CC BY
32
■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя
To General Practitioner ■ [Jcmivic*
УДК 616.717.5-001.5-031:611.727.5>-089.84 DOI: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88613
БЛНСЬКИЙ П.1., ДРОБОТУН О.В., ПАЛАМАР Д.1., ТИХОНОВ О.А., КРАВЧЕНЯ Д.В. Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Украна Нацональний медичний университет ¡м. О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра!на Кивська моська кл1н1чна лкарня № 3, м. Ки!в, Украна
ДО ПИТАНИЯ ЛкУВАННЯ nEPEAOMiB ПРОМЕНЕВОТ ЮСТКИ В ТИПОВОМУ Micui
Резюме. Проанал'зовано сучаснийстанзастосуванняконсервативногойоперативногометодвлкування перелом'в променево! кстки в типовому мсц¡. Розглянуто роль репозиц! консервативних / оперативних методiв лкування цих перелом'в. Наведено цкавий випадок комплексного оперативного лкування перелому Бартона.
Ключовi слова: переломи променево! кстки в типовому мюц и консервативне лкування; оперативне л кування
Вступ
Серед ушх рiзновидiв переломiв верхньо! кшщвки найбтьш поширеними е переломи променево! истки в типовому мющ (ППКТМ). У процентному сшввщ-ношенш вони становлять 40—45 % вщ ушх переломiв скелета [6].
У травматологи на сучасному етапi спостериаеть-ся тенденцiя охоплення оперативним методом хворих iз ППКТМ при !х лiкуваннi [1]. Це значною мiрою зумовлено створенням високотехнологiчних фшса-торiв [2, 8]. Проте застосування модерних засобiв для консервативно! та оперативно! фшсаци фрагментiв при ППКТМ не завжди забезпечуе добрий результат л^вання [3]. Для з'ясування причин такого стану методики лшування ППКТМ повинш всебiчно вивчати-ся за допомогою ефективних методологiчних пiдходiв.
Мета дослщження: проаналiзувати сучаснi тенден-ци консервативних i оперативних методiв лшування ППКТМ та визначити фактори, що впливають на !х результати.
Матер1али та методи
Ми провели системний ан&тз (СА) основних фак-торiв консервативного й оперативного методiв лшу-вання ППКТМ. Саме СА, iмплiкативне мислення при плануванш методики лiкування, оперативного втру-чання, способу фiксацi! вщламыв дозволять розiбрати-
ся в гносеологи проблеми, дають можливостi з'ясувати вплив засобiв фiксацi! на зрощення исткових фраг-ментiв, пов'язати наслiдок фшсаци з багатьма чинни-ками, що Г! визначають [4].
Проведений анатз доступних лiтературних дже-рел, методик консервативного л^вання, застосування ЬСР-пластин, апаратiв зовнiшньо! фiксацiГ при ППКТМ. Виявлеш причини можливих ускладнень i фактори, що впливають на результати л^вання цих пошкоджень. Вивченi також наявш рентгенограми та медична документащя, iсторiГ хвороби 55 пацiентiв, у яких виявленi ускладнення i негативш результати застосування сучасних засобiв для остеосинтезу. Аналь зувались бюмехашчна обГрунтованiсть застосування обрано! методики лшування, конструкцi! фiксатора для конкретного перелому, И вплив на зрощення вщ-ламыв. При цьому важливе значення мае правильна оцшка характеру перелому. Iнодi вона можлива тiльки при вивченш даних комп'ютерно!, магнггно-резонанс-но! томографи. Зокрема, при переломi Бартона [5] у 2 випадках для уточнення характеру перелому була проведена комп'ютерна томографiя. Вивчалась динамша розвитку мозолi. Вiдмiчалась залежнiсть И величини вщ якостi репозици вщламыв, стабiльностi фiксацiГ, що визначалась особливостями конструкци фiксатора. Для консервативного методу л^вання важливе значення мае стан гшсово! пов'язки, своечаснiсть рентге-
© «Травма», 2016 © Trauma, 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Бiлiнський Петро 1ванович, доктор медичних наук, професор, Нацюнальна медична академiя пклядипломно''' ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Petro Bilinsky, DM, Professor, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
нологiчного контролю. Значна увага придiлялась вза-емоди окремих елеменпв, простежувались динамiка процесу, вплив нових важливих чинниив на зв'язок структури i функци, коректнiсть методологiчного подходу, рацiональнiсть тактичних рiшень.
При анатз1 консервативних методик вивчалися можливють закрито! репозици фрагментiв, в яких бю-механiчних умовах вона проходить, а також засоби для стабшзаци вщламыв. Зокрема, розглядалися: гiпсова пов'язка, пластиковий гшс (скотчкаст), ортези та iншi синтетичнi пов'язки. Вивчалася взаемодiя пов'язки з фрагментом — вона в основному визначае т процеси, що вщбуваються на лiнii контакту вщламыв, i забезпе-чуе инцевий результат лiкування перелому.
Завдяки СА, що розглядае елементи та шдсистеми у взаемозв'язку, орiентованi на досягнення кшцевоТ мети, можна розробити профтактичш заходи та про-гнозувати наслщок загоювання ППКТМ [2, 4]. На основi СА можлива розробка нових, нестандартних тд-ходiв у л^ванш ППКТМ, що складатиме нове знан-ня та нову парадигму ще! проблеми.
Аналiзу шддавалися також багато шших об'ективних i суб'ективних факторiв, що мають вплив на кшцевий результат. Зокрема, фшсувалася вiдповiднiсть лшуван-ня конкретного випадку рекомендованiй методищ, а також технiка виконання оперативного втручання, правильнiсть проведення пiсляоперацiйного перюду, що е визначальними в отриманш доброго концевого результату.
Результати та обговорення
Перелом променево! кiстки бiльше характерний для жшок i людей похилого вiку. Сама по собi променева ыстка вiдносно тонка, а з вшом цей показник зменшу-еться в рази. Част випадки перелому такого типу можна пояснити особливостями Г! анатомiчноi структури: дистальний кшець променево! кiстки мае найменшу товщину кортикального шару. Цей перелом зус^ча-еться у двох видах: згинальний перелом (Смiта) i роз-гинальний (Коллеса). Причиною екстензiйного по-шкодження е падiння пацiента на витягнуту руку при тильнш флекси кистi. У дорослих людей при цьому може спостериатися вколочений перелом без явного змщення. Флексiйний перелом виникае при падшш на руку в положенш долонно! флекси кисть При цьому площина зламу вщбуваеться спереду назад i знизу вго-ру. Дистальний фрагмент змiщуеться проксимально в долонну сторону. Таке пошкодження зус^чаеться досить рiдко, проте часто роблять помилку при iммо-бшзаци, здiйснюючи фiксацiю як при розгинальному переломi.
При переломах зi змщенням в дiлянцi променево-зап'ясткового суглоба визначаеться багнетоподiбна деформацiя. На тильнш сторош iнодi вдаеться про-пальпувати дистальний уламок, а на долоннш — про-ксимальний. При переломах Смгга, навпаки, на тильнiй сторош — центральний, на долоннiй — пери-феричний. За вiдсутностi зсуву деформащя визначаеться тiльки за рахунок гематоми. Пальпащя особливо
болюча на тильнiй сторонi променевозап'ясткового суглоба на рiвнi перелому. Осьове навантаження ви-кликае посилення болю в мющ перелому. Перевiряти рухомiсть мiж вiдламками та исткову крепiтацiю не варто.
Крiм анамнезу та кшшчно! картини виршальне значення для дiагнозу ППКТМ мають рентгенограми у двох проекщях (прямiй i бiчнiй). Правильна оцшка характеру перелому, змiщення дистального уламку визначае подальшу тактику лшування. Слiд пам'ятати, що суглобова фасетка головки лштьовоТ кiстки розташова-на на 0,5—1 см проксимальшше суглобово! поверхнi променево! кiстки, яка нахилена в долонну сторону пiд кутом 10°. Допускаеться горизонтальне И положення. Нормальний кут мiж суглобовою поверхнею променево! кустки i перпендикуляром до ос дiафiза на пря-мiй рентгенограмi (радiоульнарний кут) становить 30°. Зсув головки лштьово! истки в дистальному напрямку i змша радiоульнарного кута за вiдсутностi репозици зумовлюють обмеження лiктьового вiдведення киста i ротацiйних рухiв передплiччя.
Неправильна штерпретащя рентгенограм визначае помилкову подальшу тактику, сприяе збтьшенню ктькосл ускладнень i незадовiльних результатiв. Ми спостериали 7 пацiентiв, у яких неправильна оцшка рентгенограм стала причиною нерацюнально! тактики лшування, що вплинула на кiнцевий результат.
Здебiльшого при ППКТМ репозищя фрагментiв проводиться гад мiсцевою анестезiею. Для цього в мю-це перелому вводять 20 мл 1% розчину новока!ну або сттьки ж 0,5% лщокаТну. У 3 пащентав при несвiжих випадках ми здшснювали репозицiю пiд загальним знеболюванням. Вправити фрагменти можна при по-вноцiнному знеболюваннi та бiомеханiчно правильно проведенш репозици. Для цього вщламки необхiдно спочатку роз'еднати шляхом посилення деформаци та розтягнення. Бiльшiсть травматолопв не зважають на цей важливий момент. Просте розтягнення з'еднаних фрагмеипв часто виявляеться неефективним, особливо в несвiжих випадках.
Наприкiнцi репозици при переломах Коллеса кисть фшсують у положенш достатнього долонного згинання й ульнарного вщхилення. Шсля репозици перелому Смгга гiпсова пов'язка стабшзуе кисть у положеннi тильно! флекси. Для профилактики вто-ринного змщення пов'язка повинна щiльно облягати пошкоджений сегмент, але не здавлювати його. Це зменшуе також частоту розвитку нейродистрофiчного синдрому.
При осколковому ППКТМ шсля репозици вщлам-ыв у хворого Д. проведена фшсащя !х спицями (рис. 1). Загалом така методика застосована нами в 4 випадках. Вона забезпечуе мМмальну травматизацш пошкодже-ного сегмента [9].
Традицшно для виявлення вторинного змщення на 8—10-й день проводяться контрольнi рентгенограми. Проте вторинне змщення може настати й шзшше. Ми спостериали двох пацiентiв, у яких змщення настало через три тижш пiсля репозици.
Рисунок 1. Фотов'щбитокрентгенограми хворого Д. п!сля репозицИ в!дламк!в спицями
Рисунок 2. Фотов'щбиток рентгенограми хворого П. п!сля МОС LCP-пластиною
/
Практика показала, що останшм часом у таких ви-падках проводиться вщкрита репозищя МОС LCP-пластинами [8]. Правильно сплановане оперативне втручання, анатомiчна репозищя вщламыв забезпечи-ли добрий результат у хворого П. (рис. 2). Проте при осколкових ППКТМ МОС LCP-пластиною провести досить складно, особливо у випадках несвiжих пере-ломiв. Дрiбнi вщламки тяжко шддаються репозици та фшсаци пластиною з гвинтами. Переважно це заин-чуеться розвитком артрозу. Таке ускладнення ми спо-стериали у хворого М. (рис. 3). Найбтьш оптимальним у цьому випадку був би остеосинтез апаратом зовшш-ньо! фiксацii [7]. Останнiй iз позитивним результатом ми використали у 24 випадках. Саме позавогнищевий остеосинтез дозволив нам добитися доброго результату при переломi Бартона у хворого К. (рис. 4).
Перелом Бартона — це внутршньосуглобовий перелом дистально! частини променево! кустки з вивихом у променевозап'ястковому суглобi [5]. При цьому части-на суглобово! фасетки в момент перелому розвертаеться на 180°, тому його ще називають «реверсний перелом», що вiдрiзняе його вщ iнших ППКТМ. Механiзм трав-ми — падшня на розинутий та пронований променево-зап'ястковий суглоб iз сильним ударом у дорзальну час-тину суглобово! щтини. Закрита репозицгя та утримання досягнутих результат можливi ттьки в поодиноких випадках. Останшм часом популярним стае вщкрите вправления з подальшою фшсащею LCP-пластинкою. Проте на практищ зафiксувати дрiбний вщламок практично не-можливо. Ми вважаемо, що методом вибору в таких випадках е позавогнищевий остеосинтез iз вщкритою репо-зицiею вщламив i фшсащею !х спицями.
Саме така методика нами була застосована у хворого К. Шсля невдало! закрито! репозици накладено апарат Iлiзарова (рис. 5). Апаратом здшснено розтяг-нення променевозап'ясткового суглоба, Z-подiбним доступом по долоннш поверхнi правого променевозап'ясткового суглоба, вздовж променевого згинача зап'ястка до 8,0 см оголено мюце перелому. Виявле-но, що частина суглобово! фасетки розвернута на 180°.
Рисунок 3. Фотов'щбиток рентгенограми хворого М.: невправлен! вдламки, стаб1л1зован! LCP-пластиною, призвели до розвитку артрозу
Рисунок 4. Фотов'щбитокрентгенограми хворого К.: перелом Бартона тсля невдалоi репозицИ, суглобова фасетка розвернута
I
LJ
Рисунок 5. Фотовдбиток рентгенограми хворого К.: перелом Бартона п!сля накладання апарата Ызарова
Проведет репозищя вщдамка фасетки та фшсащя його 2 спицями Юршнера (рис. 6).
У данш ситуаци нами обрана найбiльш оптимальна методика л^вання перелому Бартона при дрiбних вщ-ламках суглобово! поверхш променево! кустки iз реверсом. Ми вважаемо, що застосування ЬСР-пластини у таких випадках не показане.
Висновки
Таким чином, СА основних фактс^в консервативного й оперативного метода лiкування ППКТМ дае можли-вють з'ясувати вплив засоб1в фшссацц на зрощення юст-кових фрагментiв. Отримати добрий юнцевий результат можна, урахувавши багато об'ективних i суб'ективних чинниюв: Грунтовний аналiз характеру лш!! перелому, ви-бiр найбтьш оптимально!, бюмехашчно обГрунтовано! методики лiкування та методично правильне !! виконання.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статл.
Список л1тератури
1. Андрейчин В.А. Системний анализ оперативного мето-
ду лкування дiафiзарних переломiв i фактори впли-ву на репаративну регенерацт / В.А. Андрейчин, П.1. Бшнський// Травма. — 2014. — № 6. — С. 59-64.
2. Бшнський П.1. Теорiя i практика малоконтактного ба-
гатоплощинного стеосинтезу/П.1. Бшнський. — К.: Макрос, 2008. — 375с.
Рисунок 6. Фотов'щбиток рентгенограми хворого К.: перелом Бартона тсля вдкритоi репозицИ суглобовоi фасетки променевоi ^стки
3. Ролк О.В. Шслятравматичний нейродистрофiчний син-
дром при переломах дистального метаетф1зу шсток передплiччя / О.В. РолК, Т.С. Ганич, T.I. Колсник // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 127-132.
4. Сименач Б.И. Фрактурология — некоторые аспекты
теоретизации учения о переломах костей. Часть 2. Управление процессами репарации / Б.И. Сименач // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С. 105-117.
5. Baron J.A. Radial Differences in fracture risk / J.A. Baron,
J.A. Barrett, D. Malenka // Epidemiology. — 2004. — № 5. — P. 42-47.
6. Gartland J.J. Evaluation of healed Colles'fractures / J.J. Gartland, C.W. Werley//J. BoneJt. Surg. — 2002. — Vol. 33-A. — P. 895-907.
7. Ludvigsen T.S. External fixation versus percutaneus pinning
for unstable colles fracture. Equal autcome in a randomized study of 60 patients / T.S. Ludvigsen, S. Johansen, S. Svenningsen // Acta Orthop. Scand. — 2007. — № 68. — P. 255-258.
8. McQueen M.M. The value of remapulating Colles fractures /
M.M. McQueen, A. MacLaren, J. Chalmers// Jt. Bone Jt. Surg. — 2006. — Vol. 68-B, № 2. — P. 232-233.
9. Scheck M. Long-term follow up of treatment of comminuted
fractures of distal end of the radius by transfixation with Kirschner wires and cast/M. Scheck// J. Bone Jt. Surg. — 2012. — Vol. 44-A. — P. 337-351.
Отримано 20.10.2016 ■
Билинский П.И., Дроботун А.В., Паламар Д.И., Тихонов О.А., Кравченя Д.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Киевская городская клиническая больница № 3, г. Киев, Украина
К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Резюме. Проанализировано современное состояние при- этих переломов. Приведен интересный случай комплексного менения консервативного и оперативного методов лечения оперативного лечения перелома Бартона. переломов лучевой кости в типичном месте. Рассмотрена роль Ключевые слова: переломы лучевой кости в типичном ме-репозиции, консервативных и оперативных методов лечения сте; консервативное лечение; оперативное лечение
P.I. Bilinsky, O.V. Drobotun, D.I. Palamar, O.A. Tkhonov, D.V. Kravchenia Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Kyiv City Clinical Hospital № 3, Kyiv, Ukraine
THE ISSUE OF TREATMENT OF COMMON DISTAL RADIUS FRACTURES
Abstract. Background. Among all kinds of the upper limb fractures the most common are distal radial fractures (DRF). Their proportion is up to 40—45 % of all skeletal fractures. The use of modern means of conservative and operative fixation of fragments in DRF does not always ensure a good outcome. In order to prove such methods of treatment DRF it should be fully explored through effective methodological approaches. Objective: to analyze current trends of conservative and surgical treatments DRF and identify factors influencing their results. Materials and methods. We have conducted a systematic analysis (SA) of the main factors of conservative and surgical treatment of DRF. Moreover, we have studied literature, methods of conservative treatment, the use of LCP-plates, external fixation devices at DRF. We have also identified the causes of possible complications and the factors that influence the outcomes of these injuries. Available radiographs and medical records, medical history of 55 patients with complications and negative results of use of modern means of osteosynthesis were studied. We have analyzed the means to stabilize the fracture as well as the possibility of closed reposition of the fragments in which there are biomechanical conditions. The interaction ofbandages with a fragment was studied. It mostly defines the processes occurring on the contact line of chips and provides the ultimate outcome of the fracture. Results. Anamneses, clinical picture, bi-plane X-ray (straight and lateral) are
crucial for the DRF diagnosis. Proper assessment of the nature of fracture and displacement of the distal fragment identifies the further treatment strategy. It should be remembered that articular facet ulna head is 0.5—1 cm proximal to articular surface of the radial bone, which is inclined to the palm side at an angle of 10°. Its horizontal position is allowed. The normal angle between the articular surface of the radial bone and perpendicular to the axis of diaphysis on straight radiographs is 30°. The displacement of ulna head in the distal direction and change of radioulnar angle (without reposition) will lead to restricting drainage elbow and wrist — arm rotational movements. Incorrect interpretation of radiographs defines further false tactic, increases the number ofcomplications and unsatisfactory results. We have observed seven patients whose X-rays have been assessed incorrectly and, consequently, it has caused inefficient method of treatment that affected the outcome. Conclusions. Thus, the use of SA main factors of conservative and surgical treatment of DRF makes it possible to determine the influence ofdrugs on fixation of bone fragments. Receiving a good final result can be thoroughly analyzed in the nature of the fracture line, selecting the most optimal biomechanically reasonable methods of treatment, methodically correct in its performance.
Keywords: common fractures radial bone; conservative treatment, surgical treatment
