CC BY
134
УДК 342.7(470)
К ВОПРОСУ О НЕКОТОРЫХ ДЕФИНИЦИЯХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
© Ращупкина Е. И., 2012
Рассматриваются вопросы доктринального осмысления ряда терминов и определений, закрепленных Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья посвящена описанию проблем и перспектив применения данного закона. Отдельное внимание уделено законодательному определению категории «здоровье», соотношению понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «качество медицинской помощи».
Ключевые слова: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»; стандарты оказания медицинской помощи; здоровье; медицинская помощь; медицинская услуга; качество медицинской помощи.
1 января 2012 г. в Российской Федерации вступил в силу Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» [1]. Заметим, что немногие законы такой высокой социальной значимости были приняты в условиях серьезных противоречий в позициях законодателя и общественности.
Принятие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» достаточно четко определило круг вопросов, которые выведены на законодательный уровень, однако до сих пор не имеют комплексного осмысления и требуют более пристального внимания. Пришедший на смену Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. [2]. Федеральный закон 2011 г., открывая новые перспективы законодательного регулирования отношений в области охраны здоровья граждан, все же далеко не во всех случаях решил уже обозначенные практикой применения Основ 1993 г. проблемы. Подходя к принятию Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», много говорили о необходимости реформирования здравоохранительных отношений, усовершенствовании медицинского законодательства, его систематизации, принятии Медицинского кодекса. Однако причину такого общественного запро-
са видим в другом. Применение норм Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. со временем вскрыло не только некоторые недостатки закона, но и указало на то, что для правоприменительной практики не хватает доктринального осмысления категорий, связанных с признанием и реализацией права человека на охрану здоровья. Однако стоит отметить, что и новый закон не оправдал ожиданий сторон медицинских правоотношений и пока является объектом вынужденной критики. Ниже приведем лишь некоторые, наиболее очевидные недостатки содержания закона, которые, надеемся, будут сглажены практикой мудрого правоприменения или дальнейшим усовершенствованием законодательства в области охраны здоровья.
Законодательство о здравоохранении, как известно, носит комплексный характер, т. е. в него входят правовые нормы разной отраслевой принадлежности: конституционного, административного, финансового, гражданского, трудового и других отраслей права. В современных условиях, с одной стороны, происходит сужение сферы государственного регулирования, расширение зон, свободных от прямого вмешательства государства, а с другой — усиление правовых механизмов социальной защиты интересов граждан.
Несмотря на то, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения насчитывает несколько десятков законов, значительное количество подзаконных нормативных актов, его нельзя признать достаточным для решения современных задач. Нормативные правовые акты в сфере здравоохранения разрознены, ряд норм дублируют друг друга, а некоторые отношения в области медицины, вообще, не регулируются правом. Необходимость в проведении систематизационных работ в той или иной отрасли либо подотрасли права обычно возникает в условиях ускоренного развития законодательства в данной сфере, накопления нормативного материала, изданного по разным поводам и в разное время. Предпосылки принятия нового закона обусловлены тем, что возникла особая ситуация в праве, которая характеризуется наличием, во-первых, критической массы правовых норм, которые должны быть упорядочены или организованы на новой методологической основе; во-вторых, появлением внутренних противоречий в законодательстве, избавиться от которых можно только в ходе фундаментального пересмотра всего этого законодательства. Нужно заметить, что эти цели новым законом не достигнуты, хотя попытки систематизации медицинских правоотношений в нем есть.
Первым, по мнению разработчиков закона, достоинством являются закрепленные в ст. 2 [3] основные понятия, применяемые для целей закона. Стоит заметить, что уже на этом этапе разработки закона видится некоторая небрежность, так как самые необходимые и значимые термины и определения не носят характер исчерпывающих, понятных и удобных для понимания и правоприменения. Оценим лишь некоторые. Начнем с термина «здоровье». Его трактовка в законе такая: «Здоровье — состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма». Видится, что законодатель в разработке термина опирался на категорию «здоровье», закрепленную в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения. (Для сравнения, Устав гласит: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических
дефектов» [4]). Видим, что в законе не устанавливается антонимичность этого слова термину «заболевание» (под «заболеванием» закон понимает «возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма» (п. 16 ст. 2) [5] и в определенной степени может вступать в конфликт с содержанием определения «состояние» («состояние» — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи (п. 17 ст. 2) [6]. Анализируя эти категории, видим, что по степени и времени воздействия на человека любых, даже незначительных факторов, можно признать его нездоровым и нуждающимся в оказании медицинской помощи. В то время когда, в ряде случаев, даже при наличии некоторых состояний организма, медицинскими документами признаем человека «практически здоровым» (например, при стойкой ремиссии хронического заболевания, в ситуации, когда это не является основанием, исключающим допуск к отдельным видам деятельности или некоторые виды дисбактериозов). Таким образом, создается основа для вариабельности действий самой системы здравоохранения в зависимости от изменений воззрений на здоровье граждан, а сам документ утрачивает системный характер.
Отдельного внимания требует осмысление введенных в закон таких определений, как: медицинская помощь, медицинская услуга и качество медицинской помощи. Закон в п. 3, 4, и 21 ст. 2 [7] определяет их таким образом:
• «медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»,
• «медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение»,
• «качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
В практике сложилась достаточно устойчивая тенденция неправильного понимания и подмены понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». В новом законе эти понятия фактически идентичны, хотя считаем, что они не могут быть таковыми. Думается, что эти понятия необходимо разделить ввиду того, что это вступает в противоречие с Конституцией РФ, где в ст. 41 [8] четко написано: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» и Гражданским кодексом Российской Федерации, который определяющим критерием услуги (в том числе медицинской) указывает ее возмедность. Этот вопрос очевидно показывает, что может возникнуть проблема в применении указанной нормы закона. Подтвердить это можно уже опубликованным обращением Лиги защиты прав пациентов, где указывается и на дальнейшее развитие в законе противоречий между медицинской помощью и медицинской услугой в корреляции их от условия возмездности. Пункт 5 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» [9] гласит, что правом оказывать платные услуги гражданам наделены медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Таким образом, правом оказывать платные услуги наделены те, кто обязаны оказывать бесплатную помощь. Поскольку Конституция РФ имеет более высокую силу, чем закон, а ст. 41 Конституции РФ [10] гласит, что медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях, то из-под действия вышеуказанной статьи закона необходимо сделать изъятие, и получится, что закон не разрешает государственным и муниципальным учреждениям оказывать платные услуги гражданам, а разрешает их только негосударственным
организациям, которые вошли в программу госгарантий.
В развитие этого закона Министерство здравоохранения и социального развития РФ опубликовало проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам» [11], в которых в п. 5 сказано, что платные медицинские услуги государственными и муниципальными медицинскими организациями осуществляются в случае, если оказание указанных услуг предусмотрено учредительными документами.
Таким образом, разрешение платных услуг диктуется не Конституцией РФ, а усмотрением учредителя государственного или муниципального учреждения» [12].
Правовой режим медицинской услуги и порядок ее предоставления в достаточной степени не разработаны. В юридической литературе подчеркивается, что «медицинская услуга в перечне предоставляемых гражданам услуг на возмездной основе является уникальной, исключительной по степени важности, значимости, серьезности и ответственности, совершаемых в процессе ее оказания действий». Она является одной из разновидностей услуг, сферой применения которой являются те общественные отношения, в которых граждане для удовлетворения своих особых потребностей, определяемых, как правило, состоянием их здоровья, получают особую потребительную стоимость в виде специализированной медицинской деятельности медицинской организации или отдельного (частнопрактикующего) специалиста в области медицины.
Медицинская услуга — это, прежде всего экономико-правовая категория. Она имеет определенную стоимость — денежное выражение той ценности, которую она представляет. Профессиональный характер медицинской услуги порождает проблемы и трудности в определении и измерении качества предоставленной услуги. Медицинская услуга не существует до ее предоставления, что делает невозможным сравнение и оценку услуги до ее получения. Сравнению подлежат лишь ожидаемые и фактические последствия предоставления медицинских услуг. При этом требования, ожидания и надежды пациента по поводу желаемого результата от медицинской услуги могут оказаться завышенными либо недостижимыми вовсе, что связано с целым рядом сопутст-
вующих медицинской услуге обстоятельств: физиологическими особенностями организма пациента, запущенностью заболевания, объективными трудностями диагностики и лечения, наконец, несовершенством медицинской науки. При этом специальные знания, опыт и профессиональное мастерство исполнителя медицинских услуг достаточно трудно понять и оценить пациенту, в связи с чем остро встает проблема авансирования доверия в отношениях между исполнителем и клиентом.
Особое значение в вопросе защиты прав потребителей медицинских услуг приобретает задача определения качества медицинской услуги. Последнее может быть оценено с разных позиций. Во-первых, по общему правилу, потребителю услуги должна быть предоставлена достоверная информация о медицинской услуге (помощи). Здесь сталкиваются несколько институтов: ин-
формированное согласие пациента, аутентичность восприятия пациентом предоставленной информации, форма ее предоставления и врачебная тайна. Каждый из этих элементов несет в себе большое количество проблемных вопросов, затрудняющих их реализацию. Например, при отобрании информированного согласия мы сталкиваемся с вопросами дееспособности лица (так, пограничное, тяжелое, бессознательное состояние больного делает невозможным его информирование о манипуляциях, вмешательствах в организм, методах и способах лечения). Аутентичность восприятия информации затрудняется специфичностью медицинского знания. Форма предоставления подобной информации меняется от краткой устной до детальной письменной, при этом и то, и другое далеко несовершенно. Врачебная тайна, как институт права граждан на охрану здоровья, может вообще свести к нулю основания предъявления требований по защите прав потребителей медицинских услуг.
Существуют и проблемы деонтологиче-ского характера, т. е. определения степени профессионализма и этичности деятельности врача. В данном случае мы можем говорить о защите прав потребителя медицинской услуги через этические комитеты, развитие которых сейчас является приоритетной в нашей стране.
Нельзя забывать о проблеме правового режима привлечения к ответственности медицинских учреждений. Здесь мы видим
так называемый двойной стандарт. Это связано с тем, какой договор является основанием оказания медицинской помощи. Так, если вред здоровью причинен в результате оказания некачественной платной медицинской услуги (допустим, договор добровольного медицинского страхования), то речь может идти не только о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, но и о возмещении убытков, уплате неустойки, безвозмездного устранения недостатков услуги, уменьшения цены услуги, безвозмездного повторения оказания услуги, возмещения понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги, полного возмещения причиненных услугой убытков. Нужно отметить, что в практике защиты прав пациентов наибольший объем ответственности наступает при оказании некачественной платной медицинской услуги. Это связано с тем, что отношения на оказание услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальными законами о медицинском страховании, так и Законом «О защите прав потребителей» [13], который не распространяется на отношения в сфере обязательного медицинского страхования.
Таким образом, приходим к выводу, что основная цель нового закона, т.е. установление правовых, организационных и экономических основ охраны здоровья граждан в контексте закрепления категорий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «качество медицинской помощи», не достигнута, а лишь внесен определенный элемент дестабилизации в применении нормы ст. 2 исследуемого закона.
Обращает на себя внимание формулировка п. 19 ст. 2 [14]. Для человека, далекого от медицины, она может показаться нормальной. Но, внимательно изучив ее, видим, что законодатель заблуждается в последнем тезисе определения. В законе указано: «Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти (выделено автором)» [15]. Видим, что такая формула может свести на нет ответственность за вред, причиненный в результате оказания медицинской помощи
или медицинской услуги, так как в реальности сопутствующее заболевание должно быть учтено при определении тактики лечения, не может быть оставлено без внимания и может быть причиной смерти человека.
Достаточно конкретно в новом законе прописаны гарантии для больных с редкими (орфанными) заболеваниями, перечень которых будет утверждаться Правительством РФ и публиковаться в сети Интернет. Они будут обеспечиваться лекарствами за счет средств из региональных бюджетов и пожертвований благотворителей, что, по мнению экспертов, подвергает жизнь таких пациентов угрозе. «При столь редкой распространенности этих заболеваний федеральный бюджет может и должен сам отвечать за финансирование лечения таких пациентов» [16].
Новый закон разрешает и платные услуги по уходу за онкологическими больными. Как понятно из закона, паллиативная помощь «оказывается бесплатно в объеме и на условиях, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также на платной основе за счет иных источников, не запрещенных законодательством». По мнению ряда экспертов, в условиях недофинансирования системы здравоохранения в РФ, а также учитывая, что подобные пациенты не могут обеспечить достаточного финансирования своего лечения и обслуживания, это может привести к нарушению права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, противоречит принципу «обеспечения ухода при оказании медицинской помощи», снимает степень социальной ответственности государства за эту норму.
Мы привели лишь малую долю примеров, которые указывают на несовершенство правовых дефиниций в новом законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» [17]. К сожалению, продолжая анализ закона, нельзя не продолжить и перечень критических замечаний. Они касаются не только лингвистического наполнения норм, но и общей структуры закона, введения новых подходов в применении ряда институтов (например, общая и полная стандартизация медицинской помощи), несистемного осмысления комплексных институтов (например, концепции репродуктивных прав в России), трансформации таких важнейших явлений, как
информированное добровольное согласие пациентов, врачебная тайна.
Кроме того, получают неоднозначную оценку даже сами основные принципы охраны здоровья, заложенные в законе. Допустим, предусмотренная законодательством норма об обязанности граждан заботиться о сохранении своего здоровья (ст. 27) [18] может привести к противоречию со свободой реализации иных прав (соматических прав, т. е. прав распоряжаться своей телесностью, репродуктивных прав, оправданного риска), а закрепленный принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи (п. 2. ст. 4) [19] может привести к конфликту публичного и частного интересов в реализации права.
Серьезные социальные последствия, связанные в наше время с результатами медицинской деятельности, требуют повышенного внимания к юридическому регулированию этой сферы. Развитие медицинской науки и врачебной практики в различные периоды исторического развития цивилизации оказывало существенное влияние на право, законодательство, однако это воздействие до самого последнего времени осуществлялось неполно, что было обусловлено социально-экономическими и политическими процессами, происходящими в стране, а также возможностями использования достижений медицинской и биологической науки в практических целях.
В рамках настоящей статьи достаточно сложно изложить все накопленные замечания к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», думается, что эта публикация откроет цикл работ, посвященных заявленной проблематике, и поможет найти ответы на вопросы, поставленные перед нами необходимостью правильного применения нового закона.
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21.11.2011 № 323 // Рос. газ. 2011. 23 нояб.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изм. от 2 марта 1998 г., 20 дек. 1999 г., 2 дек. 2000 г., 10 янв., 27 февр., 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 авг., 1, 29 дек. 2004 г., 7 марта, 21, 31 дек. 2005 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
3. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон.
4. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (Нью-Йорк, 22 июля 1946 г.) [Электронный ресурс]. иКЬ: http://base.garant.ru/2540328.
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон.
6. Там же.
7. Там же.
8. Конституция Российской Федерации (принята на всенар. голосовании 12 дек. 1993 г.) // Рос. газ. 1993. 25 дек.
9. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон.
10. Конституция Российской Федерации.
11. Об утверждении правил предоставления меди-
цинскими организациями платных медицинских услуг пациентам : проект постановления Правительства РФ [Электронный ресурс]. URL: http://www.rg.ru/
2012/02/02/ргауі1а^е^ок.Мш1
12. URL: http://1igap.ru/news/news_1190.
htm1?mid=57
13. О защите прав потребителей : закон РФ от 7 февр. 1992 г. № 2300-1 // Рос. газ. 1992. 7 апр.
14. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон
15. Там же.
16. URL: http://www.gazeta.ru/socia1/2011/
11/22/3844738^Ыт1
17. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон.
18. Там же.
19. Там же.
To a Question of Some Definitions of the Federal Law "On the Fundamentals of Public Health Protection in the Russian Federation"
© Rashchupkina E., 2012
Considers questions of doctrinal understanding of a variety of terms and definitions enshrined in the Federal Law "On the Fundamentals of Public Health Protection in the Russian Federation".
The article is dedicated to the description of main questions and outlook of the law enforcement.
Special attention is paid to a legislative definition of the category "health", interrelation between such definitions as "medical assistance", "medical service" and "quality of medical assistance".
Key words'. Federal Law "On the Fundamentals of Public Health Protection in the Russian Federation"; standards of the rendering of medical assistance; health; medical assistance; medical services; quality of medical assistance.
