CC BY
65
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
В.М. ТАВРОВСКИЙ,
д.м.н., профессор, Кировская областная больница, vmtavr3@yandex.ru
А.В. ГУСЕВ,
к.т.н., заместитель директора по развитию, компания «Комплексные медицинские информационные системы», г. Петрозаводск, agusev@kmis.ru
К ЧЕМУ ДОЛЖНА ПРИВЕСТИ ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Попытка спроектировать будущее
Введение
Первые лица государства говорят о необходимости информатизации здравоохранения. Правительство выделяет на информатизацию существенные финансовые средства. В чем же будет она заключаться? К какому состоянию здравоохранения должно привести использование наконец-то появившихся средств? Каким можно представить здравоохранение, пронизанное современными информационными технологиями?
Целостное, объединяющее врачей, организаторов здравоохранения и IT-специалистов, представление о результате, к которому надо идти, жизненно необходимо. Сегодня его de facto нет. Некоторые фрагменты только начинают формироваться, но, к сожалению, лишь под давлением конъюнктуры: деньги надо освоить, за них придется отчитываться. Ответственность за это ляжет на чиновников. Естественно, что пока слышен именно голос Минздравсоц-развития РФ, ФОМС и тех идеологов и разработчиков информационных систем, которые действуют в сфере интересов этих двух структур. В центре их сегодняшнего внимания — принципиальная идея единого информационного пространства, а также несколько частных решений: электронная регистратура, телемедицина, медицинские порталы. Все это красиво выглядит, представляется сравнительно легко реализуемым даже в очень широких масштабах (и в той или иной мере кое-что уже реализуется). Но только потому, что ничто из перечисленного не затрагивает всерьез, ни пациентов, ни лечащих врачей, ни лечебные учреждения в целом, не затрагивает саму практическую медицину. А именно там нужны преобразования информационных процессов, если заботиться о совершенствовании оказания медицинской помощи людям.
Главные участники информационных процессов — лечащие врачи, руководители лечебных учреждений и те разработчики, которые создают для них системы, до сих пор даже не ставят задачу выработать некоторое общее для них представление о будущем. Казалось бы, начинать надо с этого, с фундамента. Сложи-
Фокус проблемы
лось иначе. И понятно: представлений столько, сколько разработчиков МИС.
Каждый из них при неумении медиков точно описать свою деятельность, проблемы и потребности вынужден руководствоваться собственным пониманием медицины, а оно обычно недалеко уходит от обывательских суждений. Из-за этого мощные новые средства часто прилагаются к поверхностно понятому объекту, но еще хуже, что такое положение лишает авторов МИС методологической основы для взаимного общения. Да и собственные экономические интересы не побуждают разработчика делиться своими достижениями так, чтобы их могли перенимать другие. Стало быть, и он ничего не может заимствовать у других.
В отсутствие внятной государственной политики и единого представления о будущем информатизации медицины в отдельных регионах разрабатываются свои варианты МИС, в других сохраняется неопределенность в ожидании указаний сверху. Для главных врачей это означает, что ни задумываться о возможностях новых технологий, ни предпринимать собственные усилия для их внедрения, ни, тем более, формулировать свои требования не имеет смысла.
Будем надеяться, что положение еще поправимо, что все-таки можно представить будущее с позиций лечебно-профилактических учреждений.
На протяжении последних 150 лет информационные связи в системе отечественного здравоохранения, субъекты и объекты информационного воздействия, способы получения, обработки и использования информации, цели этого использования, — все это, сведенное в четкую и логичную систему, существовало без принципиальных изменений. Но существовало. Именно как информационная система.
С последней четверти прошлого века в ней стали быстро накапливаться проблемы, связанные со стремительным наращиванием объемов информации. С таким тысячекрат-
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
ным к нынешнему моменту увеличением нагрузки перестали справляться каналы передачи информации и способы ее использования. Чтобы компенсировать нарастающую диспропорцию пришлось изобретать паллиативы — расширять старые и вводить новые способы учета, контроля и отчетности. Но они в лучшем случае обеспечивали лишь сбор информации, но не ее своевременность, не ее достоверность и не ее эффективную обработку для принятия решений. Зато все ощутимее становились побочные следствия: упомянутые паллиативы легли тяжелым бременем на врачей. Бременем, для них бесполезным и даже бессмысленным.
С 80-х годов выход уже был очевиден — использовать современные информационные технологии. Менее очевидными оказались конкретные задачи на этом пути. И тут вкралась двусмысленность. Термины «МИС» и «ИТ» стали использоваться так, будто раньше в медицине не было ни информационных систем, ни информационных технологий. Создалось впечатление, будто всю медицинскую информационную систему приходится создавать с нуля. Это заблуждение сказывается по сей день.
На самом деле, вся деятельность больницы всегда основывалась на строго определенной информации и на правилах работы с нею. Что же это, если не информационная система? Правила обращения пациента к врачу, правила знакомства врача с пациентом, правила обследования и лечения, обходы врача, доклады заведующему отделением, правила взаимодействия врача и медсестры, система диспансеризации населения, оперативные совещания, утренний рапорт в больнице, система отчетности, — все это и многое другое суть информационные технологии, отлаженные поколениями медиков.
Медицина остро нуждается в модернизации этих технологий при сохранении всех остальных компонентов ее информационной системы, в радикальном изменении способов формирования, доставки и обработки инфор-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ 2: ■ ■■■ ■ ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
мации. Но информационные связи, их содержание и смысл, субъекты и объекты информационного воздействия, цели функционирования системы — все это всегда было и есть, все это надо сохранить, учесть и сделать опорой для дальнейшего развития, преемственного развития системы деятельности медицинского учреждения. Переход от старых информационных технологий к современным необходим, чтобы восстановить в медицинской практике состояние, при котором на всех уровнях те, кто владеет информацией, владели бы и ситуацией. В конце концов, цель модернизации информационной системы та же, что и всей модернизации здравоохранения, — улучшение результатов медицинской помощи. Равняться на нее надо при любых серьезных преобразованиях.
Информационные взаимодействия в здравоохранении многообразны. Они явно разделяются на внутренние процессы в лечебном учреждении, взаимодействие ЛПУ с внешними структурами и внутренние процессы в этих внешних структурах. Каждая группа сложна на свой манер. У них одна общая (не всеми, правда, осознаваемая) ответственность за конечные результаты медицинской помощи населению. У них разные задачи, но эти задачи взаимозависимы. Следовало бы выбрать наиболее логичную очередность их рассмотрения. С чего же начать? С чего вообще следует начинать замену старых технологий на новые?
Фундамент здравоохранения — врач и лечебное учреждение. Если рассмотреть информатизацию здравоохранения как некое строительство, то логично начинать его с проекта, а затем по проекту в первую очередь закладывать фундамент.
Изменить фундамент информационной системы
В здравоохранении основа основ — история болезни. Она — главный источник всего информационного процесса, единственный первоисточник информации об оказании
медицинской помощи пациенту. Здесь уже многое продумано, многое реализовано. Главное в этой реализации — замена бумажного носителя на его электронный аналог. Однако недостаточно осознаны следствия радикальной замены обычной истории болезни на электронную. Эти следствия определяются простым правилом любых современных информационных систем: однократный ввод информации — многократное использование. Это правило надо строго соблюсти, прежде всего, в отношении лечащего врача
В условиях автоматизации лечебно-диагностического процесса единственная информационная обязанность лечащего врача — ведение истории болезни. Если она выполняется, то никаких запросов к врачу уже не должно быть. Они могут быть только к системе, уже содержащей все данные. Этот же принцип распространяется на ЛПУ: к нему (к главному врачу, к заведующим отделениями, к медицинским статистикам) у вышестоящих органов управления не должно быть непосредственных информационных запросов. Есть базы данных ЛПУ, оттуда и надо черпать любые сведения. Черпать и обрабатывать под свои нужды: для контроля, распоряжений, обобщений, для государственной статистики и проч. Это и есть начало пути к единому информационному пространству здравоохранения.
Единое пространство чаще всего рассматривается как средство общения между врачами разных учреждений, когда речь идет об одном и том же пациенте. Но еще более важно общее и четко организованное информационное пространство для лечащих врачей и всех, с кем они связаны в процессе ведения больного, включая главного врача и заведующего отделением. Важно не только единство пространства, но и четкие правила работы в нем. Здесь есть вполне автоматизируемые схемы взаимодействия, схемы анализа и управления.
Электронная история болезни свидетельствует о действиях врача и результатах. Сверх
62
Фокус проблемы
того, она может регистрировать проблемы врача, вызванные недостатками организации и руководства, а также случаи вмешательства руководителей в действия врача,. В совокупности это позволяет регулярно и объективно оценивать деятельность всех участников лечебно-диагностического процесса, создавая основу для разнообразных управленческих решений (немедленная коррекция «узких мест», систематическая опека того или иного врача, аттестация, обучение, переквалификация, премирование, резерв на выдвижение, изменения в организации работы и др.).
Создать единство информационного поля надо и там, где разные ЛПУ связаны организационно, потоками пациентов (стационар — поликлиника, ССМП — стационар, ССМП — поликлиника, общая сеть — специализированные службы). Информатизация должна обеспечить здесь четкость взаимодействия, ликвидацию трений, разделение ответственности, оценку одного звена глазами другого.
Информатизация ЛПУ позволяет реализовать в строгом виде замечательные достижения отечественной медицины — 5-групповую систему диспансеризации населения и этапность медицинской помощи. Именно они — самый мощный способ эффективного управления, строгого разделения ответственности, целенаправленного анализа и, в конечном счете, улучшения медицинской помощи населению.
Информатизация должна обеспечить эффективный сравнительный анализ работы врачей и лечебных учреждений. Такой анализ необходим, чтобы своевременно выявлять существенные различия в результатах при однотипной деятельности, чтобы устранять причины этих различий.
Для всего изложенного сегодня можно предложить рациональные решения. Такие, которые имеют непосредственное отношение к организации оказания медицинской помощи.
Вряд ли лечащие врачи и разработчики систем для ЛПУ должны вторгаться со своей критикой в информационные процессы на
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
уровне Минздрава и государства — там свои закономерности, свои специфические задачи. Но и чиновники Минздрава и ФОМС не должны брать на себя командование действиями лечащих врачей — на то есть заведующие, главные врачи и их заместители, главные специалисты отделов здравоохранения, — компетентные (каждый в своей области) и ответственные (каждый в своей сфере) специалисты. Их надо вооружать современными программами анализа, выявления случаев, заслуживающих экспертизы или немедленного вмешательства в действия врача. Сегодня смешение сфер воздействия ведет к уродованию медицины и к безответственности. Информатизация должна обеспечить здесь разумные ограничения.
Ввести эффективные способы управления действиями врача
Чем руководствуется врач, когда, получив информацию о пациенте, надо действовать? Этой самой информацией и медицинской наукой, выраженной в правилах медицины. Коллективным опытом, аккумулированным в традициях лечебного учреждения. Собственным опытом, который проявляется в виде интуиции и практических навыков.
Заведующий отделением руководит врачом на тех же основаниях. То же можно сказать о руководителе клинической кафедры, о заместителе главного врача по специальному разделу медицины и о главном специалисте органа здравоохранения. Этих руководителей объединяет общая с лечащим врачом специальность — они способны отличать его верные действия от неверных. Они объединены ответственностью за то, как их вмешательство скажется на пациентах. Потому-то они вправе вмешиваться. Те, кто не обладает специальными знаниями и опытом, кто не разделяет с лечащим врачом ответственность за пациента, не должны указывать ему, как надо действовать.
Однако современные информационные технологии могут любых контролеров обеспе-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 63 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
чить средствами распознавания тех областей в работе лечебного учреждения, где можно предполагать, что медицинская помощь оказывается не лучшим образом. Более того, можно так настроить компьютерные программы, чтобы они выдавали обоснованные гипотезы о содержании нерациональных действий врачей. Для этого при обработке данных используются сочетание логики врача-специа-листа и логики организатора. В действиях спе-циалистов-руководителей, начиная с заведующего отделением, такое сочетание уже есть. Достаточно вглядеться в него, чтобы потом использовать на других уровнях управления.
Заведующий отделением распознает области, требующие его вмешательства, руководствуясь сравнениями. Он сопоставляет врача с врачом и не мирится с тем, что они по-разному нагружены, действуют с различной рациональностью и получают разные конечные результаты. Он сопоставляет нынешнюю ситуацию с прошлым и не может мириться с тем, что у отдельного врача или всего отделения что-то стало хуже, чем было.
Выбирая объекты управления на основе сравнений, он опирается на сведения о результатах и использованных ресурсах. Учитывает он и свое знание врачей. Один и тот же дефект у высокого профессионала — лишь случайность или форс-мажор, тут нечему учить, а у новичка, как правило, не случайность, а следствие недостаточных знаний или умений.
В пределах небольшого коллектива эта логика, обычно не осознаваемая, приносит успех без специальных ухищрений: руководителю хватает личных впечатлений, интуиции, памяти, полуколичественных сопоставлений (много — мало, больше — меньше). В более широком масштабе этого уже недостаточно. Но важна суть приема:
1) целевая установка состоит в том, что действия врачей в сходных условиях должны быть сходными, расходуемые ресурсы и получаемые результаты должны быть одинаковыми, а потому заметные различия — основа-
ние проверить правильность поведения врачей;
2) проверку надо проводить в ходе текущей работы, опираясь на специальные знания, и при обнаружении ошибок не только тут же их устранять, но определять их причины; причины же могут заключаться не только в недостатках врача, но и в несовершенстве организации и в обстоятельствах непреодолимой силы.
Вторая часть — исключительная компетенция ответственных специалистов. Но первая доступна каждому, кто вооружен информацией и организаторской логикой. Именно информацию вместе с логикой ее обработки и дают современные информационные технологии. Они позволяют с любого уровня управления выделять зоны неблагополучия с любой степенью статистической надежности, фокусируя силы контролеров и руководителей на существенном, систематическом, неслучайном.
Информационные технологии, основанные на электронной истории болезни, вносят в управление лечебно-диагностическим процессом еще одну особенность: они способны доставить каждому всю ту информацию о пациенте, которой владеет врач. Поэтому врач, ведущий электронную историю болезни, никому ничего не должен докладывать. Все, кто имеет право на информацию, могут и должны получать ее непосредственно из базы данных. Это важно вовсе не только из соображений экономии времени врача, но и с точки зрения точности и полноты получаемых сведений, и с точки зрения невозможности их вольного или невольного искажения.
Становятся ненужными доклады врачей на планерках и совещаниях (к совещаниям уже все и так получено в сводках, списках и других выходных документах МИС). Руководитель может сразу приступать к своим предложениям и поручениям. Регулярный автоматизированный анализ позволяет отказаться от специальных комиссий (по использованию
64
Фокус проблемы
лекарств, по летальным исходам, по питанию и др.), которые только потому и создаются, что главный врач и его заместители не во всех вопросах специалисты. Как показано выше, при современных технологиях информация не только собрана, но уже обработана с учетом логики организатора и логики специалиста. Области, требующие предметной проверки со стороны заведующего отделением, главного врача или главного специалиста, определены, задания этим руководителям доставлены. Теперь они могут лично знакомиться с текущей работой врачей в этих областях и вносить в нее коррективы. И ждать результатов, которые автоматизированная система тоже оценит, сделав вывод об эффективности работы руководителей, а заодно и о достаточности вложенных в систему алгоритмов анализа.
В свете изложенного четкие очертания приобретает решение проблемы, которая сегодня обозначается как «качество медицинской помощи». Цель информатизация лечебного учреждения — обеспечение эффективной работы врачей, эффективного использования ресурсов. Ни спорадические набеги внешних контролеров, ни замечания задним числом по квартальным и годовым отчетам к этой цели не приближают, не могут приблизить. Вместо них необходимо и возможно своевременное компетентное вмешательство там, где специальным анализом в оперативном режиме выявляются статистически надежные, неслучайные отклонения. В ходе таких вмешательств выявляются и уточняются причины, подлежащие устранению.
К сожалению, эти возможности, основанные на целеустремленной статистической обработке первичных данных, пока не замечаются. Они заслоняются предложениями и решениями об электронной медицинской карте и персонифицированном учете оказания медицинской помощи населению — так за деревьями, бывает, не замечают леса. В результате, упомянутые нововведения обора-
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
чиваются всего лишь заменой огромного количества бумажных документов на электронные. Это не добавляет нового качества. К тому же эти вторичные по отношению к истории болезни формы будут заполняться (и сейчас заполняются) силами врачей и статистиков с клавиатуры, что никак не соответствует принципам современных информационных технологий.
Модернизировать систему учета и отчетности
Переход на электронную историю болезни необходим не только самим ЛПУ. Ориентация на нее как на исчерпывающую учетную форму способна обеспечить полноту, достоверность и своевременность обработки информации для органов государственного управления, включая Минздравсоцразвития.
Сегодня для них составляется в каждом ЛПУ, сводится на уровне региона и передается на федеральный уровень добрая сотня отчетов с самыми разными показателями. Из тысяч показателей ценны сами по себе и бесспорно необходимы для государственного управления лишь те немногие, которые отражают конечные результаты медицинской помощи: заболеваемость, болезненность, временная нетрудоспособность, инвалидность, смертность, рождаемость. Остальные, по смыслу отчетов, предназначены для слежения за деятельностью во множестве различных разделов медицины, то есть должны подвергаться специальному анализу с полезными выводами для системы оказания медицинской помощи.
Но кто проводит такой анализ? Где эти выводы? Почему они не ощутимы для ЛПУ, сформировавших ценою очень существенных затрат запрошенную информацию? Отсутствие ответов на подобные вопросы создает стойкую уверенность, что к управлению здравоохранением, к совершенствованию работы ЛПУ все эта учетно-отчетная деятельность отношения не имеет.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 65 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
82
> Впрочем бесполезность нынешних отчетов для управления очевидна по более глубоким причинам. Их содержание не дает оснований для действенных оценок: не позволяет связывать результаты с действиями, не выявляет препятствий и точек роста. Принятый для этих отчетов ритм — раз в год — не пригоден ни для оперативного анализа ситуации в стране, ни для своевременной коррекции положения в каждом ЛПУ. На фоне современных информационных технологий такое положение выглядит абсурдно. Оно не может сохраняться в условиях информатизации здравоохранения.
Методы сбора и анализа сведений, необходимых для государственной статистики и управления здравоохранением, можно и должно модернизировать.
Имея в каждом ЛПУ электронную историю болезни, связав все ЛПУ между собой в единую защищенную медицинскую информационную сеть, государственные органы управления могут и должны получать, разрабатывать и совершенствовать всю необходимую им отчетность на своем прикладном уровне и не зависеть при этом от самих ЛПУ ни в сроках, ни в полноте информации, ни в ее интерпретации. Формирование статистики на основе первичных медицинских данных из МИС может осуществляться в любом ритме и в любых аспектах, которые важны и интересны на уровнях управления, включая и получение информации в чрезвычайных ситуациях.
Очевидно, что такая модернизация системы отчетности окажется эффективной для всех участников системы здравоохранения от врача до министра и уже сама по себе оправдает инвестиции в информатизацию. Подчеркнем в этой связи, что, каким бы это ни казалось странным, изменять систему отчетности можно постепенно, по мере того, как одно учреждение за другим переходит на электронную историю болезни.
Это возможно потому, что органам здравоохранения нужна только часть данных из
каждой истории болезни, та, которую имеет смысл включать в обобщения и анализ (даты, диагнозы, потраченные ресурсы, вид финансирования, исход). Поэтому достаточно выделить в истории болезни ту информацию, которая необходима для статистики и анализа, и передавать ее «верхам» с заданной периодичностью. Потребуется лишь то, что для разработчика МИС не представляет большой трудности, — конвертор, переносящий данные из электронной истории болезни в единый формат, установленный органами здравоохранения. Тогда уровни управления будут знать о соответствующих ЛПУ все и иметь возможность формировать любые отчеты, а ЛПУ будут от них освобождены (что само по себе может серьезно стимулировать главных врачей к внедрению МИС).
Ориентировать всех на конечные результаты медицинской помощи
Если лечебные учреждения учитывают, обобщают, контролируют и управляют на своем уровне, а органы здравоохранения, МИАЦ, ЦОД, ФОМС — на своем, то что их объединяет, что обеспечивает кооперацию труда? Только ориентированность на конечные результаты медицинской помощи. Только ответственность каждого за эти результаты, только разделение этой ответственности. При всеобщей информированности, основанной на непосредственном доступе к первичным данным электронных баз лечебных учреждений, это разделение ответственности осуществляется четко.
С того момента, когда заведующий отделением узнает, что у него есть отстающий врач из-за которого ухудшаются конечные результаты, он должен подтянуть этого врача, а до того — компенсировать его недостаточную компетентность своей опекой. С момента, когда главный врач знает о проблемах, ухудшающих конечные результаты учреждения, он должен искать причины, а затем —
66
Фокус проблемы
радикальные способы их устранения, а до того использовать паллиативы, позволяющие удерживать достойный уровень деятельности. Когда МИАЦ обнаруживает, что при прочих сходных условиях одно учреждение не добивается тех результатов, которые есть у другого, этот аналитический центр обязан информировать главного врача и дать ему обоснованные и действенные рекомендации.
Когда вводится новая отчетная форма и на нее затрачиваются средства, надо предположить, чью руководящую деятельность улучшит новое знание, принесенное этой формой, и какое это имеет отношение к конечным результатам медицинской помощи людям.
Если усилия предприняты, а прогнозируемого результата нет, должна констатироваться неэффективность управления, безуспешность действий или рекомендаций конкретных лиц, принимающих решения. Цель общая, функции разные, ответственность разделена.
Конечные результаты медицинской помощи, выраженные:
• в демографических показателях и структуре контингентов на территории обслуживания;
• в сроках оказания скорой медицинской помощи и в смертности на этапе скорой помощи;
• в использовании коечного фонда, структуре госпитальных исходов и в госпитальной летальности;
— все это те самые характеристики, обеспечить удовлетворительный уровень которых общество поручает здравоохранению.
Естественно, требовать от каждого, кто работает в этой сфере, чтобы он вносил сюда свою лепту. Естественно, подсчитывать эту лепту везде, где это возможно и по ней оценивать и работу врача, и работу лечебного учреждения, и работу МИАЦ, ТФОМС, департамента здравоохранения, и федерального органа, ответственного за эту сферу. На том уровне, на котором те или иные действия и хорошие намерения не отразились благоприятно на конечных результатах, нельзя
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
говорить об успехе, можно говорить лишь о напрасной, пусть и благонамеренной, трате сил и средств.
Такое отношение уже само по себе привлечет внимание к средствам, способным улучшить медицинскую помощь. В частности, оно побудит главных врачей выбирать из множества уже существующих МИС такие, которые способствуют улучшению оказания медицинской помощи. Оно побудит и разработчиков МИС развивать в своих системах функции, помогающие медикам принимать правильные решения. Оно побудит идеологов медицинских информационных систем к разработке алгоритмов действенного анализа деятельности учреждений и органов здравоохранения.
Создать единое информационное пространство здравоохранения
Как соотносится все сказанное с идеей единого информационного пространства здравоохранения? Эта идея обычно сводится к возможности из любой точки страны узнать все о здоровье пациента, всю историю его обращений в медицинские учреждения. Разумеется, при этом возникают вопросы. Кто будет пользоваться этой возможностью: врач больного в данный момент, органы здравоохранения, научные работники? Как часто это необходимо? Каким механизмом это может быть реализовано?
На первые два вопроса, вообще-то должны отвечать будущие пользователи: лечащие врачи и организаторы здравоохранения. Но их почти не слышно, основные участники обсуждения — идеологи и программисты. Поэтому серьезно обсуждается лишь способ реализации. Акцент делается на возможностях современных технологий, а предложения ограничиваются созданием того или иного варианта единой для региона или всей страны электронной карты пациента. Эта карта будет либо вообще содержать всю медицин-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 67 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
82
>скую информацию о человеке, либо только координаты, позволяющие получить из любых ЛПУ истории болезни пациента, которые где-либо когда-либо на него велись.
Но правильно ли так сузить понимание единого информационного пространства? Напрашивается его расширение, по крайней мере, в двух направлениях. Одно состоит в том, чтобы дать пациенту возможность самому узнать, где и кто может оказать ему медицинскую помощь, и даже сразу воспользоваться ею. Эту роль уже сегодня начинают играть медицинские порталы и электронные регистратуры. Куда важнее, однако, другое направление, ориентированное на потребности врача и лечебного учреждения в целом.
Медицинские учреждения одного и того же профиля либо плохо знают друг друга, либо вообще не знают. Учреждение, которое захотело бы узнать, кто, где и почему добивается лучших в сравнении с ним результатов, нужной информации не найдет. Ежегодные региональные статистические справочники о состоянии здравоохранения и недостаточно детальны, и доступны только в пределах региона, и не позволяют связать результаты со средствами. Лечебные учреждения разобщены и это — не на пользу здравоохранению.
Для учреждения быть в едином информационном пространстве — значит видеть свое положение среди множества подобных учреждений, иметь возможность найти тех, кто добивается лучших результатов, и понять, какими средствами это достигается, включая способы работы с информацией, особенности организации и управления. Современные информационные технологии открывают для этого реальные возможности.
Таким образом, единое информационное пространство здравоохранения имеет смысл уже сейчас представить не в виде централизованного хранилища электронных медицинских карт, а как технологически оснащенную среду, в которую входят все базы данных лечебных учреждений и которая способна в
рамках прав, установленных для всех участников информационного обмена, предоставить:
• врачу — все сведения о его пациенте, где бы и когда бы эти сведения ни были зафиксированы;
• пациенту — сведения о медицинских учреждениях, куда он мог бы обратиться, и способы, которыми он может это сделать;
• лечебному учреждению — аналитическую информацию о деятельности других подобных учреждений,
• органам здравоохранения — возможность получать любую статистику и осуществлять анализ деятельности лечебных учреждений.
Сегодняшняя техника это позволяет, методологическая и юридическая проработка вряд ли может натолкнуться на серьезные трудности. Так что приведенное представление может претендовать на реалистичность.
Обеспечить целенаправленное развитие и совместимость МИС для ЛПУ
Будущее вырастает из настоящего, а наше настоящее — это множество различных и не совместимых между собою МИС плюс отсутствие критериев для их сравнения и для оценки их полезности лечебному учреждению. Такая стихийно сложившаяся ситуация не устраивает ни государственное руководство здравоохранением, ни ЛПУ, ни разработчиков. Дальнейшее развитие информатизации лечебных учреждений надо направить так, чтобы неприемлемое для единого здравоохранения разнообразие преодолеть, свести к разумному набору вариантов, совместимых между собою.
Чисто административный путь — выбрать одну МИС и сделать ее обязательной для всех — явно непригоден. По инициативе Минздрав-соцразвития уже разрабатывалась «Типовая МИС», заранее объявленная основой будущих государственных решений, но дальше затрат и деклараций дело не пошло. Тому были вполне объективные причины: ни о целях, ни о
68
Фокус проблемы
задачах, ни о непременных функциях МИС еще нет общепринятого полного представления. Нет теоретических обоснований, не изучен опыт эксплуатации того, что уже внедрено, нет даже общего представления о том, что такое электронная история болезни.
У нынешних МИС — разные недостатки и разные достоинства. Поэтому любая МИС в качестве единой подавит достоинства других разработок и навяжет свои недостатки. Это означало бы конец творческого развития как раз тогда, когда оно необходимо. Развитие надо поощрять. Но поощряя — направлять к взаимной совместимости МИС и к полноте их функций.
Работы в этом направлении ведутся. Но основное, что необходимо, еще впереди. Это выработка единого минимального набора справочной информации. Это формулировка общих целей и задач, которые должны решать МИС. Это разработка протоколов информационного взаимодействия МИС с государственной системой здравоохранения. Результаты этих усилий вполне могут быть четкими и обязательными, не стесняя при этом творчество разработчиков, а лишь помогая им действовать в русле общих задач. Другими словами, это и должно стать основным фактором, объединяя их и в то же время не мешая их конкурентному развитию.
Серьезного внимания заслуживает проблема терминологии. Новая область знания, какой является информатизация здравоохранения, породила новые понятия и по-новому высветила старые, бытующие в медицине. Процесс этот продолжается и связанное с ним произвольное словотворчество уже мешает взаимопониманию. Управление необходимо и здесь. Вряд ли при этом сейчас уместна стандартизация, но необходимость составления (и сопоставления) толковых словарей вполне назрела.
Движение к совместимости — не единственное условие для целенаправленного развития МИС. Чтобы видеть это продвиже-
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
ние и сравнительные достоинства и недостатки имеющихся разработок, необходима система критериев. Между тем, критериев, которые позволяют оценивать соответствие МИС целям и задачам здравоохранения, все еще нет. Их только предстоит разработать. Однако уже сейчас можно дать всем разработчикам два верных общих ориентира для развития их продуктов.
Один — это наращивание интеллектуализации МИС, ее способности воздействовать на конечные результаты медицинской помощи за счет функций, оказывающих поддержку лицам, принимающим решения. Ориентир второй — совместимость с другими МИС как на основе общего набора стандартов информации, так и за счет способности конвертировать важнейшие данные «своих» электронных историй болезни в некий общий формат, необходимый органам здравоохранения. С учетом этих двух ориентиров идеологи информатизации, врачи и разработчики вполне могут обсуждать систему критериев для оценки МИС.
Однако нельзя разработать такие критерии без самих ЛПУ, без их острой заинтересованности в эффективной системе. Сегодня никакой заинтересованности нет, и это обстоятельство приводит к упрощенным взглядам на МИС и к деформации рынка медицинских информационных технологий, когда внимание привлекается прежде всего к тому, что сравнительно легко сделать, не задевая врачей.
Ни призывы к главным врачам приобретать МИС, ни деньги на это, ни волевое внедрение систем «сверху» не способны изменить сегодняшнее положение (незаинтересованность подавляющего большинства главных врачей, несовместимость МИС, невозможность их сравнивать). Но если поставить в основу оценки каждого руководителя от главного врача до министра конечные результаты медицинской помощи населению на основе информации из МИС, то ситуация с информатизацией радикально изменится.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 69 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
82
> Главные врачи будут искать такие системы, которые способны улучшать результаты. Органы здравоохранения будут им в этом содействовать. Разработчики соответственно будут развивать свои продукты. Те немногие системы, которые к такому развитию вообще не способны, отомрут, а остальные неизбежно начнут сближаться.
Вывод из сказанного сводится к тому, что создание условий для развития существующих сегодня МИС в перспективном направлении и для их сближения на основе единства целей, общих требований к набору функций, единого набора справочной информации — насущная необходимость.
Заключение
Авторы отдают себе отчет, что многое из изложенного не совпадает или даже приходит в противоречие с сегодняшними тенденциями в информатизации здравоохранения. Это закономерно. Слишком долго программисты не имели возможности увидеть практическую медицину изнутри, понять ее внутреннее устройство. Слишком долго медики плохо представляли себе, что именно надо им взять от современных информационных технологий. Слишком скверную службу сыграли из-за этого
обывательские представления о медицине, далекие от системного понимания, неизбежно предвзятые, деформированные средствами массовой информации, падкими на сенсации, обвинения и некомпетентные советы.
Нет ничего удивительного и в том, что при стихийном развитии медицинских информационных технологий все больше внимания уделяется второстепенным вещам, которые проще и быстрее понять, сделать и с блеском предъявить обществу. Появление денег специально на информатизацию, необходимость эти деньги освоить усиливают такую тенденцию. Но второстепенные технологии не могут принести успеха сами по себе, они дают дополнительные эффект лишь тогда, когда сделано главное.
Все так. Все было неизбежно. Но однажды надо представить себе целостную картину того, каким должно стать здравоохранение, в котором все информационные процессы будут осуществляться и на современном техническом уровне, и на проработанном управленцами-ме-диками уровне методологическом. Тогда появятся верные и всем понятные ориентиры, не позволяющие ни остановиться на полпути, ни сбиваться в сторону. Сделать шаг к обсуждению таких ориентиров и было нашей задачей.
Органайзер
ОМС: К ЭЛЕКТРОННОМУ ОБМЕНУ ДАННЫМИ ПРИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОМ УЧЕТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДПОМОЩИ ПРИСТУПЯТ НЕ ПОЗЖЕ 1 ОКТЯБРЯ
Срок перехода на электронный обмен данными при осуществлении персонифицированного учета оказанной медпомощи перенесен с 1 сентября на 1 октября 2011 г. Электронное взаимодействие при расчетах за помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами региона, в котором выдан полис ОМС, в формате XML должно начаться не позднее 1 октября 2011 г. (прежняя дата — 1 июня). До этого применяется формат DBF. В перечень используемой нормативно-справочной информации включен классификатор федеральных округов.
Источник: Приказ Федерального фонда ОМС от 22 августа 2011 г. № 154 «О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79»
70
Фокус проблемы
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
Комментарии к статье Тавровского В.М. и Гусева А.В.
«К чему должне привести информетизеция здревоохренения. Попытке спроектироветь будущее»
Представленная ранее работа была предложена ведущим специалистам в области медицинских информационных технологий для изучения и оценки. Редакция получила несколько важных отзывов, которые мы публикуем как расширение и попытку обсуждения поднятых в статье вопросов и проблем.
Е.И. ШУЛЬМАН,
к.б.н., директор компании «МедИнТех» (Новосибирск)
Будущее информатизации нашего здравоохранения, безусловно, необходимо обсуждать. Если нет проекта, не сформулированы четкие цели, которые надо достичь, то используется метод проб и ошибок. Но чтобы создать безошибочный проект, нужен опыт — свой или чужой. Чужого опыта много: США, Великобритания, Австралия, Канада и т.д. — занимаются тем же самым. Ни в одной из них всеобщая информатизация здравоохранения не возникла скачком в течение года—двух (хотя финансовые средства и тоже немалые, создающие предпосылки для таких скачков, выделялись не единожды). В каждой из них развитие идет эволюционным путем, хотя и не без скачков, к которым приводят различные реформы и модернизация.
А что в России? Вспомним, в начале 90-х прошлого столетия в субъектах РФ территориальные ФОМС разрабатывали сами или заказывали
программы для формирования реестров пролеченных пациентов и оснащали ЛПУ компьютерами с этими программами. В 2011-2012 гг. в ЛПУ появятся сетевая инфраструктура и новые программы для самозаписи и вбивания всех затрат, произведенных на каждого пациента. Так что и у нас информатизация эволюционирует.
Конечно, всем хотелось бы, чтобы эта эволюция протекала намного быстрее. Конечно, в каких-то ЛПУ уже внедрены МИС и используются врачами, в каких-то будут внедрены в ближайшие два и последующие годы. Но не будет такого скачка, который сразу привел бы к информатизации работы всех врачей страны. Просто заставить их поменять ручку на клавиатуру не удастся. Надо все-таки обратить внимание на то, как происходит информатизация в США. В этой стране дошли до такой стадии эволюции, когда важно не только приобретать МИС, но и эффективно использовать
их. Госпитали и частнопрактикующие врачи, достигшие установленные государством критерии полезности применения МИС (в приобретении которых государство не участвовало!), получают от государства финансирование для дальнейшего развития информатизации. В этом году его уже получили первые сотни госпиталей и врачей. На эту цель в 2011-2012 годы США потратит 27 миллиардов. Период как у нас и сумма — только не в рублях, а в долларах. Но есть и принципиальное качественное отличие — эта сумма выделяется не штатам на информатизацию их ЛПУ, а на стимулирование конкретных врачей и госпиталей, добившихся значимых результатов в использовании информатизации!
Сказанное означает, что наша программа информатизации — лишь очередной скачок в ходе эволюции. Дальше последуют новые программы и новые финансовые средства. Задача ИТ-специалистов и
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 71 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
организаторов здравоохранения, имеющих успешный опыт информатизации работы врачей, — доказать необходимость и добиться участия в процессах формирования таких программ. Представленные в статье идеи являются важным шагом в этом направлении.
И, наконец, обратим внимание на то, что МИС не только в США и других развитых странах могут и должны способ-
ствовать повышению уровня безопасности пациентов. Хотя врачебные ошибки в нашей стране как бы не существуют, но долго делать вид, что их нет, не получится. Надо иметь это в виду и создавать такие МИС, которые не только удобны для врачей, но и помогают им избегать многих ошибок.
Идеи авторов статьи, опубликованные в монографии В.М. Тавровского еще в 90-е
годы прошлого столетия, уже тогда имели важное значение для тех специалистов, которые смогли их осмыслить. Чтобы эти идеи стали ориентирами для критической массы организаторов здравоохранения и, как следствие этого, были положены в основу будущей программы информатизации, видимо, их придется повторять и доказывать на практике еще много раз.
Т.В. ЗАРУБИНА,
д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской кибернетики и информатики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Информатизация здравоохранения приведет к реинженирингу отрасли. Когда?
Представляется, что В.М. Тавровский и А.В.Гусев написали весьма полезную статью.
Конечно, о том, к чему должна привести информатизация здравоохранения, писали и пишут много. Из последних трудов хочется указать на несколько книг [1, 3]. Однако вот так — в небольшом формате журнальной статьи — обращений к теме не было давно. Для людей, недавно пришедших в эту область такая публикация, да еще и в «смешанном» — врачебно-программистском авторском формате, может быть откровением.
Авторы коротко затронули большинство современных проблем информатизации
здравоохранения. Хочется согласиться с ними почти во всем. Однако, представление о том, к чему приведет грамотно проведенная информатизация здравоохранения в сообществе все-таки есть, а изложенное в статье не противоречит сегодняшним ее тенденциям. Ну, нельзя же, в самом деле, считать «сегодняшними тенденциями» информатизации отрасли конъюнктурные частные задачи.
Информатизация здравоохранения должна привести (и без сомнения приведет!) к освобождению врача от большей части рутинного труда по ведению медицинской документации, к улучшению качества собственно врачевания за счет использования в практической деятельности специально разработанных инструментов по под-
держке принятия решений и доступности необходимой информации о пациенте, к повышению «технологичности» медицины, к планируемой целевой диспансеризации, к получению любых отчетов (начиная с уровня заведующего отделением и заканчивая Министерством) в автоматизированном режиме с отбором и интеграцией необходимой информации в нужных разрезах, к объективной оценке качества оказываемой медицинской помощи, к честной оценке деятельности клинико-научных учреждений, к повышению эффективности принимаемых управленческих решений в здравоохранении, включая ресурсные... Если одной фразой, то информатизация здравоохранения приведет к реинженирингу самой отрасли. Легче
72
Фокус проблемы
сотрудникам отрасли не будет. Представляется, что будет труднее — за счет повышения открытости информации (там, где это возможно) и интенсификации деятельности. Но удовлетворение от работы будет выше. И, главное, отрасль будет работать на принципиально другом — более высоком уровне. Но вот достичь этого прекрасного будущего не так-то просто.
Информатизация здравоохранения в нашей стране начиналась правильно. Именно с ответа на вопрос, к чему должна привести информатизация здравоохранения.
Целостное представление о том, для чего нужна информатизация здравоохранения, что такое медицинская информационная система (МИС), какие они бывают, какие задачи решаются с их помощью разными пользователями, как МИС должны быть взаимосвязаны между собой было получено автором данного комментария на лекциях по системному анализу и автоматизированным системам управления в здравоохранении во время обучения на отделении медицинской кибернетики 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в конце 70-х годов ушедшего века.
Уже существовала первая классификация МИС, построенная на основе четырех системообразующих факторов: объект описания, решаемая задача, пользователь,
уровень интегрирования информации в выходных документах. Работали Научный совет по медицинской кибернетике при Министерстве здравоохранения РСФСР (руководитель — С.А. Гаспа-рян) и Совет директоров ИВЦ — нынешних МИАЦев (руководитель — Г.И. Чеченин). Выполнялись целевые программы, объединяющие специалистов из большинства регионов России по направлениям [2].
Период с середины 70-х до середины 90-х годов 20 века был чрезвычайно продуктивным в смысле разработки концептуальных положений и документов по информатизации здравоохранения. Идеи о необходимости освобождения врача от рутинной работы по написанию медицинской документации, поддержке принятия диагностических, прогностических и лечебных решений, автоматизированном отборе информации при передаче на вышестоящие уровни, построении автоматизированной системы учреждения «вокруг пациента» с поддержкой организационных, административных и медикотехнологических задач, идеи мониторинга здоровья населения в масштабах региона и страны в целом с получением исходной информации непосредственно от ЛПУ и ее интегрированием, о необходимости интеллектуализации МИС, многое другое — оттуда. Что изменилось? Термино-
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
логия. Например, тогда не говорили про единое информационное пространство и электронное здравоохранение, хотя, по сути, оба понятия существовали.
Конечно, проблем было множество. Идеология только формировалась, и ее носителей было очень мало; врачи (в большинстве своем) принимали идеи информатизации здравоохранения «в штыки»; вычислительная техника не позволяла в силу своих возможностей реализовывать медицинские задачи с необходимой оперативностью; ... А потом были 90-е годы, которые «смели» не только координирующие структуры, но и большую часть квалифицированных кадров. С 1995 г. централизованное финансирование программ информатизации здравоохранения было прекращено. Пришли новые люди, которые стали пытаться начать «с нуля». Начался период стихийных разработок. Системы некоторых видов стали разрабатывать десятки и даже сотни организаций, некоторые разновидности систем перестали разрабатывать совсем.
Ну, и, наконец, в середине 2000-х в отрасль, в том числе на ее информатизацию, пришли деньги, что пока не привело к выполнению «прорывных» проектов, а лишь усилило конкуренцию между коммерческими структурами за сравнительно легко выполняе-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 73 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
мые работы. По-другому и быть не могло. Ведь специалисты, владеющие идеологией информатизации здравоохранения, оказались отстраненными от «освоения денег».
Сейчас у нас опять начался период «осторожного оптимизма», когда появилась надежда, что новое руководство Департамента информатизации Министерства здравоохранения и социального развития РФ будет конструктивно взаимодействовать с информационным сообществом как при постановке задач, так и при их воплощении. По-прежнему представляется важным создание экспертного совета при Департаменте информатизации Минздравсоцразвития РФ, возможно, назначение главного внештатного специалиста-эксперта по медицинской информатике.
Что касается замечаний по сути обсуждаемой темы, то в этом формате хотелось бы заострить внимание лишь на одном, представляется, весьма существенном моменте. В последнее время все больше внимания в статьях, концепциях, докладах уделяется IT-технологиям, с помощью которых нужно реализовывать те или
иные МИС. Это важно, спору нет. Однако даже более важной является постановочная и предметная часть любой разработки, именно для нее необходимы специальные знания, опыт, часто большие массивы данных и умение их анализировать. Именно создание критериев, разработка медицинских кодификаторов и классификаторов, согласующихся с международными, решающих правил и экспертных систем, создание моделей, новых алгоритмов и т.д. является той наукоемкой составляющей, без которой мы не пройдем дальше осуществления конъюнктурных проектов. Успешной может быть только такая МИС, в которой форма и содержание гармонично дополняют друг друга.
А использованию системного подхода при информатизации здравоохранения продолжают учить. Сейчас в двух вузах: Российском национальном исследовательском медицинском университете и Сибирском государственном медицинском университете. Через 4 года к ним добавится Медицинский институт Пензенского государственного университета. Во вступившем в
силу Федеральном государственном образовательном стандарте 3-го поколения есть отдельный курс «Информационные медицинские систе-мы«, в рамках которого будут не только рассказывать идеологию информатизации здравоохранения, но и учить проектировать МИС. И пусть совокупный выпуск врачей-кибернети-ков не превышает пока 70-80 человек в год, количество должно перейти в качество.
Необходимо расширять и развивать преподавание медицинской информатики для студентов других факультетов и отделений медицинских вузов. Нужно думать о целевой подготовке среднего медицинского персонала для работы с МИС. Наконец, нужна профильная ординатура по медицинской информатике для выпускников лечебного, педиатрического и других факультетов медицинских ВУЗов.
Положение с информатизацией здравоохранения в РФ, конечно, еще исправимо. И обращение авторов статьи к данной теме — шаг в нужном направлении. Хотелось бы увидеть положительные сдвиги своими глазами и даже поучаствовать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Венедиктов Д.Д. Основы системной теории и стратегии здравоохранения. — М., 2008. — 336 с.
2. Гаспарян С.А., Пашкина Д.С.Страницы истории информатизации здравоохранения России. — М., 2002. — 304 с.
3. Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика. — М.: Издательский центр «Академия», 2009. — 192 с.
74
Фокус проблемы
www.idmz.ru
гол 1,№5
■■■■
гш
А.П. СТОЛБОВ, д.т.н., заместитель директора МИАЦ РАМН
Целиком и полностью согласен практически со всем, что написано в Вашей статье. Мне за последнее время пришлось неоднократно беседовать с представителями регионов, которые после посещения МЗСР и ФФОМС для защиты ИТ-разделов своих программ модернизации здравоохранения в деталях рассказывали о своих диалогах со специалистами ДИТ МЗСР и УИАТ ФФОМС. Весьма грустная и неутешительная картина.
К сожалению, не смотря на большое внимание со стороны руководства страны и нашего МЗСР к проблемам информатизации здравоохранения и выделения на это весьма значительных средств, ситуация здесь по-прежнему действительно остается весьма неопределенной. «Наверху» все время спешат и, кроме того, забывают, что и система здравоохранения, и ЕГИСЗ — это федеративные системы, принципы управления, проектирования и развития которых, существенно отличаются от тех, которые применимы для вертикальнокорпоративных систем. Об этом уже много раз писали. Программа модернизации здравоохранения в части внедрения ИТ методически совершенно не проработана и не подготовлена. Все плановые сроки уже сорваны. Регионы не понимают, чего от них хотят
«наверху». Министерство не может внятно и конкретно объяснить, чего оно хочет от регионов и что им нужно делать. Концепция создания ЕГИС в сфере здравоохранения получилась какой-то уж очень декларативной, формальной и акцентированной в основном на инфраструктурных и технических проблемах, «облаках» и ЦОДах, и поэтому во многом непонятной и не нужной врачам. Проекты методических рекомендаций, недавно опубликованные на сайте министерства, тоже что называется «оставляют желать лучшего», особенно, в части функциональных требований и состава прикладных компонентов регионального сегмента ЕГИС. Самые сложные, наукоемкие и дорогостоящие проблемы, связанные с ИТ-поддержкой лечебно-диагностического процесса (МИС), требующие основательной научно-методической проработки и стандартизации именно на федеральном уровне, отданы на откуп регионам, при том, что условия и критерии софинансирования региональных программ информатизации ориентированы не на прикладные задачи и содержательные требования к МИС, а на архитектурные, системотехнические решения — «на чем делать» — «облака», ЦОДы, «тонкие» клиенты и т.д. И никаких расчетов и ФЭО — «авось»-планирование в чистом
виде. Заранее можно с уверенностью сказать, что все опять получится «как всегда». Огромные деньги 20 млрд. рублей снова будут потрачены с еле заметным для врача и пациента результатом, да и для управленца, организатора здравоохранения тоже. И, как говорил М. Монтень, «не достигнув желаемого, сделали вид, что желали достигнутого».
К сожалению, и в этот раз необходимого взаимодействия и взаимопонимания между чиновниками министерства и профессиональным сообществом не получилось. Все очень тревожно. Меня не оставляет мысль, что в нынешней ситуации мы не сможем правильно и реально ответить на вопрос «что делать?», если сначала честно и публично не ответим себе и общественности на такой же традиционный вопрос «кто виноват?». Не в смысле персоналий, хотя это, конечно, тоже важно, а с точки зрения того, чего же все-таки надо поменять в принципах и процедурах взаимодействия, сотрудничества профессионального, экспертного сообщества и чиновников Минздравсоцразвития и
ФФОМС, процедурах выработки и принятия управленческих решений, требующих соответствующих профессиональных компетенций и опыта. Какими должны быть механизмы ответственности за принятые решения? Как наладить конструктив-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 75 ■
ВрЭЧ :::: Фокус проблемы
™ и информационные
технологии
ное, результативное сотрудничество в диалектической паре «чиновники — профессионалы»? Как достучаться до министерства?!! АРМИТ за последние два года уже дважды направлял в МЗСР официальные письма — и министру, и недавно Дубинину В.В. Но ответа в установленные законом сроки так и не получил. Когда покойный Роберт Макнамара (наше поколение помнит его как «ястреба империализма»), которому, кстати, мы обязаны созданием и внедрением в практику методологии структурно-функционального анализа, известного сегодня как стандарт IDEF0, стал министром обороны США, то он образовал некую, ни от кого не зависимую экспертную группу, так называемый «комитет дураков», задачей которого было критически анализировать все документы и проекты, которые готовились в Пентагоне. Через некоторое время после начала деятельности этого комитета, войти в состав которого считалось потом очень престижным, качество издаваемых документов, результативность работ и эффективность бюджетных расходов Пентагона заметно выросли, что было отмечено Сенатом и Конгрессом. Теперь методология деструктивного анализа, разработанная «комитетом дураков», и проводимая подобными комитетами экспертиза, стала обязательной практикой в администрации США, особенно при реализа-
ции федеральных программ и проектов, и выделении грантов на научные исследования. По такому же пути идет сейчас Европейский Союз. Вот такая культура экспертизы и принятия решений, которая, кстати, воспитывает у чиновников ответственность за результаты своей деятельности (или бездеятельности). А у нас все тихо и келейно. «Деньги любят тишину...»
Что касается содержания вашей статьи, то мы с Петром Павловичем Кузнецовым тоже недавно подготовили некую «информацию к размышлению» — статью для публикации и обсуждения в ВИТ, в которой, правда, несколько в ином ключе предлагаем модель решения некоторых из описанных вами проблем (текст направляю). По поводу модернизации системы учета и отчетности, и процедур управления здравоохранением, насколько мне известно, за последние годы по заказу МЗСР была написана не одна НИР и, кроме того, защищено несметное количество кандидатских и докторских диссертаций. И очень много разумного, полезного и необходимого для практики в них написано. Но опять же, не работает механизм внедрения результатов НИР в практику, отсутствует соответствующая система мотивации, контроля и ответственности за конечный результат. По поводу информационно-аналитического обеспечения управления, чем по определению дол-
жны заниматься МИАцы, возможностей и роли в этом ИКТ, мне вспомнились слова академика Г. Наана, одного из авторов теории ноосферы, который сказал: «Мы получаем информацию только из прошлого, но не можем на него воздействовать. Мы не имеем информации о настоящем и не можем на него воздействовать. Мы не имеем информации из будущего, но воздействуем только на будущее».
В общем тему Вы подняли очень актуальную и острую. Все разумно, аргументировано и убедительно. С одной стороны, теоретически все достаточно ясно, и понятно, что и как надо делать. Но вот как добиться, чтобы в нашей большой социотехнической системе «здравоохранение» все это заработало, с учетом всех политических и социально-экономических факторов, и личностных качеств ЛПР, в этом огромная проблема. Как говорили древние, «согласие рождает победу». Как добиться этого согласия? Именно это меня сейчас очень сильно волнует, после нескольких последних лет, как говорят на флоте, «траления на стопе» и работы преимущественно «на урну» (как сказала одна моя коллега, «урнизации»), в лучшем случае «на полку», «на потом».
Очень хочется надеяться, что Ваша статья запустит процесс, который закончится полезным результатом.
76
