CC BY
13
гчш
www.idmz.ru кЛ
№11, 2004
В.М.ТАВРОВСКИЙ,
д.м.н, профессор, Кировская областная клиническая больница, г.Киров
КАКОЙ ДОЛЖНА БЫТЬ ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Часть 2)
Если все перечисленное в первом сообщении соблюдено, то электронная история внешне имитирует обычную историю болезни. Это важно. Форма, сложившаяся в ходе профессиональной деятельности поколений, соответствует содержанию и влияет на него. Она способствует последовательности и полноте врачебной мысли: от сбора и оценки симптомов до выписного эпикриза или снятия с диспансерного учета. Эту несущую конструкцию надо не отменять, не заменять, а развивать. Она - первооснова для организации мыслительной работы.
Но от компьютера надо получить много больше. Уже при вводе данных история «сама» должна заботиться об их допустимости, отвергать невозможные сочетания сведений, нелогичные даты, требовать ввода того, что всегда обязательно. И делать это настойчиво, но дружественно, с пояснениями.
При вызове истории на экран можно и нужно высвечивать актуальные моменты: отсутствие обязательной информации, назначенное, но еще невыполненное обследование, пропущенные сроки запланированных мероприятий.
В момент постановки ряда диагнозов можно тут же напоминать врачу о том, с чем их надо дифференцировать и какие осложнения не пропустить. Если вводятся рост и вес, надо автоматически определять и показывать степень
ожирения или патологическую худобу. Наконец, для своевременного выявления широко распространенных грозных недугов (ИБС, аденома простаты, риск тромбозов и эмболий) можно включать несложные, но эффективные диалоговые процедуры.
История болезни должна «мимоходом» оказывать врачу такую интеллектуальную поддержку.
Можно и должно организовать эту поддержку еще одним способом - автоматической обработкой массива историй на предмет поиска недоработок, допущенных дефектов, особых состояний. Это - анализ текущей работы врача, той, которую еще можно поправить. Теми же механизмами, если они есть в АРМе врача, воспользуется и заведующий отделением, чтобы взглянуть на ситуацию со своей точки зрения, вовремя корригировать решения врача, квалифицированно включиться в его работу.
Электронная история должна существенно облегчить врачу контакт с руководителями: через нее они должны получать сигналы о проблемах и запросах врача при ведении пациента, по ней же проверять истинность и обоснованность этих проблем и запросов. Врачу не надо делать доклад о том, что уже ясно из истории болезни, история болезни должна «сама» обеспечивать руководителям эту ясность.
>
© В.М.Тавровский, 2004 г.
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
Наконец, еще один уровень интеллектуальной поддержки врача - автоматический анализ накопленных данных, тех самых, которые зафиксированы врачами в историях болезни. Мало освободить врача от рутинных отчетов и списков - надо обеспечить отделение регулярным сравнительным анализом работы врачей, оценкой их работы в динамике, средствами поиска резервов улучшения качества медицинской помощи в работе каждого.
Такая история болезни и так организованный АРМ - это основа системы управления лечебно-диагностическим процессом в учреждении, управления, нацеленного на клинический и экономический результат.
В таком качестве история и АРМ естественно оказываются в центре интересов руководителя, главного врача. Без этого они ему не очень-то нужны. Поэтому, вне целостной системы электронная история и мало эффективна, и нежизнеспособна.
Итак, последние требования к электронной истории болезни сводятся к следующему: она должна оказывать врачу интеллектуальную поддержку, быть основой АРМа врача и вместе с ним образовывать главный элемент системы управления ЛПУ.
Эта автоматизированная система управления должна охватывать всех лечащих врачей, заведующих отделениями, главного врача и его заместителей и, конечно, кабинет медицинской статистики - всех активных участников лечебно-диагностического процесса, тех, кто повседневно принимает решения, опираясь на главный документ лечебной медицины - историю болезни.
Электронная история еще едва только входит в практику очень немногих учреждений, а у нее уже немало противников.
Их аргументы не очень разнообразны: врачи сопротивляются, денег нет, шаблоны - не для медицины. Это не совсем так и даже вовсе не так.
Посмотрим, что, на самом деле, мешает широкому использованию электронной истории болезни?
Стоит ли твердить одно и то же: медицина бедна, врачи консервативны, организаторы здравоохранения не понимают? Это неправда уже потому, что огульно и ни к чему не ведет. Надо сдвинуться с мертвой точки.
Оставим в стороне финансирование - оно от нас не зависит, кесарево - кесарю. Давайте действовать в предлагаемых обстоятельствах. А они таковы, что и компьютеры во многих больницах есть, и программисты трудятся, следовательно, им что-то платят, и уже целые регионы о телемедицине отчитываются. Значит, средства находятся, но главным образом, для бухгалтерии, медстатистиков, ФОМСов, телемедицинских центров - не для лечащих врачей.
Для лечащих врачей нужны программы, соответствующие их способу работы. Они неизбежно сложнее, чем бухгалтерский учет или передача информации на расстояния, они вообще другие. К ним можно наращивать требования, их можно и нужно развивать, но они уже есть.
Сопротивляются ли им врачи? Конечно. Сопротивление - естественный способ сохранения того, что уже достигнуто, способ защиты от возможных безобразий. Дело не в сопротивлении, а в том, чему и кому сопротивляются врачи. Если главный врач разрешает пользоваться электронной историей тем, кто пожелает, ею будут пользоваться только чудаки. Если он будет вводить что бы то ни было своей властью - введет, преодолеет сопротивление, даже при неадекватном программном продукте. В последнем случае, правда, глухое сопротивление остается надолго, все будут ждать по принципу Ходжи На-среддина: либо ишак сдохнет (программа докажет свою негодность), либо бай отойдет в мир иной (главный врач сменится).
Но возьмем вариант, когда электронная история соответствует тому, что я изложил выше,
гчш
www.idmz.ru кЛ
а АРМ врача - это часть целостной системы управления больницей и поликлиникой. В этом варианте врачи быстро обнаруживают, что ничего не произошло: порядок прежний, работы больше точно не стало, история как история, термины свои, надо лишь освоиться с клавиатурой и мышкой. Через месяц все становится привычным, назад уже никому не хочется. То, что осталось для авторучки, врачи теперь сами требуют автоматизировать.
Сопротивления врачей практически нет именно потому, что суть работы с информацией для них вовсе не меняется. Но она радикально меняется для заведующих отделениями и главного врача. Без автоматизации они работают на глаз и на слух, дополняя недостаток информации воспоминаниями, догадками, предположениями, интуицией. Субъективное представление нередко довлеет над объективностью, для последней всегда не достает сведений. Волей-неволей будешь исповедовать правило, что ты, начальник, всегда прав. Потом это становится привычкой. У талантливого и целеустремленного - небесполезной, у бесталанного - опасной, но привычкой.
При автоматизации руководителю от этой привычки в его главном занятии надо отказаться. Надо вникать во множество фактов, определять их происхождение, воздействовать не на следствия, которые всегда видны (а за ними -стрелочник), - надо влиять на причины, одной из которых руководитель может быть сам. Информационное обеспечение руководителя возрастает многократно, а с ним - и ответственность за детали. Вот где проблема.
Здесь естественное сопротивление. Надо учиться управлять иначе, иначе оценивать действия подчиненных, своевременно им помогать, перераспределять их усилия, участвовать в получении результата, а не только бранить за его недостижение.
Руководителям в условиях автоматизации надо учиться и учиться.
№11, 2004
А разве тезис нынешнего века «специалист должен учиться всю жизнь», тезис, который легко прилагают к себе хирург и терапевт, гинеколог и педиатр, разве он сегодня приложим к организатору здравоохранения? Не может быть приложим, потому что нет науки об управлении лечебно-диагностическим процессом. Ее надо создавать.
Итак, тяжелее всего руководителям, здесь неизбежное сопротивление.
Руководителю надо понимать, для чего нужна автоматизация ему лично, в его работе.
Что она, кроме забот, даст ему и его больнице? Позволит ли она улучшить результаты и сэкономить деньги? За счет чего окупятся связанные с нею затраты? Как правильно ею пользоваться? На это надо дать вразумительные ответы.
Утверждение, что руководитель сможет видеть все, что захочет, сам сконструировать себе необходимые выборки из базы данных и т.д. и т.п., никакого смысла не несут. Ему нужна не автоматизированная свобода, а автоматизированные программы действий. Действий, направленных на своевременное обнаружение нерационального расходования ресурсов, необеспеченности тяжело больных, неравномерности работы врачей. Ему нужно, чтобы электронная история не позволяла врачам допускать такие огрехи, из-за которых потом ФОМС налагает штрафные санкции. Ему нужно видеть, куда рациональнее всего вложить появившиеся новые средства и на чем можно безопасно сэкономить.
Система, не отвечающая на такие запросы, руководителю бесполезна. И не надо делать и предлагать практике такие системы.
А ответить на перечисленные и многие другие вопросы можно, можно детально показать, как руководители отделений и всего учреждения могут эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом, в основе которого -полноценная электронная история болезни.
Но это - уже отдельная тема.
