CC BY
32ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Вазагаева Т.И., 2009
УДК [615.214.32:616.89-008.454](045)
Для корреспонденции
Вазагаева Тамара Иродионовна - аспирант Отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: vazagaeva@mail.ru
Т.И. Вазагаева
Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами
#
Quality of remission and its persistence while using antidepressants and transpersonal psychotherapy in depressive patients
T.I. Vazagaeva
The quality and persistence of remission were compared while using antidepressant pharmacotherapy (venla-faxine and escitalopram) and clinical transpersonal psychotherapy to treat 273patients with depressive disorders. It was established that the frequency of remission with use of these two therapeutic modalities was roughly the same whilst adverse outcomes to therapy occurred more frequently with psychotherapy than pharmacotherapy. Baseline predictors of remission were identified, which are different for psycho- and pharmacotherapy, as well as universal predictors of process. Key words: depressive disorders, remission, antidepressants, psychotherapy
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
На основе исследования 273 пациентов с депрессивными расстройствами сравнивались качество и стойкость ремиссии при фармакотерапии антидепрессантами (венлафаксином или эсциталопрамом) и клинической трансперсональной психотерапии. Показано, что частота достижения ремиссии при применении этих двух терапевтических методов примерно одинакова, тогда как неблагоприятные результаты терапии чаще формируются при применении психотерапии, чем фармакотерапии. Выделены фоновые предикторы достижения ремиссии, различные для психо- и фармакотерапии, и предикторы процесса универсальные.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, ремиссия, антидепрессанты, психотерапия
В современных стандартах фармакотерапевтической практики целью лечения больных с большим депрессивным расстройством является достижение ремиссии и предотвращение возникновения обострений и рецидивов заболевания. Научные исследования, посвященные ремиссии при аффективных расстройствах, начали проводиться сравнительно недавно, а именно с 1988 г., когда согласительной комиссией [12] были разработаны стандартные критерии ее оценки.
Необходимость стандартизации процесса оценки терапевтического воздействия возникла в связи с отсутствием упорядоченности в использовании терминов «рекуррентность», «рецидив», «ответ», «ремиссия» и «выздоровление», что приводило к противоречивым оценкам терапевтической эффективности [12]. Данная проблема особенно актуальна при проведении сравнительных исследований
58
#
Т.И. Вазагаева
таких методов терапии депрессивных расстройств, как фармакотерапия антидепрессантами и психотерапия, поскольку, несмотря на более чем 30-летнее обсуждение в литературе результатов таких исследований, среди авторов до сих пор не сложилось единого мнения по этому вопросу. В одних исследованиях различий в эффективности двух терапевтических методов обнаружено не было [3, 5, 16, 19], в других выявлялось превосходство фармакотерапии [7, 14] или психотерапии [2, 6, 7, 15, 20]. Неоднозначны также результаты исследований, сравнивающих стойкость формируемой ремиссии, хотя в большинстве последних публикаций сообщалось о более высокой противорецидивной эффективности психотерапии [4, 10] .
Вместе с тем валидность результатов многих сравнительных исследований, в особенности ранних, у некоторых авторов вызывает сомнения в связи с отсутствием в большинстве исследований стандартизированных диагностических критериев большого депрессивного расстройства и единых подходов к оценке эффективности терапии [3, 13, 14]. Также авторы указывают на методологические погрешности ряда метааналитических исследований, такие, как проведение статистического сравнительного анализа отдельных, зачастую не сопоставимых по дизайну исследований, тогда как адекватная сравнительная оценка терапевтических методов требует их прямого сопоставления [14].
Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии.
Материал и методы
В исследование включались больные с непсихотическими депрессивными расстройствами, соответствующими критериям первичного депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства легкой (РДР), средней и тяжелой степени по МКБ-10, проходившие лечение в ПКБ №12 в условиях дневного стационара или в амбулаторном режиме. Другими критериями включения для больных были: возраст от 18 до 65 лет; наличие информированного согласия больных на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: депрессивные расстройства психотического уровня; шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра; биполярное аффективное расстройство; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами; тяжелые или в стадии обострения соматические и неврологические заболевания; период беременности и кормления грудью у женщин.
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе - терапии актуального состояния -в соответствии с критериями включения/исключения в исследовании участвовали 273 пациента, которые рандомизированно распределялись на две группы. В первую группу вошли 149 человек (86,6% женщин и 13,4% мужчин, средний возраст -36,9±11,5 года), которые в течение 8 нед получали терапию венлафаксином или эсциталопрамом в стандартных терапевтических дозировках. Вторую группу составили 126 человек (88,1% женщин и 11,9% мужчин, средний возраст - 38,0±11,3 года), проходивших курс клинической трансперсональной психотерапии (КТП). Выбор этой методики основан, во-первых, на ее курсовом проведении, по срокам сопоставимым с длительностью активной фазы фармакотерапии; во-вторых, высокой эффективностью при лечении депрессивных расстройств [1]. Сеансы КТП проводились в группах от 8 до 15 человек. Терапевтический курс состоял из 16 занятий, по 2-2,5 ч каждое, проводимых дважды в неделю в течение 8 нед.
Различия по распределению клинико-демогра-фических показателей между группами пациентов, получавших лечение антидепрессантами, и группой пациентов, проходивших КТП, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.
На втором этапе - проспективное наблюдение -пациенты, достигшие состояния ремиссии, рандомизированно распределялись на две подгруппы: получающие поддерживающую терапию в течение 1 года и не получающие поддерживающую терапию. В группе фармакотерапии поддерживающее лечение проводилось теми же, что и на первом этапе, антидепрессантами в рекомендуемых дозах. В связи с невозможностью применения на этапе проспективного наблюдения КТП пациентам проводились сеансы поддерживающей психотерапии, ориентированной на профилактику рецидивов на основе когнитивно-поведенческой модели. Данный метод ранее применялся в ряде исследований [8, 9, 11, 18] на стадии резидуальных симптомов в рамках разработки последовательного подхода к терапии депрессивных расстройств.
На первом этапе состояние каждого больного оценивали по схеме: исходный уровень, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49 и 56-й день терапии; на втором этапе - 1 раз в месяц. Помимо сбора анамнестических сведений, регулярной клинической оценки психического и соматического статуса на каждом визите проводили стандартизированную оценку состояния больных по следующим шкалам: шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала для самооценки депрессии Бэка, опросник по оценке нетрудоспособности Давида Шихана. Математическую обработку результатов выполняли с помощью компьютерной программы SPSS 16.0.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Результаты
В результате 8-недельного курсового лечения антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапией были получены следующие данные: количество пациентов, достигших ремиссии, составило 37,6% при фармакотерапии и 35,7% при психотерапии, не достигая статистически значимых различий между группами. Количество рес-пондеров оказалось несколько выше при фармакотерапии (30,9%) по сравнению с психотерапией (23,8%). Группу частичных респондеров составили 19,5% пациентов при фармакотерапии и 13,5% при психотерапии. Больных, вошедших в группу нон-респондеров, оказалось значительно больше при психотерапии - 27% - в сравнении с 12,1% при фармакотерапии (р=0,002).
Первичный респонс, т.е. первичное сокращение баллов по шкале Гамильтона на 25% и более, наблюдался у 83,3% пациентов, получавших антидепрессанты, и у 75,4% пациентов, проходивших психотерапию. При психотерапии он наступал раньше (почти у половины пациентов - 48,4% - на первой неделе, р<0,001), чем при фармакотерапии (наиболее часто на второй неделе - 40%). При фармакотерапии ни в одном случае не возникало усиления выраженности симптоматики выше 25%-ного порога после наступления первичного респонса. При психотерапии трое пациентов, у которых был зарегистрирован первичный респонс, к концу терапии вошли в группу нон-респондеров.
Скорость наступления ремиссии при фармакотерапии в целом оказалась выше, чем при психотерапии. При фармакотерапии она наиболее часто формировалась на четвертой неделе терапии
(у 35,7% пациентов), реже - на пятой (28,6%) и третьей (23,2%) неделях, и у незначительного числа больных - на шестой (5,4%), седьмой (3,6%) и восьмой (3,6%) неделях терапии. При применении психотерапии различия во времени достижения ремиссии были выражены в меньшей степени: у наибольшего числа больных ремиссия сформировалась на пятой неделе (28,8%), реже на четвертой (22%) и третьей (17,8%), шестой (12,5%) и седьмой (8,9%) неделях, а в единичных случаях - на второй (4,4%) и восьмой (2,2%) неделях.
Анализ темпа редукции среднего балла по шкале Гамильтона в процессе исследования показал, что на первой неделе психотерапии этот показатель был незначительно выше, чем в группе фармакотерапии (р<0,05 в обеих группах). Однако со второй недели и до конца исследования наблюдалась противоположная тенденция, наиболее заметно выраженная с третьей по пятую неделю. На четвертой неделе регистрировались статистические различия в пользу фармакотерапии (р<0,05). С пятой недели терапии темп редукции выравнивался с сохранением преимущества фармакотерапии. На восьмой неделе терапии степень редукции среднего балла составила 61% при применении фармакотерапии и 49% при применении психотерапии (рис. 1).
В дальнейшем объектом сравнительного анализа явились пациенты, вошедшие в группу ремиссии (45 человек, прошедших психотерапию, и 56 человек - фармакотерапию).
В целях изучения фоновых предикторов ремиссии, основанных на информации, которой можно располагать до начала терапии, было проанализировано влияние социально-демографических и клинических характеристик изучаемых выборок
Неделя терапии
Рис. 1. Редукция среднего балла по шкале Гамильтона в группах терапии * - р<0,05, ** - р<0,001 - различия по сравнению с фоном. + - р<0,05 - различия между группами.
60 Российский психиатрический журнал № 6, 2009
■ I
Т.И. Вазагаева
на частоту формирования ремиссии. Приведенные далее проценты ремиссии вычислялись как отношение числа пациентов, достигших ремиссии, к исходному числу больных с определенным признаком в каждой группе терапии.
При сравнительном социодемографическом анализе частоты формирования ремиссии при фарма-ко- и психотерапии были выявлены существенные различия: при фармакотерапии - более высокий процент ремиссий у мужчин, лиц старше 50 лет, лиц, имеющих среднее/среднее специальное образование, с отсутствием трудовой занятости, состоящих в браке; при психотерапии - более высокий процент ремиссий у лиц до 30 лет, одиноких, имеющих высшее/незаконченное высшее образование (табл. 1).
Изучение клинических характеристик пациентов, составивших группы ремиссии (фоновые предикторы), показало, что частота формирования ремиссий при первичном эпизоде депрессии была выше при фармакотерапии, тогда как при РДР - при психотерапии. При фармакотерапии были выявлены более высокие проценты ремиссий при истерических и тоскливых депрессиях, депрессиях тяжелой степени (со статистически значимым превосходством в редукции среднего балла по НАМО, р<0,05), ауто-хтонном начале состояния. При истерическом и ананкастном личностном радикале; при психотерапии ремиссия чаще достигалась при астенической и ипохондрической структуре депрессии, состояниях легкой и средней степени тяжести, при наличии хронического психотравмирующего фактора, шизоидных личностных черт (табл. 2).
В дальнейшем анализировались предикторы процесса, т.е. показатели, выявляемые после начала терапевтического воздействия и позволяющие прогнозировать вероятность достижения ремиссии к концу терапии: скорость редукции средних баллов по шкале и субшкалам Гамильтона, скорость наступления первичного и полного респонса.
Таблица 1. Фоновые предикторы формирования ремиссии (социально-демографические данные)
Признак Фармакотерапия Психотерапия
Пол:
мужчины 35% (7) 26,6% (4)
женщины 38% (49) 36,9% (41)
Возраст:
средний 39,16+10,1 38,0+9,18
18-30 лет 26,2% (11) 31,2% (10)
31-40 лет 43,2% (19) 44,7% (17)
41-50 лет 40,4% (19) 37,5% (15)
51-65 лет 37,5% (6) 18,75% (3)
Образование:
высшее/ незаконченное высшее 41,8% (36) 43,5% (30)
среднее специальное/ среднее 31,7% (20) 26,3% (15)
Трудовой статус:
занятые 45% (36) 44,4% (32)
незанятые 29% (20) 24,1% (13)
Семейное положение:
состоящие в браке 46,2% (30) 36,5% (19)
одинокие 31% (26) 35,1% (26)
П р и м е ч а ни е. В скобках - абсолютные числа.
Анализ динамики общего балла по шкале НАМ-0 в группах ремиссии показал, что в обеих группах статистические различия с фоном регистрировались уже на первой неделе терапии (р<0,001). Темп редукции этого показателя на первой неделе терапии был несколько выше при применении психотерапии, тогда как со второй недели терапии он в большей степени нарастал в группе фармакотерапии. К четвертой неделе различия между группами становились максимальными с превосходством фармакотерапии (р<0,05), а к оконча-
Таблица 2. Фоновые предикторы формирования ремиссии (клинические данные)
Признак Фармакотерапия Психотерапия
Первичность/повторность эпизода:
первичный депрессивный эпизод 46,2% (30) 37% (20)
рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), текущий депрессивный эпизод 31% (26) 34,7% (25)
Длительность состояния 4,15±3,6 мес 3,72±2,7 мес
Длительность заболевания (при РДР) 10,8±12,5 года 7,08±5,2 года
Количество перенесенных эпизодов (при РДР) 3,22±1,65 2,85±1,06
Тяжесть депрессивного состояния:
легкой степени 71,4% (5) 66,6% (6)
средней степени 40,5% (32) 41,2% (28)
тяжелой степени 30,6% (19) 22% (11)
П р и м е ч а ни е. В скобках - абсолютные числа.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
нию терапии постепенно сглаживались, составив при фармакотерапии 87,8%, а при психотерапии -84,6% (рис. 2).
Анализ динамики субшкал Гамильтона выявил статистически значимые различия с превосходством фармакотерапии над психотерапией в отношении редукции тревоги/соматизации (с третьей недели, р<0,01) и инсомнии (с четвертой недели, р<0,01). Темп редукции когнитивных нарушений в группе психотерапии превосходил аналогичный показатель в группе фармакотерапии с первой недели и до конца терапии, не достигая, однако, статистической значимости. Редукция баллов по субшкале психомоторной ретардации на первых неделях также проходила с незначительным преимуществом психотерапии, а с четвертой недели прослеживалась обратная тенденция.
Время достижениия респонса (снижения уровня симптоматики на 50% по шкале депрессии Гамильтона) является одним из важных предикторов формирования ремиссии. В настоящем исследовании он наступал раньше при проведении психотерапии. Так, на второй неделе психотерапии респонс регистрировался у 46,7% пациентов (из которых у 4,4% он наступил на первой неделе), и только у 33,9% пациентов, получавших антидепрессанты. На третьей неделе респонс возникал при фармакотерапии чаще - у 45% пациентов, чем при психотерапии - у 33,3%. В дальнейшей динамике «ответа» различий между группами не наблюдалось.
Анализ зависимости времени наступления ремиссии от времени наступления респонса показал, что при фармакотерапии более чем у половины паци-
ентов ремиссия формировалась в течение недели после наступления респонса. При психотерапии подобная тенденция прослеживалась реже. Так, лишь у незначительного числа пациентов (4,4%) с респонсом на первой неделе психотерапии ремиссия формировалась на второй неделе лечения. У большинства пациентов ремиссия формировалась в более поздние сроки.
Таким образом, при психотерапии полный рес-понс наступал раньше, чем при фармакотерапии, но ремиссия при этом формировалась в более поздние сроки, т.е. время становления ремиссии было «отсрочено» по отношению к респонсу. При фармакотерапии наблюдалась зависимость этих показателей: чем раньше наступал респонс, тем быстрее формировалась ремиссия.
Другим важным предиктором эффективности терапии пациентов с депрессивными расстройствами является первичный респонс, т.е. сокращение баллов по шкале Гамильтона на 25% и более. Анализ результатов проведенного 8-недельного курса фармако- и психотерапии в зависимости от времени первичного респонса показал, что у пациентов, достигших ремиссии, в отличие от рес-пондеров и частичных респондеров, первичный респонс наступал в более ранние сроки. Среди пациентов, в дальнейшем достигших ремиссии при фармакотерапии, наиболее часто первичный рес-понс возникал на второй (42,9%), первой (39,3%) Ф
и значительно реже - на третьей неделях терапии (17,9%, р<0,01). При психотерапии у пациентов, достигших ремиссии, первичный респонс чаще возникал на первой неделе терапии (62,2%), чем на второй (24,4%, р<0,001) и третьей неделях
Средний балл по HDRS 25
20
15
10
Фон
3 4 5
Неделя терапии
Рис. 2. Динамика редукции среднего балла по шкале Гамильтона в группах ремиссии ** - р<0,001 различия по сравнению с фоном; + - р<0,05 различия между группами.
62
5
0
2
6
7
5
#
Т.И. Вазагаева
(11,1%, р<0,001). Лишь в одном случае он был зарегистрирован на четвертой неделе (2,2%).
Процент пациентов, у которых первичный респонс возникал на первой неделе психотерапии, превышал таковой при фармакотерапии (62,2 и 39,3% соответственно, р<0,05). На второй и третьей неделях терапии, напротив, первичный респонс возникал в группе ремиссии при фармакотерапии чаще (42,9 и 17,9%), чем при психотерапии (24,4 и 11,1%, р<0,05). Для фармакотерапии было характерно наиболее частое формирование ремиссии в течение двух-трех недель после первичного респонса, существенно реже - в течение одной или более трех недель. При психотерапии ремиссия формировалась чаще всего через три-четыре недели после установления первичного респонса, реже - через две или четыре, еще реже - через одну или пять недель. Таким образом, при фармакотерапии раннее наступление первичного респонса отчетливо коррелировало с ранним формированием ремиссии; при психотерапии данная зависимость не прослеживалась столь отчетливо, и в целом ремиссия по отношению к первичному респонсу формировалась позже, чем при фармакотерапии.
Клинический анализ структуры ремиссий, сформировавшихся в результате фармако- и психотерапевтического воздействия, показал, что бессимптомная ремиссия отмечалась примерно в одинаковом проценте случаев: при фармакотерапии в 26,8%, при психотерапии в 22,2%. Остальные пациенты составили группу симптоматической ремиссии. В структуре симптоматической ремиссии на одного пациента в среднем приходилось 2,5 симптома при фармакотерапии и 3,2 симптома при психотерапии. В группе фармакотерапии преобладали психические проявления тревоги (13,9%), общие соматические симптомы (12,4%), отсутствие осознания болезни (11,4%), снижение работоспособности и активности (8,6%) и гипотимия (8,6%). В группе психотерапии в структуре ремиссии наибольший удельный вес пришелся на инсомнию (18,3%), общие соматические симптомы (18,1%) и соматические проявления тревоги (15,5%), а также симптомы психической тревоги (12,7%). Статистические различия были зарегистрированы по следующим остаточным симптомам: нарушения сна (с преимуществом фармакотерапии, р<0,05), соматические проявления тревоги (с преимуществом фармакотерапии, р<0,001), отсутствие осознания болезни (с преимуществом психотерапии, р<0,05).
В соответствии с преобладающими остаточными симптомами или их отсутствием были выделены бессимптомный, тревожный, астенический, гипо-тимный (Захарова К.В., 2008) и инсомнический типы ремиссий. Наиболее часто встречавшимся типом ремиссии была тревожная ремиссия, про-
цент формирования которой оказался заметно выше при применении психотерапии, чем фармакотерапии (40% и 30,4% соответственно). При этом в структуре тревожной ремиссии при применении фармакотерапии преобладали симптомы психической тревоги, а при применении психотерапии - соматической тревоги. Бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии чаще встречались в группе лекарственного лечения (26,8; 21,4 и 17,9% соответственно), чем в группе психотерапии (22,2; 17,8 и 11,1% соответственно). Инсомнический тип ремиссии (инсомния являлась моносимптомом) оказался наиболее редко встречавшимся вариантом при фармакотерапии, формируясь в 3,6% случаев, а при психотерапии почти в 3 раза чаще - в 8,9%.
Несмотря на большую выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии у пациентов, проходивших психотерапию, восстановление их социального функционирования оказывалось более полным, чем у пациентов, получавших фармакотерапию. На протяжении всего периода лечения темп снижения среднего балла по шкале Шихана отражал превосходство в степени восстановления социальной адаптации при психотерапии по сравнению с фармакотерапией (статистические различия выявлялись на третьей неделе и сохранялись до конца терапии, р<0,05). К концу лечения редукция среднего балла данной шкалы составила 82,3% при фармакотерапии и 88,8% при психотерапии.
Процентное соотношение пациентов, вошедших в группу клинической ремиссии и достигших полного восстановления социального функционирования после окончания курса лечения, оказалось в пользу психотерапии - 55,6% - по сравнению с 44,6% при фармакотерапии. Таким образом, приблизительно лишь у половины пациентов, достигших клинической (полной или симптоматической) ремиссии, формировалась функциональная ремиссия. В значительном большинстве случаев как при фармакотерапии (86,7%), так и при психотерапии (90%) полная (бессимптомная) ремиссия сопровождалась полным восстановлением социального функционирования. При симптоматической ремиссии (с сохраняющейся остаточной симптоматикой) восстановление социального функционирования чаще формировалось при применении психотерапии - 45,7%, чем при фармакотерапии - 29,3% (табл. 3).
На этапе годового катамнестического наблюдения частота обострений в группе фармакотерапии среди пациентов, продолжавших принимать антидепрессанты, составила 18,5%, а среди пациентов без поддерживающей терапии лечения - у 48,3%. В группе психотерапии обострение возникло у 8,9% пациентов, получавших поддерживающую терапию, и у 25% пациентов без поддерживающей терапии.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 3. Частота формирования функциональной ремиссии в группах клинической ремиссии, %
Тип ремиссии Фармакотерапия Психотерапия
Полная ремиссия 86,7 90
Симптоматическая ремиссия: тревожная инсомническая астеническая гипотимная 29,2 45,8
19,5 2,4 7,3 0 25,7 8,6 8,6 2,9
Среди пациентов, достигших функциональной ремиссии в процессе фармако- и психотерапии, обострения возникали реже, чем при неполном восстановлении социального функционирования. Эта тенденция отмечалась как при наличии, так и при отсутствии поддерживающей терапии. При этом в группе психотерапии ни в одном случае обострение не возникало при достижении функциональной ремиссии (табл. 4).
В обеих группах терапии обострения значительно чаще возникали при рекуррентном депрессивном расстройстве (при фармакотерапии в 78,9%, при психотерапии в 87,5% случаев), чем при первичном эпизоде депрессии (в 21,1 и 12,5% случаев соответственно).
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что частота достижения ремиссий у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе применения антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии примерно одинакова, тогда как неблагоприятные результаты терапии (нон-респонс) чаще формируются при применении психотерапии, чем фармакотерапии. Фоновые предикторы достижения ремиссии при фармако- и психотерапии оказались различными: при фармакотерапии - мужской пол, возраст старше 50 лет, отсутствие трудовой занятости, среднее/среднее специальное образование, первичный эпизод депрессии тяжелой степени с истерической и тоскливой структурой и аутохтонным началом, истерические и ананкаст-
ные акцентуации личности; при психотерапии -женский пол, возраст до 30 лет, наличие трудовой занятости, высшее/незаконченное высшее образование; рекуррентная легкая и средней степени тяжести депрессия астенической и ипохондрической структуры, наличие хронического психот-равмирующего фактора, шизоидная акцентуация личности. Анализ предикторов процесса в достижении ремиссии выявил их универсальность: как при фармако-, так и при психотерапии раннее наступление первичного респонса способствовало формированию ремиссии. При этом скорость наступления первичного и полного респонса при психотерапии оказалась выше, чем при фармакотерапии. При фармакотерапии, в отличие от психотерапии, выявилась зависимость: чем раньше наступал первичный и полный респонс, тем быстрее формировалась ремиссия.
Частота обострений в течение годового катам-нестического наблюдения при фармакотерапии оказалась выше, чем при психотерапии, и зависела от одинаковых факторов: первичности/повтор-ности депрессивного расстройства, клинического варианта ремиссии, функциональной ремиссии, наличия/отсутствия поддерживающей терапии. Как при фармакотерапии, так и при психотерапии обострения возникали реже при проведении поддерживающей терапии, при первичном депрессивном эпизоде, при полной и функциональной ремиссии, являющейся наиболее значимым маркером благоприятного прогноза.
Таблица 4. Частота обострений в зависимости от наличия/отсутствия функциональной ремиссии и поддерживающей терапии
Показатель Количество больных, % (абс.)
Фармакотерапия Психотерапия
Функциональная ремиссия:
с поддерживающей терапией 5,3 (1) 0
без поддерживающей терапии 15,8 (3) 0
Нефункциональная ремиссия:
с поддерживающей терапией 21,1 (4) 25 (2)
без поддерживающей терапии 57,9 (11) 75 (6)
В с е г о 100 (19) 100 (8)
64 Российский психиатрический журнал № 6, 2009
Т.И. Вазагаева
Литература
1. КанаеваЛ.С. Клиническая трансперсональная психотерапия в лечении непсихотических депрессивных расстройств: Автореф. дис. ... канд мед. наук. - М., 1996.
2. Antonuccio D.O., Danton W.G., DeNelsky G.Y. Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data // Pro Psychol. Res Pract. - 1995. -Vol. 26. - Р. 574-585.
3. Casacalenda N, Perry J.C., Looper K. Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions // Am. J.Psychiat. -2002. - Vol. 159. - Р. 1354-1360.
4. De Maat S., Dekker J., Schoevers R. et al. Short psychodynamic supportive psychotherapy, antidepressants, and their combination in the treatment of major depression: a mega-analysis based on three randomized clinical trials // Depres. Anxiety. -2008. - Vol. 25 (7). - Р. 565-574.
5. DeRubeis R.J., Hollon S.D., Amsterdam J.D. et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression // Arch. Gen. Psychiat. - 2005. - Vol. 62. - Р. 409-416.
6. Dobson K.S. A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // J. Consult. Clin. Psychol. - 1989. - Vol. 57. -Р. 414.
7. Elkin I., Shea M.T., Watkins J.T. et al. (National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program). General effectiveness of treatments // Arch. Gen. Psychiat. - 1989. - Vol. 46. - Р. 971-982.
8. Fava G.A., Grandi S, Zielezny M. et al. Four year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression // Am. J. Psychiat. - 1996. - Vol. 153. -Р. 945-947.
9. Fava G.A., Rafanelli C, Grandi S. et al. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy // Arch. Gen. Psychiat. - 1998. - Vol. 55. - Р. 816-820.
10. Fava G.A., Ruini C, Rafanelli C. et al. Six year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression // Am. J. Psychiat. - 2004. - Vol. 161. - Р. 1872-1876.
11. Frank E, Kupfer D.J., Perel J.M. et al. Three year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression // Arch. Gen. Psychiat. - 1990. - Vol. 47. - P. 1093-1099.
12. Frank E. Prien R.F., Jarrett R.B., et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: remission, recovery, relapse, and recurrence // Ibid. - 1991. - Vol. 48. - P. 851-855.
13. Hollon S.D. The relative efficacy of drugs and psychotherapy; methodological considerations, in Psychotherapy Indications and Outcomes / Ed. by D.S. Janowsky. - Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1999. - P. 343-365.
14. Klein D.F. Flawed meta-analyses comparing psychotherapy with pharmacotherapy // Am. J. Psychiat. - 2000. - Vol. 157. -P. 1204-1211.
15. Manning D.W., Markowitz J.C., Frances A.J. A review of combined psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression // J. Psychother. Pract. Res. - 1992. - Vol. 1 (2). -P. 103-116.
16. Murphy G, Simons A, Wetzel R. et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy, singly and together in the treatment of depression // Arch. Gen. Psychiat. - 1984. - Vol. 41. -P. 33-41.
17. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Lloyd-Thomas A.R. et al. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care // BMJ. - 1995. - Vol. 310. - P. 441.
18. Paykel E.S., Scott J., Teasdale J.D. et al. Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy // Arch. Gen. Psychiat. -1999. - Vol. 56. - P. 829-835.
19. Rush A.J., Beck A.T., Kovacs M. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients // Cognit. Ther. Res. - 1977. - Vol. 1. -P. 17-37.
20. Wexler B.E., Cicchetti D.V. The outpatient treatment of depression: Implications of outcome research for clinical practice // J. Nerv. Ment. Dis. - 1992. - Vol. 180. - P. 277-286.
