CC BY
62
УДК Б14.2:Б1Б-082
ВЛИЯНИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А.Н. Дудко1, И.С. ІКицул2, 1МУЗ «Шелеховская центральная районная больница», Иркутская область,
2ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»
Кииул Игорь Сергеевич - e-mail: zdravirk@mail.ru
В статье представлены результаты проведенного социологического исследования среди специалистов лечебно-профилактических учреждений, имеющих отношение к управлению качеством медицинской помощи. Рассмотрены закономерности влияния управленческих факторов на качество медицинской помощи с социологических позиций. Выделены приоритетные факторы, которые используются в работе специалистов, принявших участие в опросе. Показано преобладающее влияние функции контроля на выбор средств и методов повышения качества медицинской помощи.
Ключевые слова: управление качеством, качество медицинской помощи, фактор, функция
управления.
In article results of the conducted sociological research among specialists of medical organizations concerning quality management of medical care are presented. Laws of influence of administrative factors on quality of medical aid from sociological positions are considered. Priority factors which are used in work of specialists who have taken part in poll are allocated. It is shown functions of control prevailing influence on a choice of means and methods of improvement of quality of medical care.
Key words: quality management, quality of medical care, factor, management function.
Вопросам качества медицинской помощи в последние десятилетия уделяется огромное внимание со стороны ученых и практиков в нашей стране. Эволюция данного вопроса в нашей стране прошла несколько стадий: от контроля (экспертизы) качества до формирования современных методов управления и системных решений. Дискуссии относительно возможности управления качеством в здравоохранении длились достаточно долго и в настоящее
время сформировалось однозначное понимание необходимости системного менеджмента деятельности медицинских организаций, главной целью которого является повышение качества. Собственно подходы к управлению качеством достаточно детально разработаны и широко применяются во многих отраслях экономики, как за рубежом, так и в нашей стране. Следует признать, что система здравоохранения в этом вопросе значительно отстает, хотя имеются
отдельные сведения успешного внедрения систем менеджмента качества в медицинских учреждениях [1, 2]. Таким образом, становится актуальным проведение исследований, направленных на изучение причин, препятствующих внедрению современных форм и методов управления качеством в здравоохранении, а также на оценку взаимосвязей между функциями управления и результатами деятельности медицинских систем, прежде всего качеством медицинской помощи.
Обобщение международного опыта, передовых форм и методов управления качеством нашло свое отражение в международных стандартах !БО 9001 (Российская версия ГОСТ Р ИСО 9001-2008) [3], обеспечивающих минимальные требования к управлению организацией. Система управления качеством в данном случае представляет собой совокупность организационной структуры, распределения полномочий и ответственности, методов, процедур и ресурсов, необходимых для установления, поддержания и совершенствования качества медицинских услуг и является средством, обеспечивающим соответствие оказанных услуг установленным требованиям. На основе анализа и обобщения практики всеобщего управления качеством в здравоохранении укрепляются основные принципы современного управления качеством.
Принцип 1 - организация, ориентированная на потребителя. Объемы выполняемых услуг в медицинской организации зависят от соответствия потребностям и ожиданиям потребителей в качестве услуг, цене, режиму и условиями их выполнения, требования потребителей изучаются, проводится оценка удовлетворенности. Данный принцип ориентирует на осознание различных потребностей и ожиданий потребителей, которые важны для принятия ими решений о выборе организации.
Принцип 2 - роль руководства. Руководство медицинской организацией должно обеспечивать определение и выполнение требований потребителей для повышения их удовлетворенности. Политика в области качества и миссия должны соответствовать измеряемым целям и задачам организации. Задачей руководства является обеспечение атмосферы доверия и работы без страха, что способствует раскрытию творческих возможностей медицинского персонала и лучшему решению задач качества.
Принцип 3 - вовлечение работников. Люди являются основным ресурсом внутренней среды медицинской организации. Лучшее использование возможностей человеческих ресурсов может принести организации максимальную пользу. Механизмы системы качества должны побуждать работников проявлять инициативу в постоянном улучшении качества деятельности организации, повышать свои знания и передавать опыт коллегам, представлять свою организацию потребителям и всем заинтересованным людям.
Принцип 4 - подход как к процессу. Система качества проектируется как совокупность взаимосвязанных процессов, каждый из которых рассматривается как система. Входы и выходы процессов должны четко определяться и измеряться. При проектировании процессов необходимо определять ресурсное обеспечение и устанавливать взаимодействие с функциями управления. Определяются требования потребителей каждого процесса и их удовлетворенность результатами.
Принцип 5 - системный подход к управлению. Проектируется система качества как совокупность взаимосвязанных процессов. Системный подход предполагает совокупность взаимосвязанных элементов, развивающихся в направлении достижения поставленной цели и постоянное улучшение системы через измерение и оценку.
Принцип 6 - постоянное улучшение. Принцип реализуется постоянно и повсеместно перестройкой сознания и формирования у каждого работника потребности в постоянном улучшении медицинских услуг, процессов и системы в целом.
Принцип 7 - принятие решений основанных на фактах. Измерение, сбор достоверных и точных данных, применение соответствующих статистических методов при принятии решений.
Принцип 8 - взаимовыгодные отношения с поставщиками. Реализация принципа требует идентификации основных поставщиков, организации четких и открытых связей на основе двусторонних целей. Система менеджмента качества должна иметь стимулирующие механизмы по признанию достижений и улучшений поставщиков.
Один из основоположников теории управления качеством Д. Джуран утверждал, что невозможно улучшить деятельность и гарантировать потребителям высокое качество без изменения в системе управления [4]. Качество в данном случае является результатом работы системы, то есть измерителем эффективности управления. Исходя из этого и была сформирована рабочая гипотеза настоящего исследования, согласно которой на качество медицинской помощи оказывает влияние качество реализации управленческих функций.
Цель исследования - изучение возможного влияния управленческих факторов на качество медицинской помощи в учреждениях здравоохранения различного типа путем социологических оценок и разработка предложений по повышению качества управления.
Материал и методы
Использован социологический метод исследования. Была использована специально разработанная анкета, содержащая 18 вопросов, учитывающие современные принципы управления качеством, функции управления. Было опрошено 218 респондентов, из которых 36 - руководители учреждений здравоохранения (1-я группа), 73 заместителя руководителей (2-я группа) и 109 заведующих клиническими отделениями (3-я группа). Пилотное тестирование и оценка конструктивной валидности анкеты указали на возможность ее применения в целях исследования, которое было проведено на территории Иркутской области в 2010 г. Результаты исследования обработаны с помощью традиционных статистических методов.
Результаты и их обсуждение
От правильного понимания объекта управления и его характеристик во многом зависит адекватность практической реализации функций управления. Объектом управления в данном случае является медицинская помощь. В этой связи на начальном этапе выяснялось, что на взгляд респондентов в наибольшей степени характеризуется высокое качество медицинской помощи. Была установлена разноплановая тенденция в выборе респондентами характеристик высокого качества. Руководители указали на следующие
наиболее значимые, с их точки зрения, характеристики: правильно организованный контроль качества - 73,1; квалифицированный персонал - 82,5; адекватное
материально-техническое обеспечение лечебно учреждения - 96,4; наличие стандартов медицинской помощи и их соблюдение - 51,8; адекватное материальное стимулирование медицинского персонала - 64,3 на 100 опрошенных соответственно. Частота ответов на данный вопрос руководителями убедительно показывает, что качество в их работе рассматривается преимущественно через реализацию функции контроля и адекватное ресурсное обеспечение. Очевидно, это связано со сложившимся стереотипом, согласно которому контроль (экспертиза, оценка) качества является основным источником получения информации и средством воздействия на систему. Управление качеством возможно только в том случае, если реализуются четыре классические функции управления: планирование, организация, координация, мотивация и контроль. Контролировать качество не означает управлять системой. Также наличие высокого уровня ресурсного обеспечения учреждения не гарантирует повышения качества медицинского обслуживания населения, поскольку сами ресурсы (оборудование, кадры, финансы и др.) не влияют на качество, они лишь являются обеспечивающими компонентами, которыми также необходимо управлять.
Несколько иная картина просматривается при анализе ответов по данный вопрос у заместителей руководителей учреждений здравоохранения (в исследование были включены заместители главных врачей по лечебной работе, организационно-методической и клинико-экспертной работе). Наиболее важными факторами, характеризующими высокое качество медицинской помощи, являются: наличие стандартов медицинской помощи и их соблюдение - 95,8; квалифицированный персонал - 89,4; правильно организованный контроль качества - 78,6; адекватное материально-техническое обеспечение лечебного учреждения - 61,1 на 100 опрошенных соответственно. Необходимо отметить, что в данной группе опрошенных специалистов на такой важнейший критерий высокого качества, как «ориентация на нужды и запросы пациентов», указала лишь треть (32,8 на 100 опрошенных). Это позволяет делать вывод о том, что на уровне заместителей руководителей лечебных учреждений не сформировалось современного системного видения в вопросах улучшения качеством. По-прежнему исповедуется реактивный подход, согласно которому качество достигается путем контроля.
Среди заведующих клиническими отделениями выявилась иная частота ответов на вопрос о характеристиках высокого качества медицинской помощи. Респонденты в первую очередь указали на современный и адекватный уровень организации работы лечебного учреждения - 88,7, а также на заинтересованность руководства лечебного учреждения в повышении качества - 84,5 на 100 опрошенных данной группы. Кроме того, заведующие клиническими отделениями учреждений выделили такие наиболее важные, с их точки зрения, факторы, как ориентация на нужды и запросы пациентов - 78,2; использование в работе современных и доказавших свою эффективность медицинских технологий - 67,4; адекватное материальное стимулирование медицинского персонала - 65,1; квалификация персо-
нала - 63,2 и адекватно материально-техническое обеспечение - 58,4 на 100 опрошенных соответственно. Вызывает
интерес тот факт, что именно в этой группе респондентов просматривается видение необходимости системных управленческих решений в вопросах повышения качества медицинской помощи. Можно отметить, что к настоящему моменту сформировалось разноплановое отношение управленческих кадров (в работе заведующих отделениями преобладает управленческий труд) учреждений здравоохранения к вопросам качества медицинской помощи. Руководители учреждений и их заместители в основном сориентированы на устаревшие методы работы с преимущественным использованием контрольных функций.
На следующем этапе исследования респондентам было предложено по специальным шкалам (от 0 до 100 баллов), включенным в анкету, оценить, насколько, на их взгляд, оказывает влияние та или иная функция управления на качество медицинской помощи (таблица). При этом был проведен инструктаж и дано детальное объяснение тому, что включает в себя каждая функция при реализации ее в идеальных условиях. Были приведены примеры и иллюстрации. В результате каждую шкалу респонденты оценивали на основе собственного опыта и личных ощущений. Это дало возможность произвести расчеты средних арифметических значений этих оценок и проанализировать приоритеты в работе в каждой из групп сравнения.
ТАБЛИЦА.
Влияние функций управления на качества медицинской помощи по данным оценок респондентов (M±m)
Функция 1-я группа 2-я группа 3-я группа
управления респондентов респондентов респондентов
Планирование 8,3±0,68 6,4±1,10 7,5±0,87
Организация 29,6±1,17 22,1±1,93 33,0±2,38
Координация 9,4±0,83 11,2±1,56 35,2±1,67
и мотивация
Контроль 53,2±2,46 61,1±3,44 24,1±2,56
Данные таблицы наглядно демонстрируют неравномерное распределение оценок влияния управленческих функций на качество медицинской помощи во всех сравниваемых группах. Учитывая, что оценки в пределах одной шкалы могли варьировать от 0 до 100 баллов, можно считать, что их усреднение в конечном итоге представляет собой удельный вес в структуре всех функций или влияние (вклад) каждой отдельной функции управления. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й и 2-й группе (руководители и заместители) большее влияние на качество оказывает функция контроля, что составило 53,2+2,46 и 61,1+3,44 балла соответственно. Различия в оценках недостоверны (Р>0,05). На втором месте, по мнению респондентов 1-й и 2-й групп, влияние оказывает организация деятельности (29,6+1,17 и 22,1+1,93 балла соответственно) Главные врачи при этом несколько больше придают значение функции организации при управлении качеством по сравнению с их заместителями (Р<0,01). Такие важнейшие системные функции, как планирование, координация и мотивация, в указанных двух группах были отмечены респондентами на незначительном уровне, что составило 8,3+0,68 и 6,4+1,10, а также 9,4+0,83 и 11,2+3,44 балла соответственно.
В третьей группе респондентов (заведующие отделением) выявилась иная картина в распределении оценок влияния управленческих функций на качество медицинской помощи. Большее количество оценок респондентами было присвоено таким функциям, как организация, координация и мотивация (33,0+2,38 и 35,2+1,67 баллов соответственно). Уровни оценок по данным двум группам статистически существенно отличны от подобных оценок в 1-й и 2-й группах (Р<0,01). Это означает, что заведующие клиническими отделениями, осуществляющими свои управленческие функции в подразделении, в большей степени придают значимость системным вопросам, по сравнению с руководителями. Также это подтверждает их готовность к восприятию возможных внедрений систем управления качеством. Функция планирования ими рассматривается также незначительно, как и респондентов предыдущих групп (7,5+0,87 баллов из 100 возможных). На этом фоне контрольная функция ими оценивается существенно ниже, по сравнению с руководителями и их заместителями (Р<0,01).
Заключение
На сегодняшний день среди руководителей медицинских учреждений и их заместителей сформировался стереотип деятельности в сфере обеспечения качества медицинской помощи, заключающийся в преобладании функции контроля за деятельностью. При этом не рассматриваются как значимые такие существенные функциям управления, как планирование, организация, координация и мотивация, что не
может способствовать как улучшению качества медицинской помощи, так и формированию новой парадигмы данной деятельности - управления на всех уровнях с целью улучшения. Отчасти это может объяснять и недостаточную эффективность реформ, проводимых в отрасли. Кроме того, непосредственные организаторы лечебнодиагностического процесса (заведующие отделениями) придают большую значимость системным вопросам, подтверждают готовность к внедрению современных и инновационных форм и методов работы, ориентированных на повышение качества оказания медицинской помощи. Очевидна необходимость подготовки управленческих кадров по вопросам управления качеством медицинской помощи, менеджмента деятельности и пересмотра их профессиональных функций адекватно современным представлениям о рассматриваемом направлении.
ЕЗ
ЛИТЕРАТУРА
1. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения. //Бюллетень СО РАМН. 2008. № 4. С. 89-97.
2.Князюк Н.Ф., Кицул И.С. Оценка эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. № 4. С. 34-38.
3.ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Система менеджмента качества. Требования. М.: Изд-во стандартов, 2008. 21 с.
4. Люди качества. Наставники по качеству: Джозеф Джуран. //Стандарты и качество. № 7. М., 1999. С. 86-87.
