CC BY
31ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева, 2011 УДК 616.895.4-085.851(045)
Для корреспонденции
Вазагаева Тамара Иродионовна - кандидат медицинских
наук, научный сотрудник ФГУ «Государственный научный
центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Минздравсоцразвития России»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (499)193-87-83
E-mail: vazagaeva@mail.ru
Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева
Методологические проблемы исследований по сравнительной оценке эффективности фармако-и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами*
Methodological problems of comparative investigations of the efficacy of pharmaco-and psychotherapy in depressive patients
L.S. Kanaeva, T.I. Vazagaeva
This paper provides an overview of methodological problems and errors that may arise in carrying out comparative investigations of the efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy in patients with depressive disorders. Literature findings containing detailed description of how these investigations are conducted are reviewed and so are the potential reasons for ambiguous outcomes of most of such investigations. Drawbacks of a number of research efforts are discussed relating to both diagnostic approaches and treatment methods employed and the criteria for evaluating the efficacy of treatment. The importance is emphasized of vigorous use of methods of evidence-based practice for the purpose of developing most proper research designs and hence receiving more unbiased data. Key words: pharmacotherapy, psychotherapy, depressive disorders, comparative investigations, methodological problems
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В обзорной статье рассматриваются методологические проблемы и ошибки, возникающие при проведении сравнительных исследований эффективности фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Анализируются данные литературы, содержащие подробное описание условий проведения и возможные причины неоднозначности результатов большинства таких исследований. Обсуждаются недостатки ряда работ, касающиеся как диагностических подходов, так и используемых методов лечения и критериев оценки эффективности терапии. Отмечается важность активного применения методов доказательной медицины в целях разработки наиболее корректных дизайнов исследований и, следовательно, получения более объективных данных. Ключевые слова: фармакотерапия, психотерапия, депрессивные расстройства, сравнительные исследования, методологические проблемы
В современных стандартах терапевтической практики, сформированных согласительной комиссией в 1988 г., основными целями лечения больных с депрессивными расстройствами являются достижение ремиссии и предотвращение возникновения обострений и рецидивов заболевания [19]. Ремиссия при депрессиях квалифицируется как «асимптомный период, при котором пациент не отвечает ни одному из критериев диагностики большого депрессивного расстройства по DSM-IV или ICD-10» [19], и рассматривается, как правило, вне зависимости от течения аффективной патологии как самостоятельное образование [2].
* Аналитический обзор.
55
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
Она может быть полной или неполной, т.е. с остаточными признаками, что часто сопровождается последующими как медицинскими,так и социальными проблемами. Помимо клинических параметров приоритетное значение в характеристике ремиссии отдается достижению таких показателей, как наличие признаков когнитивного здоровья (оптимизма и уверенности в себе), возвращение к обычному, нормальному самочувствию и уровню функционирования, которые составляют критерии качества ремиссии [1, 47].
В психиатрии в отношении депрессий, помимо понятия «ремиссия», широко используется понятие «выздоровление», которое отличается от ремиссии в основном временными параметрами. Однако в литературе отсутствует единство взглядов в отношении необходимой продолжительности периода для определения выздоровления и рекомендуемый интервал наблюдения колеблется от 2 мес до года. Так, T.A. Furukawa, A. Fujita, H. Harai и соавт. [21] на основе проведенного исследования показали недостаточность для констатации выздоровления двухмесячного периода из-за высокого риска возникновения подпороговых депрессий (регистрируются у половины пациентов в течение 1,5 года после окончания эпизода депрессии). В то же время период 12 мес отражает хроническую картину для индекса эпизода депрессии. Таким образом, по мнению авторов [21], оптимальным периодом для констатации выздоровления следует считать 4-6 мес. Однако значительное число недостатков данного исследования, среди которых можно отметить маленькую выборку больных, его натуралистический характер, отсутствие или неадекватное дозирование антидепрессантов и превалирование больных с первичным эпизодом депрессии, требует уточнения обоснованности такой длительности.
В качестве инструмента оценки ремиссии в научных исследованиях используются разнообразные психометрические шкалы, среди которых наибольшую популярность получили шкалы депрессии Гамильтона (HAMD), общего клинического впечатления (CGI), депрессии Монтгомери-Асберга (MARDS). Они позволяют определить не только время наступления ремиссии, но и наличие даже минимальной резидуальной симптоматики [19, 37]. В соответствии с этими шкалами ремиссия расценивается как редукция до 5, 7, иногда 10 баллов и менее по HAMD [23], до 9, 10, 12 баллов по MARDS [6, 42], до 1 балла (отсутствие заболевания) по шкале CGI [7]. Рекомендуемая длительность активной фазы терапии, которая достаточна для достижения больными ремиссии, должна быть не менее 8-10 нед [40].
Предложенные критерии ремиссии положили начало углубленному исследованию этой проблемы при депрессиях. С учетом того факта, что ведущими методами лечения депрессивных состояний продолжают оставаться фармакотерапия и психотера-
пия, одним из направлений углубленного анализа в этой области стало сопоставление качества и стойкости ремиссий при применении этих двух методов лечения. В доступной нам литературе встречаются достаточно противоречивые данные, свидетельствующие то о превосходстве психотерапии или фармакотерапии, то об их приблизительно одинаковой эффективности.
Невозможность получить однозначные и более достоверные данные вызвала неудовлетворенность исследователей качеством получаемых результатов и привела к активному привлечению к изучению данной проблемы специальной унифицированной «технологии», получившей название доказательной медицины (ДМ) (evidence based medicine). В ее основе лежит использование совокупности методологических подходов к проведению клинических исследований и анализу их результатов. С этой целью требуются: слепая рандомизация (случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения); достаточная численность выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Процесс «ослепления» позволяет устранить систематическую ошибку субъективной оценки результата. Рандомизация решает проблему разнообразия испытуемых. Необходимая численность выборки обеспечивается процедурой метаанализа - статистического обобщения многих РКИ на одну и ту же тему, на основе которого создается систематический обзор (СО). Данный подход применим как к фармакотерапии, так и к психотерапии и способствует получению более достоверных данных [4]. Активное применение ДМ в научных исследованиях способствовало разработке более корректных дизайнов и, как следствие этого, получению более объективных данных. Для анализа методологических проблем сравнительных исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии из доступной литературы нами были отобраны статьи, в которых содержалось подробное описание условий проведения исследований.
Превосходство психотерапии над фармакотерапией
В исследованиях 1981-1990-х гг. [8, 9, 15, 17, 29, 30, 38, 39, 43, 46] сообщалось о превосходстве когнитивной психотерапии не только в отношении фармакологического лечения, но и по сравнению с другими психотерапевтическими методами и даже комбинированной терапией.
D.O. Antonuccio и соавт. [8] в своем метаанали-тическом обзоре доложили о результатах сравнительных исследований психотерапии и фармакотерапии. В большинстве из них использовалось когнитивно-поведенческое направление, высокая эффективность которого у больных с депрессиями объяснялась его особенностями, т.е. активно-директивным характером (например, больным препода-
56
Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева
вались определенные навыки, давались домашние задания), наличием «целей достижений», помогающих пациенту определить новую перспективу [45]. Как было показано в исследовании P.D. McLean и A.R. Hakstian [33], другие типы психотерапии при депрессивных состояниях, демонстрируют худшие результаты. Так, при психодинамической психотерапии по сравнению с амитриптилином регистрируется наименьшая результативность лечения, а при семейной психотерапии - более медленное улучшение состояния больных [20].
P.D. McLean и A.R. Hakstian [32, 33] в течение 27 мес изучали 178 депрессивных амбулаторных больных, которым в течение 10 нед проводились психотерапия (поведенческая или психодинамическая), или фармакотерапия (амитриптилином 150 мг/сут), или плацебо. Критериями эффективности лечения, однако, были выбраны показатели не клинического улучшения, а социопсихологические, такие, как позитивная коррекция личностных паттернов (увеличение приятных действий), изменение неадекватных мыслей и улучшение социальных навыков, а также отказ пациентов от предложенной терапии. Так как поведенческая терапия фокусировалась на обучении навыкам коммуникации и социального взаимодействия, выработке путей решения существующих проблем и соответствующих навыков самообладания, она продемонстрировала самые лучшие показатели, т.е. низкий процент отказов (5%) и более высокие позитивные результаты в отношении коррекции когнитивно-поведенческих паттернов, по сравнению как с психодинамической (26% отказов), так и лекарственной терапией (36% отказов). Эффективность медикаментозного лечения не достигала статистических различий с контрольной группой (плацебо) на протяжении всего наблюдения. При этом комбинация антидепрессантов с психотерапией заметно не увеличивала эффективность познавательно-поведенческих методов лечения. Безусловно, недостатком этого исследования явилось отсутствие каких-либо данных о редукции симптомов депрессии в течение курсового лечения во всех исследуемых группах.
Метаанализ 56 контролируемых исследований относительно эффективности медикаментозного лечения и психотерапии при терапии униполярной депрессии у взрослых [44] на основе анализа величины эффекта (эффективность метода минус контроль, разделенный на отклонение стандарта контроля) показал превосходство психотерапии (величина эффекта - 1,22) над медикаментозным лечением (величина эффекта - 0,61). Такой результат авторы частично объяснили различиями в процедурах «ослепления» и типах контрольных групп, так как при исследовании препаратов использовался двойной слепой метод с применением плацебо, тогда как при исследовании психотерапии чаще всего применялась контрольная группа.
Исследование A.R. Mynors-Wallis и соавт. [35] продемонстрировало преимущество в проценте достижения ремиссии/выздоровления при применении когнитивно-поведенческого метода (problem solving treatment) над фармакотерапией (амитриптилином), которое выявлялось на 6-й (40 и 29% соответственно) и 12-й (60 и 52% соответственно) неделях терапии. Данное исследование проводилось 3 врачами: психиатром и 2 терапевтами, обученными методике когнитивной психотерапии и назначения лекарств. Оценка результатов осуществлялась «слепыми» рейтерами. Наибольшее число пациентов, выбывших из исследования, было в группе плацебо (10 больных) по сравнению с группами активной терапии (КТ -1 больной и амитриптилин - 4). Основными причинами прекращения участия в исследовании были отсутствие эффекта и побочные эффекты. При этом удовлетворенность больными лечением была большей в группе КТ (28 из 28 больных) в отличие от группы амитриптилина (21 из 25 больных). Высокая эффективность КТ отчасти объяснялась авторами высокой мотивацией врачей, ее проводивших. Однако отрицательными моментами стали отсутствие у них специализированного психиатрического опыта и короткий период обучения психотерапевтической методике.
Превосходство фармакотерапии над психотерапией
Исследования, показавшие преимущественную эффективность фармакотерапии по сравнению с психтерапией, ориентировались в основном на амбулаторное лечение депрессивных пациентов с тяжелой степенью заболевания [16, 27]. Их авторы показали, что имипрамин редуцирует симптомы депрессии в большей степени, чем когнитивная и интерперсональная психотерапии, положительные результаты которых были сомнительны и приближались к эффекту плацебо. При этом, однако, отмечался позитивный эффект психотерапии в отношении восстановления социального функционирования при исходно выраженных его нарушениях.
В 1986 г. H.R. Conte и соавт. провели метаанализ 17 контролируемых исследований с 1009 пациентами, проводимых в период с 1974 по 1984 г. [12]. Результаты показали, что комбинированная терапия (препарат плюс психотерапия) была существенно более эффективна (53%), чем монотерапия лекарственными препаратами (29 %), и значительно превосходила по всем показателям психотерапию плюс плацебо или минимальный контакт с больным плюс плацебо (19%), только психотерапию (18%) и медикаментозное лечение плюс минимальный контакт с пациентом (15%).
I. Elkin и соавт. [16] изучили эффективность познавательной терапии в сравнении с имипрамином
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
57
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
и плацебо. Авторы пришли к выводу, что какие-либо различия в эффективности терапии (редукция симптомов депрессии на 50% и более) при оценке всей выборки отсутствовали, хотя имипрамин оказался более эффективным у пациентов с тяжелой депрессией. Однако это превосходство эффективности имипрамина отмечалось только по психометрическим шкалам, таким как HRSD или CGI, тогда как субъективная оценка состояния (использовалась шкала самооценки депрессии Бека - BDI) показала сопоставимую эффективность психотерапии и фармакотерапии. По мнению S. Fisher и R.P. Greenberg [18], использование плацебо, являющегося инертным веществом и лишенным побочных эффектов, в данном исследовании недостаточно «ослепляло» рейтера. В целом эта проблема занимает центральное место и активно обсуждается при проведении плацебо-контролируемых исследований лекарственных препаратов.
В годовом проспективном сравнительном натуралистическом исследовании когнитивной психотерапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флувоксамина и пароксетина L.M. Mynors-Wallis и соавт. [36] показали, что к концу активной терапии (на 12-й неделе) выявляются преимущества фармакотерапии (67%) по сравнению с психотерапией (51-54%). Однако при катамнестичес-ком наблюдении (52-я неделя) отмечалась тенденция к росту числа больных с ремиссией при психотерапии (56-62%) и их уменьшению - при фармакотерапии (56%). Авторы констатировали, что в обеих группах процент ремиссии был достаточно низким и регистрировался только у половины пациентов.
Одинаковая эффективность фармакотерапии и психотерапии
Большинство исследований не выявило существенных преимуществ фармакотерапии или психотерапии при лечении больных с депрессиями. В 12-недельное рандомизированное исследование G. Murphy и соавт. [34] были включены 87 больных с умеренной и выраженной депрессией, распределенных на 4 группы (получавшие когнитивную терапию, нортриптилин, комбинацию психотерапии с нортриптилином или с плацебо). В исследовании участвовали 3 психолога и 9 психиатров. Оценка эффективности терапии проводилась не только по объективной (HRSD), но и по субъективной (BDI) шкале. Для гарантии достижения терапевтической дозы нортриптилина в диапазоне 50-150 нг/мл использовался забор венозных образцов крови раз в 2 нед. Результаты исследования показали сопоставимость эффективности психотерапии и фармакотерапии. В целях моделирования действия активного лекарственного вещества авторы данного исследования использовали плацебо с мягким седативным и антихолинергическим действием.
R.J. DeRubeis и соавт. [14] провели сравнительное плацебо-контролируемое исследование эффективности когнитивной терапии и пароксетина (50 мг/сут), которое выявило, что на 8-й неделе количество больных, ответивших на антидепрессант, составило 50%, на психотерапию - 43%, а на плацебо - 25%. Однако к 16-й неделе в группах активной терапии число ответивших на лечение было одинаковым и составило 58%, а число больных, достигших ремиссии, было незначительно большим в группе пароксетина (46%) по сравнению с группой когнитивной психотерапии (40%). В результате авторы пришли к выводу, что когнитивная психотерапия может быть столь же эффективна, как и лекарства при лечении больных с умеренной или тяжелой депрессией, но степень ее эффективности зависит от опыта психотерапевта.
S.D. Hollon и соавт. (1991) рассмотрели 9 рандомизированных контролируемых исследований с участием 542 пациентов, в которых сравнивались когнитивная терапия и трициклические антидепрессанты в лечении амбулаторных униполярных депрессивных больных. На основе их анализа авторы сделали несколько выводов: а) когнитивная терапия примерно сопоставима с медикаментозным лечением острого эпизода депрессии; б) комбинация когнитивной терапии и медикаментозного лечения достоверно не превосходит ни одну модальность, хотя отмечается тенденция потенциального синергитического повышения эффективности, что требует дальнейших исследований с большей выборкой; в) применение когнитивной терапии (с препаратами или без них) во время острого эпизода уменьшает риск последующего обострения после завершения лечения.
Оригинальное совместное исследование Национального института психического здоровья (NIMH) США, проводившееся в течение 18 мес, выявило небольшое преимущество психотерапии по сравнению с медикаментозным лечением у больных с легкими и умеренными депрессиями [41]. Однако при тяжелой депрессии статистические различия между 2 методами терапии отсутствовали. При когнитивно-поведенческой психотерапии был зарегистрирован самый высокий процент пациентов, у которых отсутствовало обострение/рецидив и не требовалось поддерживающего лечения, в то время как пациенты, получавшие имипрамин, нуждались в дальнейшей терапии и имели самую высокую вероятность повторения депрессии.
N.C. Casacalenda и соавт. [11] провели метаанализ 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 883 больных, у которых диагностировалось умеренное большое депрессивное расстройство непсихотического характера. Больные были разделены на 3 группы: 261 человек получали медикаментозное лечение, 352 - психотерапию и 270 - плацебо. Продолжительность
58
Л.С. Канаева, Т. И. Вазагаева
лечения в среднем составляла 16 нед. Количество пациентов с эндогенной депрессией колебалось от 7,4 до 35%. Меланхолическая депрессия выявлялась в 2,8-18%, а атипичная - в 29,7-100% случаев. Коморбидные состояния были представлены дистимией (30%), паническим расстройством (от 44,2 до 62,4%) и расстройствами личности (83; 36,5; 68 и 74%). В качестве препаратов сравнения преимущественно использовались трицик-лические антидепрессанты (с плазменным уровнем 190-570 нмоль/л). Во всех исследованиях оценку результатов проводили независимые рейтеры, которые были «ослеплены». Число отказов от лечения было достоверно выше (р<0,0001) в группе плацебо (54,4%) как по отношению к фармакотерапии (37,1%), так и к психотерапии (22,2%).
De Maat S. и соавт. [13] проанализировали 10 рандомизированных сравнительных клинических исследований с периодом активного лечения от 8 до 20 нед, в которых было показано, что полная ремиссия наступает лишь у 34,8-46,4% больных, получавших антидепрессанты (флуоксетин, флувок-самин, нортриптилин, моклобемид и венлафаксин), у 37,9-46,3% пациентов, получавших психотерапию, и у 24,4% - плацебо (р<0,0001). Косвенный показатель эффективности терапии - отказ пациентов от проводимого им лечения - был значительно ниже в группе психотерапии (22,2-23,6%) по сравнению с фармакотерапией (28,4-37,1%) и плацебо (54,4%). Показатели достижения респонса у пациентов со средней и тяжелой депрессией были одинаковыми для различных направлений психотерапии: когнитивно-поведенческой - 50%, интерперсональной -52% и поведенческой - 55%.
В сравнительном исследовании, проведенном А.С. Аведисовой и Л.С. Канаевой [3] на основе курсового лечения 46 пациентов с депрессиями, изучалась эффективность клинической трансперсональной психотерапии (КТП), флуоксетина и мапро-тилина: положительный терапевтический эффект наступал соответственно у 80,2; 82 и 82,4% пациентов. Было отмечено, что при применении фармакотерапии выявляется опосредованное влияние медикаментозных препаратов на уровень социальной адаптации, что проявлялось в редукции тревожных размышлений, повышении социальной активности, снижении межличностных конфликтов, повышении потребности в расширении социальных контактов. Вместе с тем данные проведенного нейрохимического обследования больных, получавших психотерапевтическое лечение, показали, что применение КТП сопровождается статистически достоверным увеличением экскреции с мочой как свободных, так и конъюгированных форм норадре-налина (НА) с тенденцией к нормализации их показателей в конце лечения. Кроме того, были обнаружены изменения показателей суточной экскреции свободных и конъюгированных форм дофамина
(ДА). В результате анализа данных авторы пришли к выводу, что применение обоих терапевтических методов приводит к изменениям как на клинико-психологическом, так и на биологическом уровне, и, вероятно, при дистанцировании этих методов речь должна идти только о различной точке их приложения, тогда как в дальнейшем в процесс выздоровления вовлекается весь организм в целом.
Сравнительное рандомизированное исследование Т.И. Вазагаевой [5] в течение 8 нед с участием 275 пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами показало одинаковую частоту достижения ремиссии в процессе применения антидепрессантов (венлафаксин, эсциталопрам) и КТП - 37,6% при фармакотерапии и 35,7% -при психотерапии. При этом количество респон-деров и парциальных респондеров было незначительно выше при применении фармакотерапии (30,9 и 19,5% соответственно), чем психотерапии (23,8 и 13,5%), а неблагоприятные результаты терапии (нонреспонс) чаще формировались при применении психотерапии (27%), чем фармакотерапии (12,1%) (р=0,002). Была отмечена более высокая скорость формирования ремиссий при фармакотерапии (4-я неделя), чем при психотерапии (5-я неделя). Приблизительно у половины пациентов в клинической ремиссии наблюдалось полное восстановление социального функционирования, т.е. устанавливалась функциональная ремиссия (при психотерапии несколько чаще - 55,6%, чем при фармакотерапии - 44,6%). Особенностью данного исследования явилось использование единых методических подходов к оценке эффективности фармако- и психотерапии в критериях ремиссии, дизайну исследования, методам статистической обработки.
Методологические ошибки при проведении сравнительных исследовании фармако-и психотерапии у пациентов с депрессивными расстройствами и оценке их результатов
Изучив данные большинства сравнительных исследований, особенно более ранних, D.F. Klein [27], S.D. Hollon [24], N.C. Casacalenda и соавт. [11] выявили ряд недостатков, которые касались как диагностических проблем, так и используемых методов лечения и критериев оценки эффективности лечения.
Первоначально различия результатов сравнительных исследований прежде всего объяснялись выбранными критериями оценки эффективности, которые рассматривали результаты лечения то с клинических позиций, то с социопсихологических. При этом исследователи, ориентированные на психологические эффекты психотерапии, в качестве основных показателей положительного результа-
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
59
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
та рассматривали процессы личностного роста, коррекции негативных когнитивных паттернов на позитивные и связанное с этим улучшение социальной адаптации, а вопросов редукции симптомов депрессии касались в меньшей степени. Для определения степени редукции симптомов депрессии наибольшее распространение получил метод оценки эффективности с точки зрения величины эффекта или ответа на лечение (уменьшение счета на 50% и более по HADRS), что, с одной стороны, повышало число больных, у которых регистрировался положительный результат, а с другой - объединяло больных, достигших ремиссии, с пациентами, у которых отмечались отчетливые симптомы малой депрессии. Различия в подходах к оценке полученных данных мешали их сопоставлению и проведению метаанализа. Безусловно, ориентация на стандартизацию критериев эффективности и внедрение в качестве основного показателя результативности состояния ремиссии повысили качество сравнительных исследований фармако- и психотерапии при депрессиях. Однако изучение клинических особенностей структуры ремиссий при этих методах лечения продемонстрировало больше сходств, чем различий [5].
Значительными недостатками ряда исследований явились игнорирование стандартизированных диагностических критериев большого депрессивного расстройства при отборе больных и отсутствие при проведении анализа данных об особенностях заболевания, таких, как коморбидность, характер депрессии (атипичная или меланхолическая) и хро-нификации процесса. Следует подчеркнуть, что все приведенные выше исследования проводились на амбулаторных пациентах с депрессией легкой и средней степенью тяжести с отсутствием психотических симптомов, что способствовало ограничению полученных выводов только узкой выборкой пациентов [11].
Другой важной проблемой стало сравнение объективных (оценка рейтером) и субъективных (оценка самим больным) показателей эффективности. Так, оценка клиническими рейтерами результата исследования считается объективной, но на самом деле, по мнению K.M. Carroll и соавт. [10], ее необходимо считать субъективной, так как она зависит от их опыта. Помимо этого эффективность лечения должна оцениваться не только с объективных позиций (HRSD, CGI), но и c позиций пациента (BDI), что отсутствует в большинстве исследований.
D.F. Klein [27] обратил внимание на несопоставимость по дизайну, а зачастую и некорректное проведение исследований. В отношении фармакотерапии большинство проблем касалось использования малоэффективного лекарственного средства (особенно при терапии атипичной депрессии), неадекватного дозирования препаратов, отсутствия плазменного контроля. Кроме того, в большинстве
исследований в основном применялись трицикли-ческие антидепрессанты, что не давало возможности интерпретировать полученные результаты в отношении препаратов второго и третьего поколения [11]. В случае психотерапии различия в эффективности в разных исследовательских центрах во многом определялись опытностью и квалифицированностью психотерапевта и выбранным для сравнения методом психотерапии. Во многих исследованиях отмечалась недостаточность статистической достоверности результатов. Эти недостатки вызвали сомнение в валидности полученных результатов и требовали совершенствования методологических подходов к оценке эффективности лечебных и профилактических вмешательств [24, 27].
Важным недочетом при проведении большинства исследований, по мнению S.D. Hollon [24], явилось отсутствие плацебо-контроля. В тех же исследованиях, в которых плацебо использовалось, оно часто было «инертным» из-за отсутствия побочных эффектов, что позволяло рейтеру и больному отличить его от активного препарата [18, 26, 31]. Другим недостатком преимущественно исследований антидепрессантов явилось использование фазы «washout», во время которой все предполагаемые участники получают плацебо [22]. При этом те пациенты, которые демонстрировали улучшение во время этой фазы, часто исключались из дальнейшего анализа. Эта достаточно распространенная процедура снижала показатели эффективности плацебо и способствовала недооценке его быстрого действия. Эти же авторы [22] указали на тот факт, что исследования с «отрицательными» результатами лечения антидепрессантами часто не публиковались.
Кроме того, во многих исследованиях не учитывался эффект неспецифических факторов, например, таких, как мотивация больных к приему лекарств или психотерапии и их убежденность в эффективности, выбранного ими метода [16, 28].
Таким образом, несмотря на большой интерес исследователей к изучению сравнительной эффективности фармакотерапии и психотерапии и определяющим ее факторам при депрессивных расстройствах, результаты большинства исследований достаточно противоречивы. Отчасти это объясняется различными методологическими подходами к оценке эффективности проводимой терапии, методами статистической обработки материала, особенностями дизайна исследований (такими, как длительность курсового лечения и периода катам-нестического наблюдения, выбор лекарственного препарата и психотерапевтического метода), используемыми диагностическими критериями депрессивных расстройств.
Ставя во главу исследований ответ на вопрос: «Что эффективнее - фармакотерапия или психотерапия?» - исследователи часто игнорируют
60
Л.С. Канаева, Т. И. Вазагаева
другие важные проблемы, такие, как быстрота начала терапевтического эффекта, частота формирования и длительность ремиссий, характер и выраженность резидуальной симптоматики при применении этих методов, особенности их влия-
ния на острую и остаточную депрессивную симптоматику и на социальное функционирование. Эти вопросы чрезвычайно важны для индивидуального подхода к выбору метода терапии, длительности ее проведения и требуют тщательного изучения.
Сведения об авторах
Канаева Любовь Сергеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: kanaeva@pochta.ru
Вазагаева Тамара Иродионовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва)
E-mail: vazagaeva@mail.ru
Литература
1. Аведисова АС. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. -№ 1. - С. 3-6.
2. Аведисова А.С. Ремиссия при терапии антидепрессантами: признак стабилизации состояния или снижения активности процесса? // Психиатрия и психофармакотер. - 2008. -№ 2. - С. 33-37.
3. Аведисова А.С., Канаева Л.С. Роль фармако- и психотерапии при лечении депрессивных расстройств // Соц. и клин. психиатр. - 1998. - № 3. - С. 54-57.
4. Ахапкин Р.В. Практическое использование основ доказательной медицины в клинической практике на примере психиатрии // Доктор.ру. - 2008. - № 4. - С. 58-64.
5. Вазагаева Т.И. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 146 с.
6. Anderson Ian M. Drug treatment of depression: reflections on the evidence // Adv. Psychiatr. Treat. - 2003. - N 9. - Р. 11-20.
7. Andreasen N.C., William T., Carpenter J. et al. Remission in Schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - Р. 441-449.
8. Antonuccio D.O., Danton W.G., DeNelsky G.Y. Psychotherapy versus medication for depression: challenging the conventional wisdom with data // Prof. Psychol.: Res. Pract. - 1995. -Vol. 26, N 6. - Р. 574-585.
9. Blackburn I.M., Bishop S., Glen A.I.M. et al. The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination // Br. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 139. -Р. 181-189.
10. Carroll K.M., Rounsaville B.J., Nich C. Blind man's bluff: Effectiveness and significance of psychotherapy and pharmacotherapy blinding procedures in a clinical trial // J. Consult. Clin. Psychol. - 1994. - Vol. 62. - Р. 276-280.
11. Casacalenda N, Perry J.C., Looper K. Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions // Am. J. Psychiatry. - 2002. -Vol. 159. - P. 1354-1360.
12. Conte H.R., Plutchik R, Wild K.V. et al. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for depression. A systematic analysis of the evidence // Arch. Gen. Psychiatry. - 1986. - Vol. 43, N 5. -P. 471-479.
13. De Maat S., Dekker J., Schoevers R. et al. Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis // Psychother. Res. - 2006. -Vol. 16, N 5. - P. 566-578.
14. DeRubeis R.J., Hollon S.D., Amsterdam J.D. et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62. - P. 409-416.
15. Dobson K.S. A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // J. Consult. Clin. Psychol. - 1989. -Vol. 57. - P. 414.
16. Elkin I., Shea M.T., Watkins J.T. et al. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. General effectiveness of treatments // Arch. Gen. Psychiatry. - 1989. - Vol. 46. - P. 971-982.
17. Evans M.D., Hollon S.D., DeRubeis R.J. et al. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 1992. - Vol. 49. - P. 802-808.
18. Fisher S., Greenberg R.P. How sound is the double-blind design for evaluating psychotropic drugs? // J. Nerv. Ment. Dis. - 1993. - Vol. 181. - P. 345-350.
19. Frank E., Prien R. F., Jarrett R.B. et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: Remission, recovery, relapse, and recurrence // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48, N 9. - P. 851-855.
20. Friedman A.S. Interaction of drug therapy with marital therapy in depressive patients // Arch. Gen. Psychiatry. - 1975. -Vol. 32. - P. 619-637.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
21. Furukawa T.A., Fujita A, Harai H. et al. Definitions of recovery and outcomes of major depression: results from a 10-year follow-up // Acta Psych. Scand. - 2008. - Vol. 117. -P. 35-40.
22. Greenberg R.P., Fisher S. Examining antidepressant effectiveness: Findings, ambiguities, and some vexing puzzles // The Limits of Biological Treatments for Psychological Distress: Comparisons with psychotherapy and placebo / Eds S. Fisher, R.P. Greenberg. - Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1989. - P. 1-37.
23. Hamilton M.A. Rating Scale for depression // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1960. - Vol. 23. - P. 56-62.
24. Hollon S.D. The relative efficacy of drugs and psychotherapy; methodological considerations // Psychotherapy Indications and Outcomes / Ed. D.S. Janowsky. - Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1999. - P. 343-365.
25. Hollon S.D., Shelton R.C., Loosen P.T. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression // J. Consult. Clin. Psychol. -1991. - Vol. 59. - P. 88-99.
26. Hughes J.R., Krahn D. Blindness and the validity of the double-blind procedure // J. Clin. Psychopharmacol. - 1985. -Vol. 5. - P. 138-142.
27. Klein D.F. Flawed meta-analyses comparing psychotherapy with pharmacotherapy // Am. J. Psychiatry. - 2000. -Vol. 157. - P. 1204-1211.
28. Klein D.F. Preventing hung juries about therapy studies // J. Consult. Clin. Psychol. - 1996. - Vol. 64. - P. 81-88.
29. Kovacs M., Rush A.J., Beck A.T. et al. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: A one-year follow-up // Arch. Gen. Psychiatry. - 1981. - Vol. 38. -P. 33-39.
30. Manning D.W., Markowitz J.C., Frances A.J. A review of combined psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression // J. Psychother. Pract. Res. - 1992. - Vol. 1 (2). -P. 103-116.
31. Margraf J., Ehlers A, Roth W.T. et al. How «blind» are doubleblind studies? // J. Consult. Clin. Psychol. - 1991. - Vol. 59. -P. 184-187.
32. McLean P.D., Hakstian A.R. Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments // J. Consult. Clin. Psychol. -1979. - Vol. 47. - P. 818-836.
33. McLean P.D., Hakstian A.R. Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up // J. Consult. Clin. Psychol. - 1990. - Vol. 58. - P. 482-488.
34. Murphy G, Simons A, Wetzel R., Lustman P. Cognitive therapy and pharmacotherapy, singly and together in the treatment of depression // Arch. Gen. Psych. - 1984. - Vol. 41. -P. 33-41.
35. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Lloyd-Thomas A.R., Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care // BMJ. - 1995. - Vol. 310. - P. 441.
36. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - P. 26-30.
37. Nierenberg A.A., Wright E.C. Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression // J. Clin. Psych. -1999. - Vol. 60, suppl. 22. - P. 7-11.
38. Rush A.J., Beck A.T., Kovacs M. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients // Cognitive Ther. Res. - 1977. - N 1. -P. 17-37.
39. Rush A.J., Beck A.T., Kovacs M. et al. Comparison of the effects of cognitive therapy and pharmacotherapy on hopelessness and self-concept // Am. J. Psych. - 1982. - Vol. 139. -P. 862-866.
40. Rush A.J., Kupfer D.J. Strategies and tactics in the treatment of depression // Treatment of Psychiatric Disorders. - 3rd ed. / Ed. G.O. Gabbard. - Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 2001. - P. 1417-1539.
41. Shea M.T., Elkin I., Imber S.D. et al. Course of Depressive Symptoms over Follow-Up. Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program // Arch. Gen. Psych. - 1992. - Vol. 49, N 10. - P. 782-787.
42. Shelton R. Treatment options for refractory depression // J. Clin. Psych. - 1999. - Vol. 60, N 4. - P. 57-31.
43. Smith M.L. What research says about the effectiveness of psychotherapy // J. Hosp. Community Psych. - 1984. -Vol. 33. - P. 457-461.
44. Steinbrueck S.M., Maxwell S.E., Howard G.S. (1983). A meta-analysis of psychotherapy and drug therapy in the treatment of unipolar depression with adults // J. Consult. Clin. Psychol. -1983. - Vol. 51. - P. 856-863.
45. Stravynski A., Greenberg D. The psychological management of depression // Acta Psych. Scand. - 1992. - Vol. 85. -P. 407-414.
46. Wexler B.E., Cicchetti D.V. The outpatient treatment of depression: Implications of outcome research for clinical practice // J. Nerv. Ment. Dis. - 1992. - Vol. 180. - P. 277-286.
47. Zimmerman M., McGlinchey J.B., Posternak M.A. et al. How should remission from depression be defined? The depressed patient's perspective // Am. J. Psych. - 2006. - Vol. 163, N 1. - P. 148-150.
62
