CC BY
51
© ДУДКО А.Н., КИЦУЛ И.С., САСИНА М.С. — 2011 УДК 614.2:616-082
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПОЗИЦИИ ФАКТОРОВ УПРАВЛЕНИЯ
Андрей Николаевич Дудко1, Игорь Сергеевич Кицул2, Марина Степановна Сасина3 ('Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации г.Иркутска, начальник — И.И.Губанова; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах; Управление здравоохранения администрации Ангарского муниципального образования, начальник — М.С. Сасина)
Резюме. В статье представлены результаты проведенного социологического исследования среди специалистов лечебно-профилактических учреждений, имеющих отношение к управлению качеством медицинской помощи. Рассмотрены закономерности влияния управленческих факторов на качество медицинской помощи с социологических позиций. Выделены приоритетные факторы, которые используются в работе специалистов, принявших участие в опросе. Показано преобладающие влияние функции контроля на выбор средств и методов повышения качества медицинской помощи.
Ключевые слова: управление качеством, качеством медицинской помощи, фактор, функция управления
QUALITY OF MEDICAL CARE FROM A POSITION OF FACTORS OF MANAGEMENT
A.N. Dudko1,1.S. Kitsul2, M.S.Sasina3 ('Department of public health and the social help to the population of administration of Irkutsk, 2Irkutsk state Institute for Postgraduate Medical Studies; 3Department of public health of administration of Angarsk municipal union)
Summary. In article results of the conducted sociological research among specialists of medical organizations concerning quality management of medical care are presented. Laws of influence of administrative factors on quality of medical aid from sociological positions are considered. Priority factors which are used in work of specialists who have taken part in poll are allocated. It is shown functions of control prevailing influence on a choice of means and methods of improvement of quality of medical care.
Key words: quality management, quality of medical care, factor, management function.
Вопросам качества медицинской помощи в последние десятилетия уделяется огромное внимание со стороны ученых и практиков в нашей стране. Эволюция данного вопроса в нашей стране прошла несколько стадий: от контроля (экспертизы) качества до формирования современных методов управления и системных решений. Дискуссии относительно возможности управления качеством в здравоохранении длились достаточно долго и в настоящее время сформировалось однозначное понимание необходимости системного менеджмента деятельности медицинских организаций, главной целью которого является повышение качества. Собственно подходы к управлению качеством достаточно детально разработаны и широко применяются во многих отраслях экономики, как за рубежом, так и в нашей стране. Следует признать, что система здравоохранения в этом вопросе значительно отстает, хотя имеются отдельные сведения успешного внедрения систем менеджмента качества в медицинских учреждениях [1, 2]. Таким образом, становится актуальным проведение исследований, направленных на изучение причин, препятствующих внедрения современных форм и методов управления качеством в здравоохранении, а также на оценку взаимосвязей между функциями управления и результатами деятельности медицинских систем, прежде всего качеством медицинской помощи.
Обобщение международного опыта, передовых форм и методов управления качеством нашло свое отражение в международных стандартах 180 9001 (Российская версия ГОСТ Р ИСО 9001-2008) [4], обеспечивающих минимальные требования к управлению организацией. Система управления качеством в данном случае представляет собой совокупность организационной структуры, распределения полномочий и ответственности, методов, процедур и ресурсов, необходимых для установления, поддержания и совершенствования качества медицинских услуг, и является средством, обеспечивающим соответствие оказанных услуг установленным требованиям.
Один из основоположников теории управления качеством Д.Джуран утверждал, что невозможно улучшить деятельность и гарантировать потребителям вы-
сокое качество без изменения в системе управления [3]. Качество в данном случае является результатом работы системы, то есть измерителем эффективности управления. Исходя из этого, и была сформирована рабочая гипотеза настоящего исследования, согласно которой на качество медицинской помощи оказывает влияние качество реализации управленческих функций.
Цель исследования — изучение возможного влияния управленческих факторов на качество медицинской помощи в учреждениях здравоохранения различного типа путем социологических оценок и разработка предложений по повышению качества управления.
Материалы и методы
Использован социологический метод исследования. Была использована специально разработанная анкета, содержащая 18 вопроса, учитывающие современные принципы управления качеством, функции управления. Было опрошено 218 респондентов, из которых 36 — руководители учреждений здравоохранения (1 группа), 73 заместителя руководителей (2 группа) и 109 заведующих клиническими отделениями (3 группа). Пилотное тестирование и оценка конструктивной валидности анкеты указали на возможность ее применения в целях исследования, которое было проведено на территории Иркутской области в 2010 г.
Результаты исследования обработаны с помощью традиционных статистических методов.
Результаты и обсуждение
От правильного понимания объекта управления и его характеристик во многом зависит адекватность практической реализации функций управления. Объектом управления в данном случае является медицинская помощь. В этой связи на начальном этапе выяснялось, что на взгляд респондентов в наибольшей степени характеризует высокое качество медицинской помощи. Была установлена разноплановая тенденция в выборе респондентами характеристик высокого качества. Руководители указали на следующие наиболее
значимые с их точки зрения характеристики: правильно организованный контроль качества — 73,1; квалифицированный персонал — 82,5; адекватное материальнотехническое обеспечение лечебно учреждения — 96,4; наличие стандартов медицинской помощи и их соблюдение — 51,8; адекватное материальное стимулирование медицинского персонала — 64,3 на 100 опрошенных соответственно. Частота ответов на данный вопрос руководителями убедительно показывает, что качество в их работе рассматривается преимущественно через реализацию функции контроля и адекватное ресурсное обеспечение. Очевидно, это связано со сложившимся стереотипом, согласно которому контроль (экспертиза, оценка) качества является основным источником получения информации и средством воздействия на систему. Управление качеством возможно только в том случае, если реализуются четыре классические функции управления: планирование, организация, координация и мотивация и контроль. Контролировать качество не означает управлять системой. Также наличие высокого уровня ресурсного обеспечения учреждения не гарантирует повышения качества медицинского обслуживания населения, поскольку сами ресурсы (оборудование, кадры, финансы и др.) не влияют на качество, они лишь являются обеспечивающим компонентами, которыми также необходимо управлять.
Несколько иная картина просматривается при анализе ответов по данный вопрос у заместителей руководителей учреждений здравоохранения (в исследование были включены заместители главных врачей по лечебной работе, организационно-методической и клиникоэкспертной работе). Наиболее важными факторами, характеризующими высокое качество медицинской помощи с их точки зрения являются: наличие стандартов медицинской помощи и их соблюдение — 95,8; квалифицированный персонал — 89,4; правильно организованный контроль качества — 78,6; адекватное материальнотехническое обеспечение лечебного учреждения — 61,1 на 100 опрошенных соответственно. Необходимо отметить, что в данной группе опрошенных специалистов на такой важнейший критерий высокого качества, как «ориентация на нужды и запросы пациентов» указала лишь треть (32,8 на 100 опрошенных). Это позволяет делать вывод о том, что на уровне заместителей руководителей лечебных учреждений не сформировалось современного системного видения в вопросах улучшения качеством. По-прежнему исповедуется реактивный подход, согласно которому качество достигается путем контроля.
Среди заведующих клиническими отделениями выявилась иная частота ответов на вопрос о характеристиках высокого качества медицинской помощи. Респонденты в первую очередь указали на современный и адекватный уровень организации работы лечебного учреждения — 88,7, а также на заинтересованность руководства лечебного учреждения в повышении качества — 84,5 на 100 опрошенных данной группы. Кроме того, заведующие клиническими отделениями учреждений выделили такие наиболее важные с их точки зрения факторы, как: ориентация на нужды и запросы пациентов — 78,2; использование в работе современных и доказавших свою эффективность медицинских технологий — 67,4; адекватное материальное стимулирование медицинского персонала — 65,1; квалификация персонала — 63,2 и адекватно материально-техническое обеспечение — 58,4 на 100 опрошенных соответственно. Вызывает интерес тот факт, что именно в этой группе респондента просматривается видение необходимости системных управленческих решений в вопросах повышения качества медицинской помощи. Можно отметить, что к настоящему моменту сформировалось разноплановое отношение управленческих кадров (в работе заведующих отделениями преобладает управленческий труд) учреждений здравоохранения к вопросам качества медицинской помощи. Руководители
учреждений и их заместители в основном сориентированы на устаревшие методы работы с преимущественным использованием контрольных функций.
На следующем этапе исследования респондентам было предложено по специальным шкалам (от 0 до 100 баллов), включенным в анкету, оценить, на сколько на их взгляд оказывает влияние та или иная функция управления на качество медицинской помощи (табл.1). При этом было проведен инструктаж и дано детальное объяснение тому, что включает в себя каждая функция при реализации ее в идеальных условиях. Были приведены примеры и иллюстрации. В результате каждую шкалу респонденты оценивали на основе собственного опыта и личных ощущений. Это дало возможность произвести расчеты средних арифметических значений этих оценок и проанализировать приоритеты в работе в каждой из групп сравнения.
Таблица 1
Влияние функций управления на качества медицинской помощи по данным оценок респондентов (М±т)
Функция управления 1 группа (п=36) 2 группа (п=73) 3 группа (п=109)
Планирование 8,3±0,68 6,4± 1,10 7,5±0,87
Организация 29,6±1,17 22,1 ±1,93 33,0±2,38
Координация и мотивация 9,4±0,83 11,2±1,56 35,2±1,67
Контроль 53,2±2,46 61,1±3,44 24,1 ±2,56
Данные таблицы 1 наглядно демонстрируют неравномерное распределение оценок влияния управленческих функций на качество медицинской помощи во всех сравниваемых группах. Учитывая, что оценки в пределах одной шкалы могли варьировать от 0 до 100 баллов, можно считать, что их усреднение в конечном итоге представляет собой удельный вес в структуре всех функций или влияние (вклад) каждой отдельной функции управления. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1 и 2 группе (руководители и заместители) большее влияние на качество оказывает функция контроля, что составило 53,2±2,46 и 61,1±3,44 баллов соответственно. Различия в оценках статистически незначимы (р>0,05). На втором месте, по мнению респондентов 1 и 2 групп влияние оказывает организация деятельности (29,6±1,17 и 22,1±1,93 баллов соответственно) Главные врачи при этом несколько больше придают значение функции организации при управлении качеством по сравнению с их заместителями (р<0,01). Такие важнейшие системные функции, как планирование, координация и мотивация в указанных двух группах были отмечены респондентами на незначительном уровне, что составило 8,3±0,68 и 6,4±1,10, а также 9,4±0,83 и 11,2±3,44 баллов соответственно.
В третьей группе респондентов (заведующие отделением) выявилась иная картина в распределении оценок влияния управленческих функций на качество медицинской помощи. Большее количество оценок респондентами было присвоено таким функциям, как организация, координация и мотивация (33,0±2,38 и 35,2±1,67 баллов соответственно). Уровни оценок по данным двум группам статистически существенно отличны от подобных оценок в 1 и 2 группах (р<0,01). Это означает, что заведующие клиническими отделениями, осуществляющими в свои управленческие функции в подразделении в большей степени придают значимость системным вопросам, по сравнению с руководителями. Также это подтверждает их готовность к восприятию возможных внедрений систем управления качеством. Функция планирования ими рассматривается также незначительно, как и респондентов предыдущих групп (7,5±0,87 баллов из 100 возможных). На этом фоне контрольная функция ими оценивается существенно ниже, по сравнению с руководителями и их заместителями (р<0,01).
Таким образом, на сегодняшний день среди руково-
дителей медицинских учреждений и их заместителей сформировался стереотип деятельности в сфере обеспечения качества медицинской помощи, заключающийся в преобладании функции контроля за деятельностью. При этом не рассматриваются как значимые такие существенные функциям управления, как планирование, организация, координация и мотивация, что не может способствовать как улучшению качества медицинской помощи, так и формированию новой парадигмы данной деятельности — управления на всех уровнях с целью улучшения. Отчасти это может объяснять и недостаточную эффективность реформ, проводимых в отрасли.
Кроме того, непосредственные организаторы лечебнодиагностического процесса (заведующие отделениями) придают большую значимость системным вопросам, подтверждаю готовность к внедрению современных и инновационных форм и методов работы, ориентированных на повышение качества оказания медицинской помощи. Очевидна необходимость подготовки управленческих кадров по вопросам управления качеством медицинской помощи, менеджмента деятельности и пересмотра их профессиональных функций адекватно современным представлениям о рассматриваемом направлении.
ЛИТЕPAТУPA
1. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В. и др. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранении // Бюллетень СО РАМН. — 2008. — №4. — С.89-97.
2. Князюк Н.Ф., Кицул И.С. Оценка эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — №4. — С.34-38.
3. Люди качества. Наставники по качеству: Джозеф Джуран // Стандарты и качество. — М., 1999. — №7. — С. 86-87.
4. ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Система менеджмента качества. Требования. — М.: Изд-во стандартов, 2008. — 21 с.
Информация об авторах: бб4003, г.Иркутска, ул.Киевская, д.2, тел. (3952) 24-02-34 Дудко Андрей Николаевич — заместитель начальника,
Кицул Игорь Сергеевич — д.м.н., проф., профессор, e-mail: zdravirk@mail.ru Сасина Марина Степановна — начальник управления
© ВЕРЛАН Н.В., ЯВОРСКАЯ Е.Н., КОВЫРШИНА А.Н. — 2011 УДК: 615.01-316
ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СХЕМ
Надежда Вадимовна Верлан1, Елена Николаевна Яворская1, Анастасия Николаевна Ковыршина2 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — проф., д.м.н. В.В. Шпрах, кафедра клинической фармакологии, зав. — доц., д.м.н. Н.В. Верлан; 2Санаторный детский дом для сирот и детей, оставшихся без попечения родителей г. Иркутска, директор — Л.В. Максимилюк), медицинская часть, зав. — А.Н. Ковыршина)
Резюме. Дана оценка лекарственной терапии пневмоний, позволяющая сопоставить клинические результаты с затратами на лечение, определить пути рационального распределения ресурсов для повышения качества медицинской помощи.
Ключевые слова: лечение, качество, анализ, стандарты
ESTIMATION OF ECONOMIC EFFICIENCY SCHEMES OF PHARMACOTHERAPY
N.V. Verlan, E.N. Yavorskaya, A.N. Kovyrshina ('Irkutsk State Institute for post diplomer education doctors; 2Regional sanatorium children’s home, Irkutsk)
Summary. The estimation of medicinal therapy of the pneumonias, allowing to compare with clinical results with expenses for treatment is given, to define ways of rational distribution of resources for improvement of quality of medical aid.
Key words: treatment, quality, the analysis, standarts.
Рациональное применение лекарств подразумевает их использование на основе методических рекомендаций,
протоколов, стандартов диагностики и лечения заболеваний [2, 4, 6]. Уровень соответствия схем терапии действующим рекомендациям выявляется при проведении клинико-экономического анализа.
Протоколы и стандарты, применяемые в настоящее время специалистами, не являются законченной технологической формой, их следует рассматривать как динамическую методологическую систему, требующую постоянного пересмотра и изменения. Данное положение особенно актуально в отношении антибактериальных препаратов, так как их применение сопряжено с анти-биотикорезистентностью и схемы использования этой группы препаратов должны регулярно пересматриваться в соответствии с результатами мониторинга микробиологических данных конкретного стационара.
Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных, обращающихся к врачам об-
щей практики, страдают заболеваниями органов дыхания, причем около 60% таких инфекций приходится на пневмонию [1]. Пневмония является индикатором потребления антибактериальных препаратов, в силу того, что на ее долю приходится основной объем назначения антибиотиков у больных терапевтического профиля в стационаре.
Материалы и методы
Клинико-экономический анализ терапии включал АВС, VEN методики оценки назначения лекарственных средств. Проведена ретроспективная оценка схем фармакотерапии внебольничных пневмоний (ВП) нетяжелого течения, представленная в 130 историях болезни пациентов, находившихся на лечении с ноября 2009 года по декабрь 2010 года в различных стационарах Иркутской области.
В зависимости от доли общего объема финансирования выделили три группы лекарственных средств (ЛС)
