CC BY
19
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718.42-001.5-089.615.465 DOI: 10.22141/1608-1706.6.18.2017.121185
Фль А.Ю., Фль Ю.Я., Максимович О.О., Левицький Н.В.
Льв'!вський на^ональний медичний ун'!верситетiMeHiДанила Галицького, м. Льв'в, Укра'на
Лкування перелом1в
■ я я ■■ ■
проксимального метаепфзу стегново! юстки в пащенлв старечого в1ку
Резюме. Актуальнсть. Частота переломiв шийки стегново!юстки, що е од^ею з провднихпричин смерт в лiтнiх пац^ент'т, збльшуеться, тому що середня тривалсть життя й поширенсть остеопорозу продовжу-ють зростати. Змщення перелому, вк патента, супутн захворювання, активнсть патента до перелому е критичними факторами при визначенн клiнiчно! тактики для лкування перелому шийки стегново! юстки. Мета: визначити оптимальний метод лiкування пац^ент'т старечого вку з переломами проксимального вiддiлу стегново! юстки на основ'1 ретроспективного матер'юлу. Матерiали та методи. Виконано аналiз 155 медичних карт стацюнарного хворого в пац^ент'т, яю перебували на стацюнарному лiкуваннi в ортопедо-травматолопчному вiддiленнi Комунально! 8-!м/'сько! кл/'н/'чно!лiкарнi м. Львова в пер'юд з 2010 по 2016 рк Iз переломами проксимального вiддiлу стегново! юстки. Для деталiзацi! перелом'т проксимального вiддiлу стегново!юстки була використана класифiкацiя ЛО/ЛБ1Р. Для подальшого досл'дкення хвор'1 булирозподiленiна дв'1 групи. Результати. Тривалiсть спостереження тривалавд 3 мся^в до 1 року. У переважнй бльшост вертикалiзацiя па^енлв починалась через 12 годин псля оперативного втручан-ня. У па^енлв, як були прооперован в першi 24 години псля надходження, середня тривалсть пере-бування на стацонарному лiкуваннi становила вд 7 до 10 днв. У патент контрольно! групи не виникало проблем, спричинених пподинам'ею: ппостатично!пневмон! запалення сечостатево! системи та нших захворювань. Висновки. Результати остеосинтезу в бльшост випадюв е незадовльними. Металоостео-синтез в осб дано!вково!групи не дозволяе актив'зувати па^енлв у ранн строки, що, у свою чергу, веде до прогресування супутнх захворювань. Використання раннього оперативного втручання, такого як пер-винне ендопротезування кульшового суглоба, дозволяе досягнути кращих результат та запоб'ити заго-стренню супутньо! патологи.
Ключовi слова: перелом шийки стегново!юстки; ендопротезування кульшового суглоба; нтрамедулярний остеосинтез; па^енти старечого вку
Вступ
Частота переломiв шийки стегново! ыстки, що е одшею з провщних причин смерт в лггшх пащенпв, збшьшуеться, тому що середня тривалють життя й поширешсть остеопорозу продовжують зростати [1, 2]. Змщення перелому, вш пащента, супутш захворювання, актившсть пащента до перелому е критичними факторами при визначенш кшшчно! тактики для лкування перелому шийки стегново! ыстки [3]. Порiвняно з внутршньою фшсащею ендопротезування кульшового суглоба частше проводять у лп"-шх пащенпв iз переломами шийки стегново! ыстки
iз змщенням з огляду на бшьш значне полегшення болю та ранню активiзацiю, бшьш низьку ймовiр-шсть повторного оперативного втручання та iншi переваги [4—6]. Внутршня фшсащя вважаеться кра-щим методом для лшування молодих пащенпв [7, 8]. Оптимальний споаб лшування субкаштальних пе-реломiв шийки стегново! ыстки зi змщенням у лгт-шх хворих е предметом дискусп протягом багатьох роыв [9, 10]. У минулому вважалося, що внутршня фшсащя е золотим стандартом для лшування пере-ломiв шийки стегна, стверджувалось, що збереження голiвки стегново! ыстки завжди дае кращi результа-
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Н.В. Левицький, Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, Украина; e-mail: nelevit@gmail.com
For correspondence: N.V. Levytskyy, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: nelevit@gmail.com
Tom 18, № 6, 2017 www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua 97
ти, нiж артропластика [11]. Варiанти лшування для переломiв шийки стегново! шстки iз змiщенням включають закриту репозицш та внутрiшню фшса-цiю, гемiартропластику, бiполярну артропластику та тотальну артропластику [12, 13]. Лшування за допо-могою закрито! репозицп й внутршньо! фшсацп за-лежить вiд багатьох факторiв, таких як вiк пашента, змiщення перелому, якiсть кiстки, час до лкування, якiсть репозицп перелому, тип фшсацшних при-стро!в i кiнцеве положення перелому [10]. Однак цей метод лiкування дае високий стушнь незрощень i асептичного некрозу, тому так пацiенти в кшцево-му результатi потребували хiрурriчно! ревiзil [10, 14]. Барнс та сшвавт. [15] повiдомили про 20—25 % незрощень у цш вшовш групi, на той час як Скшнер i Поуелс [16] описують 26 % незрощень i 33 % асептичного некрозу сегмента або вше! головки стегново! ыстки, у результат якого виникав асептичний некроз та остеоартроз кульшового суглоба.
Мета: визначити оптимальний метод лшування па-цiентiв старечого вшу з переломами проксимального вщдту стегново! ыстки на основi ретроспективного матерiалу.
Матер1али та методи
Виконано аналiз 155 медичних карт стацюнарно-го хворого в пащенпв, якi перебували на лiкуваннi з переломами проксимального вщдшу стегново! ыст-ки в ортопедо-травматолопчному вщдшенш Ко-мунально! 8-! мюько! клiнiчно! лiкарнi (К8-МКЛ) м. Львова у 2010—2016 роках. У дослщну групу були вщбраш пащенти старечого вiку. За класифiкацiею ВООЗ, старечим вважаеться вш вiд 75 до 90 роыв. Середнiй вш хворих — 79,0 ± 9,1 року. Серед них 2/3 становили жшки, 1/3 — чоловши. Для деталь зацп переломiв проксимального вщдшу стегново! кiстки була використана класифшашя AO/ASIF: А — екстракапсулярнi вертлюговi переломи (21 %); В — внутршньокапсулярш переломи шийки стегна (76 %); С — внутршньокапсулярш переломи головки стегна (3 %).
1з 155 хворих 73 % пацiентiв були транспортова-ш в приймальне вщдшення бригадою швидко! до-помоги, середнiй час вщ моменту надходження до госпiталiзацi! тривав близько 1 години. 92 % пащен-пв отримали низькоенергетичну травму, 6 % трав-мувались унаслщок ДТП та 2 % — унаслщок падш-ня з висоти. У вах пацiентiв була наявна супутня патолопя, а саме: серцево-судинш захворювання (iшемiчна хвороба серця, перенесений шсульт, п-пертонiчна хвороба, арш^я та iншi), ендокриннi захворювання (цукровий дiабет, гiпотиреоз), захворювання сечостатево! системи (тело-/гломеруло-нефрит), остеопороз, стареча деменщя, пролежнi. У 100 % пащенпв спостерiгались серцево-судиннi захворювання, у 33 % — остеопороз. У 19 % пащ-енпв виявили ендокринш захворювання, у 17 % були захворювання сечостатево! системи, у 25 % — гiпостатична пневмошя. Термiн перебування хво-
рих у cramoHapi становив вiд 7 до 30 дiб. Пацieнтам контрольно! групи при надходженш налагоджува-лась система скелетного витягання, у 17 % проводилась тшьки укладка травмовано! ынщвки на шинi Белера або на шдвищенш.
Для подальшого дослщження хвopi були розпо-дiленi на двi групи: I (основна) група — 105 (68 %) хворих, яким виконано первинну гемiapтpoплac-тику, II (контрольна) група — 50 (32 %) пащенпв, яким виконано металоостеосинтез (МОС). Пащенти основно! групи були проопероваш в пеpшi 24 години шсля отримання травми, у другш груш оперативне втручання виконувалось у перюд шсля 72-ï години з моменту отримання травми. Уам па-цieнтaм контрольно! групи було проведено оперативне втручання в такому обсязк штрамедулярний остеосинтез — 55 %, канюльоваш гвинти — 27 %, DHS (Dynamic Hip Screw — динaмiчний стегновий гвинт) — 15 %, кутова пластина — 3 %. Оперативш втручання виконували за типовими методиками-рекомендащями, описаними в мануалах фipми-ви-робника. Тривалють операци становила 60—90 хв, приблизна крововтрата — 500 мл. Гемiapтpoплac-тику виконували з використанням мшЫнвазшно-го доступу Rottinger. Операщя тривала 35—40 хв, крововтрата становила приблизно 150—200 мл. В оаб старечого вшу, як вщомо, знижений м'язовий тонус, що унеможливлюе пересування хворих шсля оперативного лшування на однш кiнцiвцi нaвiть за допомогою дoпoмiжних зacoбiв. Уci пащенти при хoдьбi користувались чотирьохопорною рамою або милицями. Реабштащя пaцieнтiв основно! групи проводилась таким чином: з першого дня шсля оперативного втручання хвopi починали ходити з повним навантаженням на оперовану кшщвку, що знижувало розвиток гшотрофп' м'язiв, та проходили курс виновного лшування за локальним протоколом, затвердженим у К8-МКЛ. Варто зауважити, що пашенти контрольно! групи вщчували бшьш виражений бшь та дискомфорт, пов'язаний з об-меженням осьового навантаження на оперовану кшщвку, що, у свою чергу, подовжувало термь ни перебування хворого на стащонарному лiжку. Статистична обробка даних проводилась за допомогою програмного забезпечення Microsoft Office Excel з використанням середшх чисел.
Результати та обговорення
Вщдалеш результати лiкувaння пеpелoмiв проксимально! частини стегново! ыстки в пащенпв старечого вiку пicля остеосинтезу та ендопро-тезування бути такими. МОС виконали 32 % по-страждалих. 1з числа оперативних втручань ш-трамедулярний остеосинтез PFN становив 55 %, використання канюльованих гвинпв — 27 %, DHS — 15 %, кутова пластина — 3 %. Найкраще охарактеризували себе штрамедулярш цвяхи, що показали нaйвищi результати щодо cтaбiльнocтi пopiвнянo з iншими метaлoкoнcтpукцiями. Проте
98
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 18, № 6, 2017
серцево-судиннi (iшемiчна хвороба серця, перенесений шсульт, гiпертонiчна хвороба, аритмiя та шш^ та ендокриннi захворювання, хвороби сечо-статево! системи, остеопороз, стареча деменщя загострювалися у зв'язку з перебуванням пашента понад 5 дшв на лiкарняному лiжку. Значний больо-вий синдром та обмеження осьового навантажен-ня на оперовану кшщвку створювали дискомфорт при проведеннi ранньо! реабштацп, що, у свою чергу, подовжувало термши повернення пацiентiв до активного життя. Виявлеш переваги ендопро-тезування: малоiнвазивний доступ, короткий час оперативного втручання, незначна крововтрата, ютотне зниження болю в шсляоперацшному перь одi, рання вертикалiзацiя. У пащенпв не виникали ускладнення, спричиненi гiподинамiею: гшоста-тична пневмонiя, запалення сечостатево! системи тромбози, пролежнi та iншi захворювання. Най-краще зарекомендували себе протези типу double head iз цементним типом фшсаци. У переважно! бiльшостi пацiентiв вертикалiзацiя починалась через 12 годин шсля оперативного втручання. У хворих, як були проопероваш в першi 24 години, середня тривалють перебування у стацiонарi ста-новила вiд 7 до 10 дшв. Термши спостереження — вщ 3 мюяшв до 1 року. Летальшсть протягом року в шсляоперацшному перiодi становила 13 % шсля гемiартропластики, а в контрольнiй груш хворих, яким виконаний МОС, — 24 %. Шдвищена летальшсть у II груш, на нашу думку, пов'язана з довго-тривалим перебуванням хворих старечого вшу на лшарняному лiжку, що сприяло загостренню су-путньо! патологи.
Висновки
Лшування переломiв проксимально! частини стегново! шстки в пацiентiв старечого вiку та перь од виконання оперативного втручання до сьогодш залишаеться дискутабельним. Отримаш резуль-тати остеосинтезу в бшьшосп випадкiв е незадо-вiльними. Металоостеосинтез у оаб дано! вiково! групи не дозволяе активiзувати пацiентiв у ранш термiни, що, у свою чергу, призводить до про-гресування супутшх захворювань. Використання раннього первинного ендопротезування — до 24 годин — дозволяе досягнути кращих результатiв, запобити загостренню супутньо! патологи й зни-зити летальнiсть.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статть
Список л1тератури
1. Holt G., Smith R., Duncan K., Finlayson D.F., Gre-gori A. Early mortality after surgical fixation of hip fractures in the elderly: an analysis of data from the scottish hip fracture audit // J. Bone Joint Surg. Br. — 2008. — 90. — 1357-63.
2. Sikand M., Wenn R., Moran C.G. Mortality following surgery for undisplaced intracapsular hip fractures // Injury. —
2004. — 35. — 1015-9.
3. Shah A.K., Eissler J., Radomisli T. Algorithms for the treatment of femoral neck fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2002. — 399. — 28-34.
4. Waaler Bjornelv G.M., Frihagen F., Madsen J.E., Nordsletten L., Aas E. Hemiarthroplasty compared to internal fixation with percutaneous cannulated screws as treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly: cost-utility analysis performed alongside a randomized, controlled trial // Osteoporos. Int. — 2012. — 23. — 1711-9.
5. Gjertsen J.E., Vinje T., Engesaeter L.B. et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients // J. Bone Joint Surg. Am. — 2010. — 92. — 619-28.
6. Leighton R.K., Schmidt A.H., Collier P., Trask K. Advances in the treatment of intracapsular hip fractures in the elderly //Injury. — 2007. — 38 (Suppl. 3). — S24-34.
7. Bhandari M., Devereaux P.J., Tornetta P. 3rd et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients. An international survey // J. Bone Joint Surg. Am. —
2005. — 87. — 2122-30.
8. Sendtner E., Renkawitz T., Kramny P., Wenzl M., Grif-ka J. Fractured neck of femur-internal fixation versus arthroplasty // Dtsch. Arztebl. Int. — 2010 Jun. — 107(23). — 401-7.
9. Mossey M., Murtan E., Knott K., Graik R. Determinants of recovery 12 months after hip fracture: the importance of psychological factors // Am. J. Public Health. — 1989. — 79. — 279-286.
10. Su H., Aharonoff G.B., Hiebert R., Zuckerman J.D., Koval K.J. In-hospital mortality after femoral neck fracture: do internal fixation and hemiarthroplasty differ?//Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). — 2003. — 32. — 151-155.
11. Tidermark J., Ponzer S., Svensson O., Soderqvist A, Tornkvist H. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly; a randomized controlled trial// J. Bone Joint Surg. [Br]. — 2003. — 85. — 380-388.
12. Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg B., Wennberg J. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports // J. Bone Jt Surg. Am. — 1994. — 76. — 15-25.
13. Mouzopoulos G., Stamatakos M., Arabatzi H., Vasili-adis G., Batanis G. et al. The four-year functional result after a displaced subcapital hip fracture treated with three different surgical options // International Orthopaedics (SICOT). — 2008. — 32. — 367-373.
14. Taine W.H., Armour P.C. Primary total hip replacement for displaced subcapital fractures of the femur // J. Bone Joint Surg. Br. — 1985. — 67. — 214-217.
15. Barnes R., Brown J.T., Garden R.S., Nicoll E.A. Subcapital fractures of the femur. A prospective review // J. Bone Joint Surg. Br. — 1976. — 58. — 2-24.
16. Skinner P.W., Powles D. Compression screw fixation for displaced subcapital fracture of the femur. Success or failure? // J. Bone Joint Surg. Br. — 1986. — 68. — 78-82.
OmpuMaHO 20.10.2017 ■
TOM 18, № 6, 2017
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
99
j Op^rnaAb^ дocлiджeння / Original Researches
Филь А.Ю., Филь Ю.Я., Максимович О.О., Левицкий Н.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Лечение переломов проксимального метаэпифиза бедренной кости у пациентов старческого возраста
Резюме. Актуальность. Частота переломов шейки бедренной кости, являющихся одной из ведущих причин смерти у пожилых пациентов, увеличивается, так как средняя продолжительность жизни и распространенность остеопороза продолжают возрастать. Смещение перелома, возраст пациента, сопутствующие заболевания, активность пациента до перелома являются критическими факторами при определении клинической тактики для лечения перелома шейки бедренной кости. Цель: определить преимущества и недостатки лечения пациентов старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на основе ретроспективного материала. Материалы и методы. Проведен анализ 155 медицинских карт стационарного больного у пациентов, которые находились на стационарном лечении в ортопедо-травматологи-ческом отделении Коммунальной 8-й городской клинической больницы г. Львова в период с 2010 по 2016 год с переломами проксимального отдела бедренной кости. Для детализации переломов проксимального отдела бедренной кости была использована классификация АО/А8Ш. Для дальнейшего исследования больные были разделены на две группы. Результаты.
Продолжительность наблюдения составляла от 3 месяцев до 1 года. В подавляющем большинстве вертикализация пациентов начиналась через 12 часов после оперативного вмешательства. У пациентов, которые были прооперированы в первые 24 часа после госпитализации, средняя длительность пребывания на стационарном лечении составляла от 7 до 10 дней. У пациентов контрольной группы не возникало проблем, вызванных гиподинамией: гипостатической пневмонии, воспаления мочеполовой системы и других заболеваний. Выводы. Результаты остеосинтеза в большинстве случаев являются неудовлетворительными. Металлоостеосинтез у лиц данной возрастной группы не позволяет активизировать пациентов в ранние сроки, что, в свою очередь, ведет к прогрессированию сопутствующих заболеваний. Использование раннего оперативного вмешательства, такого как первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяет достичь лучших результатов и предотвратить обострение сопутствующей патологии. Ключевые слова: перелом шейки бедренной кости; эндо-протезирование тазобедренного сустава; интрамедуллярный остеосинтез; пациенты старческого возраста
A.Yu. Fil, Yu.Ya. Fil, O.O. Maksymovych, N.V. Levytskyy Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Treatment of proximal metaepiphyseal femoral fractures in senile patients
Abstract. Background. The incidence of femoral neck fractures, one of the leading causes of death in elderly patients, is increasing as an average life duration and prevalence of osteoporosis continue to rise. Fracture site displacement, patients' age, comorbid disorders, pre-fracture activity level are some of the critical factors in determining the management of femoral neck fractures. The purpose of the study was to evaluate the advantages and disadvantages in the treatment of proximal femoral fractures in elderly patients based on a retrospective material. Materials and methods. An analysis was performed of 155 medical records of patients with proximal femoral fractures who underwent treatment at the orthopedic and trauma department of Lviv Municipal Clinical Hospital N 8 from 2010 to 2016. The classification of Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation was used to detail the fractures of the proximal femur. For further study, patients were divided into two
groups. Results. The long-term observation lasted from 3 months to 1 year. In the vast majority, the verticalization of patients began 12 hours after surgery. In patients who were operated in the first 24 hours, the average length of hospital stay was from 7 to 10 days. Patients from the control group did not experience problems caused by hypodynamia, namely: hypostasis, genitourinary inflammation or other diseases. Conclusions. The results obtained after osteosynthe-sis in most cases were unsatisfactory. Osteosynthesis in the patients of the observed age group does not allow activating patients in the early stages, which in turn leads to the progression of concomitant diseases. The use of early surgical intervention such as the primary hip joint replacement makes it possible to achieve better results and to prevent aggravation of concomitant pathology. Keywords: femoral head fracture; hip joint replacement; intramedullary osteosynthesis; patients of senile age
100
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 18, № б, 2017
