CC BY
29
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ГЛАЗАМИ СМАРТФОНА
П.А. Воробьев2, А.П. Воробьев1, Л.С. Краснова1, М.П. Воробьев3
1 Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова,
2 Московское городское научное общество терапевтов,
3 ООО «Медико-технологическое предприятие Ньюдиамед», Москва
Обсуждается использование программного продукта для смартфона для опроса респондентов относительно качества жизни. За основу взят опросник EQ-5D-3L и программное обеспечение MeDiCase®. Созданный программный продукт апробирован при проведении профилактических осмотров более чем у 250 жителей 3-х удаленных деревень Пряжинского района Республики Карелия в апреле—мае 2016г. Продемонстрирована возможность применения разработанного программного продукта для оценки качества жизни.
Ключевые слова: качество жизни, телемедицина, дистанционные технологии в медицине, программное обеспечение MeDiCase
Качество жизни человека определяется многими факторами: состоянием его здоровья, средой обитания, состоянием психики, семейными отношениями и т.д. Согласно представлениям, сформулированным ВОЗ, качество жизни — это восприятие человеком его положения в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, в соответствии с целями жизни и заботами, ожиданиями, существующими в обществе нормами. Качество жизни — это степень комфортности человека как внутри себя, в рамках своего микромира, так и общества в целом [1].
Так как сегодня общепринято (ООН, Европейская экономическая комиссия [2]), что первое место в обеспечении качества жизни принадлежит здоровью, то для системы здравоохранения оценкой эффективности мероприятий стала оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL): интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии [3].
В самом общем виде индикаторы для оценки качества жизни, обусловленного здоровьем, выглядят следующим образом:
• физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);
• психологические (эмоции, когнитивные функции, самооценка);
• степень независимости (повседневная активность, работоспособность);
• общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность);
• окружающая среда (безопасность, экология, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи, информации, возможность обучения, быт).
В такой классификции ВОЗ просматриваются как факторы самоооценки (физические, психологические), так и признаки для внешней оценки качества жизни (общественная жизнь и окружающая среда). Вместе с тем качество жизни нельзя отождествлять с уровнем жизни, поскольку экономические показатели дохода явля-
ются только одним из многих, явно не главным фактором качества жизни.
Качество жизни, связанное со здоровьем, является самооценкой респондента, его нельзя подменять внешней оценкой экспертов, тем более — близких людей [4]. Родственники, а нередко и медицинский или ухаживающий персонал дают избыточную оценку страданиям человека, здоровьем которого они обеспокоены (синдром опекунства), а менее вовлеченные медицинские работники регистриурют более высокое качество жизни, чем есть на самом деле (синдром благодетеля).
Внимание экспертов в последнее время сосредоточено на разработке простых и доступных инструментов исследования качества жизни, связанного со здоровьем [5]. Идет отработка универсальных вопросников, не имеющих привязки к заболеваниям или возрастным группам. Среди наиболее распространенных — опросник качества жизни ВОЗ, состоящий из 100 вопросов; вопросник ВОЗ — из 57 вопросов; краткий опросник оценки здоровья SF-36, — из 36 вопросов и опросник EuroQol-5D (EQ-5D), разработанный группой европейских ученых в 1991 г., состоящий из 5 вопросов [6].
В первой половине 2000-х годов впервые в России мы начали использовать последний вопросник [7]. С 2002 по 2015 гг. нашим коллективом опубликована 21 работа по оценке качества жизни у здоровых лиц и пациентов с самыми разными заболеваниями: гемофилией [8] и анемией [9—10], бронхиальной астмой [12] и деформирующим артрозом [13], гепатитом [14] и сахарным диабетом [15]. Опрос больных с наследственными коагупатиями проводился в 3 русскоговорящих странах (Россия, Казахстан и Украина) и, судя по всему, стал самым объемным проектом в мире по данной проблеме: всего ответивших более 5 тыс. человек [16—18]. Проводились нами и работы по сравнению различных вопросников, в частности, были показаны преимущества EQ-5D при оценке болевого статуса при сравнении со всеми имеющимися шкалами (Scale WOMAC и др.) [19]. Евроквол введен нами в ГОСТ Р 56034—2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» и во все созданные на его основе ГОСТы [20].
В 2007 г. были опубликованы данные по вали-дизации данного вопросника в России [6]. Авторы подтвердили сделанный нами ранее вывод,
что русская версия опросника EQ-5D обладает хорошими психометрическими свойствами, является валидным, надежным и достаточно чувствительным общим инструментом для оценки качества жизни больных.
Вопросник EQ-5D имеет лишь бумажную версию, и опрос выполняется путем заполнения респондентом соотвествующих граф в таблице и отметки точки на визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Вместе с тем имеются формулы пересчета результатов ответов в цифру ВАШ. Последнее обстоятельство крайне важно, так как для проведения клинико-экономических исследований с использованием результатов оценки качества жизни необходимо иметь один интегральный показатель. Он же может использоваться при вычислении показателя добавленных лет качественной жизни (QALY).
В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение возможности использования опросника EQ-5D в созданной нами системе MeDiCase для донозологической диагностики у жителей отдаленных населенных пунктов [21].
Задачи исследования:
1. Анализ вопросника EQ-5D с точки зрения разработки на его основе программного продукта для MeDiCase — разработка инфологической модели вопросника.
2. Разработка программного продукта и интеграция в него опросника EQ-5D.
3. Проведение испытаний опросника EQ-5D в составе MeDiCase.
Для реализации поставленных задач был проведен анализ существующих версий EQ-5D.
Еще в 2005 г. рабочая группа EuroQol для повышения чувствительности метода и уменьшения вероятности неточных эффектов решила, что не должно быть никаких изменений в числе измерений для новой версии EQ-5D. Тем не менее экспериментальная версия 5-уровневого EQ-5D может значительно повысить надежность и чувствительность опросника. В связи с этим группа решила, что новая версия EQ-5D должна включать в себя 5 уровней индикации в каждой из существующих 5 позиций EQ-5D — подвижность, самообслуживание, обычные виды деятельности, боль или дискомфорт, тревога или депрессия. Новая версия получила наименование EQ-5D-5L, а существующий EQ-5D будет переименован в EQ-5D-3L [22].
EQ-5D состоит из 2 страниц — 1-я страница описательная, 2-я — визуально-налоговая шка-
ла. В EQ-5D-3L имеется три степени индикации проблем — нет проблем, небольшие проблемы, выраженные проблемы. В EQ-5D-5L появляется 5-уровневая индикация: никаких проблем, небольшие, умеренные, серьезные, и экстремальные проблемы. Респондент указывает его состояние здоровья, отмечая (или помещая галочку) в поле против наиболее соответствующего пункта в каждом из 5 измерений (соотвественно выбрав из 3 или 5 вариантов индикации). Каждый индикатор имеет цифровое обозначение от 1 до 3 или от 1 до 5 для возможности написания формулы качества жизни: каждая индикация имеет уникальный номер, который выписывается через запятую. Например, для варианта EQ-5D-3L это может быть вариант 1, 2, 2, 1, 1 или 2, 3, 1, 3, 3; тогда как для варианта EQ-5D-5L это могут быть формулы 1, 3, 4, 2, 2 или 5, 3, 2, 4, 5. Цифры в формуле не имеют арифметических свойств и их не следует использовать для сложения. Вместе с тем в ходе исследований получены корреляционные показатели между формулой и цифрой, которые оставляют респонденты на ВАШ.
В варианте EQ-5D-5L внесена еще одна важная методическая поправка для оценки качества жизни по ВАШ: если ранее надо было провести линию между неким квадратом, обозначающим состояние благополучия, и термометром, то те-
перь авторы предложили просто вписывать в квадрат значение по ВАШ, например 65 или 78. Это упрощает работу и, судя по результатам исследования, не меняет значения интегрального показателя по ВАШ.
MeDiCase® разрабатывается компанией Нью-диамед совместно с Московским городским научным обществом терапевтов при поддержке Благотворительного фонда Елены и Геннадия Тимченко. Вопросник, развивающийся в MeDiCase®, является закрытым, его архитектура (даталоги-ческая модель) — ветвящееся древо решений. Моделью не предусмотрен выбор каких-либо решений из предложенных — подразумевается только однозначные ответы «да» или «нет» на каждый из поставленных вопросов. Таким образом, выбор ответа из нескольких невозможен. Следовательно, инфологическая модель не может содержать все индикативные ответы на поставленные вопросы. Выходом из положения представлялась разработка модели, предусматривающей ответы на 2 крайних варианта индикации: «нет проблем» или крайняя степень выраженности проблем. Отрицательный ответ на оба варианта оставляет в модели по умолчанию среднюю степень индикации: «есть некоторые проблемы». Понятно, что в данной модели невозможно использовать вариант EQ-5D-5L с 5 инд-каторами-ответами по каждой проблеме.
Таблица 1
Инфологическая модель вопросника EQ-5D-3L
Первый вопрос в разделе Второй вопрос, в случае ответа «Нет» на 1-й Формулы решений
при ответе «Да» на 1-й вопрос при ответе «Да» на 2-й вопрос при ответе «Нет» на 2-й вопрос
К1 «Следующее утверждение правильное»: У вас нет проблем с передвижением в пространстве? К1.1 Вы прикованы к кровати? К1 К1.1 Есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве
К2 Вы можете самостоятельно мыться и одеваться? К2.1 Вы не можете самостоятельно мыться или одеваться? К2 К2.1 Есть некоторые проблемы при мытье и одевании
К3 У Вас нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела домашние обязанности, проведение досуга)? К3.1 Вы не можете выполнять повседневные дела? К3 К3.1 Есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел
К4 «Следующее утверждение правильное»: Вы не ощущаете боли или дискомфорта? К4.1 Вас мучает боль или дискомфорт? К4 К4.1 У меня сейчас есть небольшая боль или дискомфорт
К5 «Следующее утверждение правильное»: У Вас нет чувства тревоги и депрессии? К5.1У Вас есть выраженная тревога или депрессия? К5 К5.1 У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия
Следующей проблемой, которую предстояло решить, являлась однозначность восприятия респондентами вопросов. В исходной версии, при наличии перебора ответов формулировки вопросов не столь критичны. В программном продукте при закрытом ответе однозначность может играть решающую роль. Например, вопрос стандартного опросника EQ-5D «У меня нет проблем с передвижением в пространстве» может иметь два одинаковых ответа: «Да, у меня нет проблем», и «Нет, действительно у меня нет проблем». Такая проблема уже встречалась при разработке всего остального опросника для MeDiCase® и для устранения этого недоразумения была предложена иная общая для всех вопросов подобного типа формулировка: «Следующее утверждение правильное: «У меня нет проблем с передвижением в пространстве» — «ДА», «НЕТ».
Соотвественно весь вопросник (табл. 1) принял следующий вид (инфологическая модель).
Опрос жителей проводился в 3 селах Пряжин-ского района Республики Карелия в апереле-мае 2016 г. Всего прошло опрос 236 человек. Опрос проводился силами ответственных домовых хозяйств Крошноозеро, Велозеро и Кинелахта. Отвественное лицо зачитывало вопрос и нажи-
Таблица 2
Результаты опроса жителей Республики Карелия по вопроснику автоматизированному EQ-5D-3L в режиме удаленного доступа
Оцениваемые критерии Процент имеющих проблемы
качества жизни
Нет проблем с передвижением в пространстве 84
Есть некоторые проблемы с передвижением 15
в пространстве
Прикован к кровати 1
Может самостоятельно мыться и одеваться 98
Есть некоторые проблемы при мытье 0
и одевании
Не может самостоятельно мыться 2
или одеваться
Нет проблем с выполнением повседневных 64
дел (работа, учеба, домашние дела домаш-
ние обязанности, проведение досуга)
Есть некоторые проблемы с выполнением 23
повседневных дел
Не может выполнять повседневные дела 13
Не ощущает боли или дискомфорта 69
Есть небольшая боль или дискомфорт 3
Мучает боль или дискомфорт 28
Нет чувства тревоги и депрессии 75
Есть сейчас небольшая тревога или депрессия 15
Есть выраженная тревога или депрессия 10
%
125 100 75 50 25 0
98
84
15
Ж!
И Нет проблем И Есть некоторые проблемы □ Есть выраженные проблемы
69
75
64
0 2
23 1 28
13 ...... 1 3
15
10
О
/
(п = 236)
Результаты опроса жителей Республика Карелия по вопроснику автоматизированному EQ-5D-3L в режиме удаленного доступа
мало соотвествующую кнопку в программе на экране смартфона. При интервьировании ответственных уточнили понимание вопросов жителями поселков — оно было удовлетворительным. Никто из жителей поселков не уклонился от ответов на вопросы.
Результаты опроса представлены в табл. 2. Как видно, в большинстве случаев (от 98 до 64%) у жителей не было проблем в рамках зада-вемых вопросов. Лишь 1% пациентов прикован к постели, 2% не могут самостоятельно мыться и одеваться. При этом достаточно много человек заявили о наличии у них симптомов тревоги или депрессии (15%) и невозможности самостоятельно выполнять повседневные дела (13%); одновременно у 23% есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел.
Таким образом, в процессе работы удалось провести адаптацию вопросника EQ-5D-3L к программному продукту для опроса с использованием смартфона (рисунок). Проведенная апробация модуля показала, что созданная программа позволяет оценивать качество жизни респондентов. Вместе с тем необходимо сопоставление ответов на вопросы, полученных с применением вопросника EQ-5D-3L в классическом виде на твердом (бумажном) носителе и его аналога в виде программного продукта на смартфоне. Такую задачу — валидации — исследователи ставят перед собой на ближайшее будущее. Дополнительно предполагается встроить в программу оценку по визуально-аналоговой шкале, но не в виде отметки точки на самой шкале (как это реализуется в EQ-5D-3L), а в виде написания циф-
ры, соотвествующей точке на шкале в специальном квадрате на экране, подобно тому, как это делается на бумаге в EQ-5D-5L.
ЛИТЕРАТУРА
1. Health promotion glossary. WHO. Geneva, 1998. P. 17. Доступно по: http: who.int/healthpromotion/about/ HPR%20Glossary%201998.pdf. Ссылка активна на 01.06.2016.
2. Качество жизни. Определение. Энциклопедия психодиагностики Psylab.info. Доступно по: http://psylab.info/ Качество_жизни. Ссылка активна на 01.06.2016.
3. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем. Качественная клиническая практика. 2010; 1: 36—38.
4. Жеребин В.М. Индикаторы качества жизни населения. Вопросы статистики. 2012; 3: 25—36.
5. Глезер М.Г.,Сайгитов Р.Г. Качества жизни у мужчин и женщин с артериальной гипертонией. Результаты программы БОЛЕРО. Проблемы женского здоровья. 2008; 1: 17322.
6. Амирджанова В.Н., Эрдес Ш.Ф. Валидация русской версии общего опросника EUROQOL-5D (EQ-5D), Научно-практическая ревматология no 3, 2007. Доступно-по: http://rsp.ima-press.net/rsp/article/view/828/520. Ссылка активна на 01.06.2016.
7. Воробьев П.А., Сидорова Л.В., Кулигина Ю.А., Авксентьева М.В. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003; 8: 20—25.
8. Воробьев П.А., Борисенко О.В., Тельнова Е.А., Жу-лев Ю.А., Копылов К.Г., Тоноян А.А., Петрочен-ков Г.А. Качество жизни больных наследственными ко-агулопатиями. Клиническая фармакология и фармако-экономика. 2009; 2 (4): 16—21.
9. Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю. Исследование эпидемиологии и качества жизни больных с анемией при хронической почечной недостаточности, находящихся на программном диализе. Клиническая нефрология. 2011; 1: 46—51.
10. Vorobyev P., Avxentieva M. Epidemiology and Qality of life of anemic patients on dialysis in Russia: patient-reported data. Valuein Health USA. 2011; 289.
11. Безмельницына Л.Ю., Воробьев П.А, Краснова Л.С. Изучение качества жизнии приобретенных лет жизни с поправкой на качество у пациентов с гематологически-
ми заболеваниями. Клиническая геронтология. 2012; 18 (9): 37.
12. Воробьев П.А., Смирнова М.С., Авксентьева М.В., Максимова Л.В. Качество жизни больных бронхиальной астмой: возрастной аспект. Клиническая геронтология. 2006; 12 (8): 20—24.
13. Воробьев П.А., Лыткина К.А., Сидорова Л.В., Авксентьева М.В., Цурко В.В. Качество жизни больных осте-оартрозом. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007; 5: 54—58.
14. Максимова Л.В. Воробьев П.А. Определение качества жизни пациентов с хроническим гепатитом В (С) с использованием опросника EUROQOL 5D. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013; 5—6: 20—23.
15. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Тюрина И.В. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа при различных схемах терапии. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002; 5; 92.
16. Воробьев П.А., Борисенко О.В., Жулев Ю.А., Зорен-ко В.Ю., Краснова Л.С., Безмельницына Л.Ю. Эпидемиология и качество жизни больных наследственными коагулопатиями в России, Казахстане, и на Украине: сравнительтнывй анализ результатов, доложенных пациентами. Клиническая фармакология и фармакоэко-номика. 2011; 4 (1): 20—27.
17. Vorobyev P., Borisenko O., Bezmelnitsyna L., Eliseeva E., Vezikova N., Baev B. Health-related quality of life in Kazakhstan patients with Hereditary Coagulopathies Value in Health USA. 2011: 300—301.
18. Vorobyev P., Borisenko O., Telnova E., Zhulyov Y., Kopylov K., Zorenko V.Health-related quality of life in Ukraine patients with Hereditary Coagulopathie Value in Health, USA. 2011: 301.
19. Воробьев П.А., Лыткина К.А., Цурко В.В. Болевой синдром при остеоартрозе: проблема рациональной терапии. Клиническая геронтология. 2006; 12 (2): 23—28.
20. ГОСТ Р «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» 56034—2014. Доступно по: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod 2=db1&mod3=db2. Ссылка активнана 01.06.2016.
21. Воробьев П.А., Юрьев А.С., Краснова Л.С., Воробьев А.П., Тюрина И.В. Электронное здравоохранение — от мифа к реальности. Клиническая геронтология. 2015; 9—10: 3—8.
22. Опросник для определения качества жизни. How to use EQ-5D. Доступно по: http://www.euroqol.org/about-eq-5d/how-to-use-eq-5d.html. Ссылка активнана 01.06.2016.
Сведения об авторах
Краснова Любовь Сергеевна — канд. мед. наук, доцент, зав. учебной частью кафедры гематологии и гериатрии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 117593, Москва, Литовский бульвар, дом 1А. E-mail: mtpndm@dol.ru
Воробьев Андрей Павлович — ответственный секретарь Московского городского научного общества терапевтов. 119048, Москва, Хамовнический вал, 28. Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: andvorob@gmail.com
Воробьев Михаил Павлович — исполнительный директор ООО «МТП Ньюдиамед». Тел.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: vmikev@mail.ru
About the authors
Krasnova Liubov Sergeevna — PhD, Associate Professor, Head of scientific department of hematology and geriatrics of First MGMU named after I.M. Sechenov. 117593, Moscow, 1A Litovskyi bulvar. E-mail: mtpndm@dol.ru
Vorobiev Andrey Pavlovich — Executive secretary of the Moscow City Scientific Society of Physicians. 119048, Moscow, 28 Khamovnichesky val St. Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: andvorob@gmail.com
Vorobiev Mikhail Pavlovich — Executive director ООО «MTP Newdiamed». Tel.: 8 (495) 225-83-74. E-mail: vmikev@m ail. ru
