CC BY
22
■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя
To General Practitioner ■ [Jcmivic*
УДК 616.718-089.28-06-001.5-089.84-089.168 DOI: 10.22141/1608-1706.2.18.2017.102564
Бiлiнсы<ий П.I., Паламар Б.I., Дроботун О.В., Андрейчин В.А., Шишко Е.О., Вихров С.Л.
Нацюнальна медична академя пюлядипломноi освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Кит, Украна Кивська мська кл1н1чна лкарня № 3, м. Кит, Украна Нацоналыний медичний университет ¡м. О.О. Богомольця, м. Кит, Укра/на Вано-Франювський нац1оналыний медичний университет, м. 1вано-Франк1всык, Укра/на Кривор/зыка мсыка лкарня № 5 ДОР, м. Кривий Р1г, Укра/на
Сучасш тенденци лжування перипротезних перелом1в стегновоТ юстки
Резюме. Проведено анал'з застосування сучасних методик остеосинтезу перипротезних перелом'в стегново! кстки. Розглянуто 27 рiзноманiтних випадкв ¡з цими переломами. Пдкреслена важливсть Ванкуверсько! класифкацп для кращого розумння бюмехан'нно! ситуаци. Наведено 6 цкавих випадкв остеосинтезу перипротезних перелом'в, що мають науковий / практичний нтерес. Ключовi слова: перипротезн переломи стегново!кстки; методики оперативного лкування
Вступ
Популярнють ендопротезування кульшового суглоба постшно зростае, що закономiрно призводить до збть-шення юлькосп ускладнень [1, 2, 7, 10], одним iз яких е перипротезний перелом стегново! ыстки (ППСК), який виникае iнтраоперацiйно, при ревiзiйному протезуваннi [12, 13] i у будь-який час пiсля оперативного втручан-ня. Частота цього ускладнення, за даними рiзних авто-рiв, становить вщ 0,1 до 46,0 % [1, 3, 5, 7], що е значною медичною та сощальною проблемою [10, 13]. Основною проблемою л^вання таких переломiв е наявнють шж-ки протеза в ыстковомозковому каналi (КМК) СК, що суттево ускладнюе фiксацiю вiдламкiв [5], що визначае стабтьнють н1жки протеза [6, 8]. У наш час немае едино! думки про вибiр найбтьш оптимального способу ль кування ППСК i засобiв для його реалiзацi!. Найбiльш часто остеосинтез проводять рiзноманiтними пластинами i серкляжами [4, 11].
Мета роботи: аналiз сучасних тенденцiй лiкування ППСК i засобiв для !х реалiзацi!.
Матер1али та методи
Нами проведено Грунтовний бiомеханiчний аналiз ситуацiй, що виникають при ППСК. Вивчались лгге-ратурш данi, а також 27 випадыв iз цiею проблемою.
У 4 пащенпв ППСК виник при первинному ендопро-тезуваннi. Пiсля оперативного втручання 9 пацiентiв зламали СК. Переважно причиною перелому було падшня, неправильне встановлення шжки протеза, кiнець яко! тиснув на кортикальну пластину ыстки. Найчастiше ППСК виникають пiд час ревiзiйного протезування i пiсля такого, досить складного i травматичного оперативного втручання. Ми спостертли вщповщно по 8 i 6 таких випадыв. Значна скелети-зацiя втламыв СК пiд час ревiзiйного протезування у 2 випадках призвела до розсмоктування ыстки. За рентгенограмами оцшювались: характер лшп перелому, величина змщення вiдламкiв, стан щiльностi ыстки. Все це е важливим для оцшки стабтьнос-тi нiжки ендопротеза, що е визначальною для при-йняття рiшення про спосiб операцшно! фiксацi!. На пiдставi аналiзу кшшчного матерiалу ми вiдзначили, що найбтьш позитивш результати отриманi там, де методика лшування здiйснювалась за Ванкуверською класифшащею ППСК [3, 9, 12]. Остання, а також сис-темний аналiз багатьох факторiв дають можливють оцiнити взаемодiю фрагментiв СК i нiжки протеза, а також процеси, що втбуваються на цьому стику. Правильне бiомеханiчне розумiння результатiв ще! взаемодл у динамiцi дозволяе в переважнш бiльшостi
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Бiлiнський Петро 1ванович, доктор медичних наук, професор, Нацюнальна медична академiя пклядипломноТ освiти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: consbp@ukr.net
For correspondence: Petro Bilinsky, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: consbp@ukr.net
випадыв отримати добрий кшцевий результат. Авторами проаналiзовано жорстысть фiксацii вiдламкiв СК рiзними фшсаторами при конкретнiй лшп зламу, динамшу розвитку мозолi пiд впливом зовшшнього навантаження. Все це дае можливють розробити влас-ну концепцiю досить складно! проблеми — лiкування ППСК.
Результати та обговорення
Згiдно з Ванкуверською класифiкацiею, консер-вативне лшування ППСК показано при переломах типу А i В1 [9, 12]. Нiжка протеза при цьому е ста-бiльною. Лiкування полягало у затримщ вертикаль зацп i навантаження впродовж 1—3 мюяшв. Суттеве значення при цьому мае iзометричне напруження м'язiв стегна та сiдницi, що сприяе полшшенню кровопостачання СК, зрощенню i"i фрагментiв. Пе-реважно таке лшування забезпечуе добрий клiнiч-ний результат.
Найбшьш поширеним способом оперативного лiкування ППСК е фшсащя фрагментiв рiзними серкляжами: дрiт, кабель, стрiчка, серкляжi з ошр-ними площадками. Останнi мМмально погiршують кровопостачання фрагментiв СК, не призводячи до розвитку остеопорозу. Показанням до цього способу лшування е переломи типу В2, коли шжка е не-стабiльною, а шстка — доброi' якостi. Вш показаний також при iнтраоперацiйних переломах типу А i В1. Застосування серкляжiв без опiрних площадок при-зводить до нагноення, асептично! нестабшьносп нiжки, що пов'язано iз девiталiзацiею СК, i в по-дальшому — до И перелому. Ми спостер^али таке ускладнення у 3 випадках. Загалом кiлькiсть рiзно-
Рисунок 1. Фотов'щбиток рентгенограми хворого Б.: а — ППСКп!сля цементного ендопротезування; б — шсля остеосинтезу зубчастою пластиною i стр!чковими серкляжами
маштних ускладнень при застосуванш серкляжiв сягае 43,3 % [4].
Добрий результат при переломах В2, В3 забезпечуе комбiнований остеосинтез зубчастою пластиною, що стабшзуе фрагменти СК стрiчковими серкляжами. Зазначене шдтверджуе клiнiчний ви-падок хворого Б. Шсля цементного ендопротезування у нього виник ППСК типу В3 (рис. 1а). Шд час оперативного втручання видалено цементну мантш, фрагменти СК репоновано, синтезовано зубчастою пластиною i стрiчковими серкляжами. Шсля цього шжка протеза знову встановлена у цементну масу (рис. 1б). Такий остеосинтез забезпе-чив стабшьну фшсацш фрагменпв, добрий кiнце-вий результат.
Використання довго! ревiзiйноï нiжки протеза, встановлення ïï на цемент, фiксацiя фрагменпв СК зубчастою пластиною i стрiчковими серкля-жами можна вважати методом вибору при переломах типу В3. Саме такий споаб комбiнованого остеосинтезу забезпечив зрощення вiдламкiв через 4 мюяш пiсля ППСК у хворого О. (рис. 2). Довга ревiзiйна шжка вшграе роль внутрiшньоï шини, що полшшуе умови для перебiгу репаративно! ре-генерацп' (РР).
Цiкавий кшшчний випадок позитивного застосування довго! ревiзiйноï нiжки протеза i штучного проксимального компонента фiрми Wаgner ми спостерiгали у хворо!' К. В не! причиною ППСК був виражений остеопороз шстки, проксимальний вщдш яко! фактично розсмоктався. Пiд час ревiзiй-ного ендопротезування (РЕ) довга ревiзiйна нiжка протеза була встановлена на цемент у дистальний
Рисунок 2. Фотов'щбиток рентгенограми хворого О.: а — шсля оперативного втручання; б — через 4 м^яц настало зрощення вiдламкiв
Рисунок 3. Цементна стабл1зац1я довго/ рев!з1йно1 н!жки протеза фiрми Wаgner у дистальному фрагмент СК у хвороI К.
фрагмент СК (рис. 3). Значну частина дрiбних ске-летованих остеопоротичних вщламшв верхньо! И третини видалено, а залишки шстково! основи верт-люгово! дiлянки з прикрiпленими до них м'язами лтатурами зафiксовано до масивно! проксимально! частини нiжки протеза. Це забезпечило додаткову стабшзацш останньо!. Хвора спостертаеться вже рiк пiсля оперативного втручання, скарг не вислов-люе, ходить без допомiжних засобiв. Звичайно, ми не рекомендуемо таку методику до широкого за-стосування, проте у виняткових випадках, особливо при дефектах шстково! основи, вона мае право на застосування.
Практика показала, що лшування ППСК е досить складною сощальною й медичною проблемою. Особливо уважно слщ планувати i проводити РЕ [13]. До лшування кожного конкретного випадку ППСК
необхщно пiдходити iндивiдуально, з правильним ро-зумiнням бюмехашчно! ситуаци, вибором найбiльш оптимального способу фшсаци i засобу для !! реаль зацп. Ми вже вiдзначали важливють Ванкуверсько! класифiкацii для прийняття ршення про спосiб оперативного втручання, що забезпечуе добрий кшцевий результат.
Проте на практищ без належно! бюмехашчно! оцiнки конкретного перелому лiкар вибирае далеко не найкращу методику, що призводить до негативного результату. Це шдтверджуе наступний кшшчний випадок iз хворим Т. При осколковому переломi з не-стабiльною шжкою i остеопорозом (рис. 4а) фрагмента СК на рiвнi шжки протеза стабiлiзованi дротяними серкляжами, а нижче, п!д нiжкою, вони фшсоваш 3 кортикальними гвинтами (рис. 4б). Такий остеосин-тез виявився нестабшьним, що призвело до просщан-ня шжки протеза (рис. 4в), а шзшше — розсмоктуван-ня, перелому стшки кiстки, вивиху протеза (рис. 4г). Звичайно, що спосiб остеосинтезу у даному випадку вибраний неправильно.
Паралельно йде пошук нових шляхiв вирiшення проблеми ППСК. Щодо цього заслуговуе на увагу споаб дистального блокування [4, 6]. В Уральсько-му НД1ТО iм. В.Д. Чаклiна з 2007 року ведеться робота з одноразово! стабшзацп ППСК i шжки протеза подовженням !! блокуючим штрамедулярним стрижнем. Оригiнальна концепцiя захищена кшь-кома патентами Росiйськоi' Федерацп. Методика ретроградного подовження нiжки протеза малош-вазивна. При цьому в гiльзi стрижня, що вводиться у КМК ретроградно, стабшзуеться нiжка протеза. Для репозици i стабiлiзацii' фрагменпв викорис-товуеться дистрактор у виглядi спрощено! компо-
Рисунок4. Фотов'щбитокрентгенограмихворого Т.: а — тслявиникнення перелому; б — п!сля остеосинтезу; в — проедания н!жки протеза; г — розсмоктування, перелом слнки СК,
вивих протеза
Рисунок 5. Елементи технологидистального блокування н!жки протеза: а — загальний вигляд стегна з апаратом Ызарова i введеним кондуктором у КМК; б, в — зставлення н!жки протеза
iз гльзою стрижня
новки апарата Шзарова (рис. 5а). Проводиться за-крите зютавлення шжки протеза iз гшьзою стрижня (рис. 5б, в). Шсля чого туга посадка гшьзи на шжку забезпечуеться ударами молотка.
При цементнiй нiжцi протеза видалення цементно! манти проводиться за допомогою спещального жо-лобуватого долота, з його допомогою формуеться паз мiж нiжкою протеза i стiнкою кiстково! трубки. Iнодi видалення цементно! мантi! проводиться вщкритим передньозовнiшнiм доступом.
Методика дистального блокування загалом малотравматична, супроводжуеться мМмальною крово-втратою; стабiльна фiксацiя подовжено! нiжки протеза дозволяе ранню активiзацiю пацiентiв, покращуе
якiсть !х життя. Проте на практицi при !! застосуваннi з'являеться багато запитань i проблем. Наприклад, при цементнш нiжцi просвiтлення навколо нiжки свщчить про Г! нестабiльнiсть. При передчасному й значному навантаженнi прооперованого сегмента вщбуваеться посилення дестабiлiзацiГ, що може закш-читись навiть зламом шжки протеза. Подiбне усклад-нення ми спостерлали у хворо! Х. (рис. 6а).
Загалом метод дистального блокування цементно! шжки вимагае подальшого вивчення ше! проблеми i у наш час не може бути рекомендованим до широкого застосування. При безцементнш шжщ, широкому КМК важко диференцшвати нестабшьшсть, адже вона не проявляеться кшшчно, рентгенологiчнi
Рисунок 6. Фотов'щбиток рентгенограми хвороIХ.: а — псля виникнення перелому; б — тсля подовження шжки протеза; в — злам шжки протеза
Рисунок 7. Фотов'щбитокрентгенограмихворого П.: а — псля перелому; б — псля подовження
н!жки з блокуванням; в — зрощення перелому СК
ознаки також вщсутш. Зазначене тдтверджуе кль шчний випадок хворого П. Неправильно дiбрана, ексцентрично встановлена шжка протеза давила при навантаженш на зовнiшню стшку кiстки, при широкому КМК посилювала нестабiльнiсть i призвела до ППСК (рис. 7а). Дистальне блокування шжки з !! подовженням (рис. 7б) забезпечило зрощення пере-
лому (рис. 7в). Проте широкий КМК може призвести до рiзноманiтних ускладнень у подальшому. В таких випадках, а також при дефектах СК варто було б за-стосувати конструкцш ревiзiйного протеза зi штуч-ним проксимальним вiддiлом стегна i довгою нiжкою, подiбна застосована нами у хворо! К. (рис. 3). Засто-сування ыстково! пластики при дефектах юстково!
Рисунок 8. Фотов'щбиток рентгенограми при застосуванн пластини з лапками-багатошжками: а — п!сля оперативного втручання; б, в — псля зламу пластини
основи в одного хворого призвело до розсмоктування трансплантата.
Остеосинтез пластинами проводиться при переломах шд нiжкою протеза типу С. Переважно застосо-вуються широкi динамiчнi компресукш з обмеженим контактом пластини. Значну проблему при цьому становить наявнiсть шжки протеза у проксимальному фрагментi СК, що протвдде проведенню гвинтiв через два кортикальних шари ыстки. До певно! мiри цю проблему виршуе застосування ЬСР-пластини, що забезпечуе достатню стабшьшсть фiксацiГ навiть при монокортикальному проведет гвинпв. У деяких кон-струкцiях ЬСР-пластини передбаченi тримачi дротя-них серкляжiв для фшсаци вiдламкiв СК.
Добре з проблемою фшсацп скалкових ППСК справляеться пластина iз лапками-багатонiжками. Останнi обхвачують СК з ушх сторiн i стабшзують вправленi кiстковi вiдламки. При цьому важливо уни-кати скелетизацi! останшх. Скелетизацiя вiдламкiв, а також недостатня !х репозицiя погiршують умови пе-ребiгу РР, через що фшсатор може зламатися (рис. 8). Отже знання багатьох деталей у проведенш конкретно! методики е важливим.
Висновки
Лшування ППСК е складною сощальною i ме-дичною проблемою, що пов'язано з рiзноманiттям складних бiомеханiчних i клiнiчних ситуацiй, яы при цьому виникають. Тiльки Грунтовний !х аналiз, вибiр найбiльш оптимально! методики та фшсатора можуть сприяти позитивному результату. Дана проблема по-требуе подальшого Грунтовного дослiдження.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Ахтямов И.Ф. Ошибки и осложнения эндопроте-зирования тазобедренного сустава: рук-во для врачей / И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин. — Казань: Центр оперативной печати, 2006. — 328 с.
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис... д-ра мед. наук/Н.В. Загородний. — М, 1998. — 406с.
3. Перипротезш переломи: структура та чинники ви-никнення / Г.В. Гайко, О.В. Калашников. О.М. Сулима, Т.В. Шзалов, РА Козак, О.А. Галузинський, П.С. Черняк //Травма. - 2014. - Т. 15, № 3. - С. 99-101.
4. Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра / В.В. Ключевский, В.В. Даниляк, С.И. Гиль-фанов, М.В. Белов, Вас.В. Ключевский // Гений ортопедии. - 2008. - № 4. - С. 126-131.
5. Филиппенко ВА. Ошибки и осложнения при эндопро-тезировании тазобедренного сустава и их профилактика /
B.А Филиппенко, ВА. Танькут, С.Х. Масандика // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 1998. — № 3. - С. 37-40.
б.Челноков АН. Перипротезные переломы бедра с нестабильностью /А.Н. Челноков, И.М. Пивень//Гений ортопедии. - 2015. - № 4. - С. 85-89.
7. Athwal G.S. Revision total elbow arthroplasty for prosthetic fractures/ G.S. Athwal, B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - Vol. 88, № 9. - P. 2017-2026.
8. Congenital hip disease in adults. Classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabulo-plasty combined with total hip arthroplasty / G. Hartofilakidis [et. al.] // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78-A, № 5. -P. 683-692.
9. Duncan C. Fractures of the femur after hip replacement /
C. Duncan, B. A. Masri // Instr. Course Lect. — 1995. — № 44. - P. 293-304.
10. Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty: evaluation and management / D. Davidson, J. Pike, D. Garbuz, C.P. Duncan, B.A. Masri // J. Bone Joint Surg. Am. - 2008. - Vol. 90, № 9. - Р. 20002012.
11. Lewallen D.G. Femoral Fractures Associated with Hip Arthroplasty / D.G. Lewallen, D.J. Berry // Reconstructive Surgery of the joint. — 1993. — Vol. 2, № 5. — P. 12731288.
12. Moran M.C. Treatment of periprosthetic fractures around total hip arthroplasty with an extensively coated femoral component / M.C. Moran // Journal of Arthroplasty. — 1996. — Vol. 11, № 8. - P. 981-988.
13. Ochsner P.E. Total Hip Replacement / P.E. Ochsner. — Springer-Verlag, 2002. — 243p.
Отримано 05.03.2017 ■
Билинский П.И., Паламар Б.И., Дроботун О.В., Андрейчин В.А., Шишко Е.О., Вихров С.Л. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Киевская городская клиническая больница № 3, г. Киев, Украина Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев, Украина Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Криворожская городская больница № 5 ДОР, г. Кривой Рог, Украина
Современные тенденции лечения перипротезных переломов
бедренной кости
Резюме. Подвергнуты анализу современные методики остеосин- ции. Приведены 6 интересных случаев остеосинтеза перипротезных теза перипротезных переломов. Рассмотрены 27 разнообразных переломов, представляющих научный и практический интерес. случаев с этими переломами. Подчеркнута важность Ванкуверской Ключевые слова: перипротезные переломы бедренной ко-классификации для лучшего понимания биомеханической ситуа- сти; методики оперативного лечения
P.I. Bilinsky, B.I. Palamar, O.V. Drobotun, V.A. Andreychyn, E.O. Shishko, S.L. Vichrov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Kyiv Municipal Clinical Hospital N 3, Kyiv, Ukraine
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Kryvyi Rih Municipal Hospital N 5 of DRC, Kryvyi Rih, Ukraine
Modern trends in the treatment of periprosthetic femur fractures
Abstract. Background. One of the complications of endopros-thetic replacement is periprosthetic femur fracture (PFF). The last one occurs intraoperatively during endoprosthesis revision (ER) and at any time after surgery. Currently, there is no consensus in choosing the optimal treatment method in peripros-thetic fractures and means for its implementation. Most often, osteosynthesis is performed using various plates and cerclages. The purpose of the work was to analyze the current trends in PFF treatment and means for their implementation. Materials and methods. We conducted a detailed biomechanical analysis of situations that arise during PFF. Published data were studied, as well as 27 cases with such a problem. In 4 patients, PFF had appeared during the initial arthroplasty, after surgery 9 patients had broken femur, during ER — 8 and after it — 6 patients. The most positive results were obtained, when the method of treatment was determined on the basis of the Vancouver classification of PFF. It is important to evaluate the interaction of femur fragments and prosthetic legs and the processes that take place at this junction. Proper understanding of the biomechanical re-
sults of this interaction dynamics allows getting a good result in most cases. Results. The most common method of surgical PFF treatment is fragment fixation by different cerclages: wire, cable, band, cerclages with platforms. Indication for this method of treatment is type B2 fracture, when the leg is unstable, and bone has good quality. It is also indicated at intraoperative fractures type A and B1. Application of cerclages without platforms leads to suppuration, aseptic instability of leg, femur fracture. We observed this complication in 3 cases. Better results in B2, B3 fractures are provided by combined osteosynthesis with gear plate, which stabilizes fragments of the femur by band cerclages. Conclusions. PFF treatment is a complex social and medical problem. It is associated with a variety of complex biomechanical and clinical situations that arise in this case. Only a detailed analysis and selection of the most optimal methods and fixation device can provide positive results. This issue requires further comprehensive investigation.
Keywords: periprosthetic femur fractures; methods of surgical treatment
