихальних шлямв мютили велику кiлькiсть рiзноманiтних видiв Acinetobacter, а також ме-тицилiн-стiйких Staphylococcus aureus, Aeromonas hydro-philia, Pseudomonas та Candida albicans [5]. У постражда-
лих була додатково виявлена схильшсть до шфшування нозокомiальними патогенами.
Описаний випадок шфкування глибоких ран муль-тирезистентними A. baumannii, Stenotrophomonas malto-philia i Achromobacter xylosoxidans, Enterococcus faecium i Pseudomonas aeruginosa, а надат в постраждало! з абсце-су в м'яких тканинах був видглений патоген Nocardia africanum, а ще пiзнiше з внутршньомозкового абсцесу видiленi Scedosporium apiospermum. У деяких резистент-них до лшування випадках виявлялись Mycobacterium chelonae. Нетуберкульозш, мiкобактерiальнi iнфекцiï слiд враховувати в шзшх iнфекцiяx, коли не було ви-явлено бактерiальниx i стшких до антибiотикiв збудниыв. Поверxневi iнфекцiï ран, яы отримаш в морськш водГ, можуть призвести до глибокошвазивних iнфекцiй i сепсису в пащенпв з ослабленим iмунiтетом. В окре-мих випадках можуть розвиватись локатзований це-люлiт та iншi рiзноманiтнi iнфекцiï.
На стан здоров'я у виглядi рiзноманiтниx захворю-вань органiв системи дихання (кашель, ришт, бронхи; астма), подразнення очей та шыри (атопiчного дерматиту) впливало проживання в сирих будiвляx пiсля по-венi, навiть через 6 мю. пiсля подй'. Найчастiше вида-лялись: Penicillium spp., Aspergillus spp., Acremonium spp., Phoma spp., Cladosporium spp., Chaetomium spp. i Stachy-botrys spp. Також були видтеш актиномщети, мшобак-терй' та грамнегативш бактерй'. Серед грибыв частше були видiленi Aspergillus versicolor, Cladosporium spp., Fusarium spp., Ulocladium spp., Bacillus mycoides, Mucor spp., Exophiala spp., Stachybotrys spp. i Tritirachium spp. Видглення Aspergillus versicolor та Stachybotrys spp. сильно пов'язане з пгдвищеною волопстю в примщеннях, i тому ïx видтення вважаеться шдикатором даного ушкодження примiщень [1].
При лшуванш в багатьох постраждалих, крiм xi-рургiчноï обробки, застосовували також антибакте-рiальну терапiю. При призначенш антибактерiальноï терапй' враховували те, що водш травми часто шфь кувались грамнегативними полiмiкробними асоща-Шями збудникiв, бiльшiсть iз яких були стшы до пе-нiцилiнiв 1-го i 2-го поколшня i цефалоспоришв. За даними I. Uçkay зi спiвавт. (2008 р.), серед збудниыв iнфiкованиx ран мультирезистентнi грамнегатив-ш бактерй' були бiльш поширенi, шж грампозитив-нi. Рееструвалась висока поширешсть бактерiй, що продукують бета-лактамазу з розширеним спектром, грибковi iнфекцiï, яы тяжко лiкуються в Гмунокомпе-тентних господарiв. Данi збудники значно ускладню-вали надання медично! допомоги та суттево впливали на ефективнiсть лшування [6]. O. Kallman зi сшвавт. (2005 р.) також вказували на те, що стшысть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis i Acineto-bacter spp., видглених вгд постраждалих, до звичайних антибютиыв була вища порiвняно з пею, що рееструвалась серед збудниыв у Швецй' [8]. Тому J.H. Diaz зi спiвавт. (2015 р.) рекомендували при лiкуваннi всix грамнегативних та мiкобактерiальниx морських ш-фекщях використовувати комбiновану антибактерь альну терашю [14].
За досвiдом M. Maegele зi спiвавт. (2006 р.), вс пацiенти при лiкуваннi отримували емшричну ан-тибактерiальну терапiю одразу шсля прибуття до стацюнару з використанням комбшаци' xiнолонiв i клiндамiцину.
Хшолони, зокрема групи III, ефективнi проти як грампозитивних, так i грамнегативних органiзмiв, у тому чи^ проти Enterobacteriaceae, ентеральних грамнегативних бактерiй, стшких до пенщилМв, це-фалоспоринiв та амшоглшозвддв, також препарати справляють шпбуючий ефект проти Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Brucella i Pseudomonas. Установлено, що клшдамщин ефек-тивний проти стафтокоыв i стрептококiв, а також анаеробiв, проти Bacteroides, Corynebacteria i Mycoplasma. При встановленш збудниыв проводилась ко-рекцiя терапй'. Карбапенеми i глшопептиди часто ви-користовувались при лiкуваннi мультирезистентних збудниыв E. faecium i faecium, MRSA, Aeromonas, ESBL, що продукують E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae i S. maltophilia. При виявленш A. baumannii з множин-ною стшыстю призначався сульбактам. При MRSA, стшких до ванкомщину, застосовувався лшезолш. Грибковi iнфекцiï, у тому чи^ i C. albicans, лiкувались вориконазолом [10].
У разi небезпечно1 для життя iнфекцiï антибактерi-альна терашя повинна була охоплювати i неферменту-ючi патогени [6].
Випадки переб^у поранень, розвитку ускладнень, лiкування шсля подй' подаш нижче (за даними лггератури).
Описаний випадок, коли шсля повеш в Тагла^^ в постраждало!' розвинулась пневмонiя, гостра ди-хальна недостатнiсть, септичний шок, гостра нирко-ва недостатнiсть, що потребувало штучно!' вентиляцй' легень, гемодiалiзу. Були видтеш (в культурах Гз брон-хоальвеолярного лаважу, проведеного через 48 годин шсля втрати свгдомосп, бронхоспазму) Acinetobacter baumannii, стшы до пенщилМв, цефалоспоришв, амшоглшозвддв i триметоприму/сульфаметоксазолу, та Escherichia coli. Обидва штами бактерш були чутли-вими до ГмГпенем/циластатину та ципрофлоксацину. Через 2 тижш на фош лГкування ципрофлоксацином та ГмГпенем/циластатином зберГгались гарячка, кашель. За допомогою КТ виявлений абсцес, з якого видтений Acinetobacter spр., стшкий до ГмГпенему/ циластатину. На фош лшування ампГцилГн/сульбак-тамом через три тижш в пашента виявлено вже де-кГлька легеневих абсцешв й емпГема. ШГсть тижнГв проводилось лшування пГперацилГном/тазобакта-мом. Через мюяць установлений спондилодисцит (T8-T9), викликаний Scedosporium apiospermum. Шсля операцп' лГкування проводилось за допомогою вори-коназолу (200 мг в/в двГчГ на день). Хвора одужала. 1нша постраждала пгд час цунамГ з глибокими ранами нщ множинними переломами таза i розГрваним сечо-вим мГхуром знаходилась нерухомо в брудГ протягом > 24 год. Шсля надання первинно! хГрургГчно! допомоги поранена доставлена в медичний стацюнар ев-
ропейсько! кра!ни. 1з ран м'яких тканин були видше-ш мультирезистентнi бактерй': A. baumannii (стшкий до Bcix пенiцилiнiв, цефалоспоришв, амшоглшози-дiв, фторхiнолонiв, триметоприму, сульфаметокса-золу, чутливий тiльки до колютину); Stenotrophomonas maltophilia (чутливий тiльки до шперацилшу/тазо-бактаму); Achromobacter xylosoxidans (чутливий до шперацилшу/тазобактаму, iмiпенему/циластатину, ципрофлоксацину). Також видшеш пенщилшрезис-тентнi Enterococcus faecium i Pseudomonas aeruginosa. У зв'язку i3 задишкою проведена КТ, встановлена двобiчна пневмонiчна iнфiльтрацiя. Терапiя проводилась шперацилшом/тазобактамом протягом 14 дшв. 1з сечового мiхура були видшеш A. baumannii (чутливий тшьки до колютину) i E. faecium. Через 2 тижш в пацieнтки на стегш розвинувся абсцес, був видтений Nocardia africanum. Проводилось лiкуван-ня триметопримом/сульфаметоксазолом протягом 10 тижшв. 1з 8-го тижня госпiталiзацil розвинулись гарячка, порушення свiдомостi. За даними КТ установлений внутршньомозковий абсцес iз пдроце-фалieю, iз якого був видiлений S. apiospermum, при-значений вориконазол (4 мг/кг, в/в, двiчi на добу) на
6 Mic. i3 позитивним ефектом. У шшому випадку в постраждалого протягом трьох мicяцiв пicля ^HaMi зберiгaлacь вiдкритa рана в дтянш великогомiлковоï кicтки (була видiленa Mycobacterium chelonae, яка була чутлива до амшацину i кларитромщину i стшка до iмiпенему/цилacтaтину, фторхiнолонiв i триметопри-му/сульфаметоксазолу), а також абсцес головного мозку (викликаний Scedosporium apiospermum). Даний випадок щкавий тим, що вщомо, що S. apiospermum е поширеним caпрофiтним грибом, що рiдко викликае iнвaзивнi iнфекцiï в iмунокомпетентних гоcподaрiв. В iншого пaцiентa 3i шырною iнфекцiею була видь лена M. chelonae (ш збудники швидко зростають, по-всюдно поширенi в Грунт i водах, належать до числа найбшьш cтiйких мiкобaктерiй). Узaгaльненi шфек-цп', викликaнi цим збудником, спостериаються голо-вним чином у пащенпв з ослабленим iмунiтетом; але е повщомлення i про iзольовaнi шырш iнфекцiï в iму-нокомпетентних пашенпв [15]. Опиcaнi також менш част iнфекцiï — мукормiкоз, Bacillus pseudomallei.
Зведеш дaнi стосовно рiзновиду збудниыв та ïx час-тоти виявлення з ран, пов'язаних iз цунам^ подaнi в табл. 1 (Wuthisuthimethawee P. зi cпiвaвт., 2015 р.) [4].
Таблиця 1
Посилання/ автор Надзвичайы поди, краУна, piK Кiлькiсть хворих/% шфшованих ран Наслщки/% збудникiв Коментаpi
1 2 3 4 5
Prasartritha et al. Цунамi, 2004 р. У 18 постражда-лих (18 %) ранне Ыфкування ран 10 осiб померли вiд грамнегатив-ноУ септицемiï У > 70 % поранених була полiмiкробна асо^афя. Генералiзацiя процесу внаслщок затримки в л^-ванш, вираженого забруд-нення та ураження шюри
Edsander-Nord Цунами ТаУ'ланд, 2004 р. Acinetobacter Aeromonas hydrophila Allescheriasis (Scedosporium apiospermu) Bergeyella zoohelcum Candida (Candida tropicalis) Chryseobacterium meningosepticum
E. coli, Enterobacter faecium E. cloacae
Coagulase-negative staphylococci Microsporum gypseum (dermatophytes) Pseudomonas Zygomycosis (Saksenaea vasiformis)
Doung-ngern et al. Цунами ТаУланд, 2004 р. 66,5 % ран Ыфкувались; у 2 пацiентiв були септичний шок, гостра ниркова недостатнють E. coli — 16,8 % K. pneumoniae — 12,3 % S. aureus — 11,6 % P. vulgaris — 9 % P. aeruginosa — 9 % Proteus mirabilis — 5,8 % Enterobacter spp. — 4,5 % Klebsiella ozaenae — 3,9 % Enterobactor aerogenes — 3,9 % E. cloacae— 3,9 % Полiмiкробнi рановi ш-фекцп — у 45 %; у 81,5 % отримана позитивна культура; змшана флора — у 43,5 %; моношфекфя — у 38 %; у бтьшосл грамне-гативна флора
Заюнчення табл. 1
1 2 3 4 5
Edsander-Nord Цунами, ТаТланд, 2004 р. У 66,3 % була шфекфя шюри, м'яких тканин, у 77,0 % — позитивы результати висiвiв Aeromonas — 22,6 % E. coli — 18,1 % K. pneumoniae — 14,5 % P. aeruginosa — 12,0 % Proteus species — 7,3 % У 71,8 % були полiмiкробнi асофацп; грамнегативна флора — у 95,5 %; грам-позитивна — у 4,5 %
Kespechara et al. Цунами, Бангкок, ТаТланд, 2004 р. У 18 % розви-нулись рановi Ыфекцп; 70 % Ыфкованих потребували хiрургiчного лку-вання, у 10 % — септицемiя K. pneumoniae — 24 % E. coli — 19 % Proteus spp. — 16 % Aeromonas spp. — 14 % Enterobacter spp. — 7 % P. aeruginosa — 5 % Klebsiella spp. — 3 % Acinetobacter spp. — 2 % Pseudomonas spp. — 2 % Staphylococcus spp. — 2 % P. vulgaris — 3 % Alpha viridans streptococcus — 1 % Vibrio parahaemolyticus — 1 %
Janda, Abbott Цунами, ТаТланд, 2004 р. 305 постражда-лих i3 рановими Ыфещями Aeromonas — > 20 %
Okumura et al. Цунами, lндонезiя, 2004 р. 57 % ран було Ыфковано Грамнегативна флора — 49 % Aeromonas spр. — 49 % Vibrio spр. — 33 % K. pneumonia — 31 % E. coli — 14 % Proteus spр. — 12 % Enterobacter spр. — 6 % Acinetobacter spр. — 2 % Pseudomonas spр. — 2 %
Johnson и Travis Цунами, ТаТланд, 2004 р. У 66 % шфекцп шюри i м'яких тканей Найбтьш поширенимiзолятом був Aeromonas spр.
Висновки
Спектр збудниив шф1кованих ран залежить в1д ба-гатьох фактор1в, суттевими з яких е такк 1нф1кування в1дбулось у морськ1й вод1 чи пр1сн1й, в якому perioHi св1ту. При л1куванн1 сл1д враховувати значну ктьисть випадив i3 р1зномаштною асоц1ац1ею збудниив та ix високу мультирезистентн1сть. Постраждал1 потребують тривалого спостереження.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-шсть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготовц1 даноi статт1.
References
1. Menne B, Murray V, editors. Floods in the WHO European region: health effects and their prevention. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. 146 p.
2. World Health Organization. Floods in the WHO European region. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/ environment-and-health/Climate-change/publications/2013/floods-in-the-who-european-region-health-effects-and-their-prevention.
3. Maegele M, Gregor S, Steinhausen E, et al. The long-distance tertiary air transfer and care of tsunami victims: in jury pattern and microbiological and psychological aspects. Crit Care Med. 2005 May;33(5):1136-40.
4. Wuthisuthimethawee P, Lindquist SJ, Sandler N, et al. Wound management in disaster settings. World J Surg. 2015 Apr;39(4):842-53. doi: 10.1007/s00268-014-2663-3.
5. Doung-ngern P, Vatanaprasan T, Chungpaibulpatana J, et al. Infections and treatment of wounds in survivors of the 2004 Tsunami in Thailand. Int Wound J. 2009 Oct;6(5):347-54. doi: 10.1111/j.1742-481X.2009.00623.x.
6. Ugkay I, Sax H, Harbarth S, Bernard L, Pittet D. Multi-resistant infections in repatriated patients after natural disasters: lessons learned from the 2004 tsunami for hospital infection control. JHosp Infect. 2008 Jan;68(1):1-8. doi: 10.1016/j.jhin.2007.10.018.
7. Finkelstein R, Oren I. Soft tissue infections caused by marine bacterial pathogens: epidemiology, diagnosis, and management. Curr Infect Dis Rep. 2011 Oct; 13(5):470-7. doi: 10.1007/s11908-011-0199-3.
8. Kallman O, Lundberg C, WretlindB, Ortqvist A. Rare bacteria species found in wounds of tsunami patients. Predominance of gram-
negative rods, increased antibiotic resistance. Lakartidningen. 2005 Nov 28-Dec 4;102(48):3660, 3663, 3665. (in Swedish).
9. Kallman O, Lundberg C, Wretlind B, Ortqvist A. Gramnegative bacteria from patients seeking medical advice in Stockholm after the tsunami catastrophe. Scand J Infect Dis. 2006;38(6-7):448-50. doi: 10.1080/00365540500452499.
10. Maegele M, Gregor S, Yuecel N, et al. One year ago not business as usual: wound management, infection and psychoemotional control during tertiary medical care following the 2004 Tsunami disaster in southeast Asia. Crit Care. 2006;10(2):R50. doi: 10.1186/ cc4868.
11. Andresen D, Donaldson A, Choo L, et al. Multifocal cutaneous mucormycosis complicating polymicrobial wound infections in a tsunami survivor from Sri Lanka. Lancet. 2005 Mar
5-11;365(9462):876-8. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71046-1.
12. Diaz JH. Superficial and invasive infections following flooding disasters. Am J Disaster Med. 2014 Summer;9(3):171-81. doi: 10.5055/ajdm.2014.0169.
13. Lehane L, Rawlin GT. Topically acquired bacterial zoonoses from fish: a review. Med J Aust. 2000 Sep;173(5):256-9.
14. Diaz JH, Lopez FA. Skin, .soft tissue and systemic bacterial infections following aquatic injuries and exposures. Am J Med Sci. 2015Mar;349(3):269-75. doi: 10.1097/MAJ.0000000000000366.
15. Garzoni C, Emonet S, Legout L, et al. Atypical infections in tsunami survivors. Emerg Infect Dis. 2005 0ct;11(10):1591-3. doi: 10.3201/eid1110.050715.
OTpuMaHO 15.05.2018 ■
Трихлеб В.И.1, Майданюк В.П.2
1 Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
2 Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина
Микрофлора из органов системы дыхания, ран, полученных во время наводнений, длительного нахождения в воде
Резюме. Проведен обзор литературы относительно микрофлоры, которая выделялась из органов системы дыхания, ран, полученных во время наводнений, цунами, длительного нахождения в воде в странах мира.
Ключевые слова: микрофлора ран; наводнения; цунами
V.I. Trykhlib1, V.P. Maidaniuk2
1 Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
2 Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine
Microflora from respiratory organs, wounds resulted from floods, long-term stay in the water
Abstract. A review of the literature was conducted on the microflora, which was isolated from the respiratory system, wounds resulted from floods, tsunamis, long-term stay in the water around the world.
Keywords: microflora of wounds; floods; tsunami
