CC BY
23
мания гипотеза о бактериальной природе камнеобразования. Экспериментальное исследование патологического материала (желчи прооперированных кроликов) методом поляризационной микроскопии установило многочисленные кристаллообразования в виде мелких микролитов. Полученные результаты экспериментального исследования дают основание предположить, что Helicobacter pylori может служить пусковым механизмом реактивных изменений стенки желчного пузыря с последующим формированием микролитиаза в желчи.
Summary
MODERN APPROACHES TO IDENTIFICATION OF ETIOPATHOGENESIS OF CHOLELITHIASIS Gruzinskiy A. V.
Key words: cholelithiasis, gall stone formation, gallbladder, Helicobacter pylori, microlithiasis.
The author has studied and summarized the theories on gallstones formation and found out the basic research directions that explain the causes of cholelithiasis. It has been revealed that some researchers consider the cause of cholelithiasis is in the liver function disorders when the liver produces pathologically modified bile which results in its hard components precipitation. Another group considers pathological changes (inflammation, stasis) in the gallbladder are the causes of the disease. The hypothesis of a bacterial nature of gallstone formation seems to be quite noteworthy. The experimental study of pathological material (bile taken from operated rabbits) by polarizing microscopy has revealed numerous crystals in the form of small microlites. The results of experimental studies give some reasons to suggest that Helicobacter pylori may start triggering reactive changes in the gallbladder wall with the subsequent formation of microlithiasis in bile.
УДК: 617.582-001.5:617.583-089.843 Штонда Д.В.
ПЕРИПРОТЕЗН1 ПЕРЕЛОМИ СТЕГНОВО1 К1СТКИ П1СЛЯ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА, АКТУАЛЬН1СТЬ ТА ШЛЯХИ ВИР1ШЕННЯ ДАНО1 ПРОБЛЕМИ
Нацюнальна медична академия пюлядипломноТ осв™ iм.П.Л.Шупика, м. КиТв
Серед ускладнень ендопротезування кульшового суглоба (ЕКС) особливе мсце займають перип-ротезнi переломи стегново/' юстки (ППСК). За даними рiзних джерел, iнтраоперацiйнi переломи складають в'д 0,3% до 20%, причому /х ктькють значно збтьшуеться при безцементному ендоп-ротезуванн'!, особливо рев/'з/'йному. За даними рiзних кра/н в середньому ППСК в пюляопера^йному перюд! складають 1% за весь перюд функцюнування ендопротеза. До фактор'т, як пдвищують ризик виникнення ППСК, в/'дносять: жночу стать, ревмато/дний артрит, остеопороз, похилий вк. Найбтьш вживаною в теперiшнiй час е ванкувер'тська класифка^я ППСК п'юля еКс, яка основана на локал'зацИ перелому, якост/ к'ютково'У тканини навколо нiжки ендопротеза та стаб'тьност'! стегнового компоненту ендопротеза. Основний метод лкування ППСК зг/'дно даних лтератури е хiрургiчний, при якому прюритетним е в'дновлення стаб'тьност'! ендопротеза / перелому, макси-мальне збереження к'ютково'У тканини та рання активiзацiя патента. Зг'!дно сучасних поглядiв кон-сервативне лкування проводиться патентам, як'! у зв'язку /з станом здоров'я не можуть перенести опера^ю.
Кпючов1 слова: перипротезнл переломи стегновоТ юстки, ендопротезування кульшового суглоба, остеосинтез;
Ендопротезування кульшового суглоба (ЕКС) високий рiвень ускладнень пщ час Тхнього лку-у лкуванш дегенеративно-дистрофiчних захво- вання [6,10]. За даними рiзних джерел, частота рювань та травм кульшового суглоба у па^енпв виникнення штраоперацшних ППСК складае л^нього та старечого вку iнодi залишаеться чи 0,3% - 20%, Тх ктькють значно збтьшуеться при не единим способом вщновлення функцп мн^в- безцементному ендопротезування особливо реки та максимально швидкоТ активiзацiТ патента, вiзiйному, в пюляоперацшному перад в серед-що е головним фактором у профтактиц усклад- ньому вони складають 1% за весь перюд функ-нень, ям часто бувають трапчними [2,3,7,9]. З цюнування ендопротеза [5,6,7,8,10]. У зв'язку з поступовим збтьшенням популяцмного вку на- тривалим больовим синдромом, iммобiлiзацiею селення ктькють ЕКС збтьшуеться [1,9,10]. кшщвки, порушенням i обмеженням ТТ функцп,
Основною причиною незадовтьних резуль- необхщнютю виконання складних травматичних та^в ЕКС е ускладнення, серед яких особливе оперативних втручань та тривалим зниженням мюце займають перипротезн переломи стегно- фiзичноТ активност патента ППСК пщвищують воТ кютки (ППСК) [4,5,6]. Вивчення проблеми ризик летальност [1,3,5].
ППСК пюля ЕКС почалося в 1954 рощ, коли Фактори, ям пщвищують ризик виникнення
Нот^ 1.В. at Lenobel М.1. в своТй публкацп ППСК подтяються на загальы, штраоперацшш спробували визначити фактори як збтьшують та пюляоперацшнк До загальних вщносяться: ризик виникнення таких переломiв, складнють та жшоча стать, похилий вк, ревматоТдний артрит,
ТОМ 16, ВИПуСК 4 (56) частина 1325
В1СНИК ВДНЗУ «Укрсанська. медична стоматологгчна академЫ»
метаболiчнi захворювання кютковоТ тканини (остеопешя, остеопороз), захворювання, якi при-зводять до змши морфологи кютковоТ тканини (хвороба Педжета) [2,4,9]; до штраоперацшних -малошвазивний доступ, тип iмпланта (безцеме-нтна фiксацiя нiжки), ревiзiйне ендопротезуван-ня, рiзкi рухи з прикладанням значноТ сили пiд час операцп, особливо на фонi остеопорозу або стшких контрактур, наявнiсть кюткових дефектiв в результатi ранiше перенесених оперативних втручань, навмисне створення вкончастих де-фектiв в кортикальному шар^ надлишкове розс-вердлювання каналу стегновоТ кiстки, порожнi додатковi отвори для введення гвинлв, випад-ковi перфораци кютковоТ тканини [6,7]; до пюля-операцiйних - розвиток нестабiльностi ендопро-теза, порушення функцп абдукторiв. [1,5,7,10].
За даними клшки Майо пщ час ендопротезу-вання 20859 па^енлв iнтраоперацiйнi ППСК пiд час первинного цементного ЕКС виникли у 0,3%, безцементного у - 5,4%, при ревiзiйному цементному реендопротезуванн у 3,6%, при ревiзiй-ному безцементному - у 20,9% [7,10]. Hans Lindahl at al. пщ час оперативного лкування 230 па^енлв з ППСК виявили нестабтьнють стегно-вого компоненту у 66% пащетчв пюля первинного ЕКС та у 51% шсля ревiзiйного, що свщчить про значний вплив асептичноТ нестабтьносп ендопротеза на виникнення даного типу пере-ломiв [10].
Дiагностика повинна починатись з вивчення анамнезу виникнення ППСК, причин та типу пе-рвинного, а при наявност ревiзiйного ЕКС, ная-вностi больового синдрому, що передував ППСК (бть в дiлянцi кульшового суглоба або стегнi, пiд час вставання зi стiльця та початку ходьби може вказувати на нестабтьнють стегнового компоненту, бть з iррадiацiею в промежину -вертлугового компоненту) [5,6].
Високоякюна рентгенографiя е досить Ыфор-мативним методом дiагностики ППСК, яка дае можпивють, в бтьшосп випадкiв, вивчити лiнiю зламу та якють кютковоТ тканини [2,4,10]. Рент-генологiчне "просв^лення" тканини мiж шжкою ендопротеза та кортикальним шаром або шжкою - цементною мантiею е ознакою нестабiльностi стегнового компоненту [5,10]. При переломах, коли рентгенографiя е недостатньо Ыформатив-ною комп'ютерна томографiя (КТ) дае змогу бiльш точно вивчити характер перелому та якють кютковоТ тканини [2,3,5,7].
За даними рiзних дослщжень, септичне запа-лення перипротезноТ дiлянки при лiкуваннi ППСК зустрiчаеться на 11% частiше, у порiвняннi з пе-рвинним ендопротезуванням, тому повне лабо-раторне обстеження хворого з вивченням показ-ниш ШОЕ, лейкоцилв, бiлкових фракцiй необ-хiдне для виключення можливоТ перипротезноТ шфекцп [3,5]. При пiдозрi на наявнють шфекцп перипротезноТ дiлянки необхщно провести бак-терiологiчне дослiдження перипротезноТ тканини, нав^ь якщо це затримуе виконання операци,
з послщуючим iнтраоперацiйним бактерюлопч-ним дослiдженням [5,7,8,9].
В лiтературi зустрiчаeться декiлька класиф^ кацiй ППСК пiсля ЕКС [1,2,3,5,6,7]. T.F. Parrish et al. (1964 р.) видтили чотири типи ППСК на ос-HOBi анатомiчноï локалiзацiï: I - перелом верт-люговоТ дiлянки; II - проксимально!' третини; III -середньо1 третини; IV - дистальнот третини. R.P. Whittaker et all. (1974 р.) видтили три типи ППСК на основi анатомiчноï локалiзацiï та стабтьност перелому: I - мiжвертлюговий, як правило стаб^ льний; II - коа, чи спiральнi переломи вздовж шжки ендопротеза, помiрно стабiльнi, III - не-стабiльнi переломи який локалiзуeться нижче нiжки ендопротеза, iнодi i3 значним змiщенням [7,9]; M.A. Mont and D.C. Maar (1994 р.) спробу-вали розробити рекомендацп для вибору тактики лкування ППСК на основi анатомiчноï Тх ло-калiзацiï та типу перелому: тип I - переломи вертлюга, як потребують консервативного лку-вання; II - переломи проксимального вщдту стегна, рекомендовано МОС з використанням серкляжiв, алотрансплантатiв; III - переломи на рiвнi нiжки зi змiщенням дистального фрагменту, рекомендовано МОС серкляжами, або реендоп-ротезування з бтьш довгою нiжкою; IV - переломи дистальшше нiжки ендопротеза, рекомендовано реендопротезування з довгою шжкою, або лкування скелетним витягом; V - багатос-калковi (вибухов^ переломи, рекомендовано реендопротезування з бтьш довгою шжкою, МОС пластиною, алотрансплантатом; VI - надвирост-ков^ лкування згiдно класичних пiдходiв [1,4,7].
Найбтьш вживаною в тепершшй час е ван-куверiвська класифка^я, яка основана на лока-лiзацiï перелому, якостi кiстковоï тканини навко-ло нiжки ендопротеза та стабтьносп стегнового компоненту ендопротеза. Вона була запропоно-вана C.P. Duncan i B.A. Marsi у 1995 роцк Згiдно цiеï класифiкацiï, переломи типу А локалiзують-ся в навколовертлюговш дiлянцi i пщроздтя-ються на т^ що включають в себе великий (AGt) або малий (ALt) вертлюг; переломи типу В, ло-калiзуються вздовж нiжки ендопротеза i пщроз-дiляються на: В1 - навколо нерухомоГ (стабть-но|) шжки ендопротеза; В2 - на фош нестабть-ноï (розхитаноО нiжки або коли шжка знаходить-ся за межами каналу стегновоï кiстки; В3 - на фонi нестабiльноï (рухомоО нiжки, i вираженого остеопорозу або остеолiзу; тип С включае в себе переломи нижче шжки ендопротеза. Викорис-тання ^eï класифкаци дозволяе досить об'ективно виконувати вибiр тактики лiкування [3,5,6,7].
Для ознайомлення з частотою виникнення рь зних тишв ППСК H.G. Lindahl et al. (2005 р.) про-аналiзували найбiльшу кiлькiсть (1049 випадкiв) результалв лiкування ППСК шведського реестру ендопротезування кульшового суглоба (Swedish National Hip Arthroplasty Register), згщно якого за ванкуверiвською класифка^ею у 47 випадках (4%) було встановлено перелом типу А, 304
(29%) - В1, 555 (53%) - В2, 43 (4%) - В3 i 100 (10 %) - С [10].
Як вважають численнi автори, планування лн кування ППСК повинно враховувати загальний стан патента, локалiзацiю та стабiльнiсть перелому, якють фксацп стегнового компоненту ен-допротеза в кютковому каналi, якiсть кютковоТ тканини навколо нiжки ендопротеза, а також на-явнiсть ендопротеза в каналi стегновоТ кiстки яка впливае на техшку виконання остеосинтезу в перипротезнш зонi, перешкоджаючи введенню гвишчв або цвяхiв [1,2,4,10].
Основний метод лкування ППСК згiдно даних л^ератури е хiрургiчний, при якому прюритетним е максимальне збереження кютковоТ тканини, вн дновлення стабiльностi ендопротеза i перелому та рання активiзацiя пацiента [2,4,7,9]. В теперн шнш час, для остеосинтезу ППСК все частое застосовуються пластини з блокуючими гвинта-ми (LCP) з використанням малошвазивно! техш-ки, якi забезпечують достатню стабiльнiсть перелому з можпивютю збереження перюстально-го кровооб^у [4,7,10]. Оптимально!' довжини пластин немае, але експериментально доведено, що використання LCP пластин довжиною 20 i бiльше отворiв не мае переваги у сшкосп до мехашчного пошкодження в умовах циклiчного навантаження над пластинами ^е! конструкцiТ з 12 отворами [9,10]. Фшса^я цих пластин до проксимального фрагменту можлива за допомогою монокортикально введених гвинлв у поеднанш з серкляжами [7,8]. Розроблено рiзнi типи с^чко-вих серкляжних систем з фксаторами, якi до-зволяють досить мщно фiксувати серкляж на кортикальному шарi кiстки, i попереджати його м^-рацiю та прорiзування кютковоТ тканини, сучаснi iнструменти дозволяють встановлювати серкля-жi мiнiмально травматично для м'яких тканин з невеликих оперативних достутв [4,6,9].
Якюна фiксацiя ППСК пюля ЕКС динамiчною компресуючою пластиною РСР) та 4,5 мм. кор-тикальними гвинтами у кiлькостi 12-16 в експе-риментi досягаеться при товщиш кортикального шару 7 мм., або наявност якюно! цементно! ма-нтiТ, при можливому поеднаннi з серкляжною фн ксацiею [2,10].
У випадку досягнення стабтьно функцюна-льного остеосинтезу ППСК в ранньому пюляо-перацшному перiодi призначаеться лФк у ви-глядi пасивних рухiв у суглобах кш^вки, ходьба на милицях. Поступове збтьшення навантаження на кш^вку дозволяеться пiсля отримання ре-нтгенологiчних ознак консолщацп перелому [1,6,10].
Зпдно сучасних поглядiв, консервативне ль кування, яке потребуе тривало! iммобiлiзацiТ, проводиться пацiентам, якi у зв'язку iз станом здоров'я не можуть перенести операцiю [6,7,10]. Лiкування переломiв типу А (великого (AGt) та малого (Ац) вертлюга) залежить вщ ступеню змiщення та стабiльностi фрагменту. При мшь мальному змiщеннi та стабтьному переломi
консервативне лiкування полягае у виключенш навантаження та рухiв у кульшовому суглобi до моменту консолщацп перелому [2,10]. У випадку перелому зi змiщенням виконуеться вщкрита ре-позицiя з фiксацiею фрагмешпв, найчастiше при цьому використовують напружений остеосинтез. При використанш пластин перевага надаеться гачкоподiбним конструкцiям, при наявност кют-кових дефектiв МОС може доповнюватись кют-ковою ауто- або алопластикою [9]. У випадку неможливост виконати або досягти стабiльного остеосинтезу хворим виконують iммобiлiзацiю кокситним тутором протягом 4-6 тижшв [6,8].
Лкування переломiв типу В1 полягае у вщк-ритiй репозицiТ та фксаци перелому [1,2,6]. Лку-вання ППСК типу В2 передбачае досягнення стабтьност компонентiв ендопротеза за раху-нок ревiзiйного ендопротезування, додаткове виконання МОС при цьому забезпечуе стабть-нють перелому i достовiрно зменшуе кiлькiсть ускладнень в пiсляоперацiйному пер^ [4,6,10]. З цiею метою розроблеш рiзнi моделi нiжок ен-допротезiв: конiчнi, цилiндричнi, модульнi моноблоков^ з можпивiстю дистального блокування, частковим та повним пористим покриттям, також розроблеш ЦСР та DCP пластини для МОС рiз-но! форми [5,8,10]. Застосовуються таю методики встановлення ендопротеза як цементне, без-цементне, блокуюче, МОС може комбшуватись з кютковою ало- та аутопластикою [1,2,10].
Для переломiв типу В3 на фош значного роз-рихлення кiстковоТ тканини разом з ревiзiйним ендопротезуванням прiоритетним е вщновлення кютковоТ тканини [2,6,10]. В таких випадках ре-комендуеться поеднання цементного, або без-цементного реендопротезування з використанням довгот нiжки, в тому чи^ з можпивiстю дистального блокування з кютковою ало- або аутопластикою [5,8,10]. Поеднання ревiзiйного ендопротезування з виконанням МОС достовiрно зменшуе ктькють ускладнень у виглядi утворен-ня псевдоартрозiв та нестабiльностi ендопротеза в пюляоперацшному перiодi [9,10].
Доцiльнiсть застосування кютковоТ пластики при лiкуваннi ППСК пюля ЕКС широко обгово-рюеться в сучаснш лiтературi, згiдно класичних поглядiв Т! використання стимулюе консолщацш перелому, покращуе стабiльнiсть МОС [3,6,10]. Застосування даного методу добре себе заре-комендувало при лкуванш переломiв типу В, у тому чит на фош збереженот якостi кiстковоТ тканини та стабтьного ендопротеза [3,5,6]. Кл^ нiчно доведено, що використання спонгюзно! тканини при лiкуваннi переломiв типу В2, В3 прискорюе консолщацш перелому у порiвняннi з цементною фкса^ею пiд час ревiзiйного ендопротезування, при якому рекомендують запоб^а-ти потраплянню кюткового цементу в мiжфраг-ментарний простiр, а iмпакцiю спонгюзно! тканини виконувати по всм лшп перелому [3,7,9].
Одним iз недолiкiв використання аутотрансп-лантату е травмування дтянки забору кютковоТ
ТОМ 16, ВИПуСК 4 (56) частина 1 327
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнська медична стоматологгчна академЫ»
тканини, тодi як при використанн алотрансплан-та^в е ризик трансмiсивних захворювань та ау-тоiмунного вщторгнення [4,6-8].
В цiлому, дискусiя щодо тактики лкування ППСК типу В залишае велику кiлькiсть питань для подальшого обговорення.
Переломи типу С виникають значно нижче стaбiльноï ыжки ендопротеза i становлять бли-зько 10% вщ всiеï кiлькостi ППСК [4,6]. Лкування дано' групи переломiв як правило хiрургiчне, з ^ею метою можуть використовуватись DCP, LCP пластини, довжина яко' дозволяе фксувати проксимальний кiнець пластини до частини дia-фiзу з нiжкою ендопротеза, за допомогою гвинтiв або гвинлв i серкляж1в, також можливе викорис-тання ретроградних блокуючих iнтрaмедулярних стрижшв [1,2,7].
В лiтерaтурi запропоноваш рiзнi методики планування та лкування ППСК пiсля ЕКС, якi iнодi мають суперечливий характер, i часто не виршують повноцiнно дану проблему, тому для науков^в залишаеться багато виклиш, щодо удосконалення профiлaктики, дiaгностики та лн кування ППСК шсля ЕКС.
Лiтература
1. Герцен Г.1. Остеосинтез перипротезних переломiв стегново! кютки (тип В1) пiсля ендопротезування кульшового суглоба / Г.1. Герцен, Д.В. Штонда, 1.В. Рижак // Журнал Травма. - 2014.
- Том 15, №3. - С. 67 - 71.
2. Косяков А. Очерки хирургии тазобедренного сустава / А. Косяков - Киев, 2015. - С. 116 - 134.
3. Лоскутов А.Е. Металлоостеосинтез при переломах бедренной кости у больных с функционирующим эндопротезом тазобедренного сустава / А.Е. Лоскутов, А.Е. Олейник // Травма. -2013. - Том 14, №2. - С. 12-17.
4. Гайко Г.В. Перипротезш переломи: структура та чинники виникнення / Г.В. Гайко, О.В. Калашшков, О.М. Сулима [та Ы.] // Травма - 2014. - Том 15, №3. С 23-26;
5. Carpintero P. Complications of hip fractures: A review / Pedro Carpintero, Ramón Jose Caeiro, Rocío Carpintero [et al.] // World J Orthop. - 2014. - Vol. 18; 5(4). - Р.402-411.
6. Franklin J. Risk factors for periprosthetic femoral fracture. Review. / J. Franklin, H. Malchau // Injury. - 2007. - Vol. 38(6) - Р.655-660.
7. Marsland D. A Review of Periprosthetic Femoral Fractures Associated With Total Hip Arthroplasty / D. Marsland, S. C. Mears // Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. - 2013. - Vol. 7.
- P 436 - 440.
8. Rayan F. Uncemented revision hip arthroplasty in B2 and B3 periprosthetic femoral fractures - A prospective analysis / F. Rayan, S.Konan, F.S. Haddad // Hip Int. - 2010. - Vol. 20(1). -Р.38-42.
9. Lindahl H. Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur / H. Lindahl, H. Malchau, A. Odén [et al.] // J Bone Joint Surg Br. - 2006. - Vol. 88(1). - Р. 26-30.
10. Schwarzkopf R. Total Hip Arthroplasty Periprosthetic Femoral Fractures. A Review of Classification and Current Treatment / R. Schwarzkopf, K. Julius, E. Marwin // Bulletin of the Hospital for Joint Diseases. - 2013. - Vol 71 №1. - Р.68-78.
Реферат
ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, АКТУАЛЬНОСТЬ И ПУТИ РЕШЕНИЯ ДАННОЙ ПРОБЛЕМЫ Штонда Д.В.
Ключевые слова: перипротезные переломы бедренной кости, эндопротезирование тазобедренного сустава, остеосинтез;
Среди осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) особое место занимают перипротезные переломы бедренной кости (ППБК). По данным различных источников, интраопераци-онные переломы составляют от 0,3% до 20%, причем их количество значительно увеличивается при бесцементном эндопротезировании, особенно ревизионном. По данным различных стран в среднем ППБК в послеоперационном периоде составляют 1% за весь период функционирования эндопротеза. К факторам, которые повышают риск возникновения ППБК, относят: женский пол, ревматоидный артрит, остеопороз, пожилой возраст. Наиболее применяемая в настоящее время является ванкуверов-ская классификация ППБК после ЭТС, основанная на локализации перелома, качества костной ткани вокруг ножки эндопротеза и стабильности бедренного компонента. Основным методом лечения ППСК, по данным литературы, является хирургический, при котором приоритетным является восстановление стабильности эндопротеза и перелома, максимальное сохранение костной ткани и ранняя активизация пациента. Согласно современным воззрениям, консервативное лечение проводится пациентам, которые в связи с состоянием здоровья не могут перенести операцию.
Summary
PERIPROSTHETIC FEMUR FRACTURES FOLLOWING HIP REPLACEMENT: RELEVANCE AND WAYS TO SOLVE PROBLEM Shtonda D.V.
Key words: periprosthetic fracture of the femur, hip arthroplasty, osteosynthesis.
Among the complications of total hip arthroplasty (THA) a special place is ranked by periprosthetic fractures of the femur (PFF). The rate of intra-operative fracture (with cemented or uncemented stems) has been reported as ranging from 1% and 3%-20% respectively 2-7. The exact prevalence of postoperative periprosthetic fracture is more difficult to determine but is estimated to be approximately 1% over the life of the prosthesis. Factors that increase the risk of PFF include: female gender, rheumatoid arthritis, osteoporosis, elderly age. The most commonly used system, the Vancouver Classification, has been reported by C.P.Duncan and B.A.Marsi. The Vancouver classification for PFF takes into consideration fracture location, implant stability and quality of femoral bone. The main method of treatment according to the literature PFF is surgery, in which the priority is to restore the stability of the implant and fracture, the maximum preservation of bone and early activation of the patient. According to modern views, conservative treatment is the option for patients who can not have surgery due to some health contraindications.
