CC BY
25
Келяд-Травма
УДК 616.718-001.5-053.2/9:612.751 DOI: 10.22141/1608-1706.6.18.2017.121176
Григорьева Н.В.1, Власенко Р.О.2, Зубач О.Б.3, Поворознюк В.В.1 1ДУ «1нститутгеронтологи 'мен Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра!ни», м. Ки!в, Украна 2Вiнницький на^ональний медичний уиверситет iменi М.1. Пирогова МОЗ Укра!ни, м. Внниця, Укра!на 3Комунальна мська клiнiчна лкарня швидко!медично!допомоги, м. Льв'т, Укра/на
В ЯШ ш ш ш ■■
Мшеральна Щ1льнють kictkoboi тканини та р1вень В1там1ну D в oci6 р13ного В1ку з переломами kIctok нижн1х к1нц1вок (огляд л1тератури та результати власних
досл1джень)
Резюме. Устаттiподан сучасн уявленняпро зв'язокм1жпоказникамиминерально!щльносТюстково! тканини (МЩКТ), рiвнем втамну D та переломами юсток нижньо! юн^вки (ПКНК) рзно! локалiзацi'i (стегново!' юстки, юсток гомлки та ступнi). Показано, що найбльша юльюсть лтературних до^джень присвячена ви-вченню ролi знижено! МЩКТ у виникненн перелом'в проксимального в'1ддлу стегновоi юстки, проте низью показники МЩКТдосить часто рееструються при ПКНКiншоi'локалiзацi!. Майже ва типи перелом'в ужiнок асо^йован з низькими показниками МЩКТ, бльшою м'рою — на р'тн стегновоi'юстки, нж на р'тн хребта чи периферичного скелета, проте частка перелом'т, пов'язаних з остеопорозом, е невеликою та коли-ваеться вд 10 до 44 %. Продемонстровано, що пповтамноз D е досить поширеним станом у па^енлв з ортопедичною патолопею, зокрема псля ПКНК. Рiвень втамну D корелюе з функц/'ональним результатом псля xiрург'чного ликування, хоча його роль у прогнозi для па^енлв iз ПКНК залишаеться маловивченою. Результати власних до^джень автор'в пдтвердили низьк показники МЩКТ у жiнок з переломами стегновоi' юстки, проте не в осб iз переломами юсток гомлки та ступн'1. При вивченн рiвня втамну D у хворих iз ПКНК нами не встановлено нормальних його показниюв у хворих iз переломом стегновоi' юстки (у 81,2 % виявляв-ся дефцит втамну D, у 18,8 % — недостатнсть). У па^енлв з переломами юсток гомлки дефцит втамну D виявлено в 72,5 %, недостатнсть — у 10 %, нормальний рiвень втамну D — у 17,5 %. Низьк показники МЩКТ та р'вня втамну D е доволi поширеними у хворих iз ПКНК р'зно!' локалiзацi'!, найбльше вони вивчен в оаб iз переломами стегново!' юстки, пов'язан з функц/'ональним результатом псля лнкування й потребують по-дальшого вивчення.
Ключовi слова: перелом юсток нижньо1 юн^вки; перелом стегново!'юстки; перелом юсток гомлки; перелом юсток ступи; мнеральна щльнсть юстково!' тканини; вiтамiн D
На сьогодш в численних достижениях продемон-стрований зв'язок мiж показниками мшерально! щть-ност ыстково! тканини (МЩКТ) та ризиком верте-бральних переломiв [3, 4, 38, 41, 45]. Подiбний зв'язок показаний i для переломiв проксимального вщдту стегново! ыстки (ПВСК) та шших остеопоротичних пе-реломiв, зокрема переломiв плечово! юстки, исток пе-редплiччя та зап'ястя [4, 37, 50, 53, 54, 58, 60, 67]. Проте зазвичай при проведенш подiбних дослщжень МЩКТ
вимiрюeться в одному-двох мюцях i вщсутш даш щодо впливу зменшених показниыв МЩКТ на ризик шших переломiв, зокрема переломiв исток нижньо! ынщвки (ПКНК), тому порiвняння показниыв МЩКТ при рiз-нш локалiзацií переломiв i використанш рiзних методiв дiагностики остеопорозу часто e утрудненим.
Традицшно переломи стегново! ыстки (СК), хреб-щв, ысток передптччя, плечово! ыстки, ребер, гомики й ысток тазу вважаються потенцшними остео-
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Григор'ева Натал1я В1ктор1вна, доктор медичних наук, ДУ «1нститут геронтологи ¡мен1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украпни», вул. Вишгородська, 67, м. КиТв, 04114, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Nataliia Grygorieva, MD, PhD, State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine", Vyshgorodska st., 67, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]
поротичними переломами, тодi як переломи исток гомтково-ступневого суглоба, кистей, CTynHi, черепа, обличчя й надколшка не вiдносять до ще! категорй' [54, 64, 67]. Незважаючи на те, що в деяких дослiдженнях надколiнок використовуеться як мюце для проведення ультразвуково! денситометрй' у хворих з остеопорозом [66], його переломи не ощнюються бiльшiстю авторами як остеопоротичш. У дослщженш А. Sontag та J.H. Krege [64] переломи надколiнка становили всього 0,3 % переломiв у жшок з остеопорозом.
У популяцiйному дослщженш за участю 3222 жь нок [35] вшом 48—58 роив проанатзовано зв'язок мiж переломами в анамнезi та показниками МЩКТ, ви-значеними за допомогою двофотонно! рентгешвсько! денситометрй' (ДРА) стегново! кустки та ll шийки. У 702 жiнок були зареестроваш переломи, найчастiше це були переломи исток зап'ястка та гомтково-ступне-вого суглоба.
Перелом в анамнезi збiльшував ризик низьких по-казникiв МЩКТ хребта (бтьш нiж на 1 SD нижче вщ середнього рiвня), показник вщношення шансiв (OR) становив 1,75 (95% довiрчий iнтервал (Д1): 1,41— 2,18). Чутливють та специфiчнiсть показника (перелом в анамнез^ для встановлення низьких параметрiв МЩКТ хребта становили 31 i 80 % вiдповiдно [35].
Зниження на 1 SD МЩКТ хребта й стегново! истки вщповщало загальним ризикам переломiв: скорегованi значення OR становили 1,36 (95% Д1: 1,24-1,50) i 1,38 (95 % Д1: 1,25-1,51). Переломи кусток гомтково-ступ-невого суглоба та ребер були пов'язаш лише з МЩКТ хребта — 1,21 (95% Д1: 1,00-1,46) i 1,45 (95% Д1: 1,121,87) вщповщно, а переломи кiсток гомтки (ПКГ) та ступнi (ПКС) — лише з МЩКТ на рiвнi стегново! истки — 2,04 (95% Д1: 1,37-3,04) i 2,20 (95% Д1: 1,42-3,41) вiдповiдно.
Показники МЩКТ бтьшою мiрою були пов'язаш з переломами внаслщок падiння i переломами, пов'язаними з поеднаними травмами. Як зазначають автори, перелом в анамнезi е малоiнформативним по-казником для скриншгу низьких показникiв МЩКТ в перименопауз^ а взаемозв'язок мiж ними й показниками МЩКТ значно рiзниться залежно вiд виду перелому [35].
Для визначення факторiв ризику, зокрема показни-ив МЩКТ, для переломiв гомтково-ступневого суглоба й исток ступш D.G. Seeley [61] аналiзували данi 9704 жшок вшом 65 роив i старше в чотирьох регiонах США. Анкетування обстежених передбачало оцiнку факторiв способу життя (фiзична активнiсть, даета та курiння) та наявностi функцюнальних порушень (iсторiя перело-мiв, падшня та iншi захворювання). Крiм того, проводились ощнка показника МЩКТ та нейром'язовi тести. Протягом 5,9 року спостереження в 191 жшки дiагнос-товано перелом кусток гомтково-ступневого суглоба та в 204 жшок — перелом исток ступш.
Вщносний ризик (ВР) переломiв був пов'язаний з одним чи бтьше падшням протягом останнього року (ВР = 1,5, 95 % Д1: 1,1-2,1), бтьшою фiзичною ак-тивнiстю (2 рази на тиждень — 1,2 (95 % Д1: 1,1-1,3)),
збтьшенням маси тiла з вшу 25 роив (на 20 %, ВР = 1,4, 95% Д1: 1,2—1,5), наявшстю остеоартриту (на думку опитуваного (ВР = 0,5; 95% Д1: 0,3—0,8)), сiмейним анамнезом ПСК у вщ понад 50 рокiв (ВР = 1,7; 95 % Д1: 1,0—3,0), перебуванням не вдома (менше або один раз на тиждень, ВР = 3,0; 95% Д1: 1,4—6,6) та низькими показниками МЩКТ на рiвнi исток передплiччя (на -0,1 г/см2, ВР = 1,2; 95 %; Д1: 1,0-1,4).
Фактори, пов'язаш з переломами исток ступш, включали наявшсть шсулшозалежного цукрового дiа-бету (ВР = 2,9; 95 % Д1: 1,2-7,2); застосування проти-судомних препаратав (ВР = 2,3; 95% Д1: 1,0-5,7) або бензодiазепiнiв (ВР = 1,5; 95% Д1: 1,1-2,2); наявнiсть гiпертиреозу (ВР = 0,5; 95% Д1: 0,3-1,0), порушення когнiтивних функцiй (ВР = 0,7; 95% Д1: 0,5-1,0) та низьи показники МЩКТ на рiвнi исток передплiччя (-0,1 г/см2; ВР = 1,3; 95% Д1: 1,1-1,5). Як зазначають автори, ш переломи мають рiзнi профiлi факторiв ризику, що значною мiрою не залежать вiд низьких по-казникiв МЩКТ [61].
У багатоцентровому дослiдженнi Study ofOsteoporotic Fractures (SOF) [61] вивчено зв'язок рiзних пiдходiв до истково! денситометрй' (центральна чи периферична) з ощнкою ризику переломiв рiзно! локалiзацil' в 9704 европео!дних жiнок вшом 65 роив i старше iз середнiм перiодом спостереження 10,4 та 8,5 року вщповщно. Переломи, спричинеш такими травмами, як аварй' на автотранспортних засобах, були виключеш з аналiзу.
Показники МЩКТ периферичного скелета були вiрогiдно пов'язанi з уйма типами переломiв, що ана-лiзувались, крiм переломiв кiсток обличчя. Вiрогiднi оцiнки ВР для переломiв i периферично! МЩКТ ва-рiювали вщ низьких (1,15 (95% Д1: 1,02-1,30) на 1 SD зниження МЩКТ п'ятково! истки для перелому исток гомтково-ступневого суглоба) (табл. 1) до високих (2,44 (95% Д1: 1,94-3,08) на 1 SD зниження МЩКТ для дистального вщдту исток передплiччя й перелому исток гомтки).
Результата щодо показниив МЩКТ шших дiлянок стегново! кiстки (трохантер, мiжтрохантерна область, трикутник Варда) були подiбними до вищезазначених.
15 iз 18 проаналiзованих авторами типiв переломiв були вiрогiдно (p < 0,05) пов'язаш з ушма показниками центрально! денситометрй', за винятком переломiв исток ступш та гомтково-ступневого суглоба, яи не були вiрогiдно асоцшоваш з будь-яким iз центральних вимiрювань МЩКТ [61].
Незважаючи на те, що низький рiвень МЩКТ стегново! истки й хребта був предиктором перелому п'ятково! истки, ця асощащя досягала статистично! значущост лише у випадку МЩКТ стегново! истки.
Загалом вiрогiднi оцiнки ВР коливалися вщ низьких — ВР = 1,20 (95% Д1: 1,04-1,39) на 1 SD зниження МЩКТ (для МЩКТ хребта в прогнозуванш перелому исток ступш) до високих — ВР = 2,50 (95 % Д1: 1,82— 3,44)) на 1 SD зниження МЩКТ (для МЩКТ стегново! истки й ризику перелому надколшка).
При використанш традицшного критерш для встановлення остеопорозу, а саме показника Т < -2,5 SD,
на рiвнi стегново! истки популяцiйний атрибутивный ризик (ПАР) для перелому шийки СК становив 28 % (95% Д1: 22—33 %, табл. 2), що означае: 28 % ризику перелому шийки СК зумовлено остеопорозом [61].
При використанш критерiю Т < —2,5 SD на рiвнi хребта показник ПАР становив для перелому ПВСК 21 % (95% Д1: 14—28 %). При загальнш ощнщ показ-ника ПАР встановлено, що вш варiював залежно вщ виду перелому при оцiнцi МЩКТ хребта та стегново! кiстки — вщ низького (0—8 % для переломiв гомш-ково-ступневого суглоба) до 39—44 % (для переломiв ключищ).
Аналiз вiкових особливостей показника ПАР з ура-хуванням стандартного визначення ВООЗ остеопоро-зу (критерiй Т < —2,5 SD) у двох групах (65—74 рокiв i 75 роив i старше) не виявив вiрогiдних вiдмiнностей для переломiв ПВСК, исток зап'ястя, хребта та ребер. На вщмшу вщ цього при переломах плечово! кустки та исток таза показники ПАР були вiрогiдно вищими в лiтнiх ж1нок (для переломiв кусток таза: ПАР = 19 % (95% Д1: 6-37 %) для жшок у вщ 65-74 рок1в та 40 % (95% Д1: 24-56 %)) для ошб у вiцi 75 роив i старше, що може свщчити про те, що вiк асоцшеться зi зростанням частки певних титв переломiв, зумовлених, зокрема, й попршенням показникiв МЩКТ.
Згiдно з юнуючими лiтературними даними [3, 4] про те, що переломи, зокрема ПКНК, можуть виникати на тлi нормальних показникiв МЩКТ чи остеопени,
у подальшому авторами розрахованi показники ПАР на основi критерiю Т < -1,5 SD. Очевидно, що ощнки ПАР при такому розрахунку були дещо вищими, нiж попереднi (табл. 2), варшючи вiд 12 до 53 % при використанш показника МЩКТ стегново! истки та вщ 6 до 51 % — на основi показника МЩКТ хребта.
Отримаш авторами результати продемонстрували, що майже вш типи переломiв у жшок асоцшоваш з низькими показниками МЩКТ. Проте МЩКТ стегново! истки все ж бтьшою мiрою пов'язана з бтьшю-тю дослiджуваних типiв перелому, нiж вимiрювання МЩКТ на рiвнi хребта або периферичного скелета (променева чи п'яткова истка). Тим не менше, частка переломiв, пов'язаних з остеопорозом (на основi стандартного визначення остеопорозу (Т < -2,5 SD)), е невеликою та коливаеться вщ 10 до 44 % [61].
Отже, аналiз лггературних джерел щодо зв'язку мiж показниками МЩКТ та ПКНК рiзно! локалiзацi! про-демонстрував рiзний ступiнь цього зв'язку (вщ сильного для перелому стегново! истки до слабкого для перелому исток ступш). Бтьшють ПКНК пов'язано зi зниженими показниками МЩКТ, проте сам по собi ПКНК (за винятком перелому ПВСК) в анамнезi е ма-лоiнформативним показником для скриншгу низьких показник1в МЩКТ.
Останшм часом у лiтературних джерелах з'являються данi щодо зв'язку рiвня вггамшу D та переломiв. Най-бтьша к1льк1сть робiт присвячена вивченню рiвня вь
Таблиця 1. Показники периферичноI та центральноI денситометр^й ризикперелом'!в р1зно/
локал!зацИ (з поправкою на вк, ЯеШме Нага^ модель) [61]
Перелом Периферична денситометрiя Центральна денситометрiя
Дистальний вщдш кiсток передплiччя Прокси-мальний вiддiл кюток передплiччя П'яткова кютка Хребет Усе стегно Шийка стегновоТ кютки
Шийка стегново! кютки 1,54 (1,41-1,68) 1,40 (1,29-1,52) 1,71 (1,57-1,86) 1,49 (1,34-1,65) 2,22 (2,00-2,47) 2,37 (2,12-2,66)
Стегнова кютка 1,77 (1,32-2,38) 1,66 (1,25-2,20) 2,16 (1,59-2,94) 1,61 (1,12-2,32) 2,13 (1,50-3,02) 1,99 (1,38-2,88)
Таз 1,63 (1,38-1,93) 1,41 (1,20-1,66) 1 95 (1,64-2,32) 1,74 (1,41-2,15) 2,05 (1,66-2,52) 1,82 (1,46-2,27)
Гомтка 2,44 (1,94-3,08) 2,01 (1,64-2,47) 2,00 (1,59-2,51) 1,60 (1,21-2,11) 1,88 (1,42-2,48) 1,81 (1,35-2,43)
Надколiнок 1,63 (1,30-2,05) 1,41 (1,14-1,75) 1 95 (1,54-2,47) 1,42 (1,23-1,64) 1,63 (1,41-1,89) 1,56 (1,34-1,82)
Гомтково-ступневий суглоб 1,28 (1,13-1,44) 1,18 (1,05-1,33) 1,15 (1,02-1,30) 1,67 (1,23-2,27) 2,49 (1,85-3,35) 2,50 (1,82-3,44)
П'ятка 1,80 (1,22-2,64) 1,58 (1,11-2,26) 2,17 (1,46-3,23) 1,10 (0,95-1,27) 1,07 (0,92-1,25) 1,06 (0,92-1,23)
Ступня 1,43 (1,27-1,61) 1,22 (1,09-1,37) 1,32 (1,17-1,49) 1,20 (1,04-1,39) 1,22 (1,05-1,42) 1,21 (1,04-1,41)
Пальцi ступы 1,50 (1,28-1,76) 1,24 (1,06-1,44) 1,34 (1,14-1,57) 1,28 (1,04-1,58) 1,24 (1,01-1,53) 1,27 (1,03-1,57)
Будь-який неверте-бральний, нетравма-тичний перелом 1 39 (1,33-1,45) 1,28 (1,23-1,33) 1 39 (1,33-1,44) 1 33 (1,27-1,40) 1,46 (1,39-1,53) 1,44 (1,37-1,52)
10
Травма, р-^ЭЫ 1608-1706, е-^БЫ 2307-
397
Том 18, № 6, 2017
тамiну D у хворих iз ПСК [6, 21, 27, 36, 39, 49, 52, 55]. Бтьшють дослщжень проведено в ошб лiтнього вiку в кранах Заходу, де е сезонш коливання й менша иль-ысть свiтлових годин у зимовий перюд [7, 13, 14, 42, 47]. Менша ильисть дослiджень проведена в твден-них крашах iз переважно тропiчним клiматом [58].
Дефiцит вггамшу D пов'язаний з пiдвищеною м'язо-вою слабкiстю та болем, що призводить до зниження сили, рiвноваги та функци нижньо! кiнцiвки [29, 31]; збтьшенням темпiв кiсткового ремоделювання [2, 21, 22, 57, 65], шдвищеним ризиком падiнь [12, 43], пере-ломiв стегново! кiстки [1, 33] та загально! смертностi [9, 10, 24, 25, 32, 34] у пащенпв старших вшових груп. Особи лiтнього й старечого вшу мають пiдвищений ризик дефiциту вггамшу D унаслiдок багатьох факто-рiв, таких як субоптимальний вплив сонячного свила та зниження шкiрного синтезу вггамшу D; зменшен-ня споживання D2 (ергокальциферолу) i D3 (холекаль-циферолу) з !жею [2, 25]; порушення кишково! аб-сорбци та його пдроксилювання в печiнцi та нирках [11, 34, 51].
У дослщженш, проведеному [58] у Сшгапур^ проспективно вивчали поширенiсть дефiциту вiтамiну D та фактс^в ризику, пов'язаних з ним, у 485 госшта-лiзованих лигах хворих iз ПСК протягом 1 року, при цьому з дослщження були виключеш хворi з високо-травматичними переломами й молодшi вщ 60 рокiв. Дефiцит вiтамiну D був встановлений у 57,5 % (п = 237) пацiентiв. Поширенють недостатностi вiтамiну D ста-новила 34,5 %, причому лише 8 % пащентав мали нор-мальш показники рiвня вiтамiну D. Проведений аналiз встановив зв'язок з дефщитом вiтамiну D етнiчних осо-бливостей (малайська раса) та деяких функцюнальних факторiв (хворi, якi перебували вдома; особи, яы ви-магали сторонньо! допомоги в обслуговуваннi, зокрема в купанш й одяганнi).
У дослщженш M.S. LeBoff та спiвавт. [43, 44] у пащ-eнтiв iз ПСК було продемонстровано, що дефщит вГта-мiну D (визначений як рiвень 25(OH)D < 32 нг/мл) був наявний у 96 % жшок, у 38 % встановлено виражений дефщит (< 9 нг/мл). Шсля 1 року спостереження жш-ки з рiвнем 25(OH)D > 9 нг/мл порiвняно з хворими, у яких рiвень 25(OH)D був < 9 нг/мл, мали кращi показники анкети LEGS (p < 0,0001) та менший ризик падшня без вiрогiдних вiдмiнностей показниыв динамометру та статичного балансування.
У дослiдженнi, проведеному Т. Beringer та спiвавт. [8], у пащенпв iз ПСК, якi знаходились на стацюнарному ль куваннi, 95,3 % з яких були жшками (середнш вiк на момент перелому — 78,3 року, 95,3 % пащенпв були вшом 60 роив i старше, 69,8 % — вшом 75 рокiв i старше), було встановлено, що середнш рiвень вггамшу D у сироватщ кровi становив 36,1 нмоль/л (14,5 нг/мл), SD = 24,8 (9,9). У 90,7 % пащенпв рiвень вггамшу D був меншим за 80 нмоль/л, у 88,4 % — меншим за 70 нмоль/л (приблизно 28 нг/мл) та в 88,4 % — меншим за 50 нмоль/л (приблизно 20 нг/мл). Результати даного дослщження пщтвердили значну поширенють дефщиту та недостатносл вггамшу D в ошб ¿з ПСК [8].
У дослщженш, проведеному Т. Atli та ствавт. [5], продемонстровано, що пащенти, якг живуть у будин-ках для ошб лггаього вшу, мають бгльш високий ризик розвитку дефщиту вггамшу D, шж п, якг живуть у власних будинках. Автори також виявили, що шкщливГ звички та недостатнш рiвень сонячно! шсоляци вГро-пдно пов'язаш з шдвищеним ризиком дефщиту вггамшу D [5].
У дослгдженш S. Maier та ствавт. [49], у якому обсте-жувались 1090 хворих ¿з переломом ПВСК (середнш вш 85 рокгв, 78 % жшок, 59 % проживають у громад^, було продемонстровано, що 18,9 % ¿з них отримували виа-мш D у виглядГ монотерапи чи комбшованого прийому
Таблиця 2. Показники периферичноi i центральноi денситометра та ризик переломов р!зно/ локал!зацИ (з поправкою на BiK, Relative Hazard модель) [61]
Перелом МЩКТ, показник Т -2,5 SD МЩКТ, показник Т -1,5 SD
Стегнова кютка Шийка стегновоТ кютки Стегнова кютка Шийка стегновоТ кютки
Шийка стегново! кютки 0,21 (0,14-0,28) 0,28 (0,22-0,33) 0,31 (0,20-0,40) 0,51 (0,42-0,58)
Стегнова кютка 0,17 (0-0,41) 0,38 (0,19-0,57) 0,51 (0,14-0,75) 0,33 (0,27-0,44)
Таз 0,30 (0,16-0,43) 0,28 (0,18-0,40) 0,45 (0,25-0,61) 0,38 (0,21-0,53)
Гомшка 0,30 (0,12-0,48) 0,20 (0,06-0,36) 0,20 (0-0,45) 0,44 (0,21-0,63)
Надколiнок 0,30 (0,10-0,49) 0,37 (0,20-0,53) 0,37 (0,06-0,60) 0,53 (0,31-0,71)
Гомтково-ступневий суглоб 0,08 (0-0,19) 0 (0-0,09) 0,08 (0-0,19) 0,13 (0-0,26)
П'ятка 0,13 (0-0,45) 0,10 (0-0,40) 0,10 (0-0,51) 0,43 (0,03-0,72)
Ступня 0,09 (0-0,19) 0,06 (0-0,15) 0,12 (0-0,27) 0,12 (0-0,25)
Пальц ступнi 0,18 (0,04-0,33) 0,04 (0-0,16) 0,24 (0,01-0,44) 0,30 (0,11-0,46)
Будь-який неверте-бральний нетравма-тичний перелом 0,15 (0,12-0,19) 0,13 (0,10-0,15) 0,23 (0,18-0,28) 0,25 (0,21-0,29)
перед тим, як у них трапився перелом ПВСК, 26,5 % отримували додатково вггамш D при виписш i3 закладу швидко! медично! допомоги, 21,5 % — через 6 Mic. тсля перелому й 20,7 % — через 12 мю. пicля перелому ПВСК. На момент перелому ПВСК у 45 % обстеже-них встановлено рiвень 25(OH)D нижче вГд 10 нг/мл, у 81 % хворих — нижче в!д 20 нг/мл та в 96 % — нижче в!д 30 нг/мл. Автори зазначають, що рiвнi 25(OH)D вiрогiдно не вiдрiзнялиcь залежно вiд сезону та стаи, проте були вiрогiдно вищими у хворих iз ППВСК, як1 приймали додатково вiтамiн D, порiвняно з особами, яы його не приймали (19,9 нг/мл проти 10,8 нг/мл; р < 0,0001).
Серед обстежених 81,1 % пащентГв не отримували вггамш D у будь-якому виглядi перед тим, як у них трапився перелом ПВСК, 73,5 % не вживали додатково вггамш D на момент виписки Гз закладу швидко! ме-дично! допомоги, 78,5 % — через 6 мю. шсля перелому й 79,3 % — через 12 мю. тсля перелому ПВСК, що свГд-чить про низьку комплаентнють до даного виду терапГ! навпъ у таких тяжких хворих, як пащенти з переломом ПВСК.
Препарати кальцш та вггамшу D отримували перед тим, як у них трапився перелом ПВСК, 14,8 % хворих, на момент виписки Гз закладу швидко! медично! допомоги — 20,4 %, через 6 мю. шсля перелому — 17,4 % обстежених та через 12 мю. тсля перелому ПВСК — 15,8 % пашен™. КрГм того, лише 0,2 % пащенпв отримували вггамш D Гз бюфосфонатами перед тим, як у них трапився перелом ПВСК, 0,3 % — на момент виписки Гз закладу швидко! медично! допомоги, 0 % — через 6 мю. тсля перелому й 0,4 % — через 12 мю. тсля перелому ПВСК.
З шшого боку, крГм вГрогГдного негативного впливу дефiциту й недостатносл вiтамiну D на рiвень перело-мГв рГзно! локалiзацi!, пов'язаного з недостатшм вжи-ванням продукпв харчування чи лiкарcьких заcобiв, яы мГстять вiтамiн D, у лггературних джерелах продо-вжуе обговорюватись вплив фактору cезонноcтi, який також пов'язаний з насиченютю вiтамiном D орга-нГзму. Так, в аналiзi даних популяцшного дослГджен-ня, отриманого з веб-сайту US National Oceanic and Atmospheric Administration (http://www.noaa.gov) [15, 19], проаналiзовано частоту ПСК, исток дистального вщдту передплiччя, проксимального вГддГлу плечово! кГстки й кГсток гомiлково-cтупневого суглоба (з розра-хунком показникiв выносного ризику (RR) на моделi регресГ! Пуассона) в осГ6 вГком 65 роыв i старше.
У даному дослГдженш було продемонстровано, що частота вшх вищезазначених переломiв була найви-щою взимку й найменшою влику (р < 0,05 для ушх пе-реломiв). Зимовий пГк переломiв був 6Гльш вираженим в умовах теплого клiмату, у чоловГкГв i в осГ6, молод-ших за 80 роив. Взимку показник загального cнiгопаду був пов'язаний зГ зменшенням ризику ПСК (—5 % на 20 дюймГв), але пГдвищеним ризиком шших переломГв (6—12 %; p < 0,05 для усГх локалГзацш). УлГтку ризик ПСК, як правило, був нижчим у сонячну погоду (—3 % на 2 тижш сонячних дшв; р = 0,13), тодГ як частота
шших переломiв була вiрогiдно збiльшена (15-20 %; р < 0,05) у сонячну погоду. Вщносний ризик ПСК у зимовий перюд порiвняно з лигам вiрогiдно збтьшував-ся (ыльысть переломiв п = 35007; RR = 1,08; 95% Д1: 1,05-1,12). Вщповщний показник для перелому ысток гомiлково-ступневого суглоба становив 1,22 (95% Д1: 1,15-1,29, кiлькiсть переломiв п = 8520).
Авторами зроблено висновок про те, що в зимовий перюд переломи рiзно! локалiзацl! пов'язаш зi збть-шенням показника загально! захворюваностi в ос16 л1тнього вшу. В1к (молодше в1д 65 роыв г 80 рок1в i старше), проживання в теплих штатах США та чоловь ча стать е незалежними чинниками ризику збiльшення захворюваносп внаслiдок переломiв. Погодн1 умови впливають на ризик ПСК 1ншою м!рою, н1ж на решту проаналiзованих перелом!в, зокрема переломи дистального вщдту передплiччя, проксимального в1дд1лу плечово! кютки й к1сток гомiлково-ступневого суглоба.
Показник RR (зима/лiто) у пацiентiв з переломами ПВСК був в!ропдно вищим у чоловтв — 1,15 (95 % Д1: 1,08-1,23) пор1вняно з вщповщним у ж1нок (1,07; 95 % Д1: 1,03-1,10; р < 0,05). Вщповщш показники для перелому кюток гомтково-ступневого суглоба в1ро-пдно не в1др1знялись залежно в1д стаи й становили в чолов1к1в 1,25 (95% Д1: 1,10-1,42), у жшок — 1,21 (95% Д1: 1,13-1, 29) [15].
У даному дослщженш також не встановлено в!ропд-них вщмшностей ризику як ПСК, так г к1сток гомт-ково-ступневого суглоба залежно вщ в1ку хворих. Так, у чоловшв 1з переломами ПВСК, молодших за 65 роыв, показник RR (зима/лгго) становив 1,10 (95 % Д1: 1,05-1,15), в ошб, старших за 80 роыв, — 1,08 (95% Д1: 1,04-1,12). Вщповщш показники в ос16 1з переломами к1сток гомiлково-ступневого суглоба становили 1,23 (95 % Д1: 1,15-1,31) у пащентав, молодших за 65 роыв, г 1,18 (95 % Д1: 1,04-1,34) — у хворих, старших за 80 роыв [15].
Авторами не встановлено в!ропдних вщмшностей ризику як ПСК, так г ысток гомiлково-ступневого суглоба залежно вщ раси хворих. Так, для ошб европео!д-но! раси з переломами ПВСК показник RR (зима/лгго) становив 1,08 (95 % Д1: 1,05-1,12), в ошб негро!дно! раси — 1,21 (95 % Д1: 1,03-1,42). ВГдповГдш показники в ошб з переломами ысток гомшково-ступневого суглоба становили 1,22 (95 % Д1: 1,14-1,29) для ошб европео!дно! раси та 1,30 (95 % Д1: 1,01-1, 68) — для хворих негро!дно! раси [15].
На думку багатьох автор!в [20, 26, 27, 28, 48, 55, 62, 68, 70], гшовггамшоз D е досить поширеним станом у пащенпв з ортопедичною патолопею шсля травм та перелом!в. Хоча попередш достижения показали, що рiвень вiтамiну D корелюе з функцiональним результатом шсля хТрурпчного втручання в пащентав з ПСК, значення вiтамiну D для прогнозу п1сля Гнших опера-тивних втручань у пацiентiв з ортопедичною травмою залишаеться маловивченим.
Незважаючи на те, що визначення р!вня вiтамiну D не е рутинною процедурою, особливо при моштору-ваннi пацiентiв 1з ПКНК в амбулаторних умовах, на-
явнють перелому в пащенпв з дефiцитом вггамшу D може бути клшчно важливою через потенцiйну роль виамшу D у лшуванш перелому.
На думку деяких авторiв [18], вимiрювання кон-центрацй' 1,25(OH)2D у сироватцi кровi без оцiнки рiвня 24R,25(OH)2D е недостатшм для iнтерпретацii отриманих результапв, оск1льки в експерименталь-них моделях було продемонстровано шк концентрацй' 24R,25(OH)2D сироватки кровi на 10-й день шсля перелому та його норм&тзацш в подальшому. Крiм того, для штерпретаци результатiв надзвичайно важливим е дослiдження рiвня бiлка, що зв'язуе виамш D (DBP), та альбушшв, як1 зв'язують метаболiти виамшу D у сироватцi кровi та змшюють рiвнi бiодоступних мета-болтв, що чинять вiрогiдний вплив на процеси репа-ративно'' регенерацп.
Встановлено, що концентращя цих бiлкiв колива-еться пiсля травм i оперативних втручань [23], тому фiзiологiчно значущi рiвнi вiльних i бiодоступних ме-таболiтiв вiтамiну D можуть змшюватись навiть при сталих показниках загально'' концентрацй' вiтамiну D пiсля перелому.
Для визначення инетики змiн загального, вiльного та бiодоступного дигiдроксильованих метаболтв виа-мiну D та 'х основного метаболiту вiтамiну D — 25-пд-роксивiтамiну D (25[OH]D) проведено дослщження A.D. Briggs та ствавт. [18] вщразу пiсля настання перелому та через 1 i 6 тижшв спостереження. Авторами обстежено 28 пащенпв з переломами дiафiзiв довгих исток, старших вщ 16 роив, у гострому переломному перiодi (не бiльше нiж 48 годин шсля травми). Крите-рiями виключення з дослiдження були вживання лтв, що впливають на метаболiзм виамшу D (карбамазетн, фенобарбiтал, фенио'н або примщон); прийом понад 20 мг/д додатково виамшу D; супутне ушкодження оргашв черевно'' порожнини, плевральна травма, ^м пневмотораксу, пошкодження спинного мозку або кома при надходженнi в лшарню, хвороба Педжета, остеопетроз, метастатичний або первинний рак исток. Концешращю 25(OH)D, 24R,25(OH)2D, 1,25(OH)2D, рiвень бтка, що зв'язуе вiтамiн D, альбумшу та каль-цiю визначали протягом 48 годин шсля перелому й через 1 i 6 тижшв з подальшим розрахунком за допо-могою стандартних формул концентрацй' втьних та бiодоступних метаболiтiв вiтамiну D.
Авторами не встановлено вiрогiдних вщмшностей середнiх концентрацiй 25(OH)D чи 24R,25(OH)2D у сироватцi кровi протягом усього перюду спостереження порiвняно з вихщним рiвнем. На вiдмiну вщ цього середня концентрацiя 1,25(OH)2D у сироватщ кровi вiрогiдно знижувалась (на 21 %) протягом досль дження — з 68,5 пмоль/л на початку до 54,1 пмоль/л за 6 тижшв шсля переломiв (р < 0,05). Це зменшення було пов'язано зi збтьшенням середньо'' концентрацй' кальцш сироватки з 2,32 ммоль/л на початку до 2,40 ммоль/л на 1-му тижш (р < 0,001), що зберталось i через 6 тижшв. У даному дослщженш не виявлено жод-них змш концентрацй' дослiджуваних вiльного чи бю-доступного метаболiтiв вiтамiну D i зроблено висновок
про те, що концентращя 1,25(OH)2D у сироватщ кро-вГ знижуеться шсля перелому довгих исток у хворих, проте концентращя 24R,25(OH)2D у сироватщ кровГ не змшюеться [18]. Дане твердження суперечить попере-дшм експериментальним дослгдженням, що свгдчать про збгльшення концентрацй 24R,25(OH)2D у сироват-Ш кровГ шсля перелому дГафГзГв довгих исток.
За даними експериментальних дослгджень [40, 62, 65], рецептори до 1,25-дигщроксивиамшу D (1,25[OH]2D) i 24R,25-дигiдроксивiтамiну D (24R,25[OH]2D) присутш в истковш тканиш мюця консолщацй перелому, а комбь новане введення 24R,25(OH)2D i 1,25(OH)2D шсля перелому покращуе мехашчш властивосп истки. У курчат, якг не отримували додатково вищезазначеш метаболии виамшу D, вони накопичувались у мющ консолщацй перелому. Автори стверджують, що щ особливосп пов'язаш зГ зменшенням концентрацй 1,25(OH)2D у сироватщ кровГ, яке виникае внаслщок його акумуляцй в мющ перелому й раншм (на 10-й день шсля перелому) збтьшенням концентрацй 24R,25(OH)2D у сироватц кров^ пов'язаним з посиленням активносп 24-гщроксилази виамшу D у нирках [40, 62, 65]. Аналопчш змши концентрацй 1,25(OH)2D та 24R,25(OH)2D у сироватщ кровГ були ви-явлеш в щурГв та собак шсля переломГв довгих исток. Hа вщмшу вгд численних результапв експериментальних дослгджень у рГзних тварин ¿з використанням мо-делГ перелому результати кшшчних дослгджень е недо-статшми й суперечливими. Ще в раншх дослгдженнях (Meller Y. та сшвавт., 1984) вивчено концентрацш 24R,25(OH)2D у плазмГ в 13 молодих пащенпв ¿з переломом довгих исток протягом 6 тижшв шсля перелому. Показано, що концентращя 24R,25(OH)2D плазми збгльшуеться на 41 % протягом перюду спостереження. В шшому дослщженш, проведеному пею ж групою авторГв (1985), концентрацш 1,25(OH)2D вивчали в 41 пащента линього вшу з переломами довгих исток протягом 8 тижшв шсля перелому. Встановлено, що концентращя 1,25(OH)2D у сироватщ кровГ зменшува-лась на 17 % протягом перюду спостереження, а рГвень 24R,25(OH)2D не змшювався. Трете, i найбгльше, дослщження [71] вивчало концентрацш 1,25(OH)2D у 205 европеощних жшок вшом старше 65 роив з переломом ПВСК вщразу шсля перелому й згодом через 10, 60, 180 i 360 дшв. Встановлено, що концентращя 1,25(OH)2D знижувалась на 10-й i 60-й день шсля перелому й вщ-новлювалась до базового рГвня на 360-й день.
У дослщженш S.J. Warner та ствавт. [70] визначали зв'язок мГж рГвнем виамшу D та результатами лГкуван-ня 98 хворих ¿з переломом исток гомшково-ступневого суглоба. У проспективному 12-мюячному спостережен-ш за пащентами, якг перенесли оперативне лГкування переломГв гомшково-ступневого суглоба з 2003 по 2012 роки, вимГрювали передоперацшний сироватковий рь вень 25-гщроксивиамшу D (25[OH]D). Первинш та вторинш результати лГкування включали оцшку стану ступш та гомшково-ступневого суглоба за шкалою FAOS i дГапазон рухгв гомшково-ступневого суглоба.
Були проаналГзоваш даш щодо супутшх захво-рювань, суглобових порушень та ускладнень безпо-
середньо з боку поверхш рани. З 98 пащенпв у 37 % встановлено дефщит вггамшу D (< 20 нг/мл) та в 32 % — недостатнють вггамшу D (< 30 нг/мл, > 20 мг/мл). За показниками вшу, статi та супутшх захворювань хворi з дефiцитом вггамшу D не вiдрiзнялись вiд ошб з рiвнем вiтамiнy D > 20 нг/мл, проте вони мали вiрогiдно гiршi показники шкали FAOS щодо симптомiв (р = 0,02) та якост життя (р = 0,04), шж пацiенти з рiвнем вiтамiнy D > 20 нг/мл. Багатофакторний регресшний аналiз показав, що дефiцит вiтамiнy D е фактором, який вгропд-но попршуе FAOS, з огляду на симптоми, повсякден-ну дiяльнiсть та яысть життя, у зв'язку з чим авторами зроблено висновок про те, що передоперацшний дефь цит вггамшу D корелюе з гiршими кшшчними результатами у хворих з перенесеними переломами исток гомглково-ступневого суглоба протягом щонайменше 1 року спостереження, що призводить до попршення результапв лiкyвання хворих з ортопедичною травмою дано! локалiзацif, у яких проведено остеосинтез.
У дослщженш E.A. Gorter та спiвавт. [28] проаналгзо-вано поширенють та фактори ризику дефщиту вiтамiнy D у дорослих пащенпв iз переломом, який лiкyвали консервативно. Рiвнi вiтамiнy D визначали в одномоментному дослщженш дорослих ошб, як були лiкованi без оперативних втручань пiсля перелому верхньо! або нижньо! кiнцiвки в амбyлаторнiй клшщ протягом одного календарного року.
Аналiз проводили за допомогою мультифакторного регресiйного аналiзy. В аналiз були включенi резуль-тати дослщження 208 чоловiкiв та 319 жшок вiком 49,7 ± 19,9 року. З них у 71 % виявлено рiвень сиро-ваткового кальцидюлу < 75 нмоль/л, у 40 % встановлено дефщит вггамшу D ^вень сироваткового кальцидюлу < 50 нмоль/л) i в 11 % виявлено виражений дефщит вггамшу D ^вень сироваткового кальцидюлу < 25 нмоль/л).
Кургння та сезоннгсть (зима й весна) були незалеж-ними факторами ризику дефщиту вггамшу D. Збгль-шення вгку, неевропео!дна раса, зимовий пергод та кургння були визначеш як незалежш фактори ризику дефщиту вггамшу D. Використання вггамшу D, вжи-вання алкоголю та бшьш високий середнш добовий ргвень шсолящ!, на думку авторгв, е незалежними за-хисними факторами проти тяжкого дефщиту вггамь ну D. Тому, зважаючи на важливу роль вгтамшу D у процесах репаративно! регенерацй' та консолщащ! пе-реломгв зокрема, важливою е шформацгя щодо ргвня вггамшу D у хворого з переломом, особливо взимку, у пащента, який палить i е особою неевропео!дно! раси, хоча лише подальшГ дослщження цього питання можуть запропонувати режими динамГчного спостереження чи використання добавок вггамшу D у дано! категори хворих [28].
Як зазначалось вище, переломи надколшка часто не вважаються типовими остеопоротичними переломами, проте актуальним залишаеться питання про роль вггамшу D у прогнозг його консолщащ! й вщновлення функцюнальних можливостей хворих. У дослщженш K.R. Reinhardt та сшвавт. [59] вивчено ргвень 25-гщ-
роксивГтамГну D у осГб тсля оперативного лГкування переломГв надколГнка залежно вГд вГку та статГ за 2003— 2009 роки.
У дане дослГдження були вщбраш 78 пацГентГв (25 чоловшв, 53 жГнки, середнГй вГк 58 рокГв (вГковий дГа-пазон 22—89 рокГв, бгльшють обстежених були жГнками вГком понад 50 рокГв, яы отримали низькоенергетич-ний перелом надколГнка при падшш з висоти власно-го зросту чи нижче)). Для 68 пацГентГв (87 %) перелом надколГнка був першим у житп переломом. Серед обстежених 80 % мали недостатнють чи дефщит вггамшу D на момент травми, проте пащенти з вГдомими факторами ризику остеопорозу не мали бгльш високих по-казниыв недостатносп/дефщиту вггамшу D.
У дослщженш J.T. Smith та сшвавт. [63] визначали поширенють дефщиту вггамшу D у пацГентГв Гз низь-коенергетичними переломами кюток ступш чи гомгл-ково-ступневого суглоба. У 6-мГсячному дослГдженнГ порГвнювали результати рГвня 25-OH вГтамГну D у си-роватцГ хворих Гз низькоенергетичними переломами кюток гомглково-ступневого суглоба та переломГв 5-! метатарзально! кютки, стресовими переломами кгс-ток ступш чи гомглково-ступневого суглоба порГвня-но з показниками ошб, якг мали розтягнення зв'язок у дглянщ гомглково-ступневого суглоба без наявносп переломГв. Обстежено 75 пацГентГв (середнГй вш — 52 роки з дГапазоном 16—80 рокгв), з них 21 — з переломом кюток гомглково-ступневого суглоба, 23 — Гз переломами 5-! метатарзально! кютки, 31 — зГ стрес-переломами. Серед обстежених 47 % мали недостатнш рГвень виамь ну D (нижче вщ 30 нг/мл), 13 % — дефщит вггамшу D (< 20 нг/мл). РГвень вггамшу D був вГроггдно нижчим у тих, хто мав переломи, порГвняно з вгдповгдним рГвнем у пацГентГв, яы мали розтягнення зв'язок (р = 0,02). За результатами мультифакторного аналГзу в пацГентГв Гз переломами кгсток гомглково-ступневого суглоба та ступш факторами, що вГроггдно асоцшвались з недо-статнютю вггамшу D, були куршня (р = 0,03), ожирш-ня (р = 0,003) та шшГ медичш фактори (р = 0,03).
В шшому дослгдженш, проведеному L. Bogunovic та сшвавт. [16], при аналГзГ рГвня вГтамГну D у пацГентГв ортопедичного стацюнару встановлено, що 34 % хворих, якг перенесли хГрурпчне втручання на кГстках ступнГ чи гомглково-ступневого суглоба, мали недостатнш рГвень вггамшу D. З них 32 % мали виражений дефщит. ЖГнки мали на 52 % менший рГвень вггамшу D порГвняно з чоловшами (p = 0,02). СтаршГ пащенти (вшом понад 50 рокгв) також частше мали нижчий рГвень вггамшу D (р = 0,04). ПорГвняно з пащентами з нормальним 1МТ (18,5—29,9 кг/м2) пащенти з ожирш-ням (1МТ > 30 кг/м2) мали в чотири рази бгльшГ шанси на неадекватний рГвень вггамшу D.
В одномоментному клшГчному дослгдженш, проведеному на базГ вгддглу клГнГчно! фГзюлогГ! та патологГ! опорно-рухового апарату ДУ «1нститут геронтологГ! ГменГ Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра!ни», з метою ви-вчення показникГв МЩКТ та рГвня вГтамГну D у сиро-ватщ кровГ нами обстежено 157 жшок вшом 45 рокгв i старше в постменопаузальному перГодГ. ШГстдесят
жшок без будь-яких перелом1в в анамнез1 становили контрольну групу. Основну групу становили 97 жшок, серед яких 32 хворих — з переломами стегново! истки, 28 ошб — Í3 переломами исток гомшки та 37 пащен-ток — Í3 переломами исток ступш.
При анал1з1 анамнестичних показниив (в1к менархе, в1к менопаузи та тривалють постменопаузального перь оду) в!рогщних вщмшностей м1ж групами не виявлено. При анал1з1 антропометричних показниив обстежених жшок нами встановлено, що вони не вщр!знялись за по-казниками вшу та зросту, проте в жшок 1з ПСК показни-ки маси т1ла й, вщповщно, щдексу маси тла були в1ро-пдно нижчими пор1вняно з вщповщними показниками контрольно! групи, а також жшок з шшими ПКНК.
Для ощнки показниив МЩКТ ус1м обстеженим ви-конували двохенергетичну рентген1вську денситоме-трш (прилад Prodigy, General Electric). Визначення р1в-ня вiтамiну D у сироватщ кровi проводили в лаборатори вiддiлу клiнiчно! фiзiологi! та патолог!! опорно-рухово-го апарату ДУ «1нститут геронтолог!! iменi Д.Ф. Чебо-тарьова НАМН Укра!ни» електрохемiлюмiнесцентним методом на прилад! Elecsys тест-системами Cobas. При використанш дано! методики коефщент вар!абель-ност! всередин! системи становить менше н!ж 3 %, м!ж системами — менше в!д 10 %.
Анал!з отриманих результат!в п!дтвердив в!рог!д-но нижч! показники МЩКТ i показника Т стегново! истки у хворих з ПСК в анамнез! пор!вняно з в!д-пов!дними показниками жшок без будь-яких пере-лом!в в анамнез! (0,65 ± 0,08 г/см2 i 0,79 ± 0,16 г/см2 в!дпов!дно; t = 2,75; р = 0,008 та —2,63 ± 0,97 ум.од. i -0,86 ± 1,32 ум.од.; t = 4,04; р = 0,0001). Проте в!рог!д-них в!дм!нностей показника Т на р!вш поперекового в!дд!лу хребта у хворих з ПСК пор!вняно з в!дпов!дним показником жшок без перелом!в нами не отримано (t =1,35, р = 0,18).
Вщсутнють в!рог!дних в!дм!нностей показника МЩКТ, а також показниив Т на р!вш стегново! истки та поперекового в!ддту хребта шдтверджено також у хворих ¡з ПКС в анамнез! пор!вняно з в!дпов!дними показниками ошб без будь-яких перелом!в в анамнез! (t = 0,48; р = 0,63; t = 1,67; р = 0,10 та t = 1,20; р = 0,23 в!дпов!дно).
При анал!з! показниив МЩКТ стегново! истки у хворих у групах залежно в!д локал!защ! ПКНК встановлено, що даний показник у хворих ¡з ПСК був вь ропдно нижчим не т!льки в!д в!дпов!дного показника ж1нок без перелом!в в анамнез!, але й в!д показника ж1нок ¡з переломами исток гомшки (t = 3,02; р = 0,005 в!дпов!дно) та исток ступш (t = 2,70; р = 0,01 в!дпо-в!дно), проте у хворих з ПКГ та ПКС вш в!ропдно не в!др!знявся м!ж групами (t = 0,90; р = 0,37).
При ощнщ частоти остеопорозу за показником Т на р!вш шийки стегново! истки в постменопаузальних ж1нок залежно в!д наявност! та виду ПКНК встановлено, що цей показник був в!ропдно вищим (58,3 %) у хворих ¡з ПСК пор!вняно з в!дпов!дними показниками групи контролю 13,3 % (без будь-яких перелом!в в анамнез!) та жшок ¡з ПКГ (7,1 %) та ПКС (8,1 %).
Середнш рГвень вггамшу D у хворих з ПКГ та ПСК становив у жшок 16,5 ± 14,4 нг/мл та 10,4 ± 8,3 нг/мл в!дпов!дно, був вГропдно пов'язаний з показниками маси тта й шдексу маси тта (р = 0,002 та р = 0,003 вгд-повгдно) лише в ошб ¿з ПСК.
Шми не встановлено нормальних показниив рГвня вггамшу D у хворих ¿з ПСК (у 81,2 виявлявся дефщит вь тамшу D, у 18,8 % — недостатнють). У пащенпв з ПКГ дефщит вггамшу D виявлено в 72,5 %, недостатнють — у 10 %, нормальний рГвень вггамшу D — у 17,5 %.
Отже, аналГз лгтературних джерел та результати власних дослгджень дозволили зробити висновок про те, що низьи показники МЩКТ i рГвня вггамшу D е доволГ поширеними у хворих ¿з ПКHК рГзно! лока-лГзаци, найбгльше вони вивчеш в ошб ¿з переломами стегново! истки. Hа сьогодш встановлено, що вони вГропдно пов'язаш з функцюнальним результатом шсля лшування, проте нечисленш, тому потребують подальшого вивчення.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вгдсут-нють конфлшту штерешв при шдготовщ дано! статп.
Список л1тератури
1. Григор'ева Н.В., Зубач О.Б. Фактори ризику пере-ломiв проксимального eidduy стегновоi шстки у хворих старших вшових груп //Травма. — 2016. — 17(6). — 53-61.
2. Дефицит и недостаточность витамина D: эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение: Монография / Под ред. В.В. Поворознюка, П. Плудовськи, Н.И. Ба-лацкой и др. — Донецьк, 2015. — 262 с.
3. Орлик Т.В., Григорьева Н.В., Поворознюк В.В. Особенности вертебрального болевого синдрома у женщин старших возрастных групп в зависимости от продолжительности периода постменопаузы и показателей минеральной плотности костной ткани // Успехи геронтологии. — 2017. — 30(2). — 298-305.
4. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Орлик Т.В. и др. Остеопороз в практике врача-интерниста. — К., 2014. — 198 с.
5. Atli T., Gullu S, Uvsal A.R., Erdogan G. The prevalence of Vitamin D deficiency and effects of ultraviolet light on vitamin D levels in elderly Turkish population // Arch. Gerontol. Geri-atr. — 2005. — 40(1). — 53-60.
6. Bakhtiyarova S, Lesnyak O., Kyznesova N. et al. Vitamin D status among patients with hip fracture and elderly control subjects in Yekaterinburg, Russia // Osteoporos Int. — 2006. — 17(3). — 441-446.
7. Bee C.R., Sheerin D.V., Wuest T.K., FitzpatrickD.C. Serum vitamin D levels in orthopaedic trauma patients living in the northwestern United States // J. Orthop. Trauma. — 2013. — 27. — e103-e106. doi:10.1097/B0T.0b013e31825cf8fb
8. Beringer T., Heyburn G, Finch M. et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in Belfast following fragility fracture // Curr. Med. Res Opin. — 2006. — 22(1). — 101-105.
9. Bibuld D. Health disparities and vitamin D // Clin. Rev. Bone Miner. Metab. — 2009. — 7(1). — P. 63-76.
10. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2009. — 94. — 26-34.
j OrA9A / Review
11. Binkley N, Novotny R., Krueger D. et al. Low vitamin D status despite abundant sun exposure // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — 92. — 2130-2135.
12. Bischoff-FerrariH.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C. et al. Effect of vitamin D on falls: A meta-analysis // JAMA. — 2004. — 291(16). — 1999-2006.
13. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Staehelin H.B. et al. Fall prevention with supplemental and alpha-hydroxylated vitamin D: a meta-analysis of randomized controlled trial // Br. Med. J. — 2009. — 339. — b3692. doi:10.1136/bmj.b3692
14. Bischoff-Ferrari H.A., Orav E.J, Willett W.C. et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention //N. Engl. J. Med. — 2012. — 367(1). — 40-9.
15. Bischoff-Ferrari H.A., Orav J.E., Barrett J.A., Baron J.A. Effect of seasonality and weather on fracture risk in individuals 65 years and older // Osteoporos Int. — 2007. — 18(9). — 1225-1233.
16. Bogunovic L., Kim A.D., Beamer B.S. et al. Hypovita-minosis D in patients scheduled to undergo orthopaedic surgery: a single-center analysis // J. Bone Joint Surg. Am. — 2010. — 92. — 2300-2304. doi:10.2106/JBJS.I.01231
17. Bremmer D., Bookstaver B., Cairns M. et al. Impact of Body Mass Index and Bacterial Resistance in Osteomyelitis after Antibiotic Prophylaxis of Open Lower-Extremity Fractures // Surg. Infect. (Larchmt). — 2017 Apr. — 18(3). — 368373. doi: 10.1089/sur. 2016.219.
18. Briggs A.D., Kuan V., Greiller C.L. et al. Longitudinal study of vitamin D metabolites after long bone fracture // J. Bone Miner. Res. — 2013. — 28. — 1301-7.
19. Bulajic-Kopjar M. Seasonal variations in incidence of fractures among elderly people // Inj. Prev. — 2000. — 6(1). — 16-19.
20. Carpintero P., Garcia-Lazaro M., Montero M. et al. Relationship between 1,25-dihydroxycholecalciferol levels and functional outcome after hip fracture in elderly patients // Joint Bone Spine. — 2006. — 73. — 729-732. doi:10.1016/j. jbspin.2006.01.029
21. Cauley J.A., LaCroix A.Z., Wu L. Serum 25-Hydroxyvi-tamin D Concentrations and Risk for Hip Fractures // Ann. Intern. Med. — 2008. — 149(4). — 242-250.
22. Chan R.., Chan C.C., Woo J. et al. Serum 25-hydroxyvi-tamin D, bone mineral density, and nonvertebral fracture risk in community-dwelling older men: results from Mr. Os, Hong Kong//Arch. Osteoporos. — 2011. — 6(1-2). — 21-30.
23. Dahl B., Schiodt F.V., Rudolph S. et al. Trauma stimulates the synthesis of Gc-globulin // Intensive Care Med. — 2001. — 27(2). — 394-9.
24. Dawson-Hughes B., Mithal A, Bonjour J.P. et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults // Osteoporos Int. — 2010. — 21(7). — 1151-1154.
25. De Boer I.H., Levin G., Robinson-Cohen C. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D concentration and risk for major clinical disease events in a community-based population of older adults: a cohort study // Ann. Intern. Med. — 2012. — 156. — 627634. doi:10.7326/0003-4819-156-9-201205010-00004
26. Di Monaco M., Vallero F., Di Monaco R. et al. 25-hy-droxyvitamin D, parathyroid hormone, and functional recovery after hip fracture in elderly patients // J. Bone Miner. Metab. — 2006. — 24. — 42-47. doi:10.1007/s00774-005-0644-1
27. Di Monaco M., Vallero F., Di Monaco R. et al. Serum levels of25-Hydroxyvitamin D and functional recovery after hip fracture //Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2005. — 86. — 64-68. doi:10.1016/j.apmr.2004.02.013
28. Gorter E.A., Krijnen P., Schipper I.B. Vitamin D deficiency in adult fracture patients: prevalence and risk factors // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. — 2016. — 42. — 369-378. doi: 10.1007/s00068-015-0550-8.
29. Heaney R.P. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency // Am. J. Clin. Nutr. — 2004. — 80 (suppl.). — 1706S-1709S.
30. Hoffmann U., Sieber C.C. Is Age a Comorbidity?// Dtsch Med. Wochenschr. — 2017 Jul. — 142(14). — 1030-1036. doi: 10.1055/s-0042-109861
31. Holick M.F. Vitamin D: the other steroid hormone for muscle function and strength // Menopause. — 2009. — 16(6). — 1077-1078.
32. Holick M.F., Chen T.C. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences // Am. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 87, № 4. — P. 1080-1086.
33. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evolution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guidline // J. Clin. Endocrin. and metab. — 2011. — 96(7). — 1911-1930.
34. Holick M.F. Vitamin D and health: Evolution, biologic functions and recommended dietary intakes for vitamin D // Clin. Rev. Bone Miner. Metab. — 2009. — 7. — 2-19.
35. Honkanen R., Kröger H., Tuppurainen M., Alhava E., Saarikoski S. Fractures and low axial bone density inperimeno-pausal women // J. Clin. Epidemiol. — 1995 Jul. — 48(7). — 881-8.
36. Inderjeeth C.A., Barrett T., Al-Lahham Y. et al. Seasonal variation, hip fracture, and vitamin D levels in southern Tasmania // N. Z. Med. J. — 2002. — 115(1152). — 183-185.
37. Jaglal S.B., Weller I., Mamdani M. et al. Population trends in BMD testing, treatment, and hip and wrist fracture rates: are the hip fracture projections wrong? // J. Bone Miner. Res. — 2005. — 20. — 898-905.
38. Johansson L., Sundh D., Zoulakis M. et al. The prevalence of vertebral fractures is associated with reduced hip bone density and inferior peripheral appendicular volumetric bone density and structure in older women // J. Bone Miner. Res. — 2017Sep 19. doi: 10.1002/jbmr.3297.
39. Johnson A.L., Smith J.J., Smith J.M., Sanzone A.G. Vitamin D insufficiency in patients with acute hip fractures of all ages and both sexes in a sunny climate // J. Orthop. Trauma. — 2013. — 27. — e275-e280. doi:10.1097/ BOT.0b013e318291f263
40. Kato A., Bishop J.E., Norman A.W. Evidence for a 1 alpha, 25-dihydroxyvitamin D3 receptor/binding protein in a membrane fraction isolated from a chick tibial fracture-healing callus // Biochem. Biophys. Res Commun. — 1998 Mar. — 244(3). — 724-7.
41. Kaze A.D., Rosen H.N., Paik J.M. A meta-analysis of the association between body mass index and risk of vertebral fracture // Osteoporos Int. — 2017 Nov 3. doi: 10.1007/s00198-017-4294-7.
42. Lavernia C.J., Villa J.M, Iacobelli D.A., RossiM.D. Vitamin D insufficiency in patients with THA: prevalence and ef-
fects on outcome// Clin. Orthop. Relat. Res. — 2014. — 472. — 681-686. doi:10.1007/s11999-013-3172-7
43. LeBoff M.S., Hawkes W.G., Glowacki J., et al. Vitamin D-deficiency and post-fracture changes in lower extremity function and falls in women with hip fractures // Osteoporos Int. — 2008. — 19(9). — 1283-1290. doi:10.1007/s00198-008-0582-6
44. LeBoff M.S., Kohlmeier L., Hurwitz S. et al. Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fractures // JAMA. — 1999. — 281(16). — 1505-1511.
45. Lee J.E., Kim K.M., Kim L.K., Kim K.Y., Oh T.J., Moon J.H, Choi S.H, Lim S., Kim S.W., Shin C.S., Jang H.C. Comparisons of TBS and lumbar spine BMD in the associations with vertebral fractures according to the T-scores: A cross-sectional observation // Bone. — 2017 Dec. — 105. — 269-275. doi: 10.1016/j.bone.2017.09.017.
46. Leslie W.D, O'Donnell S., Jean S. et al. Trends in hip fracture rates in Canada // JAMA. — 2009. — 302. — 883-889.
47. Leung R.Y., Cheung B.M., Nguyen U.S. et al. Optimal vitamin D status and its relationship with bone and mineral metabolism in Hong Kong Chinese//Bone. — 2017. — 97. — 293298. doi: 10.1016/j.bone.2017.01.030.
48. Maier G.S., Jakobs P., Roth K.E. et al. Is there an epidemic vitamin D deficiency in German orthopaedic patients? // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2013. — 471. — 3029-3035. doi:10.1007/s11999-013-2996-5
49. Maier S., Sidelnikov E., Dawson-Hughes B. et al. Before and after hip fracture, vitamin D deficiency may not be treated sufficiently //Osteoporosis International. — 2013. — 24(11). — 2765-2773.
50. Mazidi M., Shivappa N., Wirth M.D. et al. The association between dietary inflammatory properties and bone mineral density and risk of fracture in US adults // Eur. J. Clin. Nutr. — 2017 Nov. — 71(11). — 1273-1277. doi: 10.1038/ ejcn.2017.133.
51. Nagpal S., Na S., Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands // Endocr. Rev. — 2005. — 26. — 662-87.
52. Nurmi I., Kaukonen J.P., Luthje P. et al. Half of the patients with an acute hip fracture suffer from hypovitaminosis D: a prospective study in southeastern Finland // Osteoporos Int. — 2005. — 16(12). — 2018-2024.
53. O'Brien P.J., MeekR.N., BlachutP.A., BroekhuyseH.M. Fractures of the distal femur. Rocwood and Green's Fractures in Adults. — New York, 2001. — 282p.
54. Oyen J., Brudvik C., Gjesdal C.G. et al. Osteoporosis as a risk factor for distal radial fractures: a case-control study // J. Bone Joint Surg. Am. — 2011. — 93(4). — 348-356.
55. Patton C.M., PowellA.P., Patel A.A. Vitamin D in orthopaedics // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2012. — 20. — 123129. doi:10.5435/JAAOS-20-03-123.
56. Ponzer S., Nasell H., Tomkvist H. Functional outcome and quality of life in patients with Type B ankle fractures: a two-year follow-up study // Orthop. Trauma. — 1999. — 13(5). — 363-368.
57. Powe C.E., Ricciardi C., Berg A.H. et al. Vitamin D-bind-ingprotein modifies the vitamin D-bone mineral density relationship // J. Bone Miner Res. — 2011 Jul. — 26(7). — 1609-16.
58. Ramason R., Selvaganapathi N., Ismail N.H.B. et al. Prevalence of Vitamin D Deficiency in Patients With Hip Fracture Seen in an Orthogeriatric Service in Sunny Singapore // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. — 2014. — 5(2). — 82-86. doi: 10.1177/2151458514528952.
59. Reinhardt K.R., Lazaro L.E., Umunna B.P. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in operative patella fractures // HSS J. — 2013. — 9. — 17-20. doi:10.1007/s11420-012-9324-6
60. Rozental T.D., Johannesdottir F., Kempland K.C., Bouxsein M.L. Characterization of trabecular bone microstructure in premenopausal women with distal radius fractures // Osteoporos Int. — 2017 Nov 3. doi: 10.1007/s00198-017-4293-8.
61. Seeley D.G., Kelsey J., Jergas M., NevittMC. Predictors of ankle and foot fractures in older women. The Study of Os-teoporotic Fractures Research Group // J. Bone Miner. Res. — 1996. — 11(9). — 1347-55.
62. Seo E.G., Norman A.W. Three-fold induction of renal 25-hydroxyvitamin D3-24-hydroxylase activity and increased serum 24,25-dihydroxyvitamin D3 levels are correlated with the healing process after chick tibial fracture // J. Bone Miner. Res. — 1997. — 12(4). — 598-606.
63. Smith J.T., Halim K., Palms D.A. et al. Prevalence of vitamin D deficiency in patients with foot and ankle injuries // Foot Ankle Int. — 2013. — 35(1). — 8-13.
64. Sontag A, Krege J.H. First fractures among postmenopausal women with osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. — 2010. — 28(4). — 485-488.
65. St-Arnaud R.., Naja R.P. Vitamin D metabolism, cartilage and bone fracture repair // Mol. Cell Endocrinol. — 2011 Dec. — 347(1-2). — 48-54.
66. Stegman M.R., Davies K.M., Heaney R.P. et al. The association of patellar ultrasound transmissions and forearm densitometry with vertebral fracture, number and severity: the Saunders County Bone Quality Study // Osteoporos Int. — 1996. — 6(2). — 130-135.
67. Stone K.L., Seeley D.G., Lui L.Y. et al. BMD at Multiple Sites and Risk of Fracture of Multiple Types: Long-Term Results From the Study ofOsteoporotic Fractures// J. Bone Miner. Res. — 2003 Nov. — 18(11). — 1947-54.
68. Unnanuntana A, Saleh A, Nguyen J.T. et al. Low vitamin D status does not adversely affect short-term functional outcome after total hip arthroplasty // J. Arthroplast. — 2013. — 28 (315-322). — e2. doi:10.1016/j.arth.2012.04.027
69. van Stoo T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. Utility of medical and drug history in fracture risk prediction among men and women//Bone. — 2002. — 31. — 508-514.
70. Warner S.J., Garner M.R., Nguyen J.T., Lorich D.G. Perioperative vitamin D levels correlate with clinical outcomes after ankle fracture fixation // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. — 2016. — 136(3). — 339-344.
71. Yu-Yahiro J.A, Michael R.H., Dubin N.H. et al. Serum and urine markers of bone metabolism during the year after hip fracture // J. Am. Geriatr. Soc. — 2001 Jul. — 49(7). — 877-83.
OmpuMaHO 12.10.2017 ■
Григорьева Н.В.1, Власенко Р.О.2, Зубач О.Б.3, ПоворознюкВ.В.1 1ГУ «Институтгеронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина 2Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ Украины, г. Винница, Украина
3Коммунальна городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Львов, Украина
Минеральная плотность костной ткани и уровень витамина D у лиц различного возраста с переломами костей нижних конечностей (обзор литературы и результаты собственных исследований)
Резюме. В статье показаны современные представления о связи между показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ), уровня витамина Б и переломами костей нижней конечности (ПКНК) различной локализации (бедренной кости, костей голени и ступни). Показано, что наибольшее количество литературных исследований посвящено изучению роли сниженной МПКТ в развитии переломов проксимального отдела бедренной кости, однако низкие показатели МПКТ достаточно часто регистрируются и при ПКНК другой локализации. Почти все типы переломов у женщин ассоциированы с низкими показателями МПКТ, в большей степени — на уровне бедренной кости, чем на уровне позвоночника или периферического скелета, однако доля переломов, связанных с остеопорозом, невелика и колеблется от 10 до 44 %. Продемонстрировано, что гиповитаминоз Б является довольно распространенным состоянием у пациентов с ортопедической патологией, в частности после ПКНК. Уровень витамина Б коррелирует с функциональным результатом после хирургического лечения, хотя его роль в прогнозе для пациентов с ПКНК
остается малоизученной. Результаты собственных исследований авторов подтвердили низкие показатели МПКТ у женщин с переломами бедренной кости, однако не у лиц с переломами костей голени и ступни. При изучении уровня витамина Б у больных с ПКНК нами не выявлено нормальных показателей уровня витамина Б у больных с переломом бедренной кости (у 81,2 % регистрировали дефицит витамина Б, у 18,8 % — недостаточность). У пациентов с переломами костей голени дефицит витамина Б обнаружен у 72,5 %, недостаточность — у 10 %, нормальный уровень витамина Б — у 17,5 %. Низкие показатели МПКТ и уровня витамина Б довольно распространены у больных с ПКНК различной локализации, в наибольшей степени изучены у лиц с переломами бедренной кости, связаны с функциональным результатом после лечения и требуют дальнейшего изучения.
Ключевые слова: перелом костей нижней конечности; перелом бедренной кости; перелом костей голени; перелом костей ступни; минеральная плотность костной ткани; витамин Б
N.V. Grygorieva1, R.O. Vlasenko2, O.B. Zubach3, V.V. Povoroznyuk1
1State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine", Kyiv, Ukraine 2M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia, Ukraine 3Municipal City Clinical Emergency Hospital, Lviv, Ukraine
Bone mineral density and vitamin D level in persons of different age with lower limb fractures (literature review and results of own researches)
Abstract. The article presents modern data about the relationship between bone mineral density (BMD), vitamin D levels and lower limb fractures (LLFs) of different localization (femoral, tibial and foot). It is shown that the largest number of literary researches on the role of reduced BMD in patients with hip fractures, but low BMD is often detected in LLFs of other localization. Almost all types of fractures in women are associated with low BMD, most often — at the level of the femoral neck than at the level of the spine or peripheral skeleton, but part of fractures associated with osteoporosis is small and ranges from 10 to 44 %. It has been shown that hypovitaminosis D is common in patients with orthopedic pathology and, in particular, after LLFs. Vitamin D levels correlate with a functional outcome after surgery, although its role in LLFs prediction remains poorly un-
derstood. The results ofauthors' own studies confirmed the low BMD indices in women with femoral fractures, but not in individuals with tibial and foot fractures. We did not registered the normal vitamin D levels in patients with femoral fractures (81.2 % of them had vitamin D deficiency, 18.8 % — insufficiency). In tibial fractures, vitamin D deficiency was found in 72.5 %, insufficiency — in 10 %, vitamin D level was normal in 17.5 % of patients. The low BMD and vitamin D levels are quite common in patients with different LLFs, most of which have been studied in patients with femoral fractures associated with functional outcomes after treatment, and need the further study.
Keywords: lower limb fracture; femoral fracture; tibial fracture; foot fracture; bone mineral density; vitamin D
