Ремиссия у больных с депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и трансперсональной психотерапии: результаты кластерного анализа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Т.И. Вазагаева, 2011

УДК [615.214.32:616.89-008.454-085.851](045)

Т.И. Вазагаева

Для корреспонденции

Вазагаева Тамара Иродионовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник Отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (499) 193-87-83 E-mail: vazagaeva@mail.ru

#

Ремиссия у больных с депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и трансперсональной психотерапии: результаты кластерного анализа

Remission in depressive patients during antidepressant pharmacotherapy and transpersonal psychotherapy: cluster analysis outcomes

T.I. Vazagaeva

A hierarchical cluster analysis was performed to evaluate the clinical characteristics and prognostic factors of patients with depressive disorders who reached remission while undergoing antidepressant pharmacotherapy (venlafaxine and escitalopram) and clinical transpersonal psychotherapy. As a result of hierarchical clustering four clusters were identified (A, B, C, D). In both therapeutic groups clusters A exhibited the best treatment outcomes (lack of or minimal residual symptoms in conjunction with high indicators of social functioning and low level of aggravations while clusters D reflected the worst treatment outcome. In the remaining clusters (B and C) with «intermediate» treatment results there was observed a marked inhomogeneity of psychometric and clinical indices in the absence of stable correlations between them. In the most favourable clusters during pharmacotherapy and psychotherapy determined were predominantly similar socio-demographic and diverse clinical characteristics of patients. Key words: cluster analysis, pharmacotherapy, transpersonal psychotherapy, remission, antidepressants

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

На основе проведения иерархического кластерного анализа изучены клинические и прогностические характеристики пациентов с депрессивными расстройствами, достигших ремиссии при фармакотерапии антидепрессантами (венлафаксином и эсциталопрамом) и клинической трансперсональной психотерапии. В результате кластерирования были выделены 4 кластера пациентов (A, B, C, D). В обеих терапевтических группах кластеры A характеризовались наилучшими результатами терапии, а кластеры D - наихудшими. В остальных кластерах (B и C) с промежуточными результатами лечения наблюдалась значительная неоднородность психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними. В наиболее благоприятных кластерах при фармако- и психотерапии определялись преимущественно сходные социодемографические и различные клинические характеристики пациентов. Ключевые слова: кластерный анализ, фармакотерапия,

трансперсональная психотерапия, ремиссия, антидепрессанты

В настоящее время исследования, посвященные изучению состояния ремиссии пациентов с депрессивными расстройствами, сфокусированы на таких проблемах, как остаточная психопатологическая симптоматика, восстановление социально-психологического функционирования, качество жизни пациентов, риск возникновения рецидивов и хронического течения заболевания. В ряде работ было показано, что пациенты, достигшие состояния симптоматической ремиссии, представляют собой разнородную выборку как с точки зрения психометрической оценки их состояния, так и клинической (объективной - врачебной или субъективной - самооценки пациента) [2, 3, 5, 15]. В литературе неоднократно указывалось на то, что длительно сохраняющаяся остаточная симптоматика препятствует восстановлению социальной адаптации и является одним из наиболее значимых факторов возникновения обострений и рецидивов депрессии [1, 9, 11]. Вместе с тем некоторыми авторами отмечалось несоответствие между характеристиками ремиссии - выраженно-

46

Т.И. Вазагаева

стью остаточной симптоматики, уровнем функционирования и ее стойкостью [13, 14]. До настоящего времени, однако, взаимосвязь указанных характеристик ремиссии недостаточно изучена.

Целью данного исследования являлось изучение пациентов с депрессивными расстройствами, достигших ремиссии в результате применения фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии, с выделением терапевтически благоприятных и неблагоприятных групп путем проведения иерархического кластерного анализа.

Материал и методы

В исследование включались больные с непсихотическими депрессивными расстройствами, соответствующими критериям первичного депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства легкой, средней и тяжелой степени по МКБ-10, проходившие лечение в Московской психиатрической клинической больнице № 12 в условиях дневного стационара или в амбулаторном режиме. Другими критериями включения для больных были: возраст от 18 до 65 лет; наличие информированного согласия больных на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: депрессивные расстройства психотического уровня; шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра; биполярное аффективное расстройство; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами; тяжелые или в стадии обострения соматические и неврологические заболевания; период беременности и кормления грудью у женщин.

Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе - терапии актуального состояния - в соответствии с критериями включения/исключения в исследование были включены 275 пациентов (35 мужчин и 240 женщин). Средний возраст больных составил 37,4±11,3 годда. Число пациентов с высшим или незаконченным высшим образованием (56,4%) преобладало над количеством больных со средним или средним специальным образованием (43,6%). Большинство пациентов были трудоустроены (55,3%) и не состояли в браке (57,5%). Диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» (56,7%) встречался чаще, чем «депрессивный эпизод» (43,3%). Состояние большинства пациентов оценивалось как средней степени тяжести (53,1%), реже - тяжелой степени (41,1%), значительно реже -легкой степени (5,8%). Средний балл по 17-пунк-товой шкале Гамильтона (НАМ^-17) до начала терапии составил 23,0±4,3. Преобладали пациенты с тревожной (27,3%), истерической (20%) и астенической (19,6%) депрессиями; тоскливая (13,8%), апатическая (12%) и ипохондрическая(6,5%)депрессии встречались заметно реже.

Все включенные пациенты рандомизированно распределялись на 2 группы. Пациенты 1-й группы (149 человек) получали курсовую монотерапию антидепрессантами - венлафаксином (75-300 мг/сут) или эсциталопрамом (10-20 мг/сут) в течение 8 нед. Пациенты 2-й группы (126 человек) проходили курс клинической трансперсональной психотерапии (КТП), выбор которой основан на данных

0 ее высокой эффективности при лечении депрессивных расстройств [4], а также на длительности ее проведения, сопоставимой с длительностью активной фазы фармакотерапии. Сеансы проводились в группах от 8 до 15 человек. Терапевтический курс состоял из 16 занятий в течение 8 нед (каждое по 2-2,5 ч дважды в неделю).

На втором этапе - проспективное наблюдение -пациенты, достигшие состояния ремиссии, рандомизированно распределялись на две подгруппы: получающие поддерживающую терапию в течение

1 года и не получающие поддерживающую терапию. В группе фармакотерапии поддерживающее лечение проводилось теми же, что и на первом этапе, антидепрессантами в рекомендуемых дозах. В связи с невозможностью применения на этапе проспективного наблюдения КТП пациентам проводились сеансы поддерживающей психотерапии, ориентированной на профилактику рецидивов на основе когнитивно-поведенческой модели [6, 7, 12].

Методы исследования включали клинико-психопа-тологическую и соматическую оценку состояния пациента, психометрическую оценку по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D-17) и по шкале социальной дезадаптации Шихана. Статистический анализ результатов проводился с помощью компьютерной программы «SPSS 16.0». На первом этапе состояние каждого больного оценивалось в 1 (фон), 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49 и 56-й дни терапии, на втором - 1 раз в месяц.

Результаты

В результате курсового лечения состояния ремиссии достигли 37,6% пациентов (56 человек), получавших фармакотерапию и 35,7% (45 человек) -проходивших трансперсональную психотерапию.

Анализ динамики общего балла по шкале HAM-D в группах ремиссии показал, что темп редукции этого показателя на 1-й неделе терапии был выше при применении психотерапии, со 2-й недели терапии он в большей степени нарастал в группе фармакотерапии. С 3-й недели выявлялось превосходство фармакотерапии над психотерапией (p<0,05), увеличиваясь к 4-й неделе (p<0,001). С 5-й по 8-ю неделю терапии различия между группами постепенно сглаживались; на 7-й и 8-й неделях статистические различия уже не выявлялись. К концу лечения редукция среднего балла была одинаковой (при фармакотерапии - 87,8%, а при психотерапии - 84,6%).

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

47

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

В зависимости от преобладания в структуре ремиссии тех или иных остаточных симптомов или их отсутствия были выделены бессимптомный и симптоматические варианты ремиссии: тревожный, астенический, гипотимный (в соответствии с типологией, предложенной К.В. Захаровой [3]) и инсомни-ческий типы. Бессимптомная ремиссия отмечалась несколько чаще при фармакотерапии (26,8%), чем при психотерапии (22,2%). При фармакотерапии в структуре симптоматической ремиссии на одного пациента в среднем приходилось меньшее число симптомов (2,5), чем при психотерапии (3,2). Среди вариантов симптоматической ремиссии наиболее часто встречавшимся типом ремиссии была тревожная ремиссия, процент формирования которой оказался выше при психотерапии (40%), чем при фармакотерапии (30,4%). Бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии чаще встречались в группе лекарственного лечения (26,8; 21,4 и 17,9% соответственно), чем в группе психотерапии (22,2; 17,8 и 11,1%). Инсомнический тип ремиссии (инсом-ния являлась моносимптомом) оказался наиболее редко встречавшимся вариантом: при фармакотерапии он формировался в 3,6%, а при психотерапии почти в 3 раза чаще - в 8,9%.

Приблизительно у половины пациентов, достигших клинической ремиссии, формировалась функциональная ремиссия: при психотерапии несколько чаще (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). В значительном большинстве случаев как при фармакотерапии (86,7%), так и при психотерапии (90%) бессимптомная ремиссия сопровождалась полным восстановлением социального функционирования. При симптоматической ремиссии (с сохраняющейся остаточной симптоматикой) восстановление социального функционирования чаще наблюдалось при применении психотерапии - 45,7%, чем при фармакотерапии - 29,3%. Среди вариантов симптоматической ремиссии как при фармако-, так и при психотерапии функциональная ремиссия чаще формировалась при тревожной и инсомнической ремиссиях, реже - при астенической. Наименее благоприятной в этом отношении оказалась гипотимная ремиссия.

На этапе проспективного исследования (1 год) частота обострений в группе фармакотерапии среди пациентов, продолжавших принимать антидепрессанты, составила 18,5%, а при отмене препарата - почти в 3 раза чаще - 48,3% (р<0,05). В группе психотерапии обострения возникли у 14,3% пациентов, получавших поддерживающую психотерапию, и в 2 раза чаще (29,2%) - при отмене поддерживающего лечения (р=0,1).

На основе полученных при психометрическом обследовании данных у больных, достигших ремиссии в результате фармако- и психотерапии, был проведен иерархический кластерный анализ, в котором в качестве переменных были использованы

показатели 4 субшкал НАМ^ (тревога/соматиза-ция, когнитивные нарушения, психомоторная ретардация, нарушения сна), общего балла по шкале НАМ^ и шкале социальной дезадаптации Шихана в конце курсовой терапии. В результате группирования пациентов в рамках данного анализа были выделены четыре кластера, в дальнейшем описании обозначенных А, В, С, D.

В табл. 1 представлены средние баллы по субшкалам НАМ^, средний суммарный балл по шкале НАМ^ и средний балл по шкале Шихана, а также статистические различия между кластерами.

В кластер А при фармакотерапии вошли 22 (39,3%) пациента. Пациенты данной группы имели наилучшие показатели исхода терапии и характеризовались: 1) отсутствием остаточной симптоматики и полным восстановлением социального функционирования, или 2) минимальной выраженностью симптоматики и полным восстановлением социального функционирования, или 3) отсутствием симптоматики и легкой степенью социальной дезадаптации. В кластере А были выявлены наименьшие баллы по всем показателям, исключая субшкалу нарушений сна, по которой статистические различия между кластерами не определялись. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона и шкале Шихана в данной группе был значительно ниже аналогичных показателей в остальных кластерах.

Кластер В при фармакотерапии составили 11 (19,6%) пациентов с уровнем симптоматики, варьировавшим от минимальной до выраженной, но относительно высокими показателями социального функционирования. Средний балл по шкале Гамильтона у пациентов кластера В был значительно выше, чем в кластерах А и С, приближаясь к уровню этого показателя в кластере D, главным образом за счет высокого балла по субшкале тревоги/соматизации в данной группе пациентов. Средний балл по шкале социальной дезадаптации существенно превышал аналогичный показатель в кластере А, но был более чем в два раза ниже, чем показатели в кластерах С и D.

В состав кластера С вошли 14 (25%) пациентов с минимальной или умеренно выраженной остаточной симптоматикой и низким уровнем социального функционирования. Средние баллы по шкале Гамильтона и субшкале тревоги/соматизации в этой группе были ниже, чем в кластере В, а средний балл по шкале Шихана - значительно выше.

Самый малочисленный при фармакотерапии кластер D (9 пациентов, 16,1%) характеризовался наиболее высоким уровнем остаточной симптоматики и низким уровнем социального функционирования. Средний балл по шкале Гамильтона в кластере В был выше, чем кластере С, а средний балл по шкале Шихана приблизительно такого же уровня. В данной группе были получены самые высокие баллы по субшкалам ретардации и когнитивных нарушений.

48

ф

I ■ ■ ■ 1~п

Т.И. Вазагаева

Таблица 1. Показатели субшкал и шкал, использованных при кластеризации

#

Кластер, абс. (%) Тревога/ соматизация Когнитивные нарушения Психомоторная ретардация Нарушения сна HAM-D Шкала Шихана

Фармакотерапия

А 22 (39,3) 0,5 В - р<0,001 0,14 D - р<0,05 0,14 D - р<0,001 0,32 1,09 В - р<0,001 С - р<0,01 D - р<0,001 1,41 В - р=0,01 С - р<0,001 D - р<0,001

В 11 (19,6) 3,09 А- р<0,001 С - р<0,001 D - р<0,01 0,36 0,64 D - р<0,001 0,45 4,73 А - р<0,001 С - р<0,001 3,55 А - р=0,01 С - р<0,001 D - р<0,001

С 14 (25) 1,14 В - р<0,001 0,14 0,71 D - р<0,001 0,5 2,5 А - р<0,01 В - р<0,001 D - р<0,001 9,42 А - р<0,001 В - р<0,001

D 9 (16,1) 1,44 В - р<0,01 0,78 А - р<0,05 2,1 А - р<0,001 В - р<0,001 С - р<0,001 0,11 5,0 А - р<0,001 С - р<0,001 8,89 А - р<0,001 В - р<0,001

Психотерапия

А 11 (24,4) 0,36 В - р=0,01 С - р<0,05 D - р<0,001 0,00 0,09 С - р<0,01 D - р<0,01 0,09 В - р<0,05 0,42 В - р<0,001 С - р<0,001 D - р<0,001 0,82 С - р<0,001 D - р<0,001

В 12 (26,7) 1,92 А - р=0,01 0,08 0,17 С - р<0,05 D - р<0,05 1,08 А - р<0,05 3,17 А - р<0,001 D - р<0,001 1,25 С - р=0,001 D - р<0,001

С 9 (20) 1,89 А - р<0,05 0,11 1,22 А - р<0,01 В - р<0,05 0,44 3,89 А - р<0,001 D - р<0,001 555 ООО о~ о~ о" V И V ,00 - - -со о

D 13 (28,9) 3,0 А - р<0,001 0,15 1,15 А - р<0,01 В - р<0,05 1,31 А - р<0,05 5,85 А - р<0,001 В - р<0,001 С - р<0,001 7,38 А - р<0,001 В - р<0,001 С - р<0,001

Ф

При психотерапии в кластер А, имевший сходные с кластером А при фармакотерапии уровень остаточной симптоматики и социального функционирования, вошли 11 человек (24,4%). Как видно, процент пациентов, составивших данную группу, был существенно ниже, чем процент пациентов аналогичной группы при фармакотерапии. При этом, однако, все показатели субшкал и шкал кластера А при психотерапии оказались ниже по сравнению с показателями кластера А при фармакотерапии.

Кластер В при психотерапии образовали 12 (26,7%) пациентов с умеренно выраженной остаточной симптоматикой и полным восстановлением социального функционирования. Средние баллы по субшкалам тревоги/соматизации и инсомнии, шкале Гамильтона в кластере В были значительно выше, чем в кластере А при психотерапии, а средние баллы по шкале Шихана, отражающий уровень социальной адаптации, почти не отличались между собой.

В кластер С при психотерапии вошли 9 (20%) пациентов с умеренно выраженной остаточной симптоматикой и преимущественно неполным восстановлением социального функционирования.

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Средний балл по шкале Гамильтона в этой группе был незначительно выше, средние баллы по субшкалам тревоги/соматизации - ниже, а по субшкале психомоторной ретардации и шкале Шихана -значительно выше, чем в кластере В.

В кластер D при психотерапии вошли 13 (28,9%) пациентов, которые, как и в одноименном кластере при фармакотерапии, характеризовались высоким уровнем остаточной симптоматики и снижением социального функционирования. Средние баллы по шкалам и субшкалам, кроме субшкалы психомоторной ретардации, были выше, чем в остальных кластерах, выделенных в психотерапевтической группе ремиссии, по шкалам Гамильтона и Шихана достигая выраженных статистических различий.

Таким образом, пациенты кластеров А обеих групп ремиссии имели наиболее благоприятные показатели, а пациенты кластеров D - наименее благоприятные показатели исхода курсовой терапии. Пациенты кластеров В и С занимали промежуточное положение, различаясь по своим характеристикам как между собой в пределах одной группы ремиссии, так и при сопоставлении одноименных кластеров двух терапевтических групп.

49

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Таблица 2. Типологический состав и уровень обострений в кластерах, % (абс.)

Кластер Полные ремиссии Неполные ремиссии Функциональные ремиссии Обострения

Л ФТ: 39,3 (22) 63,6 (14) Тревожные - 22,7 (5) Астенические - 9,1 (2) Инсомнические - 4,5 (1) 90,9 (20) 9,1 (2)

ПТ: 24,4 (11) 90,9 (10) Тревожные - 9,1 (1) 90,9 (10) 9,1 (1)

B ФТ: 19,6 (11) 9 (1) Тревожные - 63,6 (7) Астенические - 27,3 (3) 45,5 (5) 45,5 (5)

ПТ: 26,7 (12) - Тревожные - 66,7 (8) Астенические - 8,3 (1) Инсомнические - 25 (3) 100 (12) 8,3 (1)

С ФТ: 25 (14) - Тревожные - 35,7 (5) Астенические - 35,7 (5) Гипотимные - 21,4 (3) Инсомнические - 7,1 (1) - 50 (7)

ПТ: 20 (9) - Тревожные - 33,3 (3) Астенические - 33,3 (3) Гипотимные - 22,2 (2) Инсомнические - 11,1 (1) 33,3 (3) 33,3 (3)

Р ФТ: 16,1 (9) - Астенические - 22,2 (2) Гипотимные - 77,8 (7) - 66,7 (6)

ПТ: 26,7 (13) - Тревожные - 46,2 (6) Астенические - 30,8 (4) Гипотимные - 23,1 (3) - 38,5 (5)

П р и м е ч а н и е . ФТ - фармакотерапия, ПТ - психотерапия.

#

Результаты анализа типологического состава кластеров и уровня обострений в течение годового катам-нестического наблюдения представлены в табл. 2.

У большинства пациентов кластера А при фармакотерапии определялись бессимптомные ремиссии (63,3%), значительно реже встречались тревожные (22,7%) и астенические (9,1%), в одном случае -инсомническая (4,5%) ремиссия. Функциональные ремиссии встречались в 90,9%. При психотерапии процент пациентов с бессимптомной ремиссией в кластере А был выше (90,9%), чем при фармакотерапии, и только один пациент с симптоматической -тревожной ремиссией вошел в данную группу (9,1%). Процент функциональных ремиссий, как и при фармакотерапии, составил 90,9%. В течение годового периода наблюдения обострения возникали у 9,1% пациентов в каждой группе ремиссии.

В кластер В при фармакотерапии вошли пациенты с бессимптомной ремиссией (9%, 1 человек), тревожной (63,6%) и астенической (27,3%) ремиссией, у 45,5% из них была установлена функциональная ремиссия. Обострения составили 45,5%. В кластере В при психотерапии не было зарегистрировано ни одного пациента с полной ремиссией, при этом у всех пациентов определялась функциональная ремиссия (100%). У большинства пациентов выявлялась тревожная ремиссия (66,7%), реже инсомническая (25%) и астеническая ремиссии (8,3%). У пациентов кластера В при психотерапии обострение возникало у одного пациента (8,3%).

В кластере С при фармакотерапии встречались только пациенты с нефункциональными симптоматическими ремиссиями: 35,7% с тревожной, 35,7%

с астенической, 21,4% с гипотимной, 7,1% с инсом-нической ремиссией. Процент обострений составил 50%. В кластере С при психотерапии также отсутствовали полные ремиссии, у равного числа пациентов отмечались тревожная и астеническая ремиссии (по 33,3%), реже - гипотимная (22,2%) и инсомническая (11,1%). Процент функциональных ремиссий в этой группе составил 33,3%. Число обострений было в 33,3% случаев.

В кластеры D обеих групп ремиссии вошли пациенты с симптоматическими нефункциональными ремиссиями. При фармакотерапии они были представлены гипотимным (77,8%) и астеническим (22,2%), а при психотерапии - тревожным (46,2%), астеническим (30,8%) и гипотимным (23,1%) вариантами ремиссии. Обострения у пациентов в данных группах при фармакотерапии возникали чаще (66,7%), чем при психотерапии (38,5%). В целом уровень обострений в кластере D был выше, чем в остальных кластерах.

Описанные данные свидетельствует о том, что в то время как у одних пациентов выраженность/характер остаточной симптоматики, степень социальной дезадаптации, частота рецидивов коррелируют между собой, у других наблюдается значительное расхождение этих показателей.

В целях выявления предикторов благоприятных, неблагоприятных и «промежуточных» кластеров пациентов, достигших ремиссии в результате фар-мако- и психотерапии, были изучены социодемо-графические и клинические характеристики пациентов, определявшиеся на момент их включения в исследование (табл. 3). Показатели вычислялись отношением числа пациентов с изучаемым при-

50

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Т.И. Вазагаева

знаком к общему числу пациентов в кластере в процентном выражении.

Средний возраст пациентов в кластере А при фармакотерапии незначительно отличался от этого показателя в общей группе ремиссии. Большинство пациентов этой подгруппы по социодемографи-ческим показателям характеризовались наличием высшего/незаконченного высшего образования, стабильной работой, наличием семьи. Личностные особенности больных наиболее часто определялись истерической акцентуацией, реже - наличием психастенических черт и у незначительного числа - ананкастных и шизоидных черт. Клинически депрессивный синдром у равного числа больных был представлен истерическим и тревожным вариантами, реже - астеническим, в единичном случае - апатическим вариантом. Заболевание чаще провоцировалось острым стрессом, реже -хроническим и наиболее редко развивалось ауто-хтонно. Значительно преобладал диагноз первичного депрессивного эпизода над рекуррентным депрессивным расстройством, чаще средней степени тяжести, чем тяжелой, и редко встречавшейся в выборке легкой степенью тяжести. Длительность состояния, а при рекуррентном течении - длительность заболевания и число предыдущих эпизодов были ниже, чем данные показатели в общей группе ремиссии при фармакотерапии.

По сравнению с кластером А, а также всей группой ремиссии, средний возраст пациентов в кластере D при фармакотерапии был незначительно выше. Показатели семейного, образовательного и профессионального статуса определялись увеличением по сравнению с кластером А процентов одиноких лиц, имеющих среднее/среднее специальное образование, неработающих. Реже, чем в кластере А, встречались пациенты с истерической и психастенической характерологическими акцентуациями, и заметно чаще - с шизоидной акцентуацией. В отличие от кластера А преобладали пациенты с тревожными и апатическими депрессиями, возникшими аутохтонно, в рамках рекуррентного течения заболевания. Более высокими оказались и длительность состояния, длительность заболевания и число предшествующих эпизодов. Что касается степени тяжести состояния, по данному параметру отличия не выявлялись: соотношение умеренных и тяжелых депрессий оказалось приблизительно таким же, как в кластере А.

Анализ промежуточных кластеров при фармакотерапии выявил сходства и различия с вышеописанными кластерами по разным параметрам. Так, социодемографические и некоторые клинические показатели кластера В были во многом сходны с кластером А. Наиболее заметные отличия касались течения заболевания (первичные и повторные эпизоды в кластере В встречались почти в одинаковом проценте случаев), длительности состояния и забо-

левания, числа предшествующих эпизодов (были выше, чем в кластере А, и сходны с аналогичными показателями кластера D). То же можно сказать о кластере С, ряд показателей которого занимал переходные значения между кластерами В и D.

Изучение характеристик кластеров при психотерапии и их сравнительный анализ с одноименными кластерами при фармакотерапии показали следующие результаты.

Средний возраст пациентов кластера А был ниже по сравнению с данным показателем в общей группе ремиссии при психотерапии и в кластере А при фармакотерапии. Как и в кластере А при фармакотерапии, пациенты чаще всего имели высшее/ незаконченного высшее образование, трудовую занятость, состояли в браке, однако удельный вес пациентов с данными тремя показателями по сравнению с пациентами с отсутствием семьи, безработным статусом и наличием среднего/среднего специального образования был выше, чем в кластере А при фармакотерапии. В отличие от кластера А при фармакотерапии, в данной подгруппе преобладали пациенты с шизоидными чертами личности над пациентами с истерической акцентуацией; превалировал процент астенических депрессий над истерическими и тревожными. Начало заболевания чаще было связано с острой психотравмирую-щей ситуацией, чем с хронической, а аутохтонный механизм возникновения состояния присутствовал лишь у одного пациента (т.е. реже, чем в кластере А при фармакотерапии). Также, в отличие от одноименного кластера при фармакотерапии, в кластере А при психотерапии преобладал диагноз рекуррентного расстройства над первичным эпизодом. У значительного большинства пациентов отмечалась депрессия средней или легкой степени (чаще, чем в кластере А при фармакотерапии), а тяжелая депрессия встречалась в одном случае (реже, чем в кластере А при фармакотерапии). Длительность состояния, длительность заболевания и число предыдущих эпизодов были ниже, чем данные показатели в общей группе ремиссии и сходны с таковыми в кластере А при фармакотерапии.

Кластер D при психотерапии характеризовался более высоким по сравнению с кластером А (а также одноименным кластером при фармакотерапии) средним возрастом пациентов. Ни один из пациентов, вошедших в данный кластер, не состоял в браке. Проценты лиц, имеющих постоянную работу и высшее/незаконченное высшее образование, были ниже, чем в кластере А при психотерапии, но несколько выше, чем в кластере D при фармакотерапии. Встречаемость лиц с шизоидным радикалом была ниже, чем в кластере А данной терапевтической группы, и сходной с кластером D при фармакотерапии, а лиц с истерическим радикалом -сходной с кластером А при психотерапии и ниже, чем в кластере D при фармакотерапии. По сравне-

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

51

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Таблица 3. Социодемографические и клинические характеристики кластеров

Показатель Характеристика Кластер Л(22) Кластер В (11) Кластер С (14) Кластер Р (9)

Фармакотерапия

Средний возраст 39,16±10,1 года 38,8±8,7 42,1 ±11,7 36,8±10,1 40,2±10,1

Семейное положение Состоят в браке (30) 59,1% 63,6% 42,9% 44,4%

Одинокие (26) 40,9% 36,4% 57,1% 55,6%

Образование Высшее/незаконченное высшее (36) 72,7% 63,6% 57,1% 55,6%

Среднее/среднее специальное (20) 27,3% 36,4% 42,9% 44,4%

Профессиональный статус Работающие (36) 68,2% 63,6% 69,2% 55,6%

Неработающие (20) 31,8% 36,4% 35,7% 44,4%

Личностная акцентуация Истерическая (27) 59,1% 63,6% 21,4% 44,4%

Шизоидная (10) 4,5% 18,2% 28,6% 33,3%

Психастеническая (12) 27,3% 9,1% 28,6% 11,1%

Ананкастная (7) 9,1% 9,1% 21,4% 11,1%

Клинический вариант депрессивного синдрома Истерический (15) 36,4% 27,3% 21,4% 11,1%

Тревожный (19) 36,4% 27,3% 42,9% 22,2%

Астенический (10) 22,7% 18,2% 14,3% 11,1%

Апатический (5) 4,5% 18,2% - 22,2%

Тоскливый (6) - 9,1% 14,3% 33,3%

Ипохондрический (1) - - 7,1% -

Начало депрессивного расстройства Острое психогения (25) 40,9% 54,5% 50% 33,3%

Хроническая психогения (16) 36,4% 36,4% 14,3% 22,2%

Аутохтонное (15) 22,7% 9,1% 35,7% 44,4%

Течение депрессивного расстройства Первичный эпизод (30) 72,7% 45,5% 42,9% 33,3%

Рекуррентное (26) 27,3% 54,5% 57,1% 66,7%

Степень тяжести состояния Легкая (5) 9,1% 9,1% 14,3% -

Средняя (32) 54,5% 54,5% 57,1% 66,7%

Тяжелая (19) 36,4% 36,4% 28,6% 33,3%

Длительность состояния 4,14±3,4 мес 2,68±2,4 4,45±3,1 5,0±4,2 6,0±2,98

При рекуррентном течении Длительность заболевания - 9,35±8,0 года 6,67±5,7 11±7,7 9,6±9,0 10,1 ±8,0

Число предыдущих эпизодов - 3,08±1,9 2,67±2,1 3,2±2,6 2,75±1,5 3,7±1,7

Показатель Характеристика Кластер Л (11) Кластер В (12) Кластер С (9) Кластер Р (13)

Психотерапия

Средний возраст 38,0±9,2 года 35,4±10,6 36,3±7,6 38,4±8,2 42,3±10,1

Семейное положение Состоят в браке (19) 72,7% 58,3% 44,4% -

Одинокие (26) 27,3% 41,7% 55,6% 100%

Образование Высшее/незаконченное высшее (30] 81,8% 66,7% 55,6% 61,5%

Среднее/неполное среднее (15) 18,2% 33,3% 44,4% 38,5%

Профессиональный статус Работающие (32) 72,7% 91,7% 55,6% 61,5%

Неработающие (13) 27,3% 8,3% 44,4% 38,5%

Личностная акцентуация Истерическая (19) 27,3% 66,7% 44,4% 30,8%

Шизоидная (13) 45,5% 8,3% 33,3% 30,8%

Психастеническая(7) 18,2% 16,7% 11,1% 15,4%

Ананкастная (6) 9,1% 8,3% 11,1% 23,1%

Клинический вариант депрессивного синдрома Истерический (10) 18,2% 25% 22,2% 23,1%

Тревожный (15) 18,2% 58,3% 44,4% 15,4%

Астенический (11) 54,5% 8,3% - 30,8%

Апатический (4) - - 22,2% 15,4%

Тоскливый (3) - 8,3% - 15,4%

Ипохондрический (2) 9,1% - 11,1% -

52

Т.И. Вазагаева

Окончание табл. 3

Психотерапия

Показатель Кластер A (11) Кластер B (12) Кластер 0 (9) Кластер D (13)

Начало депрессивного расстройства Острая психогения (20) 54,5% 41,7% 33,3% 46,2%

Хроническое психогения (18) 36,4% 50% 44,4% 30,8%

Аутохтонное(7) 9,1% 8,3% 22,2% 23,1%

Течение депрессивного расстройства Первичный эпизод (20) 36,4% 41,7% 55,6% 38,5%

Рекуррентное (25) 63,6% 58,3% 44,4% 61,5%

Степень тяжести состояния Легкая (6) 18,2% 16,7% 11,1% 7,7%

Средняя (28) 72,7% 66,7% 44,4% 61,5%

Тяжелая (11) 9,1% 16,7% 44,4% 30,8%

Длительность состояния 3,87±2,45 мес 2,45±1,1 4,67±2,4 3,2±2,0 4,78±2,9

При рекуррентном течении Длительность заболевания - 7,38±5,5 года 7,86±4,2 6,86±5,4 5,0±1,6 8,6±7,3

Число предыдущих эпизодов - 2,73±1,5 2,57±1,2 2,57±1,6 2,25±0,8 3,25±1,8

нию с кластером А при психотерапии и кластером D при фармакотерапии в описываемой подгруппе увеличивались проценты пациентов с ананкаст-ной акцентуацией, а проценты пациентов с психастенической акцентуацией были приблизительно сходными. Распространенность истерических и тревожных депрессий в кластере D при психотерапии была сходной с таковой в двух сравниваемых с ним кластерах, астенических - ниже, чем в кластере А при психотерапии, и выше, чем в кластере D при фармакотерапии, апатических и тоскливых депрессий - выше, чем в кластере А, при психотерапии и сходной с кластером D при фармакотерапии. Чаще, чем в кластере А при психотерапии, и несколько реже, чем в кластере D при фармакотерапии, в данной подгруппе заболевание развивалось ауто-хтонно. Напротив, психогенные депрессии, вызванные как острой психотравмой, так и хронической, встречались реже, чем в кластере А при психотерапии, и чаще, чем в кластере D при фармакотерапии. Как и в двух сравниваемых с данным кластерах, в кластере D при психотерапии диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» превалировал над «депрессивным эпизодом». Более высокими по сравнению с кластером А при психотерапии и сходным с кластером D при фармакотерапии оказались и длительность состояния, длительность заболевания и число предшествующих эпизодов. Процент пациентов с тяжелой депрессией был выше, и соответственно проценты пациентов с легкой и средней степенью тяжести депрессией ниже, чем в кластере А при психотерапии; соотношение этих показателей в кластерах D при фармако- и психотерапии было приблизительно одинаковым.

Что касается промежуточных кластеров В и С при психотерапии, то по социодемографическим и клиническим показателям кластер В приближался к кластеру А, а кластер С - к кластеру D. Следует отметить особенности кластера В: были более высокими, чем в остальных кластерах, про-

центы пациентов с истерической акцентуацией, истерическими и тревожными депрессиями, чаще вызванными хронической психотравмой.

Таким образом, кластерирование групп ремиссии при фармако- и психотерапии выявило их значительную неоднородность по психометрическим и клиническим характеристикам. В обеих группах ремиссии были выделены подгруппы пациентов (кластеры А) с наилучшими результатами терапии: отсутствием или минимальной выраженностью остаточной симптоматики в сочетании с высокими показателями социального функционирования и низким уровнем обострений.

В обеих группах ремиссии определялись подгруппы пациентов (кластеры D) с наименее благоприятными характеристиками: высокой степенью выраженности остаточной симптоматики (представленной чаще всего симптомами психомоторной ретардации и когнитивными нарушениями - гипотимией, снижением работоспособности, усталостью, чувством вины, отсутствием осознания болезни, и реже -психическими и соматическими проявлениями тревоги, нарушениями сна), сопровождающейся значительной социальной дезадаптацией и частыми обострениями в течение года.

В остальных подгруппах пациентов наблюдался существенный диссонанс в степени выраженности остаточной симптоматики, социальной дезадаптации и уровне обострений. Так, при фармакотерапии была выделена подгруппа пациентов (кластер В), у которых высокий уровень остаточных симптомов (главным образом тревожных) сочетался с умеренным снижением социального функционирования и средним/высоким показателем обострений. В то же время при психотерапии подгруппа пациентов, у которых сохранялись умеренно выраженные остаточные симптомы тревоги, характеризовалась полным восстановлением социального функционирования и низким показателем обострений (кластер В). При фармакотерапии определялась

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

53

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

подгруппа пациентов с низкими/умеренными остаточными симптомами, сохраняющейся социальной дезадаптацией и высоким уровнем обострений, а при психотерапии подгруппа пациентов с высоким уровнем остаточных симптомов (без преобладания каких-либо определенных) показывала умеренную степень снижения социального функционирования и умеренный уровень рецидивов (кластеры С).

При фармако- и психотерапии клинически и прогностически благоприятные подгруппы пациентов в ремиссии характеризовались такими социоде-мографическими и клиническими показателями, как наличие семьи, трудовая занятость, высшее/ незаконченное высшее образование, связь заболевания с воздействием острого психотравмирую-щего фактора, небольшая длительность состояния, а при рекуррентном депрессивном расстройстве -небольшая длительность заболевания. Кроме того, при фармакотерапии формированию благоприятных вариантов ремиссии способствовали такие факторы, как наличие истерического личностного радикала, истерического или тревожного варианта депрессивного синдрома, первичный эпизод депрессии; в отличие от психотерапии, несущест-

венными являются степень тяжести состояния и возраст пациентов. При психотерапии оказались благоприятными следующие факторы: молодой возраст пациентов, наличие шизоидных черт личности, рекуррентное течение заболевания, астеническое депрессивное состояние легкой или средней степени тяжести.

Выявленные данные о неоднородности характеристик пациентов, достигших состояния клинической ремиссии, согласуются с мнением некоторых авторов о том, что принятые на сегодняшний день критерии ремиссии нуждаются в дальнейшем анализе, подобно тому как произошел переход от понятия «респонс» как меры эффективности терапии к понятию «ремиссия» [8, 10, 15]. В частности в литературе уже высказывалось предложение оценивать ремиссию как состояние, при котором количество баллов по шкале Гамильтона не превышает трех [8]. Развитие данного вопроса, вероятно, будет способствовать повышению требований к проводимой терапии и, как следствие, побуждать исследователей к поиску и разработке новых методов терапии депрессивных расстройств.

Литература

#

1. Аведисова АС. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. -№ 1. - С. 3-6.

2. Вазагаева Т.И. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 146 с.

3. Захарова К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 142 с.

4. Канаева Л. С. Клиническая трансперсональная психотерапия в лечении непсихотических депрессивных расстройств: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - 216 с.

5. Belaise C, Fava G. The Concept of Recovery in Major Depression // Psychiatric Times. - 2008. - Vol. 25, N 7.

6. Fava G.A., Grandi S, Zielezny M. et al. Four year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 153. -P. 945-947.

7. Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S. et al. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy // Arch. Gen. Psychiatry. - 1998. - Vol. 55. - P. 816-820.

8. Guelfi J.D. Measuring remission in depression // Medicographia. -2009. - Vol. 31, N 2. - P. 192-197.

9. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders // Arch. Gen. Psychiatry. -1998. - Vol. 55. - P. 694-700.

10. Moller H.J. Outcomes in major depressive disorder: The evolving concept of remission and its implications for treatment // World J. Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 9, N 2. - P. 102-114.

11. Paykel E.S. The place of antidepressants in long-term treatment // Psychopharmacology of Depression / Eds S.A. Montgomery, T.H. Corn. - British Association for Psychopharmacology monograph, 1994. - Vol. 13. - P. 218-239.

12. Paykel E.S., Scott J., Teasdale J.D. et al. Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy // Arch. Gen. Psychiatry. - 1999. - Vol. 56. - P. 829-835.

13. Riso L.P., Miyatake R.K., Thase M.E. The search for determinants of chronic depression: a review of six factors // J. Affect. Disord. - 2000. - Vol. 70. - P. 103-115.

14. Zimmerman M, McGlinchey J.B., Posternak M.A. et al. How should remission from depression be defined? The depressed patient's perspective // Am. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 163, N 1. - P. 148-150.

15. Zimmerman M., Posternak M.A., Chelminski I. Heterogeneity among depressed outpatients considered to be in remission // Compr. Psychiatry. - 2007. - Vol. 48. - P. 113-117.

54