CC BY
17
Мкарю, що практикуе
То Оепега! Ргас1Шопег
УДК 616-08+616-089+616-001.5+617.57 й01: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75799
БЛНСЬКИЙ П.1., АНДРЕЙЧИН В.А. Нацюнальна медична академия п1слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Украна 1вано-Франювсы<ий нац1ональний медичний университет, кл1н1чна л/карня № 1, м. 1вано-Франювсыс Украна
ДО ПИТАНИЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ТА ОПЕРАТИВНОГО МЕТОД1В ЛкУВАННЯ Д|АФ1ЗАРНИХ ПЕРЕЛОМ1В ДОВГИХ ЮСТОК
Резюме. Пддано анал!зу сучасний стан застосування консервативного й оперативного метод1в лкування д1аф1зарних переломв. Розглянуто роль репозицИ, оперативних I консервативних методв лкування д1аф1зарних переломв, видлен'! фактори впливу на зрощення юсткових фрагмент. Ключовi слова: д1аф1зарн1 переломи, розладирепаративно!регенерацИ.
Травма
Вступ
На сучасному еташ в травматологи найбшьш по-ширеним у лшуванш хворих iз дiафiзарними переломами (ДП) е оперативний метод [2]. Дана тенден-щя зумовлена бурхливим розвитком i створенням високотехнологiчних фiксаторiв [4, 5]. Консерва-тивнi методи лшування — гiпсовi пов'язки, новi пластиковi матерiали — використовуються рщше [2]. Проте необхiдно не забувати крилатий ви^в М.1. Ситенка: «Невмшня лiкувати переломи консервативно не е вказiвкою до оперативного лшуван-ня» [13]. Використання все бшьш модерних засобiв для консервативно! та оперативно! фшсацп фраг-ментiв при ДП не завжди дае можливють уникну-ти негативного результату лшування. Тому сучаснi методики лiкування ДП повинш всесторонньо ви-вчатися iз застосуванням iснуючих ефективних ме-тодолопчних пiдходiв.
Мета дослщження: проаналiзувати сучасш тенден-ци консервативних i оперативних методiв лiкування та визначити характерш фактори впливу на репаративну регенерацш (РР) при !х застосуваннi.
Матер1али та методи
Нами проведений системний анатз (СА) основних факторiв консервативного й оперативного методiв ль кування ДП. Саме концептуальний СА дае можливють вiдслiдкувати взаемозв'язок рiзних чинниыв, що впли-вають на зрощення фрагменпв у просторовому i часовому вимiрах. Це дозволяе в багатьох випадках розiбра-тися в гносеологи причин ускладнень i незадовтьних результатiв конкретного методу лiкування. На основi СА можлива розробка нових, нестандартних пiдходiв у
лiкуваннi ДП, що складатиме нове знання, нову парадигму ще! проблеми.
У консервативних методиках (рис. 1) анатзувалися: можливють закрито! репозици фрагментiв, в яких бю-механiчних умовах вона проходить, а також засоби для стабшзаци вщламыв. 1з останнiх, зокрема, розгляда-лися: гiпсова пов'язка, пластиковий гiпс (скотчкаст), ортези, iншi синтетичш пов'язки.
При аналiзi оперативних методiв лiкування ви-вчалися дооперацiйнi, операцшш та пiсляоперацiйнi фактори впливу на РР. Фундаментальне значення в остеосинтезi мае взаемодiя фiксатора з фрагментом, вона в основному визначае т процеси, що вщбувають-ся на лши контакту вiдламкiв i забезпечують кiнцевий результат лiкування перелому. У зв'язку з цим вивча-лися репозицшш та фiксацiйнi можливостi фшсато-ра, його вплив на основш джерела РР — окiстя, кют-ковий мозок, мiжфрагментарний контакт, цшснють м'ягкотканних структур. Великий вплив на результати оперативного втручання мають численш суб'ективнi й об'ективнi фактори. Вивчалися наявнiсть показань до застосування конкретного методу остеосинтезу та засобу для його реалiзацi!, вiдповiднiсть проведено-го л^вання розробленiй методицi. При виявленнi ускладнень i незадовiльних результатiв остеосинте-
Адреса для листування з авторами:
Бшнський П.1.
Е-шаП: [email protected]
© Бшнський П.1., Андрейчин В.А., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
зу аналiзувалися причини !х виникнення. Правильне ведення пiсляоперацiйного перюду е визначальним в отриманнi доброго инцевого результату.
Результати та Тх обговорення
Гiпсовa пов'язка вперше була застосована в 1851 роцi голландськими лiкарями Маттiсеном та Вандер-лоо [17]. Вона устшно використовуеться в практищ травматологiв i мае багато позитивних властивостей: е пгроскошчною, рiвномiрно та щiльно прилягае до тша, добре утримуе вiдламки, легко зшмаеться. Альтернативу гiпсу становлять пластиковий гшс, рiзного роду синтетичнi пов'язки. Пластиковi пов'язки в 4—5 разiв легшi за гiпсовi, рухатися при !х носiннi значно простiше. До того ж за мщшстю вони не поступають-ся гiпсу. Пластиковий гшс не бо!ться вологи, виглядае акуратно, i з ним можна приймати душ. Проте твердi кра! пов'язки можуть травмувати оточуючi м'яы тка-нини. Зняти пластиковий гшс складшше, нiж тради-цiйний, ножицями його не розрiзати, тому використо-вують спецiальну пилку.
Лiкування пов'язками показане при переломах iз незначним змщенням вiдламкiв або без нього, шсля успiшно проведено! репозици, за вшсутносл штерпо-зици, у випадку, коли оперативне втручання проти-показане (рис. 1). Репозицш вiдламкiв потрiбно про-водити пiд надiйним знеболюванням та при повному розслабленнi м'язiв. Бiомеханiчними умовами консервативного лшування, крiм цього, е вiдновлення ос та добрий контакт вiдламкiв, рентгенолопчний контроль. Повинен здiйснюватися контроль за набряком [1], змь на пов'язки — за потреби.
Звичайно, що л^вання переломiв верхньо! та нижньо! кiнцiвки вiдрiзняеться пiдходами у зв'язку з рiзною величиною навантаження та функщональ-ними вимогами до пошкодженого сегмента в май-бутньому. При переломах гомшки рiшення про ль кування пов'язкою приймаеться на основi аналiзу клiнiчних i рентгенологiчних ознак, що характеризуюсь величину пошкоджень окiстно-м'язового футляра. При значному змщенш фрагментiв, переломi кiсток гомшки на одному рiвнi е ознакою сильного пошкодження останнього, що супроводжуеться зна-чним порушенням кровопостачання сегмента. У таких випадках оптимальними е закрита репозищя та фшсащя стрижневим апаратом. Косi переломи исток гомшки на рiзних рiвнях, коли пошкоджений сегмент зберiгае певну стабшьшсть, можна лiкувати консервативно. Репозищя фрагменпв, iммобiлiзацiя гомiлки гiпсовим тутором з опорною площадкою по переднш поверхнi колiна дають можливiсть переносити навантаження на проксимальний вщдш гомiлки, нижнiй полюс наколiнника. Це дозволяе ранне дозоване навантаження кшщвки [15].
Важливу роль для результапв лiкування переломiв верхньо! кшщвки вщграють iммобiлiзацiя та поло-ження сегмента, яке нейтр&тзуе тягу м'язiв, що може призвести до вторинного змщення фрагментiв. Так, пiсля перелому хiрургiчно! шийки плечово! кiстки та верхньо! 11 третини рекомендована фiксацiя плеча в положеннi вiдведення. При л^ванш переломiв кiсток передплiччя у верхнш третинi передплiччя фiксуеться в положенш супiнацi!, а при переломах у нижнш тре-тинi — пронаци.
Рисунок 1. Схема концепцИ консервативного л'1кування д!аф!зарних перелом!в
Спiльним при консервативному лГкуванш е збере-ження природнiх джерел мозолеутворення, що при доброму контакта мiж фрагментами сприяе !х зрощенню. Велике значення для досягнення такого контакту мае вплив на них м'язово! тяги. Мистецтво лГкаря полягае в умiннi вчасно регулювати цей вплив, а також вза-емодiю в системi «шина — м'яы тканини — фрагмен-ти», де вiдбуваються основнi процеси при лiкуваннi пов'язками.
Крiм цього, враховуються товщина та яюсть ватно-марлевого прошарку пiд гiпсом, ступiнь розвитку тд-шкiрно-жирово! клiтковини, стан i величина м'язiв. Товста жирова тканина, добре розвинеш м'язи зви-чайно утруднюють процес репозици вiдламкiв i мож-ливостi !х утримання у вправленому стань Важливе значення мають динамiчне спостереження за iммобiлi-зованим сегментом, контроль за величиною набряку, взаемозв'язок фрагментав. При виявленнi тих чи шших вiдхилень проводиться !х бюмехашчна корекцiя.
Фундаментальний вплив на фрагменти при !х доброму контакта мае певна мiкрорухомiсть вiдламкiв (МРВ), що призводить до вторинного !х зрощення. У цих умовах велике значення мае iзометричне напру-ження м'язiв. Це стимулюе процес перетворення на-вколофрагментарно! гематоми у фiбрин-кров'яний згусток, перiостальну мозоль, забезпечуючи вторин-ний тип зрощення. Значною мiрою це зумовлене рГз-нонаправленими деформацiями навколо перелом-них структур шд впливом iзометричного напруження м'язiв. Цим процесам сприяе одне джерело крово-постачання м'язiв, окютя та зовнiшнього шару ыст-ки. ВГдсутшсть доброго контакту мiж фрагментами вимагае повторно! репозици, змiни пов'язки. При нестабшьноста фрагментiв для профшактики вто-ринного змiщення та для вправлення вщламыв за-стосовують рiзноманiтнi утримуючi та репозицiйнi пелоти. Практика показала, що консервативне лГку-вання можливе при поперечних, косих, осколкових переломах, за вщсутноста iнтерпозицi!. Поперечш переломи iз змiщенням вважаються нестабГльними, при яких показане оперативне лГкування. У декгль-кох випадках нам шсля репозици поперечного перелому плечово! кiстки вдалося добитися зрощення фрагментав. Пiд час лiкування часто збериаеться загроза здавлювання м'яких тканин при виникнен-нi набряку, найчастiше — шсля фшсацшно! конт-рактури в сумiжних суглобах. Таким чином, консер-вативний метод за наявностi вГдповГдного досвiду, при динамiчному спостереженнi залишаеться одним з ефективних в арсеналi ортопеда-травматолога, що дае лише 2,6 % незрощень [14, 15].
Ефективне оперативне лГкування ДП можливе на пiдставi глибокого знання бiологiчних особливостей истки, процесу зрощення вiдламкiв, бюмехашки вза-емоди «фiксатор — ыстка», елементiв, що Г! станов-лять, з урахуванням формування кiстково! мозолi в просторовому i часовому розташуванш [3, 5, 7]. Нами розглянута можливють розладiв репаративно! регене-раци (РРР) при оперативному лiкуваннi з урахуванням
факторiв у дооперацiйному, операцшному та шсляопе-рацiйному перiодах.
Важливим постулатом сучасно! концепци АО в ль куваннi переломiв е мМмальна травматизацiя м'яких тканин i збереження кровопостачання ысткових в!д-ламкiв [12, 18, 20]. Основними вимогами ще! концепци е вiдновлення довжини зламано! кiстки, осьових спiввiдношень, усунення ротаци, у той же час ана-томiчна репозицiя при осколкових переломах не е обов'язковою [7, 9, 16, 18]. Останнш постулат при ос-теосинтезi ЬСР-пластинами можна реалiзувати тГльки при достатнiй робочш довжинГ пластини (РДП) — да-лянки пластини, розмГщено! над переломом Г незапо-внено! блокуючими гвинтами. Це допускае певну МРВ Г забезпечуе вторинне !х зрощення. Але за вГдсутноста доброго контакту мГж фрагментами Г стабшзаци !х ЬСР-пластиною при короткГй РДП, що блокуе МРВ, розвиваеться псевдоартроз. У таких випадках профь лактикою РРР може слугувати введення в зону перелому стовбурових мезенхГмальних клГтин або автолопч-ного кГсткового мозку [2, 8].
При значному ранньому навантаженш шсля ос-теосинтезу накГстковою пластиною посилюеться лГзис кГстки навколо фГксуючих гвинтГв, що веде до дестабЫзацп фрагментГв. Продовження дГ! зовнГш-ньо! сили сприяе переходу МРВ у !х макроперемГ-щення та дестабшзацш [4, 5, 9, 10]. Одноплощинна фшсашя, вГдсутнГсть елемента взаемодГ! «пластина — гвинт» не протидГють такому переходу. Таку проти-дГю достатньою мГрою забезпечують ЬСР-пластини, фГксатори для малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу [4—6].
Оперативний метод лГкування ДП Гз застосуванням сучасних високотехнологГчних засобГв е складним Г ма-терГалозатратним. ВГн вимагае правильного ведення до операцшного перюду, Грунтовного планування, на-явностГ власного клИчного досвГду. Велике значення мае знання багатьох, на перший погляд простих, фак-торГв. При застосуванш оперативного способу фГксацГ! необхГдно врахувати тяжкГсть травми, попереднГ ре-зультати неодноразових репозицш, методики лГкування. До уваги береться наявшсть супутньо! соматично! патологГ!, дГабету, онкологГ!, порушення обмГну речо-вин, зниження ГмунГтету. УсГ цГ фактори кардинально впливають на результати оперативного лГкування. Вони попршують умови перебГгу РР Г призводять до тривалого репонарного набряку та дисрегенерацГ! [1].
Часто вибГр способу фГксацГ! фрагментГв при ДП за-лежить не тгльки вГд знань, досвГду лГкаря, а також вГд матерГального забезпечення та економГчно! зацГкавле-ностГ осГб, яю приймають рГшення [11]. Застосування сучасних розробок асощаш! АО вимагае знання багатьох деталей, що викладаються на численних курсах Г майстер-класах. Практика показала, що доброго результату можна досягнути при використанш строго за показаннями високотехнологГчних фГксаторГв, тгльки володшчи всГма тонкощами розроблених методик, за наявноста достатнього досвГду та забезпечення. Ство-рити так! умови вдаеться далеко не завжди. На практи-
щ пiд тиском суб'ективних факторiв, без дотримання технiки, методики оперативного втручання при засто-суванш ЬСР-пластин i блокуючих стрижнiв, вщмГча-еться значна кiлькiсть рiзноманiтних ускладнень i не-задовiльних результатiв.
Причиною цього е недостатня оцшка впливу фк:-сатора на кiстковi фрагменти, якост !х репозици, стабiльностi фшсацп, руйнацГ! внутрiшньо! артери та кюткового мозку. Це, зГ свого боку, призводить до неправильно! штерпретаци регюнального остеопо-розу, динамки розвитку мозоль Так, гшертрофГчна мозоль при нерепонованих фрагментах, блокованих багатьма гвинтами, свгдчить про недостатню жор-стысть фксацГ!. Навантаження прооперованого сегмента викликае появу больово! реакцГ!, а це може за-кшчитися зламом пластини. Вщсутшсть мозолГ при осколковому перелом^ короткш РДП, навпаки, шд-тверджуе жорстку фксацш. Проте значно сповшь-нена РР також може призвести до зламу фксатора при навантаженш.
Ускладнення можуть виникнути на кожному ета-ш лкування. Наприклад, рефрактура може виникнути при первинному зрощенш фрагменпв шсля видалення пластини. Блокування вщламшв плечо-во! шстки гвинтами товщиною 5 мшметрГв може призвести до повторного зламу на рГвш проксимального або дистального гвинта. При прийнятт ршення щодо функцюнального навантаження на травмовану кшщвку як при консервативному, так Г при оперативному методГ лкування переломГв по-винш бути враховаш стабшьшсть фксацГ! фрагмен-пв, а також стушнь розвитку мозоль Сповшьнення зрощення, передчасне навантаження на кшщвку призводять до перелому навпъ високояшсних Гмп-ланпв через !х «втому» [19].
ФГзютерашю, лГкувальну фГзкультуру як при консервативному, так Г при оперативному лГкуванш ДП Гз метою вгдновлення функци пошкодженого сегмента необидно розпочинати якомога швидше шсля репозици фрагмент чи !х операцшно! фшсаци. Шсля стабтьно! фшсаци фрагмент, особливо Гз застосуван-ням блокуючих штрамедулярних фшсаторГв та ЬСР-пластин, додатково! фшсаци, як правило, не потрГбно.
Висновки
Таким чином лГкування ДП е складною мехашч-ною та бюлопчною проблемою. I! виршення пови-нне базуватися на багатьох факторах, що впливають на перебк РР. Сучасш знання постшно доповнюють-ся новими уявленнями про роль внутршньоюстково-го та перюстального кровообку вщламшв, ысткового мозку, репозици, стабтьносп фшсаци, елеменпв вза-емоди в системах «фшсатор — ыстка», «фрагмент — пов'язка». Використаш за показаннями консервативш та оперативш методики лшування ДП при правильному !х застосуванш Гз врахуванням факторГв впливу на оптимальний переби зрощення фрагменпв можуть за-побити РРР та забезпечити добрий клМчний результат.
Список л1тератури
1. Андрейчин В.А. Комплексне консервативне лкування
хворих з шслятравматичними набряками ктщвок: Метод. рекомендаци / В.А. Андрейчин. — К., 2010. — 16 с.
2. Андрейчин В.А. Системний анал1з оперативного мето-
ду лжування дiафiзарних переломiв i фактори впливу на репаративну регенерацт / В.А. Андрейчин, П.1. Бшнський // Травма. — 2014. — № 6. — С. 59-64.
3. Андрейчин В.А. Фактори, як визначають перебк
загоення дiафiзарних переломiв / В.А. Андрейчин,
B.С. Пелих// Галицький лжарський всник. — 2012. — Т. 19, № 1. — С. 146-148.
4. Бшнский П.1. Практичш аспекти сучасного остео-
синтезу/П.1. Бшнський. — К.: ТОВ «АНТ», 2013. — 143 с.
5. Бiлiнський П.1. Теорiя i практика малоконтактного ба-
гатоплощинного остеосинтезу /П.1. Бшнський. — К.: Макрос, 2008. — 375 с.
6. Бiлiнский П.1. Концепщя малоконтактного багатопло-
щинного остеосинтезу дiафiзарних переломiв ксток гомыки / П.1. Бiлiнський, В.А. Андрейчин, В.П. Ча-плинський // Ортопед. травматол. — 2013. — № 3. —
C. 88-91.
7. Блокируемые пластины для переломов конечностей /
Anglen J., Kyle R.F. et al. // Остеосинтез. — 2011. — № 1(14). — С. 13-14; JAAOS. — 2009. — Vol. 17, № 7. — P. 647-657.
8. Влияние этиологического фактора травмы на тече-
ние репаративного остеогенеза. Часть 1. Сращение диафизарных переломов голени при непрямом механизме травмы / В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак,
B.М. Оксимец и др. // Травма. — 2007. — Т. 8, № 1. —
C. 7-12.
9. Корж Н.А. Новые технологии в регенерации кости /
Н.А. Корж, Н.В. Дедух // Збiрник наукових праць XV зИзду ортопедiв-травматологiв Украши. — Дшпропетровськ, 2010. — С. 79.
10. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Локальные факторы, влияющие на заживление перелома/Н.А. Корж, Л.Д. Гори-дова, К.К. Романенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 3. — С. 99-105.
11. Лтвшко В. О. Функщональне лжування дiафiзарних переломiв ысток гомыки з використанням гiпсовоi пов'язки або стрижневого апарата / В.О. Лтвшко, О.К. Попсуйшапка//Ортопед. травматол. — 2015. — № 4. — С. 91-102.
12. Современные представления об условиях консолидации переломов и возможность их обеспечения различными типами фиксаторов (обзор литературы) / Мартель И.И., Мацукатов Ф.А., Шигарев В.М., Бойчук С.П. // Гений ортопедии. — 2012. — № 4. — С. 131-136.
13. Олекса А.П. Травматологiя / А.П. Олекса. — Львiв: Афша, 1996. — С. 160.
14. Попсуйшапка А.К. Сращение отломков после перелома кости / А.К. Попсуйшапка, В.А. Литвишко, О.А. Подгайская//Межд. мед. журн. — 2009. — Т. 15, № 2(58). — С. 73-80.
15. Попсуйшапка О.К. Лечение несращения отломков кости после диафизарного перелома / О.К. Попсуйшапка, В.О. Литвишко, В.В. Григорьев //Ортопед. трав-матол. — 2014. — № 1. — С. 34-40.
16. Рiхтер О.А. Металофжсатори для нашсткового остеосинтезу: розумшня вибору — розумний вибiр / О.А. Рiхтер // Ортоп. травматол. — 2009. — № 4. — С. 81-83.
17. Травматологiя i ортопедiя / За ред. Г.Г. Голки, О.А. Бу-рянова, В.Г. Климовицкого. — Вшниця: Нова Книга, 2014. — 113 с.
18. Томас П. Рюди, Ричард Э. Бакли, Кристофер Г. Моран. АО — принципы лечения переломов. — Минск: Васса-медиа, 2013. — Т. 1. — 636 с.
19. Gardner M.J. Failure of fracture plate fixation / M.J. Gardner, J.M. Evans, R.P. Dunbar // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2009. — Vol. 17, № 10. — P. 647-657.
20. Ruedi Th.R. AO Principles of fracture management / Th.R. Ruedi, R.E. Buckley, Ch.G. Moran. — Stuttgart, New York: Thieme, 2007. — 947р.
Отримано 12.05.16 ■
Билинский П.И., Андрейчин В.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Ивано-Франковский национальный медицинский университет, клиническая больница № 1, г. Ивано-Франковск, Украина
К ВОПРОСУ ПРИМЕНЕНИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ
ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
Резюме. Подвергнуто анализу современное состояние применения консервативного и оперативного методов лечения диафизарных переломов. Рассмотрена роль репозиции, оперативных и консервативных методов лечения диафизарных
переломов, выделены факторы влияния на сращение костных фрагментов.
Ключевые слова: диафизарные переломы, расстройства ре-паративной регенерации.
Bilinskyi P.I., Andreichyn V.A.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupyk, Kyiv, Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
TO THE QUESTION OF THE METHOD OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT OF LONG BONE DIAPHYSEAL
FRACTURES
Summary. The current state of application of conservative conservative methods for their treatment, impacts on fusion of the and surgical treatment of diaphyseal fractures has been analyzed. b°ne fragments.
There were considered the role of repositioning, surgical and Key words: diaphyseal fractures, reparative regeneration disorders.
