CC BY
78
Особое мнение
W-ЩЛШ
kJH
I и информационные
технологии
В.М.ТАВРОВСКИЙ,
профессор,
г.Киров
КОМПЬЮТЕРЫ В МЕДИЦИНЕ -О ТЕРМИНАХ, ПОНЯТИЯХ И ЦЕЛЯХ
«В Начале было Слово».
Ветхий завет.
Перед компьютеризацией практической медицины можно и нужно ставить цель улучшения медицинской помощи населению. Основанием для такого суждения служит способность компьютеров углублять, уточнять и ускорять интеллектуальную деятельность активных участников лечебно-диагностического процесса, лиц, принимающих решения. Чтобы использовать эти способности, нужно осмыслить лечебно-диагностический процесс как информационный объект, как технологию управления. И для такого осмысления, и для постановки достойных задач перед автоматизацией необходимо выработать адекватный понятийный аппарат и соответствующую терминологию. Неудовлетворительное положение в этой области неблагоприятно сказывается на разработке, эффективности и внедрении в практику медицинских компьютерных систем.
---------------------------------f
Представления медиков и программистов о роли компьютеров в медицине остаются либо слишком узкими, либо размытыми. Бросается в глаза неопределенность формулировок: «информационные технологии», «медицинские информационные системы», «экспертные системы», «интеллектуальные системы», «программно-аппаратные информационные комплексы», «телемедицина», - что это? Что означает существование термина «электронная карта пациента» наряду с «электронной историей болезни»? Почему одно и то же название «АРМ врача» присваивается совершенно не сопоставимым продуктам, не похожим друг на друга даже по основному назначению?
Врачей, привыкших иметь дело с симптомами и препаратами, где путаница и неопределенность противопоказаны, такое положение отталкивает. Оно затрудняет им ориентировку в новой области знания. О чем пойдет речь в статье «Лечение язвенной болезни таким-то методом», врачу ясно сразу, а вот угадать, что окажется под заголовком «Опыт использования медицинской информационной системы», невозможно. Главным врачам, которым волей-неволей приходится оглядывать зарождающийся рынок программ медицинского назначения, совсем плохо: неизвестно, чем руководствоваться для ответственного выбора, на что потратиться, с чем связаться.
© В.М.Тавровский, 2007 г.
Особое мнение
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
Еще важнее, что неточность терминологии и неразборчивость в терминах мешают разработчикам компьютерных технологий понять свои возможности и свою роль в медицине, в новой для себя области, где их усилиями уже создается новое и чрезвычайно важное практическое и научное направление. Пока не очерчены основные понятия, нельзя уяснить проблемы, осознать их масштаб и истинную роль. А такое осознание необходимо для четкой постановки задач, для оптимального выбора технологических решений и технических средств, в конечном счете для того, чтобы автоматизированные системы становились адекватными потребностям медицины и эффективными. И самой медицине, с превеликим опозданием вступающей в компьютерный век, не менее необходимо уяснять новые проблемы и возможности.
Пока ясность есть только там, где компьютеры служат составной частью диагностических и лечебных устройств (компьютерная томография, лабораторные анализаторы и прочее). Сказанное выше относится к другой области компьютеризации: к работе врача с информацией, уже полученной в ходе обследования и лечения, а также к ее обработке на уровнях управления - от заведующего отделением до главного врача и выше. Что могут компьютеры в этой сфере? Только повторить то, что делалось до них, или сделать нечто большее, новое? Какие задачи перед ними надо поставить? В самом кратком виде эти задачи должны отражаться наименованиями, терминами. Но здесь-то и есть изъян: сегодняшняя терминология заслуживает ревизии и критической оценки.
Возьмем для примера самый общий и наиболее часто употребляемый сегодня термин - «информационные технологии в медицине». Заметим, в нем нет акцента на современном аспекте работы с информацией, на автоматизации. Его, конечно, можно домыслить (он и домысливается), но можно и не делать этого. И надо ли? По-моему, нет. Такое домысливание создает впечатление, будто информационных технологий до компьюте-
ров не существовало и компьютерные информационные технологии надо создавать с нуля. Это отнюдь не безвредное заблуждение.
Ключевое слово термина - «технологии». Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведовой объясняет его так: «совокупность производственных методов и процессов в определенной отрасли производства». Второе ключевое слово - «информационные» - указывает на работу не с материальным объектом, а с информацией о нем. Так вот, информационные технологии в практической медицине существуют столько, сколько она сама существует как «совокупность производственных методов», основанных на первичном носителе информации - рукописной истории болезни. Правила ведения истории болезни, выписки рецептов, проведения обходов и клинических разборов, составления и использования отчетов - что это, если не информационные технологии в медицине? В своем современном виде они выработаны многими десятилетиями практики, впитали опыт поколений. Не заметить его, действовать с нуля - ошибка. Опыт надо использовать и наращивать.
Другое дело, что в эпоху информационного взрыва старыми способами работы с информацией ни историю болезни качественно вести невозможно, ни обхода эффективно не проведешь. Не хватает обычных свойств человеческого мозга (памяти, скорости обобщений, логичности) для обработки нынешней медицинской информации. Нужны специальные технические средства.
Вот-вот, средства. Подобно тому, как компьютерная томография - это прежде всего технология послойного изображения человеческого тела, созданная задолго до компьютеров, так и наши автоматизированные системы - это прежде всего давняя, проверенная на эффективность технология врачебной работы. Компьютер и там, и там -средство, поднимающее созданную до него технологию на новый уровень. То, что накоплено, не отрицается, наоборот, усиливается. Томография была и осталась. Но появилась и компьютерная
11
Особое мнение
Шр
W-ЩЛШ
kJH
I и информационные
технологии
томография. Также должно быть и с терминами «информационные технологии» и «компьютерные информационные технологии». Между ними та же субординация и та же преемственность.
Значит, прежде чем создавать компьютерную информационную медицинскую технологию, надо вглядеться в обычную, которая в свои лучшие времена, когда еще справлялась с объемами информации, действовала вполне эффективно. Эти времена были, и о них стоит помнить. В Великую Отечественную войну медицина выработала такие необходимые для широкомасштабных действий технологические принципы, как сортировка и этапность оказания помощи. Достигнутые в третьей четверти минувшего века успехи в борьбе с туберкулезом основывались на использовании тщательно разработанного диспансерного метода работы. Тогда же в общей лечебной сети была отлажена 5-групповая система диспансеризации населения, которая разумно распределяла усилия врача между лечебной и профилактической работой, связывала оценку его деятельности с показателями здоровья на закрепленной территории, способствовала своевременному выявлению заболеваний и предупреждению их перехода в тяжелые формы.
Но наступила информационная перегрузка. Информация о заболеваниях вообще и о каждом пациенте разрослась. Дробились специальности, усложнялось информационное взаимодействие между ними и общей сетью. Соответственно разрослись учетные документы, отчетность, способы контроля. Все это обрушилось на врача, отнимая время, отвлекая внимание. Бюрократическая сторона дела, сама по себе необходимая, стала теснить суть врачебной работы, искажать ее формы. В качестве компенсации упрощалось то, что нельзя упрощать. Ликвидировались специализированные службы на станциях скорой помощи. На учет в поликлинике стали брать не все население, а заданную сверху «норму». «Диспансеризацией» стали называть не стройную систему повседневной дифференцированной работы с населением террито-
рии, а кое-как проводимые массовые и якобы ежегодные профосмотры. Соответственно обеднялась и искажалась истинная информация о здоровье населения.
Все так. Но эти негативные процессы вовсе не дискредитируют основ созданной в прошлом технологии. Что же она собой представляет, для чего она? Первая ее задача - помощь конкретному пациенту. Нужно обеспечить информацией полноту и логичность врачебных действий и преемственность при передаче пациента из одних рук в другие. Для этого - история болезни. Второе - передача назначений медицинской сестре - это лист назначений. Третье - передача информации заведующему отделением и получение его корригирующих указаний. Для этого - тоже история болезни, а еще утренний рапорт в отделении, клинический обход, клинический разбор. Четвертое - оповещение главного врача о проблемах, требующих его компетенции. Для этого - доклады дежурных врачей и заведующих отделениями. Пятое - хранение завершенных историй болезни. А в поликлинике еще план лечебной и профилактической работы на неделю, правила работы с диспансерными контингентами, правила учета заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, экстренные извещения об инфекционных и онкологических заболеваниях, порядок взаимодействия поликлиники и стационара и прочее. И, наконец, везде обобщение накопленных за тот или иной период данных для выводов о систематических успехах и неудачах как врача, так и руководителей, для коррекции действий, для управления взаимодействием врачей, для выявления слабых мест и реальных перспектив, для постановки новых задач.
Заметьте, все перечисленное нужно только для согласованных и обоснованных действий. Технология такова, что и врача, и заведующего отделением, и главного врача она не просто обеспечивает информацией, но побуждает их к эффективному оказанию медицинской помощи каждому пациенту и всем пациентам. К решениям и действи-
Особое мнение
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
ям, основанным на науке, на правилах, на получаемых фактах. Это целевое управление лечебно-диагностическим процессом (ЛДП) на основе информации. Термин «управление» используется здесь не в качестве синонима начальственных распоряжений, а так, как это принято в описании систем с обратными связями. В этих системах все управляют и все подвергаются управляющим воздействиям. ЛДП - именно такая система: сведения от врача управляют главным врачом так же, как врачом управляет информация о пациенте. Волевые решения вынуждаются здесь только дефицитом информации и времени на ее обработку. Тем и сильна автоматизация любой технологии, что она резко ограничивает сферу волевых решений, объективизирует управление, принятие решений. В этом одна из ее важнейших задач.
Система управления - совсем не то же самое, что просто информационная система. Каталоги и реестры в библиотеке, музее, аптеке - тоже информационные системы, но системами управления они не являются. Их задача - удовлетворение запроса. Они и действуют только по запросу. Система управления - другое. Ее функция - руководство к действию: обоснование и подсказка решений, предоставление каждому той информации, которая нужна именно ему для принятия решений, причем не только по запросу, но и принудительно, по логике задач и событий.
Именно для нужд управления уже в 60-80-х годах минувшего века предпринимались небезуспешные попытки усовершенствовать «бумажную» технологию. В крупных поликлиниках (например, в медсанчасти гигантского Кузнецкого металлургического комбината) в дополнение к амбулаторным историям болезни использовались рейтерные перфокарты, позволяющие легко сортировать документы. Особую роль сыграли перфокарты с двухрядной краевой перфорацией. Перфокартотеки в поликлиниках и стационарах, позволяющие быстро и многоаспектно обрабатывать информацию, были предложены автором этих строк для систем, которые эксплуатировались противотуберкулезной
и педиатрической службами Новокузнецка, поликлиниками и стационарами Тюмени, Барнаула, Новосибирского академгородка. На таких же перфокартах были изложены алгоритмы принятия решений диспетчеров и врачей скорой помощи, которые много лет применялись в Перми, Свердловске, Тюмени, Новосибирске, Барнауле, Новокузнецке, Красноярске, Улан-Удэ и Владивостоке. Такое широкое распространение необычных приемов лишний раз свидетельствует о неудовлетворенной потребности медицины в совершенствовании технологии управления.
Компьютеры в ЛДП необходимы потому, что бумагами и бумажным документооборотом невозможно справиться с нынешними информационными потоками и массивами. То, что делается на бумаге, надо автоматизировать. Но сама структура информационного процесса, его содержание, совокупность его целей этим не отменяются. Наоборот, они получают, наконец-то, настоящие возможности для развития. Автоматизация совершенствует ЛДП на всех его уровнях. Врач лучше обеспечен информацией, необходимой ему в процессе работы. Недостаток его личных знаний можно в немалой мере компенсировать программой, в которую такие знания вложены. Действия и проблемы врача становятся доступными для слежения и своевременной коррекции со стороны руководителя. Организатор вооружается средствами глубокого ретроспективного анализа, необходимого для развития и учреждения в целом, и его подразделений, и отдельных врачей. Новый уровень информированности всех участников ЛДП означает и повышение ответственности каждого из них за реакцию на получаемую информацию.
Использование компьютеров превращает систему управления в автоматизированную систему управления лечебно-диагностическим процессом (АСУ ЛДП). Этим последним термином и следовало бы пользоваться, как и более простым - «автоматизация ЛДП», «автоматизированный ЛДП». Термины «АСУ ЛДП» и «автоматизация ЛДП», в отличие от термина «медицинские информацион-
13
Особое мнение
Шр
W-ЩЛШ
kJH
I и информационные
технологии
ные системы» (МИС), дают вполне определенные ориентиры. Прежде всего они побуждают к внимательному изучению всей предсуществующей технологии лечебно-диагностического процесса. Такое изучение полезно и организаторам здравоохранения, и разработчикам компьютерных технологий.
Эти термины ориентируют и разработчиков, и пользователей на настоящую цель - на повышение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Автоматизация ЛДП, которая не приводит к такому результату, не нужна. Она нецелесообразна. Термин «МИС» этого не предполагает: для просто информационной системы достаточно, чтобы она обладала полной информацией и обеспечивала ею всех желающих.
Наконец, для пользователей термины «АСУ ЛДП» и «автоматизация ЛДП» означают, что суть ЛДП, его структура и законы остаются неизменными. Что им предлагают не переворот и не добавление новшеств к их привычным функциям, а совершенствование, эволюцию этих функций. Что новые приемы - взамен старых, а не вместе с ними. Что многое из того стереотипного, что медики делают в старых условиях, обновленная система усвоит и будет делать частично или полностью сама, а им покажет только результат.
При таком взгляде на вещи определяются и очертания понятия «АРМ врача». Прежде всего это аналог обычного рабочего места. Здесь истории болезни и все функции их обработки, заменяющие собою журналы, паспорт участка, списки, картотеки, бланки для отчетов, направлений, рецептов и т.п. Здесь же способы информационного взаимодействия с медсестрой, с другими врачами, с лабораториями, с заведующим отделением, с главным врачом, с медицинским статистиком.
АРМ врача - основной элемент автоматизированного управления учреждением. Он формирует информацию о работе врача с пациентами, необходимую и самому врачу, и руководителям для их решений. Через АРМ же эти решения и
реализуются. Значит, АРМ врачей разных специальностей должны быть единообразны. Это диктуется, во-первых, сходством основных задач всех лечащих врачей, а, во-вторых, единством управления. Нюансы, связанные со спецификой той или иной клинической области, не означают, что для нее надо создавать «специальный» АРМ, достаточно дать пользователю средства небольшой дополнительной настройки. Исключение - различия между врачами стационара и поликлиники, но даже у них много общего, даже их АРМ должны быть хоть и не одинаковыми, но очень похожими.
Согласиться со сказанным - значит признать бесперспективной разработку «частных», внесистемных АРМ. А таких уже описано немало: АРМ дерматолога, гинеколога, реаниматолога, школьного врача-иридолога и т.п. Есть и АРМ не для всей деятельности врача, а лишь для отдельных функций: «АРМ для интенсивной терапии и сложных операций», «АРМ для кардиореспираторной диагностики». Речь не о самих разработках, а только об использование термина «АРМ». Сама по себе автоматизация процесса диагностики и выбора лечебных мероприятий - очень важное направление в компьютеризации ЛДП. Вполне уместно вооружать врача соответствующими программами, насыщать ими его АРМ, но не надо их называть неподходящим именем. Для этого есть вполне адекватный термин - «алгоритмы действий врача», и тут уж простор для разработок огромен.
Стоит остановиться и на этом термине. Методически правильно говорить именно о действиях врача или о принятии врачебных решений, а не о диагностике или лечении. Во-первых, врачебное дело - не только диагностика и лечение, а еще и организационные решения (госпитализация, выписка, перевод, взятие на учет, переводы из группы в группу, оценка трудоспособности и многое другое). Во-вторых, диагностика и лечение не существуют в отрыве друг от друга и вовсе не разделяются жестко во времени («сначала диагноз -
Особое мнение
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
потом лечение»). Врач всегда в глубине души сомневается в диагнозе, всегда готов пересмотреть его при обнаружении новых обстоятельств, потому и следит зорко за всеми обстоятельствами по ходу лечения, продолжает диагностировать. Результаты лечения сами могут подтверждать или опровергать диагноз, а иной раз именно пробное лечение используется для постановки диагноза. Диагностические и лечебные акты врача то чередуются, то просто сливаются. Это следует учитывать при программировании врачебной деятельности. Вот почему наиболее удобен для таких программ термин «алгоритмы действий врача». Как создавать эти алгоритмы - особая тема, далеко выходящая за границы общего разговора о терминах и понятиях.
Остается вернуться для уточнений к термину «лечебно-диагностический процесс». Сам термин сейчас востребован именно потому, что вторжение компьютеров в практическую медицину вынуждает составить представление о последней как об информационном объекте. В медицинской практике можно выделить процессы добывания информации и процессы ее обработки. Диагностическая процедура или лечебное мероприятие всегда дают определенную информацию. Диагностическими приемами добываются симптомы. Назначается лечение - получается тот или иной результат. В этих мероприятиях может использоваться и компьютер, но именно для добывания информации. Автоматизация решает здесь чисто технические задачи, причем для этого надо знать материальные свойства объекта - человеческого организма.
Но вот первая информация получена и позволяет принимать решение о следующих шагах. С этого момента начинается информационное взаимодействие врача с пациентом и врача с больницей (параклиническими подразделениями, медсестрой, руководителями, медстатистиками). С этого же момента и руководители могут воздействовать на поступки врача в отношении пациента. Таким образом, ЛДП - это протекающий в учреждении процесс информационного взаи-
модействия между всеми лицами, принимающими, а также исполняющими решения, относящиеся непосредственно или опосредованно к пациентам.
Что здесь можно автоматизировать? Все, конечно, поскольку речь идет именно об информационной технологии: способы представления и хранения информации, ее передачу от одних действующих лиц к другим, ее обработку и подготовку для принятия решений, иногда и сами решения. А вот для того, чтобы это делать, надо знать уже информационные свойства объекта. Надо детально представлять себе сам процесс: как врач и руководитель принимают решения, какова иерархия и логика управления, как распределяется ответственность за общий результат, что устарело, стало ненужным и должно быть автоматизацией изжито (а не закреплено), какие полезные формы и традиции надо укрепить и развить, а не выплеснуть случайно вместе с архаикой.
Частично и отрывочно вмешиваемся мы в эту сложную технологию, автоматизируя то ведение истории болезни, то подсчет расходов, то еще какую-нибудь частность. Между тем настоящий эффект автоматизация может дать лишь тогда, когда она охватывает целостный объект, относительно самостоятельный, большинство обратных связей которого замыкается внутри него. Как минимум это весь стационар или вся поликлиника, а в идеале - больнично-поликлиническое объединение. Иными словами, успешной будет та автоматизация, которая охватывает все, что подчинено главному врачу. Тогда из ЛДП получается автоматизированный ЛДП, или АСУ ЛДП.
Мы еще далеки от такой автоматизации. Почему? Одно объяснение состоит в том, что нет спроса. Свет клином сходится на главных врачах, а они в массе своей незнакомы с тем, что может дать им автоматизация. И немудрено: какой спрос, когда и предложений-то внятных - раз-два и обчелся. Разработки, как правило, фрагментарны, их описания по стилю и терминологии
15
Особое мнение
Шр
W-ЩЛШ
kJH
I и информационные
технологии
не рассчитаны на потенциального конечного пользователя.
Однако, на мой взгляд, существует первопричина: нет теоретического осмысления лечебно-диагностического процесса как процесса информационного, нет методологической проработки его автоматизации, нет полного понимания того, как автоматизация может и должна повлиять на врачебную деятельность. «Освобождение врача от рутинной писанины и счетной работы, чтобы он больше уделял внимания больному» - это поверхностный и третьестепенный эффект. Во-первых, почему только врача? Во-вторых, суть не в высвобождении времени, а в интенсификации интеллектуальной работы. Именно это - основа возможного повышения эффективности ЛДП. Врачу вовремя предоставляются специально подготовленные сведения, подсказки, напоминания. Руководитель оповещен об узких местах и получает возможность регулярной сравнительной оценки врачей, заведующих отделениями, а также оценки собственной деятельности. Автоматизация взаимодействия участников ЛДП позволяет выявлять меру ответственности каждого за общий результат. В итоге должны возрастать скорость и точность принятия решений.
Компьютеры способны выполнять четыре интеллектуальные функции, необходимые для управления: помнить (знать!), подсчитывать, дифференцированно и своевременно передавать информацию действующим лицам и совершать логические операции. В какой мере эти функции надо распределить между компьютером и лечащим врачом, между компьютером и руководителем? Что оставить человеку? Как сделать, чтобы он, уже вооруженный компьютером, не пытался работать за него, прежним манером? На какие глубины проникает компьютер, обобщая и сопоставляя великое множество деталей историй болезни? Как использовать выводы, полученные с этих глубин? Как передать компьютеру, способному «рассуждать», логику опытных врачей, чтобы ею могли пользоваться все? Как тот или иной
программный продукт удовлетворяет такие вопросы и запросы? Каковы его эксплуатационные характеристики в этом плане? Как обеспечено использование новых возможностей, приведена ли в соответствие с ними организация дела?
На все это надо отвечать. Потребуется система понятий, отражающих новую реальность. Потребуются показатели, количественно характеризующие новые явления. Значит, понадобятся и новые термины, и уточнение старых.
Мы даже не в начале пути, а перед выбором путей. Если согласиться, что общая цель - улучшение медицинской помощи населению, то к ней можно продвигаться, по крайней мере, тремя дополняющими друг друга путями: это автоматизация принятия врачебных решений, автоматизация принятия решений руководителями и автоматизация взаимодействия всех участников ЛДП. Для каждого пути нужен адекватный понятийный аппарат. Но прежде всего надо выбрать ключевые, целеполагающие понятия и единообразно используемые основные термины, такие, например, как ЛДП, АСУ ЛДП, АРМ врача, алгоритмы действий врача. Затем потребуются строгие определения частностей: специфических свойств создаваемых систем, особенностей их эксплуатации, их воздействия на качество медицинской помощи. «Имитационные модели ЛДП», «человеко-модельные комплексы», «экспертные системы», «интеллектуальная поддержка врача», «телемедицина», «информационное обеспечение руководителя», «клиническая и экономическая эффективность ЛДП», «затраты медицинских ресурсов», «распределение ответственности», «скорость прохождения сигнала» - эти и другие понятия, уже использовавшиеся в прошлом и применяющиеся сегодня, потребуют четких характеристик.
Терминологическая чистота и ясность в новой научной и практической области - это важно. Может быть, имеет смысл объединить усилия для составления словаря под названием «Автоматизация медицины - терминология»? Чем не рубрика для высказывания и оттачивания суждений?
