CC BY
26
УДК 616.233-002:614.2
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ
П.А. Воробьев, М.С. Смирнова, М.В. Авксентьева, Л.В. Максимова
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова,
Межрегиональная общественная организация
«Общество фармакоэкономических исследований», Москва
В рамках клинико-экономического исследования у 298 пациентов в возрасте 12—80 лет с бронхиальной астмой средней тяжести с помощью опросника EQ-5D оценивали качество жизни. Данные собирали путем прямого опроса. Анкету заполняли сами пациенты. Исследование показало, что у 98% пожилых пациентов были отклонения в качестве жизни, чаще в виде затрудненной мобильности, в повседневной активности, реже в самообслуживании; 88% из них испытывали боль/дискомфорт, 74% — тревогу или депрессию. Средний балл состояния здоровья по 100-балльной шкале не отличался от балла у пациентов 40—59 лет и был достоверно ниже, чем у пациентов 18—39 лет и подростков.
Ключевые слова: бронхиальная астма, качество жизни, возрастной аспект
Key words: bronchial asthma, quality of life, age
Решения, касающиеся медицинской помощи, основываются на оценке состояния здоровья и его динамики под воздействием лечения. При этом состояние здоровья, согласно рекомендациям ВОЗ, принято оценивать с позиций не только выраженности патологического процесса, но и с точки зрения влияния болезни на самообслуживание, бытовую и социальную активность пациента. Исследование качества жизни стало неотъемлемым элементом современной медицины [4].
Понятие «качество жизни» вошло в мировую медицинскую практику в 40-е годы XX в., когда американский ученый Б. Karnofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака. В 1980 г. О. Е^е1 разработал биопсихологическую модель медицины. Исторически для оценки качества жизни, как много-
компонентной структуры, предлагалось множество составляющих: эмоциональное и социальное функционирование, повседневная активность, проведение досуга (A. McSweeny, 1982); функциональная способность, восприятие, симптомы (N. Wenger, 1984) и др. ВОЗ рекомендует использовать как основополагающие следующие критерии качества жизни: физические, психологические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность. Общепринятого определения качества жизни до сих пор не существует. По определению A.A. Новик с соавт. [2], «качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии». Объективными показателями, отражающими качество жизни,
являются уровень образования, трудовая занятость, доход, жилищные условия, питание и др.; но само понятие «качество жизни» всегда подразумевает субъективность восприятия и характеризует удовлетворенность человека уровнем своего благополучия, т. е. «степень комфортности как внутри себя, так и в рамках своего общества» [3].
В медицине широко используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life), которое характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием болезни или ее лечения (Cella D.F., Bonomi A.E., 1995). Качество жизни, связанное со здоровьем, отражает влияние заболевания и его лечения на значимые аспекты жизни пациента с его позиций: как больной переносит свое заболевание. Мнение медицинских работников, членов семьи не учитывается, так как оценка пациента обычно не совпадает с оценками «сторонних наблюдателей».
Исследование качества жизни в медицине применяется в социально-медицинских популя-ционных исследованиях для оценки эффективности программ и реформ в здравоохранении, для индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов терапии, экспертизы и клинико-эко-номического обоснования новых лекарственных препаратов и методов лечения.
Единственным методом исследования качества жизни является анкетирование, а в качестве инструментов с этой целью используют опросники и шкалы. Разработаны опросники общие, оценивающие качество жизни в целом, независимо от патологии, и специальные (по областям медицины, нозологическим формам). В нашей стране для исследований качества жизни применяются международные опросники. При этом актуальной остается проблема их перевода и культурной адаптации, нормирование с использованием репрезентативных национальных выборок (валидация).
Специальные опросники, имеющиеся в распоряжении отечественных пульмонологов, немногочисленны: Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), Pediatric Asthma Qol Questionnaire (PAQLO), Childhood Asthma Questionnaire (CAQ), St. George's Hospital Respiratory Ques-
tionnaire (БОБ^). Предусмотренные для данных тестов системы специальной обработки баллов защищены авторскими правами, что относится и к наиболее популярному в нашей стране общему опроснику БР-36. Кроме того, БР-36 не подразумевает выведения сводного показателя, необходимого для клинико-экономической оценки медицинских технологий.
Для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой использовали наиболее популярный в мировой практике общий многоаспектный международный опросник EuгoQol-5D [5,6]. Опросник разработан совместно группой исследователей из Великобритании, Нидерландов, Норвегии, Финляндии и Швеции (1990). Он постоянно дорабатывался, появлялись новые версии. Опубликованный в 1993 г. вариант состоит из двух частей: одна представляет собой визуально-аналоговую шкалу для глобальной оценки связанного со здоровьем качества жизни, другая отражает профиль здоровья. Одним из его преимуществ является возможность использования в клинико-экономических исследованиях с анализом типа «затраты—полезность», так как в ходе обработки собранных данных опросник дает единый балл для оценки качества жизни [7]. Опросник заполняется самим больным и не требует много времени.
Первая часть опросника оценивает 5 параметров: передвижение в пространстве (мобильность), самообслуживание, бытовую активность (в повседневной жизни), боль/дискомфорт и настроение (наличие тревоги/депрессии). Для каждой из составляющих предусмотрены три уровня в зависимости от выраженности проблемы: 1 — нарушения отсутствуют, 2 — нарушения умеренные, 3 — нарушения выраженные (опросник приведен ниже).
Еиго0о1-5Б (вопросник для пациента)
Укажите, пожалуйста, какое высказывание наилучшим образом описывает состояние Вашего здоровья сегодня. В каждой группе высказываний отметьте галочкой только один квадрат.
Передвижение
П Я не испытываю затруднений во время обычной ходьбы
П Я испытываю некоторые затруднения во время обычной ходьбы
П Я прикован к кровати
Самообслуживание
П Я не испытываю трудностей при самообслуживании П Я испытываю некоторые трудности во время самостоятельного умывания или одевания П Я не могу самостоятельно умыться
или одеться Повседневная деятельность (работа, учеба, работа по дому, семейные обязанности или досуг)
П Я не испытываю затруднений в повседневной деятельности П Я испытываю некоторые затруднения в повседневной деятельности П Я не способен к выполнению своей
повседневной деятельности Боль и дискомфорт
П Я не испытываю боли или дискомфорта
П Я испытываю умеренную боль или
дискомфорт П Я испытываю очень сильную боль
или дискомфорт Тревога и депрессия П У меня отсутствует тревога или депрессия
П Я испытываю умеренную тревогу
или депрессию П Я испытываю очень сильную тревогу
или депрессию Чтобы помочь Вам оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а самое худшее, которое вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов.
Мы просим Вас указать на этой шкале
100
7о0
3^0
2ii0
Ваше сегодняшнее состояние
По данным опроса можно получить 243 варианта различного состояния здоровья. Описание каждого состояния представляется в виде 5-значного кода. С учетом существования еще двух состояний — бессознательное и смерть — общее число возможных вариантов составляет 245. Например, состояние 11111 означает, что у опрашиваемого нет проблем ни по одному из 5 компонентов, а состояние 33333: 3 — прикован к постели, 3 — не может сам мыться и одеваться, 3 — не может сам выполнять повседневные дела, 3 — испытывает выраженную
боль или дискомфорт, а также 3 — выраженное чувство тревоги или депрессии.
Вторая часть теста представляет шкалу типа «термометра», на которой наилучшее состояние здоровья, какое только может представить для себя опрашиваемый, соответствует отметке 100, а наихудшее — 0. Испытуемого просят отметить на указанной шкале состояние его здоровья на время обследования.
Цель настоящего исследования — оценить качество жизни, связанное со здоровьем, пожилых больных бронхиальной астмой средней тяжести с помощью опросника EQ-5D.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализ проведен в рамках проспективного открытого клинико-экономического исследования, в которое включили 298 амбулаторных пациентов с бронхиальной астмой средней тяжести старше 12 лет с диагнозом, установленным не менее чем за 6 мес до начала исследования. Сбор данных проводили в 16 городах России (Тольятти, Ростов, Волгоград, Ставрополь, Краснодар, Екатеринбург, Новосибирск, Барнаул, Самара, Иркутск, Тюмень, Челябинск, Воронеж, Брянск, Санкт-Петербург, Белгород).
Качество жизни, связанное со здоровьем, у респондентов оценивали, используя международный опросник EQ-5D. Сбор данных проводили посредством прямого опроса в начале исследования. Анкету заполнял пациент: отмечал уровень нарушений в собственном состоянии здоровья по каждой из 5 составляющих и делал отметку на визуально-аналоговой шкале, наиболее верно отражающую свое качество жизни на текущий момент. Испытуемый также отмечал, как изменилось состояние его здоровья за последний год.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ EXCEL, BIOSTAT. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение, медиана, минимум и максимум значений. Для определения достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования были опрошены амбулаторные больные бронхиальной астмой средней тяжести (298 респондентов 12—80 лет средний возраст 42,1 ± 18,2 года, из них 113 мужчин и 185 женщин). В соответствии с принятой классификацией возраста больные были разделены на следующие группы: • 12—17 лет — 47 пациентов (10 женщин и
37 мужчин) (средний возраст 14,4 ± 1,3 года).
0
Таблица 1
Число пожилых пациентов (%) с нарушением состояния здоровья по шкалам опросника
Проблемы Умеренные Выраженные
Параметры отсутствуют нарушения нарушения
абс. % абс. % абс. %
Передвижение в 10 20 40 80 0 0
пространстве
Самообслуживание 27 54 23 46 0 0
Повседневная 7 14 39 78 4 8
активность
Боль/дискомфорт 6 12 36 72 8 16
Тревога/депрессия 13 26 27 54 10 20
• 18—39 лет — 54 пациента (35 женщин и 19 мужчин) (средний возраст 29,9 ± 6,1 года).
• 40—59 лет — 147 больных (104 женщины и 43 мужчины) (средний возраст 46,8 ± 6,4 года).
• 60—80 лет — 50 больных (36 женщин и 14 мужчин) (средний возраст 66,0 ± 3,5 года).
В группе лиц пожилого возраста (60—80 лет), которую составили 50 пациентов, были проанализированы характер и частота нарушений в состоянии здоровья. Практически все пожилые пациенты бронхиальной астмой средней тяжести (49 пациентов, 98%) имели отклонения по тем или иным составляющим (табл. 1).
Как видно из таблицы, наиболее часто пациенты отмечали дискомфорт (боль) — 44 пациента (88%). У большинства (36) больных дискомфорт, как и остальные нарушения, был умеренно выражен — 2 балла. Проблемы с повседневной активностью испытывали 43 испытуемых (86%), умеренно выраженные у 39 больных. 40 (80%) пациентов отмечали умеренное затруднение с передвижением в пространстве. Изменения настроения в виде тревоги либо депрессии ощущали 37 (74%) больных (27 умеренные, 10 — выраженные). Меньшая часть — 23 из 50 больных, т. е. 46%, испытывали умеренные проблемы с самообслуживанием. Выраженных нарушений с самообслуживанием (не может сам мыться, одеваться) и передвижением в пространстве (прикован к постели) ни у одного из пациентов не было.
Наиболее частыми у опрошенных пожилых пациентов были следующие состояния:
22222 — 11 пациентов (умеренные нарушения по всем составляющим)
11222 — 6 пациентов (нарушения отсутствуют по первым двум составляющим, по остальным — умеренные) 22221 — 3 пациента 21222 — 3 пациента 21211 — 3 пациента.
С точки зрения врача, частота нарушений здоровья по вышеописанным составляющим для пациентов с данной нозологией и тяжестью заболевания представляется неожиданно высокой, но именно такую оценку дают сами пациенты. Причем частота нарушений здоровья в пожилом возрасте оказалась не намного выше, чем в группе опрошенных нами больных бронхиальной астмой средней тяжести, включающей все возрасты (298 больных), среди которых тот или иной вид отклонений фиксировали 282 (94,6%) пациента. В этой группе также наиболее частыми были проблемы с повседневной активностью (81,5%), передвижением в пространстве (62,4%), тревога/депрессия (68,1%), дискомфорт/боль (65,8%), реже имели место затруднения, связанные с самообслуживанием (35,5%).
По оценке пациентов пожилого возраста у 25 (50%) состояние их здоровья за последний год ухудшилось, у 20 (40%) — не изменилось, и лишь 5 (10%) отмечали улучшение. В группе пациентов всех возрастов улучшение за текущий год также было достаточно редким — у 48 (16,2%) больных, ухудшение и отсутствие изменений были одинаково часты (125 пациентов, т. е. 41,9% в обоих случаях).
Качество жизни по визуально-аналоговой шкале (термометру) (табл. 2) пожилые респон-
Таблица 2
Средний балл состояния здоровья пациентов по шкале-термометру 4 возрастных групп
Показа- Группа
тель 1-я 2-я 3-я 4-я
Возраст, 12—17 лет 18—39 лет 40—59 лет 60—80 лет
годы
Баллы 68,93 ± 13,0 63,3 ± 11,2 54,4 ± 14,7 53,5 ± 15,0
Примечание. Различия между 1-й и 2-й группой (t = 2,094; p = 0,014), 2-й и 3-й (t = 4,263; p = 0,000), 2-й и 4-й (t = 3,897; p = 0,000), 1-й и 4-й (t = 5,559; p = 0,000) статистически значимы, между 3-й и 4-й отсутствуют (p = 0,669).
80 70 60 50 40 30 20 10
1
2
12-17 лет 18-39 лет
34 40-59 лет 60-80 лет
Средний балл состояния здоровья пациентов по шкале-термометру 4 возрастных групп
денты оценили в среднем на 53,5 ± 15,0 баллов (медиана 55, максимальный балл 85, минимальный 20). Средний балл всех 298 пациентов с астмой средней тяжести составлял 58,4 ± 15,7 (медиана 60, максимальный балл 100, минимальный 15) и был ниже такового (78,4 ± 12,9 балла, медиана 80) в группе опрошенных здоровых студентов (151 человек, из них 34 мужчины и 117 женщин, средний возраст 22,9 ± 3,0 года).
При анализе данного показателя в зависимости от возраста больных средний балл состояния здоровья по визуально-аналоговой шкале пожилых больных (53,5 ± 15,0 баллов) достоверно не отличался от такового у пациентов 40—59 лет (54,4 ± 14,7). Значимо выше оценили свое здоровье больные 18—39 лет (63,3 ± ± 11,2) и подростки 12-17 лет (68,9 ± 13,0).
Таким образом, качество жизни больных бронхиальной астмой можно рассматривать как самостоятельный показатель состояния больного. Проведенное исследование свидетельствует о возможности использования с этой целью международного опросника EQ-5D, который позволяет анализировать информацию, дополняющую обычно оцениваемые клинические параметры и дающую более полную характеристику состояния здоровья пациента.
выводы
1. Практически у всех пожилых пациентов с бронхиальной астмой средней тяжести (98%) были отклонения в качестве жизни, связанном со здоровьем, чаще в виде проблем с передвижением в пространстве (80%) и повседневной активностью (86%), реже с самообслуживанием (46%); 88% из них испытывали дискомфорт/боль, 74% - тревогу или депрессию.
2. Средний балл состояния здоровья по 100-балльной шкале (термометру) по оценке пожилых пациентов составил 53,5 ± 15,0, достоверно не отличаясь от балла у пациентов 40-59 лет и будучи достоверно ниже такового у пациентов 18-39 лет и подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А., Сидорова Л.В., Кулигина Ю.А., Авксентьева М.В. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003; 8: 20-25.
2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир; 2002. 320.
3. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни - предмет научных исследований в пульмонологии (по материалам Международного конгресса ИНТЕРАСТМА'98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания). Тер. арх. 2000; 3: 36-41.
4. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор; 2002. 440.
5. Anderson R.T., Acquardo C., Alonso J. et al International quality of life assessement (IQOlA) project. Quality of Life Research 1992; 1: 349-351.
6. Brazier J., Jones N., Kind P. Testing the validity of the EuroQol and comparing it with the SF-36 health survey questionnaire. Quality of Life Research 1993; 2: 169-180.
7. Drummond M.E., O'Brien, Stoddart G.L. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes -Oxford university press, 1999: 305.
Поступила 01.06.2006
0
