CC BY
22
гчш
www.idmz.ru кЛ
№10, 2004
В.М.ТАВРОВСКИЙ,
д.м.н, профессор, Кировская областная клиническая больница, г.Киров
КАКОЙ ДОЛЖНА БЫТЬ ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Часть 1)
Для чего главному врачу покупать компьютеры? Зачем и где нужна, где полезна автоматизация? Понятно - в бухгалтерии, в аптечном деле, в учете кадров, в медицинской статистике. Но не здесь прежде всего (здесь только легче всего). Главная медицинская информационная технология - это способы и правила описания болезни, больного, суждений и действий врача, его успехов и неудач. Вековая практика закрепила их в понятии «ведение истории болезни». Все остальное - кадры, финансы, материальные ресурсы, статистика - вокруг этого, на основе этого, для этого.
А наибольшее информационное неблагополучие как раз с историей болезни и наблюдается. Она перестала быть документом, откуда легко и удобно получать сведения и самому врачу, и его консультантам, его руководителям, параклиническим службам, статистикам, фондам страхования. Значит, она перестала быть средством взаимодействия множества лиц, принимающих решения во имя пациента. Архив историй не пригоден для широких и глубоких обобщений, необходимых медицинской науке и системе здравоохранения. Ценнейшая и огромная информация о наблюдениях, суждениях, действиях врача и полученных результатах пропадает. А ведь история болезни создавалась именно для того, чтобы передавать опыт врача в будущее. Для сиюминутных потребностей выходы находятся. Это множество вторичных документов, экспертиз, комиссий. Как всякий паллиатив, такие средства порождают новые проблемы: разночтения, размывание ответственности, нерациональные траты.
© В.М.Тавровский, 2004 г.
Совершенствование технологии ведения истории болезни - насущная, острейшая необходимость. Что может здесь автоматизация? Можно услышать, что по сути своей информацию о больном нельзя хорошо формализовать, а значит, и автоматизировать можно немногое. Обязан заявить: это не так. Обязан потому, что имею опыт. Свой и коллег. Врача можно и нужно вооружить новыми средствами ведения истории болезни, которые помогают ему лучше вести больного, экономят ему время, улучшают управление больницей и в конечном счете дают серьезный клинический и экономический эффект.
Это понимание приходит не сразу, и то, что излагается далее, - не плод одних умозрительных упражнений. Потребовались многие годы собственной работы, накопление опыта разработки, внедрения и эксплуатации того, что ныне названо информационными технологиями, чтобы в результате ясно осознать и проблему, и пути ее решения, и открывающиеся возможности. Тем важнее поделиться этим с коллегами.
КАКОЙ ДОЛЖНА БЫТЬ ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ?
Так сложилось, что сегодня это решают не опытные врачи и организаторы здравоохранения, а программисты. Медики в большинстве своем еще не знают, что компьютер может все, и не умеют поставить задачу программистам. А те не знакомы с тонкостями врачебной профессии, но делать что-то должны. Они вынуждены программировать то, что видят. А видят они бланк, фор-
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
му. Неизбежное следствие - упущения, касающиеся сущности документа, особого, специализированного, многофункционального. Вот и появляются предложения приспособить для истории болезни уже готовый пакет из другой области, например, «Бухгалтерию». Куда уж красноречивее.
Ситуацию надо изменить. Это можем сделать только мы, медики. Итак, какой же должна быть электронная история с точки зрения медика, знающего, что ему нужно и что может автоматизация.
Не лучший путь - решать проблему с позиций врача, изнуренного «писаниной». Или ФОМСа, которому вынь да положь полюбившиеся ему реквизиты. Или вообще в расчете на любого из многих пользователей истории болезни - от самого пациента до самого министра. Это методически неверно.
История болезни должна обеспечивать соблюдение рациональных правил обращения с информацией. Будет она этому соответствовать - удовлетворит всех. Но кое-что важно еще до этих правил. Функции истории болезни многообразны. Это и протокол событий, и средство обдумывания и принятия решений, и способ взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса, и отчет о сделанном, и средство текущего контроля, и материал для последующих обобщений.
Автоматизация должна все эти функции истории болезни сохранить и усовершенствовать. Здесь ее главный смысл. И при этом электронная история болезни всем своим видом должна подчеркивать, что от врача ничего нового не требуется, надо просто хорошо вести тот самый основной медицинский документ, который существует века.
НАДО ВСЯЧЕСКИ УБАВИТЬ ВНЕШНЮЮ НОВИЗНУ
На экране история должна иметь облик, вполне приемлемый для неподготовленного врача: только «свои» привычные термины, только меди-
цина, только русские тексты (и медицинская латынь, разумеется). Любые «завлекательные» эффекты, а также специфические словечки, засорившие наш язык с приходом компьютеризации, неуместны. Они - информационный шум. Язык общения врача с историей болезни должен остаться прежним: родным, чистым, профессиональным. История болезни призвана не изысками удивлять, а помогать. Помогать документировать, запоминать, думать, общаться и принимать решения.
Что необходимо, так это усиление структурности. Врачу надо сразу предложить входы во все разделы его работы с информацией: анамнез и статус, социальные характеристики, диагнозы, осложнения, факторы риска, диагностические и лечебные назначения, анализы, операции, дневники, оформление перевода и убытия пациента, задержки и заминки и многое другое. Но все знакомое, необходимое, естественно сложившееся в нашей профессии.
Полнота структуры (с нею связана информационная полнота истории болезни!) должна быть абсолютной. Здесь - ключ к успеху. Значит при постановке задачи на автоматизацию нужно тщательно анализировать структуру информации, которой наполняется современная история болезни, разложить все по полочкам, а полочек более полусотни, с подразделами - все сто. И это обширное хозяйство надо расположить логично, да так, чтобы в любой пункт можно было войти дву-мя-тремя щелчками мыши.
Электронная история должна быть единственным документом, с которым имеет дело врач. Выписки, направления, справки, экстренные извещения, лист назначений, статкарта и, наконец, весь текст полной истории с дневниками и анализами, - все вторичное должно получаться уже автоматически, от врача требуется только подписывать распечатки. Автоматически должны осуществляться и все обобщения массива историй болезни (списки, отчеты, анализ), но это - тема для отдельного сообщения.
Информационные системы_www.idmz.ru _
№10, 2004 ^
ЭЛЕКТРОННУЮ ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДОЛЖЕН ВЕСТИ САМ ВРАЧ
Непосредственно. И только он (исключение -руководители отделения и больницы и дежурные врачи, они тоже имеют право записей в истории). Когда так формулируется и реализуется право, обеспечивается ответственность. За информацию в истории болезни отвечает только врач.
Все это можно сделать. На то - права руководителя учреждения и программные возможности. Сомневающимся сообщу - это уже сделано, доложено, опубликовано.
Раз сказанное - реальность, давайте признаем неадекватными попытки не вытеснить обычную историю, а «улучшить» ее добавлением того или иного электронного дубликата. Иногда такой дубликат скромно называют картой, величают электронной историей, что вводит в заблуждение. Неприятность в другом - дубликат не решает главной задачи. Его не долго сделать, он облегчит жизнь медстатистику и ФОМСу, но важнейшая медицинская информация все равно будет похоронена в бумажных курганах, а врач либо останется с прежней «писаниной», которую порой сам не прочтет, либо вдобавок будет вводить нечто в компьютер.
Изложенное - только начальные требования. Еще надо, чтобы одни и те же данные никогда не вводилась дважды, чтобы заведомо известные тексты (диагнозы, лекарства, описания и многое другое) вводились не с клавиатуры, а щелчком мыши. Надо обеспечить быстрый поиск нужной информации, обезопасить данные от повреждений и потерь, сделать их доступными для других участников лечебно-диагностического процесса. Надо сделать работу врача простой, легкой, естественной, но такой, чтобы вводимая информация оказывалась высоко формализованной и высоко достоверной, то есть пригодной для обобщений и оперативного автоматического анализа. Много, чего надо. И все возможно. Об этом должны знать врачи и главные врачи, решившиеся шагнуть в компьютерный век.
Итак, электронная история болезни должна быть единственным первичным носителем информации о больном и суждениях и действиях врача, абсолютно полным и максимально структурированным. Врач ведет только этот документ и ничего более. Врач полностью отвечает за его содержание.
ТЕПЕРЬ ВАЖНЕЙШЕЕ ТРЕБОВАНИЕ -СДЕЛАТЬ ЭТО СОДЕРЖАНИЕ ФОРМАЛИЗОВАННЫМ
Перед врачом в связи с этим не надо ставить никаких новых задач. Наоборот, формализация должна сопрягаться с разнообразными услугами врачу.
Внешне она сводится к тому, чтобы почти ничего не набирать на буквенной клавиатуре. В паспортной части это невозможно лишь в отношении фамилии, имени и отчества больного. Все остальное вводится щелчком из справочников: лечащий врач, улица, направившее учреждение, страховая организация, социальные характеристики. Разумеется, в кабинете медстатистики надо иметь средства составления и коррекции таких справочников и значит способы их передачи на каждый компьютер. А справочники, содержащие социальные характеристики, перечень профессиональных вредностей и некоторое другое, должны быть составлены разработчиком, их нельзя произвольно менять «на местах».
Но и громадную медицинскую информацию можно и нужно вводить также: диагнозы - из встроенной МКБ-10, лечебные назначения - из встроенного же рецептурного справочника, их дозировку - из справочника «Сигнатура». Осложнения, факторы риска, операции, обезболивание, запросы на консультации и анализы, данные о беременности, акушерский анамнез, решения, принятые на клиническом разборе, и прочее, - все это только через справочники. На экране и в распечатках будут обычные слова, но сама электронная история сохранит не их, а со-
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
ответствующие коды. Они-то и нужны для анализа как отдельной истории, так и их совокупности.
Разумеется, справочники разработчик должен создать специально для этих целей. Свыше 12 тыс. диагнозов, 3-4 тысячи наименований лекарств, диет и физиопроцедур, 3 сотни вариантов дозировок, полторы тысячи наименований операций - это много для составителя, но ничего не значит для компьютера. Разработчик потрудится раз -врачи будут пользоваться этим повседневно.
Заметьте, что ввод из словарей не только прост, он исключает ошибки и описки, немыслимые дозы, непонятные сокращения и выдуманные формулировки. Культура текстов резко повышается.
Конечно, словари должны появляться на экране только тогда, когда они нужны. А поиск в них должен быть мгновенным, максимально удобным и разнообразным: и листанием, и набором начальных букв, и по ключевому слову, и по содержанию. Все это вполне достижимо. В наших системах даже даты назначений и отмены можно вводить не с клавиатуры, а вызвав щелчком контейнер прошедших и предстоящих дат.
И все это вовсе не мешает отразить индивидуальность ситуации. Ведь прежде всего она создается индивидуальным сочетанием точно зафиксированных диагнозов, осложнений, назначений, сроков. Да, к диагнозу бывает нужно добавить сведения о стадии или степени, а к решению на разборе - некоторые комментарии. Эту возможность надо предоставить - одной текстовой строки для таких целей всегда достаточно.
Остается то, что, казалось бы, совсем индивидуально: анамнез и статус, дневники, протоколы операций. Здесь с успехом используются встроенные шаблоны текстов. Только не надо думать, что они означают однотипное описание больного астмой и больного с аппендицитом. Не только для этих состояний надо иметь разные шаблоны, но и для тяжелой астмы, для легкой астмы, для впервые выявленной астмы и т.д. Если оснастить историю болезни двумя-тремя сотнями таких шаблонов, то дописывать в них надо
будет совсем мало, по крайней мере, вдесятеро меньше, чем в обычных условиях. И не согрешим мы против индивидуализации. Ведь не как попало пишет врач, а по правилам, которым его учили, по лекалам, которые усвоил.
Когда шаблоны составляют высококвалифицированные специалисты, эти лекала оказываются более тонкими, более дифференцированными.
Фактически речь не о шаблонах, а о наборе лекал.
Мне случилось готовить шаблон описания ангины. Разные специалисты - терапевт, педиатр, ларинголог, инфекционист - дали разные тексты. В итоге получился текст, учитывающий все. Теперь им пользуется каждый. Через такие шаблоны передается опыт профессионалов. Квалифицированно составленный шаблон подсказывает врачу рациональную программу действий.
Формализация ведет не к шаблонности, а к использованию точного языка, где термины выверены, понятны и однозначны, где одинаковые состояния описываются одинаково. Для эффективного общения, взаимодействия, для преемственности в ведении больного, для надежных обобщений это необходимое условие.
Есть поборники свободы: пусть, мол, врач сам составляет себе шаблоны, справочники, наборы терминов и даже макеты выходных документов. Но тогда каждый будет изъясняться на своем диалекте, в меру своих личных знаний и культуры. Свободу врачу надо обеспечить богатством инструментария, богатством выбора, а не лозунгом «действуй, как знаешь». Конечно, возможность написать в истории любой текст должна всегда быть, но чем лучше разработана электронная история, тем меньше этой возможностью пользуются. Формализация позволяет оказать врачу совсем новые услуги, связанные с логической обработкой данных. Программа должна не только облегчать регистрацию данных о больном, но и напоминать врачу кое о чем и подсказывать кое-что. Оказывать ему интеллектуальную поддержку. Об этом -в следующем номере.
