CC BY
33ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Л.С. Канаева, 2013 УДК 616.8-008.64-085.851
Для корреспонденции
Канаева Любовь Сергеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: kanaeva@pochta.ru
Л.С. Канаева
Прогностическая роль клинико-социальных факторов при психотерапии больных с непсихотическими депрессиями
#
Prognostic role of clinico-social factors of psychotherapy in non-psychotic patients with depression
L.S. Kanaeva
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье приводятся данные о результатах комплексного сравнительного анализа социодемографических и клинических характеристик больных с ремиссией и с субоптимальными вариантами ответов - респондентами, частичными респондентами, нонреспондентами при клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Полученные статистически значимые различия по ряду показателей позволят осуществлять типологический прогноз в отношении эффективности данного метода психотерапии уже на этапе планирования лечения.
Ключевые слова: ремиссия, субоптимальные варианты ответов, психотерапия, непсихологические депрессивные расстройства
Reviewed in the paper are outcomes of a comprehensive comparative analysis of socio-demographic and clinical features of patients with remission and suboptimal variants of responses -respondents, partial respondents, nonrespondents in clinical transpersonal psychotherapy of patients with non-psychotic depressive disorders. The statistically significant differences in a number of indicators that emerged from the study can help make typologically valid predictions about the efficacy of a given psychotherapy approach already during the treatment planning stage.
Key words: remission, suboptimal variants of responses, psychotherapy, nonpsychotic depressive disorders
58
Л.С. Канаева
Длительное время оценка эффективности психотерапии проводилась с помощью описательных методов, которые основывались на самоотчетах пациентов, наблюдениях врача, регистрации поведения и анализе опросников участников психотерапевтических сессий [16]. В результате проводилось изучение непосредственно факторов «успешности» самого психотерапевтического сеанса и отсутствовали данные о длительности, полученного эффекта, динамики клинического состояния больного.
Отечественные и зарубежные исследования, посвященные предикторам эффективности психотерапии, преимущественно концентрировались на неспецифических факторах, «действие которых важно, но зачастую настолько незаметно, что им не придают особого значения» в эффективности психотерапии [5, 8]. Первым обратил на них внимание З. Фрейд (1922, 1923) [12], описав эмпатию: «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным», а несколько позднее - психодинамические эффекты: трансфер, контртрансфер, сопротивление.
На ранних этапах научных разработок особое внимание уделялось роли особенностей личности больного и его реакций по отношению к врачу [10, 12], что в последующем способствовало признанию неопсихоаналитиками социального аспекта общения врача и больного и отказу от традиционного положения о пассивности и безучастности врача. Н. Strupp и соавт. (1988), подчеркивали, что при наличии позитивной комплимен-тарности взаимодействий психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, эффективность психотерапии значительно повышается, по сравнению с негативной комплиментарностью, когда один участник настроен дружелюбно, а другой агрессивно [25]. В.А. Ташлыков (1976) [11], Б.Д. Карвасарский, (2000) [3], изучая положительные отношения между врачом и больным, обосновали роль эмпатии как прогностически благоприятного фактора эффективности психотерапии.
В результате все расширяющегося признания роли врача в эффективности психотерапии было введено понятие эталона «идеального психотерапевта» [18, 26], а несколько позднее 1 МИ^еИот, В. Betz описали А и В типы терапевтов, причем первый стремится к истинно сотрудническим отношениям с пациентами, а второй отдает предпочтение техническим приемам в психотерапии (цит. по [8]). Исследование В.А. Ташлыкова в 1976 г. [11] показало, что наибольшее значение в эффективности психотерапии имеют не личность, а образ врача в представлении больного и стиль поведения врача во время сеансов (директивный и недирективный). Однако наиболее важным оказалось наличие у больных мотивации на лечение и способности активно включиться
в предлагаемый межличностный процесс [13]. При этом степень мотивации на лечение у больных уменьшалась, если представление о нем не совпадало с их представлениями [2]. В. Лаутербах [6] выделил 2 типа внутренней картины болезни. Первый - соматоцентрированный - характеризовался сосредоточением пациентов на предполагаемых ими соматических или церебральных причинах болезни, что приводило к низкой мотивации на психотерапию. При втором - психоцентри-рованном типе, когда происхождение невроза у больных связывалось с психической травмой, психотерапия рассматривалась как ведущий метод лечения.
М.М. Огинская и М.В. Розин [9], рассматривая роль психотерапевтического мифа (специально сформулированные для клиента психологические знания, объясняющие суть проблемы и процесса лечения), пришли к выводу, что именно усвоение больным заложенного в теории образа человека и неожиданной трактовки его проблем ведут к излечению. При этом чем кардинальнее меняется сознание пациента, тем меньше вероятность рецидивов болезненного состояния.
Вместе с тем существующие методы оценки эффективности психотерапии не были лишены субъективизма. Это объяснялось тем фактом, что психотерапевт чаще всего стремился интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результат своей терапии, а отсутствие положительных сдвигов или ухудшение состояния больного - как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Больной же до проведения психотерапии был склонен описывать свое состояние как тяжелое, потому что он искал помощи, а «прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, считал, что его состояние улучшилось и без объективного улучшения» (ИеНо^оо^Ьуе-эффект) [1].
В 1988 г. Н. Strupp и соавт. [25] был поднят вопрос о том, что критерии эффективности психотерапии должны соответствовать трем условиям. Во-первых, достаточно полно регистрировать изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики -соматического, психологического и социального. Во-вторых, включать объективную и субъективную (с позиций самого пациента) оценки. В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга. В связи с этим появилось отчетливо выраженное стремление к применению таких методов, которые могли бы дать возможность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа. С этой целью нача-
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
59
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
ли применяться различные шкалы, используемые в психиатрической клинике, экспериментально-психологические тесты, соответствующие социально-психологические, психофизиологические методики, которые оказались особо эффективными при оценке психотерапии у больных с неврозами, депрессиями [3, 7].
С учетом того, что точкой приложения психотерапии являются психологические процессы, первоначально в качестве критериев эффективности были избраны показатели социальной адаптации больного. Изучались и анализировались такие данные, как глобальная оценка успеха, особенности индивидуальной проблематики и общие формулировки для членов психотерапевтических групп, динамика общего самочувствия, изменения в личности, ее способностях, межличностных отношениях, перемены в структурировании свободного времени, профессиональный рост, изменения в сексуальной сфере и психофизиологических параметрах [19].
Анализ же достижения больными ремиссии и выявление предикторов, способствующих или препятствующих ее достижению, в большей степени использовались при проведении сравнительных исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии.
Таким образом, вследствие отсутствия единого методологического подхода к изучению данной проблемы до сегодняшнего дня большинство исследовательских работ продолжают фокусироваться на изучении и обсуждении роли неспецифических факторов: преимущественно взаимоотношений врач-больной, личности врача и больного в динамике психотерапевтического процесса. В результате такие важные аспекты, как клинико-демо-графические, субъективно-личностные показатели, прогностические факторы различных вариантов эффективности психотерапии, остаются практически не изученными и не описанными.
Целью в данном исследовании был комплексный анализ клинико-демографических и социопсихологических факторов, позволяющих прогнозировать эффективность лечения при психотерапии больных с непсихотическими депрессиям уже в начале терапии.
Материал и методы
Всего были изучены 145 больных, получавших курсовое лечение с помощью клинической трансперсональной психотерапии. Продолжительность лечения составила 8 нед. Выбыли из исследования 16 (11,51%) человек по причине возникновения нежелательных явлений или отсутствия терапевтического эффекта. Состояние пациентов оценивали еженедельно с помощью клинико-психопатологическо-го и психометрического методов с использованием
индивидуальной регистрационной карты, которая включала социодемографические и клинические данные, а также квантифицированные оценочные шкалы: HDRS-17 и BDI. Основные статистические показатели рассчитывались для непрерывных переменных (средние фоновые значения и стандартное отклонение); для категориальных переменных предусматривались подсчет количества и процентные показатели. Межгрупповые различия анализировались с теста х2. Математическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 16.0».
Изученная выборка (145 человек) характеризовалась преобладанием числа женщин 88,28% (п=128) над мужчинами 11,72% (п=17). Средний возраст больных был 38,31±11,69 года. В большинстве случаев больные имели высшее/незаконченное высшее образование (55,17%, п=80), постоянную работу (55,17%, п=80) и не состояли в браке (60%, n=87). У больных чаще диагностировались рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) (53,1%, n=77) и средняя тяжесть депрессии [при депрессивном эпизоде (ДЭ) - 24,83%, n=36, при РДР - 27,59% п=40]. Средняя длительность настоящего состояния составила 4,87±3,13 месяца, а продолжительность заболевания при РДР - 6,97±5,66 года при среднем числе предшествующих эпизодов - 2,42±1,19. Средний балл по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) составил 21,57±4,87, а по шкале депрессии Бека -31,26±8,8 балла. Синдромальная характеристика депрессивных расстройств показала преобладание в изученной выборке пациентов с тревожной (26,9%), истерической (20,69%), астенической (19,31%), апатической (13,1%) и тоскливой (12,41%) депрессиями. Пациенты с ипохондрической (6,9%) депрессией встречались заметно реже, а депрессия с навязчивостями регистрировалась лишь у одного больного (0,69%). Личностные расстройства при психотерапии не превышали уровня акцентуаций у 65,41% пациентов и достигали уровня психопатии у 34,59% больных и были в основном истерического - 40% (n=58), реже шизоидного - 24,14% (n=35), психастенического - 16,55% (n=24), ананкастного - 19,31% (n=28) типов. Анализ механизма возникновения депрессивного состояния показал, что почти у 2/3 больных депрессия развивалась под воздействием психотравм (65,52%, n=95) и приблизительно у 1/3 - аутохтонно (34,48%, n=50).
В соответствии с принятыми критериями оценки эффективности терапии были изучены их четыре варианта: ремиссия (РМ) - балл по HDRS <7; рес-понс (РС) - редукция балла по HDRS >50%; частичный респонс (ЧРС) - редукция балла по HDRS >25%, но <50%; нонреспонс (НРС) - редукция балла по HDRS <25%.
60
Л.С. Канаева
Результаты и обсуждение
В соответствии с принятыми критериями оценки эффективности терапии больные были разделены на 4 группы (см. рисунок): ремиссию (РМ) (основная) - 50 (38,76%) пациентов, респон-деры (РС) - 34 (26,36%) пациента, частичные респондеры (ЧРС) - 17 (13,18%) пациентов и нонреспондеры (НРС) - 28 (21,71%) пациентов.
Анализ гендерных различий в группе психотерапии (табл. 1) выявил преобладание лиц женского пола над мужским. В группе РМ женщин было 90%, а мужчин - 10%. В группе ЧРС наблюдалось незначительное (88,24%, р=0,837), а у РС и НРС значительное уменьшение числа женщин (82,35% (р=0,308) и 85,71% (р=0,570) соответственно) и увеличение количества мужчин (17,65 и 14,29% соответственно), не достигающие статистически достоверного уровня.
При психотерапии группа РМ в основном была представлена больными в возрасте от 31 до 40 лет (36%) и 41 до 50 лет (32%) (табл. 2). Больные возрастной группы от 18 до 30 лет встречались реже (22%). Самое незначительное количество больных находилось в возрасте от 51 до 65 лет (10%). Особенностями групп РС и ЧРС было увеличение числа больных более молодого возраста - 18-30 лет (29,41% (р=0,441) и 35,29% (р=0,277) соответственно), а НРС - более старшего возраста - 51-65 лет (25%, р<0,07). Средний возраст больных увеличивался в такой последовательности: РС (35,09±10,11, р=0,291) => ЧРС (37±12,24, р=0,4) => РМ (39,1±10,63) => НРС (42,32±11,29, р<0,03).
Имеются сведения, что когнитивная терапия менее эффективна у больных пожилого возрас-
21,71%
38,76%
13,18%
26,35%
□ РМ □ РС □ ЧРС ■ НРС
Распределение пациентов в зависимости от редукции фонового суммарного счета по НОЯБ при психотерапии
та [17], что обусловлено сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. Необходимо учитывать тот факт, что при проведении психотерапии важная роль принадлежит когнитивным нарушениям и развитию сопротивления у пациентов старшего возраста [15, 20], специфических изменений в личностях данного контингента больных с развитием ригидности психических процессов, что наряду с сопротивлением и когнитивным дефицитом способствует у них снижению эффективности психотерапии. В то же время более ранний возраст начала заболевания является предиктором положительного ответа [24].
Уровень социальной адаптации (табл. 3) был наиболее оптимальным в группе РМ. В ней преобладали пациенты с высшим/незаконченным высшим образованием (66%), имеющие рабо-
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гендерных показателей в группах с различными видами эффективности при психотерапии
Пол Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Женский 90% (45) 82,35% (28) 88,24% (15) 85,71% (24)
Мужской 10% (5) 17,65% (6) 11,76% (2) 14,29% (4)
Р =0,308 =0,837 =0,570
П р и м е ч а н и е. Различия между группами, установлены с использованием непараметрического критерия х2.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от возрастных характеристик групп с различными видами эффективности при психотерапии
Возраст Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
18-30 лет 22% (11) 29,41% (10) 35,29% (6) 14,29% (4)
31-40 лет 36% (18) 41,18% (14) 27,65% (3) 25% (7)
41-50 лет 32% (16) 17,65% (6) 41,18% (7) 35,71% (10)
51-65 лет 10% (5) 11,76% (4) 5,88% (1) 25% (7)
Средний возраст 39,1±10,63 35,09±10,11 37±12,24 42,32±11,29*
П р и м е ч а н и е. Различия между группами установлены с использованием непараметрического критерия х2; * - р<0,03.
Российский психиатрический журнал № 3, 2013 61
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 3. Распределение больных по уровню образования, профессиональному и семейному статусу в группах с различными видами эффективности при психотерапии
Показатель Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Образование:
высшее/незаконченное высшее 66% (33) 61,76% (21) 58,82% (10) 28,57% (8)**
среднее/среднее специальное 34% (17) 38,24% (13) 41,18% (7) 71,43% (20)
Профессиональная занятость:
занятые 70% (35) 52,94% (18) 52,94% (9) 42,86% (12)*
незанятые 30% (15) 47,06%(16) 47,06% (8) 57,14% (16)
Семейный статус:
состоящие в браке 48% (24) 50% (17) 5,88% (1)** 42,86% (12)
одинокие 52% (26) 50% (17) 94,12% (16) 57,14% (16)
П р и м е ч а н и е. Различия между группами установлены с использованием непараметрического критерия у?; * - p<0,01; ** - p<0,001.
#
ту (70%). Несколько худшими были показатели семейной адаптации: количество одиноких больных (52%) превышало число состоящих в браке (48%). У РС по сравнению с РМ показатели социального функционирования снижались, и прежде всего это отражалось на профессиональной сфере (имеющие постоянную работу - 52,94% (р=0,112), а неработающие - 47,06%) и в меньшей степени на уровне образования (высшее/незаконченное высшее - 61,76%, р=0,691). Дезадаптация в группе ЧРС проявлялась в значительном росте одиноких больных (94,12%, p<0,001), а у НРС в сфере образования (среднее/среднее специальное образование -71,43%, p<0,001) и профессиональной занятости (неработающие - 57,14%, p<0,01).
Таким образом, при психотерапии отмечалась тенденция к снижению уровня адаптации по мере ухудшения прогноза эффективности: ремиссия => респонс => частичный респонс => нонреспонс.
Влияние микросоциальных факторов (семейные и профессиональные проблемы, социальное положение больного и т.д.) на эффективность психотерапии изучены недостаточно. Р. Конечный, М. Боухал [4], C.C. Lewis и соавт. [21] установили, что лучшая интеграция больных в социуме является позитивным предиктором ответа при психотерапии, что объясняется воздействием социальных факторов на субъективное восприятие болезни, копинг-процес-сы и мотивацию больного на проводимое лечение. Обобщив результаты двух многоцентровых исследований (NIMH и TDCRP), S.M. Sotsky и соавт. [23] продемонстрировали, что при низкой социальной адаптации отмечается хороший ответ на интерперсональную психотерапию, при когнитивной дисфункции -на когнитивную психотерапию, при нарушении работоспособности - на имипрамин или его сочетание с интерперсональной психотерапией. K.S. Button и соавт. [14], изучив эффекты когнитивной психотерапии, сделали вывод, что у пациентов одиноких (разведенных, вдовствующих) наблюдаются более высокие результаты лечения.
Анализ клинических показателей при психотерапии показал (табл. 4), что в группах РМ и НРС превалировали больные с диагнозом РДР (52 и 53,57% соответственно, р=0,894) над ДЭ (48 и 46,43% соответственно), а у РС и ЧРС - с первичной депрессией (по 52,94%, р=0,658, р=0,725). Степень тяжести депрессии в большей мере демонстрировала различия между группами. В группе РМ как при ДЭ, так и при РДР преобладали больные с легкой и умеренной депрессиями над тяжелой (при ДЭ - 18, 24 и 6% соответственно, при РДР - 22, 28 и 2% соответственно). У ЧРС выявлялись в основном депрессии умеренной степени тяжести (41,18%, р=0,175 при ДЭ и 29,41%, р=0,691 при РДР). У РС увеличивалось число больных как с депрессией средней (29,41%, р=0,590 при ДЭ и 29,41%, р=0,888, при РДР), так и тяжелой (17,65%, р=0,09 при ДЭ и 14,71%, р<0,026 при РДР - р<0,05) степеней тяжести. У НРС наиболее были представлены депрессии тяжелой степени (25% при ДЭ, р<0,05 и 35,71% при РДР, р<0,05), а при повторной депрессии - и легкой степени (25%, р<0,05).
В группах РМ и НРС средняя длительность текущего эпизода депрессии [5,05±3,62 и 5,7±3,33 (р=0,382) соответственно], заболевания при РДР [7,53±5,86 и 7,76±5,77 (р=0,455) соответственно] и число эпизодов депрессии [2,73±1,18 и 2,52±1,33 (р=0,802) соответственно] были больше по сравнению с группами РС [средняя длительность состояния - 4,66±3,03 (р=0,345), длительность заболевания - 5,06±4,48 (р=0,777), число эпизодов депрессии - 1,69±0,77 (р=0,417)) и ЧРС (средняя длительность состояния - 4,62±1,95 (р=0,450), длительность заболевания - 5,75±5,83 (р=0,730), число эпизодов депрессии - 2,38±0,86 (р=0,678)].
Показатели выраженности депрессии, оцениваемые по объективной шкале HDRS - 17 были минимальными в группе РМ (18,92±4,07) и увеличивались по мере снижения эффективности терапии (22,18±4,66 (р<0,043) - у РС, 21,59±3,22 (р<0,05) -
62
Л.С. Канаева
Таблица 4. Распределение больных в зависимости от клинических показателей больных с различными вариантами эффективности в группе психотерапии
Показатель Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Диагноз по МКБ-10
Депрессивный эпизод 48% (24) 52,94% (18) 52,94% (9) 46,43% (13)
Степень тяжести при ДЭ: легкая средняя тяжелая 18% (9) 24% (12) 6% (3) 5,88% (2) 29,41% (10) 17,65% (6) 5,88% (1) 41,18% (7) 5,88% (1) 3,57% (1) 17,86% (5) 25% (7) *
РДР, текущий депрессивный эпизод 52% (26) 47,06% (16) 47,06% (8) 53,57% (15)
Степень тяжести при РДР: легкая средняя тяжелая 22% (11) 28% (14) 2% (1) 2,94% (1)* 29,41% (10) 14,71% (5)* 5,88% (1) 29,41% (5) 11,76% (2) 25% (7)* 17,86% (5) 35,71% (10) ***
Средняя длительность депрессивного состояния 5,05±3,62 4,66±3,03 4,62±1,95 5,7±3,33
Средняя длительность заболевания (при РДР) 7,76±5,77 5,06±4,48 5,75±5,83 7,53±5,86
Количество перенесенных эпизодов (при РДР) 2,52±1,33 1,69±0,77 2,38±0,86 2,73±1,18
Средний бал по шкале НВБ0-17 18,92±4,07 22,18±4,66* 21,59±3,22* 26±3,8***
Средний бал по шкале 1ВЭ 30,53±9,71 30,35±9,52 31,47±7,07 35,29±5,36
П р и м е ч а н и е. Различия между группами установлены с использованием непараметрического критерия х2; * - p<0,05; *** - p<0,0001.
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от клинических вариантов депрессивного синдрома в группах с различными видами эффективности при психотерапии
#
Клинический вариант депрессий Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Тревожная 48,6% (21) 26,47% (9) 29,41% (5) 10,71% (3)**
Р =0,145 =0,358 <0,004
Истерическая 14,95% (12) 11,76% (4) 23,53% (4) 28,57% (8)
Р =0,161 =0,969 =0,657
Астеническая 18,69% (12) 29,41% (10) 17,65% (3) 10,71% (3)
Р =0,580 =0,587 =0,151
Тоскливая 4,67% (1) 17,65% (6)* 5,88% (1) 14,29% (4)*
Р <0,01 =0,416 <0,03
Апатическая 12,15% (2) 5,88% (2) 11,76% (2) 25% (7)**
Р =0,693 =0,245 <0,005
Ипохондрическая 0,93% (2) 8,82% (3) 11,76% (2) 10,71% (3)
Р =0,359 =0,245 =0,245
Ф
П р и м е ч а н и е. Различия между группами установлены с использованием непараметрического критерия х2; * - p<0,05; ** - p<0,001.
у ЧРС и 26±3,8, (р<0,0001) - у НРС). Данные субъективной шкалы самооценки депрессий IBD были практически одинаковыми у ремиттеров и респондеров (30,53±9,71 и 30,35±9,52 соответственно, р=0,188), увеличивались незначительно у ЧРС (31,47±7,07, р=410) и значительно -у НРС (35,29±5,36, р=0,155).
В целом прогностическое значение для определения варианта эффективности при психотерапии имела тяжесть депрессии, которая увеличивалась в ряду РМ => ЧРС => РС => НРС как по клинической оценке степени тяжести, так и по выраженности депрессии по шкале HDRS-17. Противоположные результаты были получены K.S. Button и соавт. [14],
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
показали, что при тяжелых депрессиях эффективность когнитивной психотерапии выше.
При психотерапии были выявлены особенности синдромальной структуры депрессии, позволяющие осуществлять прогноз эффективности в группах РМ, РС, ЧРС и НРС (табл. 5). Феноменологическая структура у больных с РМ была в основном представлена тревожной депрессией (48,6%), в структуре которой свойственные депрессиям проявления - гипо-тимия, ангедония, заторможенность, идеи виновности - были мало выраженными, а суицидальные мысли практически отсутствовали. На первый план выступала тревожная симптоматика, которая возникала периодически, усиливаясь при актуализа-
63
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
ции психотравмирующих событиях. Особенностью тревожного аффекта являлось преобладание психического компонента в виде внутреннего дискомфорта, напряжения, волнения и тревожных опасений о своем здоровье и здоровье близких родственников, о будущем. Соматовегетативный компонент был представлен легкими головокружениями, головными болями, онемением конечностей, сердцебиениями, кардиалгиями. Нарушения сна характеризовались трудностями при засыпании. Ипохондрия при данных депрессиях практически отсутствовала.
В группе РС прежде всего наблюдались астенический (29,41%, р=0,580) и несколько реже тревожный (26,47%, р=0,145) и меланхолический (17,65%, р<0,01) варианты депрессий. У больных данной группы отмечались отчетливое снижение настроения, ангедония, пессимизм, заниженная самооценка, идеи виновности, суицидальные мысли, двигательная заторможенность. При астенических депрессиях больные предъявляли жалобы на потерю энергии, повышенную утомляемость, тяжесть в ногах, напряжение во всем теле. Часто пациенты фиксировали на них свое внимание. При тревожных депрессиях регистрировались более выраженные тревога с чувством страха за себя, своих близких, соматовегетативный и поведенческий компоненты. Больные отмечали у себя частые головные боли, сердцебиения, кардиальные боли, перебои в работе сердца, сжимающие боли в эпигастрии, затруднения при дыхании, чувство нехватки воздуха. Во время осмотра были суетливы, неусидчивы. Меланхолическая депрессия была циклотического уровня и характеризовалась периодическими непродолжительными эпизодами тоскливого аффекта с телесными проявлениями (тяжестью в теле, скованностью конечностей). Больные выглядели подавленными, заторможенными. Голос их становился приглушенным, тихим. В беседе они не сразу подбирали нужное выражение. Депрессивный аффект становится более отчетливо выраженным, более дифференцированным. Больные жаловались на тягостное самочувствие (телесный дискомфорт), ослабление яркости эмоциональных реакций, снижение побуждений, скованность движений. У большинства больных развивались идеи виновности, снижалась самооценка, появлялись мысли о своей малоценности.
В группе ЧРС преимущественно встречались тревожная (29,41%, р=0,358) и истерическая (23,53%, р=0,969) депрессии. Тревожная депрессия имела схожую симптоматику с группой РС. Клиническая картина истеродепрессии отличалась яркостью симптоматики, склонностью к драматизации событий и своего состояния. У больных была выраженная конверсионная симптоматика в виде кома в горле, онемения рук, ног, чувства нехватки
воздуха, сведения конечностей, головных болей по типу обруча, болей в области сердца давящего и сжимающего характера, дрожи в теле, тремора конечностей. В поведении отмечались нарочитость и театральность, а в движениях - выразительность и пластичность. Больные требовали к себе повышенного внимания, искали сочувствия у окружающих. Депрессивный аффект зависел от внешних событий, а вектор вины был смещен на ближайшее окружение больного.
Для НРС была характерна истерическая (28,57%, р=0,657), апатическая (25%, р<0,005) и меланхолическая (14,29%, р<0,05) симптоматика. При истеродепрессии помимо выраженной конверсионной симптоматики были характерны диссоциативные расстройства в виде истерической тугоухости, астазии-абазии, псевдодеменции, истерического ступора или возбуждения. Симптоматика истерического круга носила стойкий характер, больные были уверены в наличии у них тяжелого соматического заболевания, не верили в возможность своего выздоровления. Депрессивный аффект зависел от внешних событий. Больные добивались активного участия близких в их лечении. Апатическая депрессия проявлялась безразличием к субъективно значимым жизненным событиям, затруднениями в идентификации потребностей, желаний и их удовлетворении, отсутствием субъективной необходимости в осуществлении какой-либо деятельности. Отмечались затруднения в принятии решений, трудности в сосредоточении на определенной проблеме, снижение моторной активности и способности к достижению результата. Пациенты определяли настроение как «пустое», «никакое», становились пассивными, безынициативными. Для них было характерно двойственное отношение к апатии. С одной стороны, больные понимали ее болезненный характер, а с другой - примирялись со своим состоянием. При меланхолических депрессиях больные жаловались практически на постоянное чувство тоски, тревоги, их сочетание, переживание утраты своих способностей, желаний, замедление мыслей, трудности сосредоточения. Тоскливый аффект сочетался с телесной проекцией на область груди («предкардиальная» тоска), эпигастрия («надчревная» тоска) и т.д. Преобладали мысли о безысходности состояния, разнообразные опасения.
Таким образом, при психотерапии синдромаль-ная структура депрессии наряду с ее тяжестью имела большое значение в прогнозе эффективности лечения. Из клинических вариантов депрессии в группе РМ преобладала тревожная депрессия. Исследования D.R. Strunk и соавт. [24], C.C. Lewis и соавт. [21] продемонстрировали, что более высокий уровень базовой тревоги предсказывал большую редукцию депрессивной симптоматики. При снижении эффективности терапии увеличи-
64
Л.С. Канаева
Таблица 6. Распределение больных по типу девиаций личности в группах с различными видами эффективности при психотерапии
Тип акцентуации Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Истерическая 46 (23) 17,71 (5)** 41,18 (7) 60,71 (17)
Р <0,003 =0,750 =0,212
Шизоидная 22 (11) 35,29 (12) 23,53 (4) 10,71 (3)
Р =0,180 =0,896 =0,213
Психастеническая 20 (10) 20,59% (7) 23,53 (4) 7,14 (2)
Р =0,947 =0,757 =0,131
Ананкастная 12 (6) 29,41 (10)* 11,76 (2) 21,43 (6)
Р <0,046 =0,979 =0,268
П р и м е ч а н и е. Различия между группами, установленные с использованием непараметрического критерия х2; * - р<0,05; ** - р<0,003.
Таблица 7. Распределение больных по механизму возникновения депрессивного состояния в группах с различной эффективностью при психотерапии
Механизм возникновения депрессии Количество больных, % (абс.)
РМ (50) РС (34) ЧРС (17) НРС (28)
Острая психотравма 46 (23) 41,18 (14) 58,82 (10) 14,29 (4)**
Р =0,662 =0,361 <0,005
Хроническая психотравма 40 (20) 26,47 (9) 17,65 (3) 39,29 (11)
Р =0,320 =0,094 =0,951
Аутохтонно 14 (7) 32,35 (11)* 23,53 (4) 46,43 (13)**
Р <0,044 =0,360 <0,002
П р и м е ч а н и е. Различия между группами установлены с использованием непараметрического критерия х2; * - р<0,05; ** - р<0,001.
вался показатель частоты диагностирования апатической, астенической и истерической депрессий, свойственные для ЧРС и НРС. Однако самыми неблагоприятными в прогностическом плане оказались меланхолическая и ипохондрическая депрессии, частота диагностирования которых увеличивалась по мере снижения эффективности терапии.
При психотерапии в основной группе наблюдалось существенное преобладание пациентов с истерической (46%) девиацией личности (табл. 6). В группе РС на фоне значительного снижения количества больных с истерическими чертами (17,71%, р<0,003) регистрировалось увеличение пациентов с шизоидными (35,29%, р=0,180) и анан-кастными (29,41, р<0,046) чертами характера. В группе ЧРС несколько уменьшался показатель процента больных с истерическими особенностями (41,18%, р=0,750) при некотором увеличении числа больных с психастенической (23,53%, р=0,757) девиацией. У НРС по сравнению с РМ возрастало количество больных с истерическими (60,71%, р=0,212) и ананкастными (21,43%, р=0,268) и уменьшалось с шизоидными (10,71%, р=0,213) и психастеническими (7,14%, р=0,131) особенностями личности. Статистически достоверные различия с использованием непараметрического критерия х2 выявлялись только между группой РМ и РС по показателю снижения числа больных с истерической
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
(р<0,003) и увеличения с ананкастной (р<0,046) акцентуациями.
Полученные данные показали, что РМ чаще достигают больные с истерическими чертами с более легкими депрессиями, повышенной внушаемостью, зависимостью от мнения окружающих и испытывающих необходимость в поддержке и сочувствии. У них легко развивались достаточно глубокие, аффективно насыщенные трансовые состояния и быстрый выход в РМ. В то же время преобладание пациентов с истерическими особенностями личности при низких вариантах эффективности (ЧРС и НРС) объясняется развитием сопротивления в ответ на актуализацию психологических проблем, внутренних психологических конфликтов во время проведения сеансов клинической трансперсональной психотерапии. Это, по всей видимости, требует проведения дополнительных индивидуальных сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с данным чертами характера.
При психотерапии механизм возникновения депрессивного расстройства играл значительную роль в прогнозе эффективности проводимого лечения. Так, в группе РМ в основном встречались больные с психогенным (86%) началом депрессии, и в равной степени были представлены больные с острой (46%) и хронической (40%) психотравмой (табл. 7). У РС значительно увеличивалось число
65
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 8. Статистически достоверные различия между ремиссией и группами с более низкой эффективностью при психотерапии
Показатель РС ЧРС НРС
Социодемографические
Средний возраст Более старший средний возраст больных
Образование Уменьшение больных с высшим образованием
Профессиональный статус Уменьшение числа работающих
Семейное положение Увеличение числа одиноких лиц
Клинические показатели
Тяжесть депрессии при ДЭ Увеличение числа больных с тяжелой степенью тяжести
Тяжесть депрессии при РДР Увеличение числа больных с тяжелой и уменьшение с легкой степенью тяжести Увеличение числа больных с легкой и тяжелой степенью тяжести
Средний балл шкалы Н0ВБ-17 Выше Выше Выше
Клинический вариант депрессии Увеличение меланхолического варианта депрессии Уменьшение тревожного и увеличение меланхолического и апатического вариантов депрессии
Личностные особенности Уменьшение лиц с истерическими и увеличение с ананкастными чертами
Триггерный механизм Увеличение больных с аутохтон-ным началом депрессии Уменьшение больных с острым началом и увеличение с ауто-хтонным дебютом депрессии
#
больных с аутохтонным началом (32,35%, р<0,044) при сокращении показателя влияния хронической психотравмы (26,47%, р=0,320). У ЧРС возрастала роль острой психогении (58,82%, р=0,361) и аутохтонного начала (23,53%, р=0,360), а у НРС -аутохтонного дебюта депрессии (46,43%, р<0,002). При этом в группе последних наблюдалось резкое сокращение количества больных с острой психотравмой (14,29%, р<0,005).
G. Parker и соавт. [22] наблюдали при психогенных депрессиях невротического уровня, а также при легкой эндогенной и эндореактивной депрессиях позитивный ответ при применении психотерапии. Авторы установили, что положительные события в жизни пациентов, наступившие в процессе лечения, способствовали улучшению состояния больного на 6-й и 20-й неделях терапии, в то время как нейтрализующие события (предусматривается исчезновение события, ранее угрожающего жизни) предсказывали улучшение только к 20-й неделе.
В табл. 8 представлены сводные данные о статистически значимых различиях между группой с ремиссией и группами с более низкой эффективностью.
Социодемографические и клинические особенности групп с различными вариантами эффективности при психотерапии позволили определить их особенности.
Группа РМ характеризовалась преобладанием женщин, лиц в возрастном интервале от 31 до 50 лет, со средними показателями возраста -
39,1±10,63 года. Клиническая картина соответствовала легким и умеренным психогенным депрессиям, депрессивным реакциям и редко легким униполярным депрессиям тревожного, астенического и истерического типа. У пациентов в основном регистрировались повторные эпизоды депрессии. Длительность текущего депрессивного состояния, заболевания и число предшествующих депрессивных эпизодов при РДР были выше по сравнению с РС и ЧРС, но ниже, чем у НРС. Фоновые суммарные значения по шкале НDRS-17 были наименьшими по сравнению с группами сравнения. По шкале депрессии ^ показатели совпадали с группой РС и были ниже по сравнению с ЧРС и НРС. У больных выявлялись в основном истерические особенности личности. Уровень социальной адаптации характеризовался более высоким уровнем образования, стабильным профессиональным статусом, незначительным преобладанием одиноких лиц над состоящими в браке.
В группе РС отмечалось преобладание женщин в возрасте от 31 до 40 лет, со средним возрастом - 35,09±10,11 года. Клинические особенности характеризовались умеренными и реже тяжелыми психогенными или униполярными депрессиями астенического, тревожного или меланхолического характера. Чаще депрессивные состояния возникали впервые. Показатели длительности заболевания, состояния, а также число перенесенных эпизодов были несколько ниже, чем в группе РМ. Наблюдались более высокие фоновые суммарные
66
Л.С. Канаева
баллы по шкалам НDRS 17 и схожими с основной группой показатели шкалы депрессии Личностные девиации были представлены лицами с шизоидными, ананкастными и в меньшей степени истерическими чертами характера. Уровень социального функционирования в данной группе снижался по сравнению с группой РМ: увеличивалось число лиц, имеющих среднее образование, неработающих, одиноких.
Пациенты, вошедшие в группу ЧРС, были в основном женского пола, среднего возраста -37±12,24 года. Среди них преобладали пациенты с реактивной депрессией и униполярной депрессией с тревожными, истерическими или астеническими вариантами депрессивного синдрома. У больных данной группы отмечалось большое преобладание первичных эпизодов депрессии над повторными. Показатели длительности заболевания и состояния были несколько ниже, а число перенесенных эпизодов сопоставимо с группой РМ (основной). Суммарные фоновые показатели шкал НDRS-17 и ^ были выше по сравнению с основной группой. Личностные особенности были представлены лицами с истерическими акцентуациями. В данной группе отмечались более низкие показатели социальной адаптации за счет значительного увеличения одиноких больных и некоторого снижения числа пациентов с высшим образованием и работающих.
В группе НРС увеличивалось число лиц мужского пола, средний возраст больных был -42,32±11,29 года. Клиническая картина характеризовалась в основном умеренными и тяжелыми униполярными эндогенными депрессиями и реже легкими и умеренными психогенными депрессиями меланхолического, ипохондрического и апатического типа. В данной группе преобладали пациенты с повторными эпизодами депрессии. Показатели средней длительности текущего состояния, заболевания, а также количества перенесенных эпизодов депрессии при рекуррентной течении были схожими с аналогичными данными в группе РМ. Суммарные фоновые показатели шкал НDRS-17 и ^ были
выше по сравнению с группой РМ. Больным были свойственны истерические и ананкастные черты характера. Уровень социальной адаптации в данной группе был самым низким не только по сравнению с основной группой, но и с РС и ЧРС. У них резко снижалось число больных имеющих высшее образование, и было меньше работающих и лиц, имеющих семью.
Заключение
Полученные данные показали, что группы с различными вариантами эффективности имеют свои социодемографические и клинические особенности, которые на ранних этапах терапии позволяют применить алгоритмы повышения эффективности лечения. При осуществлении прогноза необходимо учитывать данные особенности и дистанциро-ванность групп с более низкой эффективностью от стандарта оценки эффективности лечения -ремиссии. Наиболее ярко данные различия при психотерапии выявляются между РМ и НРС, хотя группы с промежуточными результатами также имеют свои характеристики.
Использование в данном исследовании комплексного анализа, разработанного на основе единых методологических подходов, применяемых в психофармакологии, позволил продемонстрировать роль как клинических, так и социопсихологических факторов, характеризующих РМ, РС, ЧРС Ф и НРС при психотерапии. Среди данных показателей особого внимания заслуживают пол, возраст, тяжесть депрессии, ее синдромальная структура, личностные особенности, механизм возникновения депрессии и уровень социальной адаптации. Роль нозологической принадлежности депрессии с позиций принятого в настоящее время деления на первичные и повторные не имеет значения, впрочем, как и течение депрессивного расстройства. Наиболее важным представляется анализ диагностируемого расстройства с позиций психогенных и эндогенных депрессий, что, скорее всего, станет задачей последующих исследований.
Литература
1. Александров А.А. Интегративная психотерапия. -2009. - 352 с.
2. Вельвовский И.З., ЛипгартН.К., Багалей Е.М. и др. Психотерапия в клинической практике. - Киев: Здоров'я, 1984.
3. Карвасарский Б.Д. Руководство по психотерапии. -СПб., 2000.
4. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага: Авиценум. 1983. - 405 с.
5. Констоpyм С.И. // Опыт практической психотерапии. -М., 1959.
6. Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки. - 1999.
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
7. Мягер В.К. Критерии эффективности психотерапии // Клинико-психологические исследования личности. -Л., 1971. - С. 237-239.
8. Мясищев В.H. Личность и неврозы. - Л., 1960.
9. Огинская М.М., Розин М.В. Мифы психотерапии и их функции // Вопр. психол. - 1991. - № 4.
10. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. - М., 1994. - 480 с.
11. Ташлыков В.А. Взамоотношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов: Автореф. дис. ... канд. наук. - Л., 1976.
12. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. - М., 1989. - 455 с.
67
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
13. Auerbach AH, Luborsky L, Johnson M. Clinicians' predictions of outcome of psychotherapy: a trial of a prognostic index // Am. J. Psychiatry. - 1972. - Vol. 128, N 7. - P. 830-835.
14. Button K.S., Wiles N.J., Lewis G. et al. Factors associated with differential response to online cognitive behavioural therapy // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2012. - May. - Vol. 47, N 5. - P. 827-833.
15. Cooper C, Katona C., Lyketsos K. et al. A systematic review of treatments for refractory depression in older people // Am. J. Psychiatry. - 2011. - Vol. 168, N 7. - P. 681-688.
16. Elliott R. Five dimensions of therapy process // Psychother. Res. - 1991. - Vol. I. - P. 92-103.
17. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Shelton R.C. et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression // J. Consult. Clin. Psychol. - 2009. - Vol. 77. - P. 775-787.
18. Frank J.D. Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress report of research. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1974. - Vol. 159, N 5. - P. 325-342.
19. Grawe K, Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. - Hogrefe; Gottingen; Bern; Toronto; Seattle, 1994.
20. Kornstein S.G., Schneider R.K. Clinical features of treatment-resistant depression // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - Vol. 62, suppl. 16. - P. 18-25.
21. Lewis C.C., Simons A.D., Kim H.K. The role of early symptom trajectories and pretreatment variables in predicting treatment response to cognitive behavioral therapy // J. Consult. Clin. Psychol. - 2012. - Vol. 80, N 4. - P. 525-534.
22. Parker G., Tennant C., Blignault I. Predicting improvement in patients with non-endogenous depression // Br. J. Psychiatry. -1985. - Vol. 146. - P. 132-139.
23. Sotsky S.M., Glass D.R., Shea T. et al. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program // Am. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 148. -P. 997-1008.
24. Strunk D.R., Brotman M.A., DeRubeis R.J. et al. Therapist competence in cognitive therapy for depression: predicting subsequent symptom change // J. Consult. Clin. Psychol. - 2010. -Vol. 78, N 3. - P. 429-437.
25. Strupp H., Schacht T, Henry W. Problem-Treatment-Outcome congruence: A principle whose time has come. // Psychoanalytic Process Research Strategies / Eds R. Dahl, Hi. Caechele, R. Thomae. - N.Y., 1988. - P. 1-14.
26. Wolberg LR. Cost-effectiveness in psychotherapy // J. Am. Acad. Psychoanal. - 1981. - Vol. 9, N 1. - P. 1-5.
68 Российский психиатрический журнал № 3, 2013
