CC BY
18
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718.43/.44-001.5-053.9-089.843.191.1 DOI: 10.22141/1608-1706.2.18.2017.102557
Канзюба А.1., Климовицький В.Г., Хайло П.А., Канзюба М.А. НД1 ТО Донецького национального медичного университету, м. Лиман, Укра/на ДВНЗ «Ужгородський нац1ональний университет», м. Ужгород, Укра/на
Первинне ендопротезування при переломах вертлюжноТ д1лянки в оаб похилого та старечого в1ку
Резюме. У38 пацентв вком вд 72до 88рокв (середнй вк — 76,4 ± 2,1 року) застосовано первинну артро-пластику кульшового суглоба з приводу перелом'в вертлюжно! длянки стегново! кстки. Показання до ар-тропластикизумовлензначним остеопорозом / обмеженими фiзичними можливостями пацентв у зв'язку з надм'рною масою тла, наявнстю дегенеративнихзмн у суглобах нижньо!кнцвки. Термни виконання пер-винно! артропластики кульшового суглоба — вд 3 до 9дб псля травми. Техн'нн'! особливост '¡мплантацП нж-ки ендопротеза залежали вд характеру перелому вертлюжно! длянки, який визначали за класифiкацiею АО. Розподл пацентв був таким: тип А 1.2 — 4 особи; тип А 1.3 — 9; тип А 2.1 — 5; тип А 2.2 — 11; тип А 2.3 — 5; тип А 3.3 — 4. 35 осб '¡з числа оперованих пацентв були обстежен в перюд вд 4 до 6 мсяцв псля перенесено! первинно! артропластики. Самостйно пересуватися в примiщеннi з повною опорою на оперовану кнцвку за допомогою ходунка були здатн 8 пацентв, милиць — 4, трост або 1 милиц — 10, без сторонньо! допомоги — 13.
Ключовi слова: вертлюжна длянка; переломи; ендопротезування
Вступ
Переломи проксимального вщдшу стегново! шст-ки становлять найбшьш складну i поширену ка-тегорш травматичних ушкоджень опорно-рухово! системи серед пащенпв похилого та старечого вшу [2, 5]. Головною особливютю цих переломiв е низь-коенергетичний характер травми у зв'язку з остеопорозом i необхшшсть хiрургiчних втручань задля вшновлення рухово! активност пащенпв. Обме-ження фiзiологiчних резервiв у пащенпв ще! вшово! категорп, наявшсть у них супутньо! патологи зумов-люють тривалi термши перебування хворих у стащ-онар^ високий ризик ускладнень i пов'язаш з цим значш економiчнi витрати [6, 10].
На вшмшу вш переломiв шийки стегново! ыстки хiрургiчна тактика при переломах вертлюжно! дь лянки залишаеться предметом постшних дискусiй [3]. Домшуючою позицiею е застосування рiзних варiантiв накiсткового або iнтрамедулярного ос-теосинтезу з метою стабшьно! фiксацi!' ысткових
фрагментiв. Однак, усупереч доступностi юнуючих сучасних металоконструкцiй, а також технологш мiнi-iнвазивного остеосинтезу, частота незадовшь-них результапв i ускладнень пiсля виконання остеосинтезу при черезвертлюжних переломах, за даними рiзних авторiв, сягае 20 % [2, 7].
Найбшьш поширеним ускладненням е вторинне змщення репонованих фрагментiв унаслiдок ран-нього навантаження оперовано! кiнцiвки [6, 8].
У 28 % пащенпв спостерiгаються iнфекцiйнi ускладнення ранового процесу [10].
Застосування остеосинтезу обмежуеться наявшс-тю значних дегенеративних змш у кульшовому су-глобi [9].
Як альтернатива остеосинтезу при переломах вертлюжно! дшянки стегново! ыстки в пащенпв похилого i старечого вшу останшм часом розглядаеть-ся первинне ендопротезування кульшового суглоба [1, 5]. За даними авторiв, застосування ендопротезування, окрiм забезпечення ранньо! активiзацi!
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Канзюба А.1., медичний факультет, кафедра загальноТ xipyprii з курсами травматологй', оперативно!' xipyprff та судовоТ медицини, ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний уыверситет», пл. Народна, 3, м. Ужгород, 88000, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: A. Kanziuba, medical faculty, Department of General Surgery with courses of traumatology, operative surgery and forensic medicine, Uzhhorod National University, Narodna sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: [email protected]
пацieнтiв, знижуе ризики iнфекцiйних i тромбоем-болiчних ускладнень, ускладнень i3 боку серцево-судинно! системи, повнiстю усувае проблему консо-лщацп фрагментiв та розвитку асептичного некрозу головки стегново! ыстки [2, 4, 5].
Разом i3 тим iмплантацiя стегнового компонента ендопротеза виконуеться в нестандартних умовах через руйнування проксимального метафiзу стегново! ыстки i масиву м'язiв, що мають забезпечити рухову функцш, а головне — стабiльнiсть кульшо-вого суглоба. Це зумовлюе необхщшсть ретельного планування оперативного втручання, насамперед первинно! стабiльноi' фiксацii' шжки ендопротеза, з урахуванням характеру перелому вертлюжно! дшян-ки, а також шдивщуальних фiзичних можливостей пацieнта.
Мета роботи — обгрунтувати застосування ар-тропластики при переломах вертлюжно! дшянки та технiчнi особливостi iмплантацi!' стегнового компонента ендопротеза.
Матер1али та методи
У групу дослщження включено 38 пащенпв, опе-рованих протягом 2012—2016 роыв у вiддiленнях До-нецького НД1 ТО i клiнiках медичного факультету Ужгородського нацюнального унiверситету. Вiк па-цieнтiв — вiд 72 до 88 роыв (середнiй вiк — 76,4 ± 2,1 року). Бiльшiсть пацieнтiв становили жiнки — 31, вш яких становив вiд 72 до 88 роыв (у середньому — 76,7 ± 2,4 року). Чоловтв було 7, вiк яких становив вщ 72 до 80 роыв (у середньому — 75,3 ±3,1 року). У вшх пащенпв переломи вертлюжно! дiлянки вини-кли внаслiдок падiння на стегно з положення стоячи на ногах. Зпдно з класифшащею АО, у 34 пащенпв вiдмiчено черезвертлюжнi переломи: у 13 — прост (31-А1); у 21 — багатоуламковi (31-А2). 4 пащенти оперованi з приводу багатоуламкових мiжвертлюж-них переломiв (31-А3). Термши госпiталiзацi! пащ-eнтiв у травматолопчш вщдшення — вiд 1 до 3 дiб пiсля травми. Термши виконання первинно! артро-пластики кульшового суглоба — вiд 3 до 9 дiб пiсля травми. У 34 пащенпв виконано гемiартропластику однополюсними ендопротезами. У 32 застосовано цементну фшсацш iмплантiв: у 27 — зi стандартною нiжкою, у 5 — iз подовженою. У 2 пащенпв iмплан-тованi безцементнi ревiзiйнi нiжки. У 4 пацieнтiв ви-конана тотальна артропластика з цементною фшса-цieю обох компонентiв ендопротеза.
Операци здiйснювалися пiд спинномозковою анес-тезieю в положеннi пацieнта на бощ.
Для оцiнки мiнерально! щшьносп кiстково! тка-нини у 29 пащенпв перед операцieю виконана двох-енергетична рентгенiвська абсорбцiометрiя (DXA) денситометром Discovery W (США).
Результати та обговорення
Первинне ендопротезування кульшового суглоба з приводу переломiв вертлюжно! дшянки стегново! ыстки було обрано як альтернатива вну-
трiшньому остеосинтезу. Аргументом на користь застосування саме артропластики було намагання якнайшвидше забезпечити активiзацiю пащенпв. Головними факторами, що визначили вибiр хь рургiчноi тактики, були шдивщуальш особливос-тi загального стану пащенпв, якi, на нашу думку, робили неможливим ранне вщновлення опорноi функцii пошкодженоi кiнцiвки при застосуванш остеосинтезу.
До таких факторiв належав насамперед стушнь остеопорозу проксимального вщдшу стегново! ыст-ки. За даними денситометр11', в обстежених пацiентiв середне значення Т-шдексу становило 3,20 ± 0,84.
У 32 пацiентiв фiзична активнiсть до отримання травми була обмежена не тшьки супутньою сома-тичною патологiею, але й наявшстю надмiрноi ваги тiла (iндекс маси тша коливався вiд 26 до 35, середне значення — 30, 6 ± 3,1).
У 4 пащенпв застосування первинно'! тотально'! артропластики з приводу переломiв вертлюжноi дь лянки було зумовлене наявнiстю до травми вираже-них дегенеративних змш у кульшовому суглобi.
У 4 пащенпв первинна артропластика замiсть остеосинтезу була застосована через значш бю-механiчнi порушення опорно! та рухово! ФункцГ! контралатеральноi нижньо! кiнцiвки у зв'язку з де-генеративними змшами в кульшовому та колiнному суглобах.
За таких умов ми вважали, що шсля застосування остеосинтезу навггь часткове навантаження оперо-вано! кшщвки за наявностi вираженого остеопорозу створюе загрозу вторинного змiщення фрагментiв i додаткового руйнування проксимального вiддiлу стегново! кiстки.
За зазначених обставин первинна артропластика за умов досягнення задовшьно! первинно! стабiлi-зацГ! стегнового компонента iмплантату забезпечуе можливiсть застосувати протягом перших 2 дiб пiсля операци комплекс виновного лiкування, що сприяе запобианню ускладненням раннього пiсляоперацiй-ного перюду. Це важливий момент, що, за даними наших кшшчних спостережень, дозволив уникнути летальносп серед оперованих пащенпв, вiдновити опорну функцiю пошкоджено! кiнцiвки i скоротити термiн перебування в стацiонарi пiсля оперативного втручання до 12,0 ± 1,4 доби.
При плануванш хiрургiчного доступу i вiднов-леннi метафiзарного вiддiлу стегново! ыстки пе-редбачали неприпустимiсть пошкодження м'язiв, що прикрiплюються до масиву великого вертлюга. Здшснюючи видалення фрагмента шийки та головки стегново! ыстки, необхщно пiд час iмплантацii ендопротеза вiдновити правильне спiввiдношення проксимального вщдшу стегново! кiстки щодо тазу i вертлюжно! западини.
Технiчнi особливостi iмплантацii нiжки ендопротеза залежали вiд характеру перелому вертлюжно! дшянки, який визначали за класифшащею АО (клас 31-А). Розподiл пацiентiв був таким: тип А 1.2 — 4
42
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 18, № 2, 2017
особи; тип А 1.3 — 9; тип А 2.1 — 5; тип А 2.2 — 11; тип А 2.3 — 5; тип А 3.3 — 4.
В ycix випадках застосовували зовшшньоперед-нш хiрургiчний доступ до проксимального вщдшу стегново! кiстки i кульшового суглоба. При переломах, що належать до типу А 2, перед видаленням проксимального фрагмента виконували репозицш i провiзорну фiксацiю головних уламыв вертлюжно! дiлянки шляхом дiафiксацiï вiдрiзками спиць, якi проводили по дотичнш через кортикальний шар шсткових фрагментiв задньо!, передньо! i ла-терально! дiлянок великого вертлюга. Вважаемо за неможливе задля репозицп' та провiзорноï фiксацiï фрагментiв вщтинати м'язи, що прикрiплюються до вертлюжно! дшянки, оскшьки вони в подальшому мають забезпечити стабiльнiсть штучного суглоба.
У бюмехашчному планi дуже важливим е вщ-новлення медiальноï стшки стегново! кiстки на рiвнi та нижче розташування малого вертлюга, уздовж яко! розподiляеться найбiльше наванта-ження з боку iмплантованоï нiжки ендопротеза. Залежно вщ розташування фрагментiв великого вертлюга i пщвертлюжно'1' дiлянки додатково здш-снювали фiксацiю серкляжним дротом у виглядi циркулярних стяжок або за методом Вебера. Шсля цього виконували видалення з вертлюжно! запади-ни проксимального фрагмента стегново! шстки i подготовку кiстково-мозкового каналу для iмплан-таци нiжки ендопротеза.
Навпъ пiсля реконструкцп' проксимального вщдшу стегново! кiстки залишаеться значний дефект мiжвертлюжноï дiлянки. Задля ïï вщтворення з ви-даленого проксимального фрагмента пилкою вщти-наемо кiльцеподiбний фрагмент базально! частини шийки, що мае включати близько 2 см дуги Адамса. Замiщаемо цим фрагментом дефект мiжвертлюжноï дiлянки й iмплантуемо нiжку ендопротеза.
У 36 пащенпв виконано цементну фiксацiю шж-ки. Ïï довжину обирали залежно вщ розмiрiв дiлянки руйнування проксимального метафiзу, переважно — його медiальноï стшки. При руйнуванш не бiльше шж 5 см, включаючи мiсце розташування малого вертлюга, можливо використання шжок стандарт-них розмiрiв. При бшьш подовженому руйнуваннi застосовували iмплантати з подовженими шжками.
Через збiльшення поперечних розмiрiв ыстково-мозкового каналу у зв'язку з остеопорозом в окре-мих випадках використовували подвшну дозу шст-кового цементу.
У двох пацiентiв iз черезвертлюжними переломами типу А 2.2 мав мюце гвинтоподiбний перелом пщвертлюжно1 дiлянки з подовженням на верхню частину дiафiзу. Пiсля вщкрито'1' репозицп' i провь зорно'1' фшсацп' серкляжними циркулярними стяжками, без використання шсткового цементу, iмп-лантовано ревiзiйну нiжку з додатковою фшсашею дистального ïï кiнця блокуючим гвинтом.
У вшх пацiентiв досягнуто задовшьну первинну фiксацiю стегнового компонента ендопротеза. За
наявност вираженого iнволютивного остеопорозу i за умов обмеження фiзичних можливостей первин-на артропластика у вшх оперованих пацiентiв забез-печила ранню мобшзацш, опорну та рухову функцш. Ми не спостерпали ускладнень, пов'язаних iз реконструкцiею проксимального вщдшу стегново'1' кiстки та iмплантацiею ендопротезiв. При стояннi та ходшш ми не пропонували пацiентам обмежува-ти опору на оперовану кшшвку. Особливостi вщ-новлювального перiоду лшування i реабiлiтацiйних заходiв визначалися загальносоматичним станом пацiентiв.
35 осiб iз числа оперованих пацiентiв були об-стеженi в перiод вiд 4 до 6 мюящв пiсля перенесено'1' первинно'1' артропластики. Функцiональнi резуль-тати оперативних втручань оцiнювали, насамперед розглядаючи можливють пацiента самостiйно пере-суватися з опорою на пошкоджену кшшвку. Само-стiйно пересуватися в примщенш з повною опорою на оперовану кшшвку за допомогою ходунка були здатш 8 пашенпв, милиць — 4, тросп або 1 мили-цi — 10, без сторонньо'1' допомоги — 13. На контр-ольних рентгенограмах вiдмiчено репаративнi про-цеси у виглядi прогресуючого шсткового регенерату навколо фрагментiв, що утворюють вертлюжну та пщвертлюжну дiлянки.
Висновки
1. Результати ендопротезування при переломах верт-люжно1 дiлянки свiдчать про доцшьшсть застосування цього виду оперативного втручання в осiб похилого та старечого вшу за наявноста значного остеопорозу й об-межених фiзичних можливостей до вiдновлення стати-ко-динамiчноï функц11'.
2. Реконструкцiя проксимального вщдшу стегново'1' ыстки забезпечуе можливють iмплантацi'ï стег-нового компонента ендопротеза з використанням кiсткового цементу за умов шдивщуального вибору довжини шжки.
3. Реконструкщя проксимального вiддiлу стегново'1' истки зi збереженням м'язiв, що прикрiплюються до масиву великого вертлюга, забезпечуе стабшьшсть кульшового суглоба й умови для репаративного про-цесу навколо фрагменпв, що утворюють вертлюжну дшянку.
Конфлiкт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вiдсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано'1' статп.
Список л1тератури
1. Бойко И.В. Первичное однополюсное цементное эндо-протезирование при чрезвертельных переломах бедренной кости системой «Double Cup» у пациентов старческого возраста / И. Бойко, А. Сабсай, В. Макаров // Проблемы травматологии и остеосинтеза. — 2015. — № 1(1). — С. 43.
2. Воронцова Т.Н. Структура контингента больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и
расчет среднегодовой потребности в экстренном хирургическом лечении / Т.Н. Воронцова, А. С. Богопольская, А.Ж. Черный, С.Б. Шевченко // Травматология и ортопедия России. — 2016. — 1(79). — С. 7-20.
3. Лазарев А.Ф. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального отдела бедренной кости/А.Ф. Лазарев, И.Ф. Ахтямов, Э.И. Солод, М.Т. Какабадзе. — Казань: Скрипта, 2010. — 224 с.
4. Первичное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости / А. Слободской, А. Лежнев, И. Бадак и др. // Гений ортопедии. — 2011. — № 1. — С. 23-27.
5. Результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах вертельной области бедренной кости у пациентов пожилого возраста/А. Дулаев, А Цед, К. Усубалиев и др. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.. — 2016. — Т. XXIII, № 1. — С. 54-58.
6. Эндопротезирование тазобедренного сустава при чрезвертельных переломах у пациентов пожилого возраста в стационаре скорой медицинской помощи / А. Дулаев,
А. Цед, И. Джусоев и др. // Скорая мед. помощь. — 2015. — Т. 16, № 4. — С. 77-79.
7. Atypical femoral fractures: retrospective radiological study of 319 femoral fractures and presentation of clinical cases / V. Bottai, S. Giannotti, G. Dell'Osso et al. // Osteoporos Int. — 2014. — Vol. 25, № 3. — P. 993-997.
8. Clinical and surgical approach of severe bone fragility fracture: clinical case of 4 fragility fracture in patient with heavy osteoporosis / S. Giannotti, V. Bottai, E. Pini et al. //Clin. Cases Miner. Bone Metab. — 2013. — Vol. 10, № 1. — P. 52-55.
9. Robstad B. The rate of hip osteoarthritis in patients with proximal femoral fractures versus hop contusions / B. Robstad, F. Frihagen, L. Nordsletten // Osteoporosis int. — 2012. — 23(3). — C. 86-88.
10. Treatment ofpost-operative infections following proximal femoral fractures: Our institutional experience / A. Theotori-desa, T. Pollardb, A. Fishlocka et al. // Injury — Int. J. Care Injured. — 2011. — 42(5). — P. 28-34.
Отримано 12.03.2017 ■
Канзюба А. И., Климовицкий В. Г., Хайло П.А., Канзюба М.А.
НИИ ТО Донецкого национального медицинского университета, г. Лиман, Украина ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», г. Ужгород, Украина
Первичное эндопротезирование при переломах вертельной области у лиц пожилого
и старческого возраста
Резюме. У 38 пациентов в возрасте от 72 до 88 лет (средний возраст — 76,4 ± 2,1 года) выполнена первичная ар-тропластика тазобедренного сустава по поводу переломов вертельной области бедренной кости. Показания к ар-тропластике обусловлены значительным остеопорозом и ограниченными физическими возможностями пациентов в связи с повышенной массой тела, наличием дегенеративных изменений в суставах нижних конечностей. Сроки выполнения первичной артропластики тазобедренного сустава — от 3 до 9 суток после травмы. Технические особенности имплантации ножки эндопротеза зависели от характера перелома вертельной области, который опре-
деляли по классификации АО. Распределение пациентов было следующим: тип А 1.2 — 4 чел.; тип А 1.3 — 9; тип А 2.1 — 5; тип А 2.2 — 11; тип А 2.3 — 5; тип А 3.3 — 4. 35 человек из числа оперированных пациентов были обследованы в период от 4 до 6 месяцев после перенесенной артропластики. Самостоятельно передвигаться в помещении с полной опорой на оперированную конечность при помощи ходунка были способны 8 пациентов, костылей — 4, трости или одного костыля — 10, без посторонней помощи — 13.
Ключевые слова: вертельная область; переломы; эндопроте-зирование
A.I. Kanziuba, V.G. Klimovitskyi, P.A. Hailo, M.A. Kanziuba
Institute of Traumatology and Orthopedy of Donetsk State Medical University, Lyman, Ukraine SHEI"Uzhhorod National University", Uzhhorod, Ukraine
Primary arthroplasty for trochanteric fractures in elderly and senile age
Abstract. Background. Fractures of the proximal femur are the most popular category of complex and traumatic injuries of the musculoskeletal system in elderly patients. Restricted physiological reserve in patients ofthis age group, as well as comorbidities contribute to long periods of patients' staying at hospital, complications and high risk associated with this significant economic costs. The most common complication is secondary displacement of fragments as a result of early load of the operated limb. In 28 % of patients infectious complications of wound healing are observed. Using of osteosynthesis is limited due to significant degenerative changes in the hip joint. Alternatively trochanteric osteosynthesis for femur fractures in elderly patients in recent years is considered a primary hip
replacement. According to the authors' data, the use of arthroplasty provides early activation of patients, reduces the risk of infectious and thromboembolic complications, cardiovascular complications, completely eliminates the problem of fragments consolidation and aseptic necrosis of the femoral head. The purpose of investigation was to justify the use of arthroplasty for trochanteric fractures and describe technical features of femoral component endoprosthesis. Materials and methods. The study group included 38 patients operated during 2012—2016 in the department s of Donetsk Research and Development Institute of Traumatology and Orthopedics and clinics of the Medical Faculty of Uzhgorod National University. The patients' age ranged from 72 to 88 years (average age 76.4 ± 2.1 years).
44
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 18, № 2, 2017
Terms of primary hip arthroplasty was 3 to 9 days after the injury. According to AO classification, 34 patients had transtrochanteric fractures: 13 — ordinary ones (31-A1); 21 patients had multifragment fractures (31-A2). Four patients were operated for multifragment transtrochanteric fractures (31-A3). Thirty-four patients underwent hemiarthroplasty unipolar endoprosthesis. Thirty-two patients underwent cement fixation implants — with a standard stem in 27 cases, with the extended stem in 5patients. In 2 patients stem without cement revision was implanted. In 4 patients total arthroplasty with cement fixation of both components of endoprosthesis was performed. Results. When planning the surgical approach and restore metaphyseal femur acceptability no damage to the muscles attached to an array of trochanter major was provided. Technical features of stem implantation depend on the transtrohanteric fracture type. We found it impossible to reposition and provisionally fix pieces of amputate muscles that are attached to trohanteric areas because they further ensure the stability of the artificial joint. In biomechanical
terms it is very important to restore the medial wall of the femur at or below of the small trohanter location along which the load of most of the implanted endoprosthesis stems is distributed. Depending on the location of fragments of the trohanteric area fixing with wire in a circular cable ties was additionally performed. All patients achieved satisfactory initial fixation of the femoral component of the endoprosthesis. In the presence of involutional osteoporosis and expressed exhausted physical capacity primary arthroplasty allowed ensure early mobilization, supporting and motor function in all operated patients. Conclusions. Arthroplasty results indicate the feasibility of this type of surgery in elderly and senile osteoporosis in the presence of significant disability and to restore the static and dynamic functioning. The reconstruction of the proximal femur provides the possibility of implanting the femoral component of the implant using bone cement under conditions of individual choice of stem length.
Keywords: trochanteric area; fractures; endoprothesis
