CC BY
23
ФТИЗИАТРИЯ И ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ PHTHISIATRY AND PHTHISIOPULMONOLOGY
УДК 616-002,5:579.252.55]-08
А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, А.Я. Абубакиров
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц медицина университету К,Р ¥лттыц гылыми фтизиопульмонология орталыгы
К0ПТЕГЕИ ДЭР1ГЕ РЕЗИСТЕНТТ1 ТУБЕРКУЛЕЗД1Н, ЕМДЕУ ЕРЕШЕЛ1КТЕР1 (КЛИИИКАЛЬЩ ЖАFДАЙ)
¥сынылган мацалада цазiргi тацдагы пайдалатанын квптеген дэр^е me3iMdi туберкулездi емдеу тэсш кврсетшп отыр. Квптеген дэрыерге твзiмдi туберкулезге шалдыццан науцастыц 4 санат емдеу yлгiсi бойынша, екiншi топтагы дэрiлерiмен емдеуу оныц клиникалыц жацсаруына, микобактерия бвлгент цысца мерзiмде тоцтатуына, вкпе тiнiндегi спецификалыц взгер^тертщ инволюциясына экелуi клиникалыц жагдай реттде келтiрiлiп отыр. Туберкулез урдШнщ стабилизациясына тез арада цол жеткiзуi терапияныц тишдшгт дэлелдейдь Tyurndi свздер: квптеген дэр^е твзiмдi туберкулезу екiншi топтагы дэрыер, емдеу yлгiсi.
бзектыт. Дуние жузшк денсаулык сактау уйымынын, мэлiметтерi дэр^е тeзiмдi туберкулез дуние жузшде жыл сайын кебеюде, жыл сайын аныкталатын 9 миллион наукастар арасында дэрiге турактылык (ДТ) 5% курайды, барлык туберкулезбен ауыратын наукастардын, iшiнде дэрiге турактылык; 25-30% аныкталады. Иазактсан Республикасында
2014 жылы кептеген дэрiге тeзiмдi туберкулезге (КДТ ТБ) шалдыккандар саны 12,2- ды, ал eлiмдiк кeрсеткiшi 4,9-ды 100 халы; санына шаккандагы керсеткшш курады. Бул наукастардын, емшщ тшмдшп Ресейде 48%, ал Иазакстанда (2012ж. когортасы) - 73,5% курайды (1, 2) (сурет 1).
10000
5000
0
4298 2881 1718
жалп.
ТБ шалдыккандар бiрiншiлiк ДТ шншмк ДТ Сурет 1 - Ир 2014 жылгы дэрiге тeзiмдiлiк керсетк^ (бiрiншiлiк жэне екiншiлiк)
Жалпы дэр^е тeзiмдi TYрлерiнiн, iшiнде 2014 жылы кептеген дэр^е тeзiмдi туберкулезi 50% курайды (3).
Зерттеу мацсаты: кептеген дэрте тeзiмдi туберкулезi химиотерапиясынын, тшмдшпн багалау. Материалдары жэне эдiстерi: Казакстан Республикасынын, ¥лтты; туберкулез мэселелерi орталыгынын, (КР ¥ТМО) балалар бeлiмшесiндегi дэр^е тeзiмдi туберкулезiне шалдыккан наукастын, сыркатнамасына сараптама ЖYргiзiлiп, емшщ тиiмдiлiгi клиникалы; Yлгi ретiнде усынылып отыр.
Науцас Ц. 15 жаста, Атырау облысынан КР ¥лтты; туберкулез мэселесi орталыгында 10 ай галемшде арнайы ем кабылдаган. Клиникальщ диагнозы: Екi eкпенiн, инфильтративт туберкулезi (он, жа; S 1-2-3, сол жа; S 2-3,6) ыдырау жэне шашырау сатысы МБТ+. КДТ ТБ. IV категория. Тускен кездег шаFымы: Жогаргы дене кызуына 38°С, жалпы элсiздiкке сел;осты;;а, кеудедегi ауру сезiмiне. Ауру анамнез1: Дэрiгерге келуi бойынша аныкталган. Жогарыда айтылган шагымдар 4-5 ай бойы мазалаган. Караша айынана бастап жогары дене ;ызуы, жeтел, элсiздiк мазалаган, дэрiгерге каралып ампициллин №10 алган, жагдайы жаксарган. Келесi жылдын, наурыз айынан бастап жагдайы KYрт нашарлайды. Кeптеген дэр^е тeзiмдi туберкулез TYрiмен ауыратын агасымен карым-катынаста
болганын ескере отырып, II топ катардагы дэрiлермен емдеуге КР ¥ТМО жiберiлдi. БЦЖ вакцинасынан ею тыртыгы аныкталады, 7мм, 5 мм. 2ТБ Манту сынамасы - ^рт он, -17 мм. 0мiр анамнеза Отбасында 4 бала. Бойы жэне дамуы жасына сэйкес. Профилактикалы; егудi KYнтiзбесi бойынша кабылдаган. Анамнезiнде суы; тиюлер сирек болган. Вирусты гепатит терю, бала кезiнде жукпалы аурулармен ауырмаган. Аллергиялы; реакциялар бай;алмаган. Yй турмысты; жагдайы канагаттарлы;.
Тускен кездеп жалпы жаFдайы: Жогары дене ;ызуы дене кызуы 38-39 байланысты жагдайы ауыр, интоксикация белгiлерi ай;ын, Yдемелi жeтел, TYнгi тершецдж, 4-5 кг салма; тастау мазалайды. Дене курылысы калыпты, тамактануы тeмен. Терi жабындылары бозгылт, эластикалык, таза. Шырышты кабаты KYлгiн ерiктi. Перифериялы; лимфа бездерi 4 топта 1-2 дэрежеге дешн улгайган, пальпацияда ауру сезiмсiз, сертмдь 6кпесiнде тынысы екi жагынан катан, тыныс, ылгалды сырылдар он, жагынан, тыныс жиiлiгi минутына 30 рет. ЖYрек Yндерi аны;, ырга;ты, АКК 100/70 мм.сынап баганасымен. Пульсi минутына 88 рет. М жумса;, ауру сезiмсiз. Бауыр жэне кeкбауыры улгаймаган. Нэжiсi, диурезi калыпты. Жалпы цан анализ! (тускен кездегi): Эр - 5,1х1012; Нв - 130 гр/л; Ь - 9,9х109; Э -2, П-4, С-60, Л- 30, М-4, ЭТЖ - 51 мм/саг.
Жалпы зэр анализ! (тускен кездегi):
Салыстырмалы тыгыздыгы - 1021, жалпа; эпителий-10-12к/а, лейкоциттер-0-21к/а, шырыш ++
Биохимиялык; цан анализ! (тускен кездегi): ;ант-5,0ммоль\л, билурубин-9,5ммоль\л, АЛТ-0,11, тимол сынамасы-1,88, жалпы белок-67 г\л, зэр ^ыш^ылы-5,2, креатинин-50.
Кесте 1 - Бактериологиялы; зерттеу
Куш Зерттеу TYрлерi (ТМБ-Fа к;ак;ырык; )
Микроскопия Себу
Нэтижеа Зертханалы; Нэтижеа Зертханалы; нeмерi
нeмерi
18-18- 1+, 2+, 2+ 998 2+, 1+, терiс 4827, 4789, 4899
19.03.10
30.03.10 терю 1166 терiс 1828
БАС
17-18.09.10 терiс, терiс 3619 тер^, терiс 1567, 1580
Кесте 2 - Дэрте сезiмталдык; тестi
Зерт H Я 8 Е Ъ Р1о С8 Ра8 Кт Ат Ст ОГ ЬГ
18.03.10 4827 тура;ты тура;ты тура;ты тура;ты
Сыртцы тыныстыц функциясы (тускен кездеп) -;алыпты
Электрокардиографиясы (тускен кездегi) Синусты ритм, ЖЭО оцга ыгыскан. ЖСЖ 88 рет минутына Фибробронхоскопия эдпмен зерттеу (тускен кездеп) : калыпты эндоскопиялы; кeрiнiс Ултрдыбысты зерттеу эдiсi: Екi жа;ты пиелонефрит Рентген-томографиялык; тексеру: Он, жа; екпенщ жогаргы бeлiriнiн, S1-2 проекциясында 0,7 -1,5 см
диаметрл^ кeлемдерi эртYрлi мeлшерлi ыдырау куыстар, жан жагында бiрiккен оша;тар, сызы;ты фиброз, плеврароапикальдi жабысулар. Тeменгi бeлiгiнде мен сол жагында себiлген орташа интенсивтi оша;тар аны;талады, оша;тар кeлемi 0,10,9мм. Он, жа; TYбiрi кецейгеш. Синустар бос. ЖYрек ^ленкес eзгерiссiз (сурет 2,3).
Сурет 2 - Наукас К. Кеуде куысынын, шолу рентгенограммасы ( 25.03.14ж). Он, жа;ты; S 1,2 проекциясында ыдырау куысы, тeменгi бeлiгiнде жэне сол жагында себшген оша;тар аны;талады
Сурет 3 - Наукас К. Кеуде куысынын, томограммасы 5,0-6,0-7,0 см (25.03.14]
Оц жа;ты; S 1,2 eкпеде Yлкен кeлемдi каверна 1,5 -1,5 см диаметрл^ ею жагында себiлген оша;тар аны;талады.
Нау;ас;а екi eкпенiн, инфильтративтi туберкулезi (оц жа; S 1-2-3, сол жа; S 2-3,6) ыдырау жэне шашырау сатысы МБТ+. КДТ ТБ IV категория диагнозы ;ойылып 4 категориясы бойынша II топ дэрiлерiмен 6-12 Ст (капреомицин)+ Ofx(офлоксацин)+Pto(протионамид)+Cs(циклосерин) +PAS(парааминосалициловаякислота)+Z(пиразинами д) /12-180&(офлоксацин)+Р^(протионамид) +Cs(циклосерин)+PAS(парааминосалициловая кислота) емдеу Yлгiсi бойынша терапиясы басталды. Крсымша дезинтоксикациялы;,
десенсибилизациялы;, дэрумендер,
симптоматикалы; терапиясы ЖYргiзiлдi. Yлкен кeлемдi кавернасын жабу ма;сатымен нау;ас;а жасанды пневмотракс ЖYргiзiлдi. Динамикасында: ЖYргiзiлген терапия тиiмдi болып, нау;астыц жагдайы жа;сарды. Шагымдары жо;. Терi
жабындысы жэне газге кeрiнетiн шырышты ;абы;тары таза, ;алыпты TYсте. Ац;ада шырышты ;абы; ал;ызыл. бкпеде везикулярлы тыныс естшед^ сырыл жо;. Тыныс алу жишп 18 рет мин. ЖYрек тоны ;атты, ритмдi. ЖYрек согу жишп 68 рет мин. Бауыр ;абырга догасында. Кeкбауыры улгаймаган. Iшi жумса; аууыру сезiмсiз. Физиологиялы; белгiлер ;алыпты.
Жалпы цан анализ! (шыццан кездегi): Эр - 5,2х1012; Нв - 150 гр/л; Ь - 8,9х109; Э -3, Т-6, С-44, Л-19, М-2, ЭТЖ - 2мм/час.
Биохимиялыц цан анализ! (шыццан кездегi): ;ант-4,8ммоль\л,билурубин-9,6ммоль\л, АЛТ-6,8, тимол сынамасы-3,3, жалпы белок-69 г\л, зэр ;ыш;ылы-7,9. Рентген-томографиялыц тексеру (шыFару кезде):
Рентгенограммада оц динамика бай;алады: оц жа; eкпеде (S1,2) проекциясында жу;а ;абыргалы, деформацияланган ;уыс са;талган. Сол жа; eкпеде оша;тар аны; кeрiнбейдi. Синустар бос. ЖYрек ^леикес еш eзгерiссiз (сурет 4,5).
Сурет 4 - Нау;ас К. Кеуде цуысыныц шолу рентгенограммасы ( 13.12.10)
Сурет 5 - Нау;ас К. Кеуде цуысыныц томограммасы (5,0-6,0 см)( 13.12.10)
Томограммада: инфильтрацияныц сорылуы жэне ыдырау цуысыныц кeлемi кiшiрейген. Ну;асты туберкулез YPДiсiнiн, тура;ты жа;саруына байланысты ею eкпенiн, инфильтративтi туберкулезi (оц жа; S 1-2-3, сол жа; S 2-3,6) ыдырау сатысы МБТ-. КДТ ТБ IV категориясы деген диагнозына аустырылып, амбулаториялы; жагдайда
жалгастырушы фазасына ауыстырылды.
Клиникалы; жэне рентгенологиялы; кeрiнiсi 9-10 ай бойы тура;ты, eршYсiз eтуде.
Цорытынды. ¥сынылган ма;алада кeптеген дэрiлерге тeзiмдi туберкулез ауруыныц агымы кeрсетiлген. Казiргi тацдагы гаптеген дэрiлерге тeзiмдi туберкулезге шалды;;ан нау;астардыц 4 категориясы бойынша II топ дэрiлерiмен емдеуi клиникалы; жа;саруына, микобактерия бeлгенiн ;ыс;а мерзiмде то;тауына, eкпе тiнiндегi спецификалы; eзгерiстерiнiн, инволюциясына ;ол жетiмдi екендтнщ дэлелi ретiнде клиникалы; жагдай усынылып отыр. Сонымен ;атар туберкулез YPДiсiнiн стабилизациясына тез арада экеледь
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза // ВОЗ. - 2007. - С. 201-208.
2 Алексеева, Г.И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий в республике Саха (Якутия) // Проблемы туберкулеза. - 2007. - №7. - С. 30-33.
3 Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. -Астана: 2014. - 175 с.
А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, А.Я. Абубакиров
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ
Резюме: В статье изложены применяемые на современном этапе методы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Приведен клинический пример лечения пациента с множественной лекарственной устойчивостью по 4 категории, препаратами II ряда, применение которых позволило добиться клинического улучшения, прекращения бактериовыделения и инволюции специфических изменений в легких. Эффективность терапии доказывается достижением в более короткие стабилизации туберкулезного воспаления. Ключевые слова: множественная лекарственная устойчивость, препараты второго ряда, схема лечения.
A. Isaeva, S. Bektassov, A. Abubakirov
Asfendiyarov Kazakh National medical university, National Scientific Phthisiopulmonology Center RK
TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH PATHOGENS" EXTENSIVELY DRUG RESISTANT
Resume: On the clinical example it is demonstrated the effectiveness of the use of new anti- tuberculosis drug "Linezolid" in the treatment of drug-resistant tuberculosis. The drug contributes to clinical improvement and it stops the bacteria release in a short period of time, leads to the involution of specific changes in the lung tissue, which allows for the stabilization process in patients with confirmed tuberculosis extensively drug-resistant pathogen and increases the chances of patients positive forecast.
Keywords: tuberculosis, treatment, linezolid, broad drug resistance.
УДК 616.24-002.5: 579.252.55-08
А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, Г.С. Еркенова, Х.М. Даутова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ
(КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ)
На клиническом примере продемонстрирована эффективность использования нового противотуберкулезного препарата «Линезолид» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза. Препарат способствует клиническому улучшению и прекращению бактеривыделения в более короткие сроки, приводит к инволюции специфических изменений в легочной ткани, что позволяет добиться стабилизации процесса у больных туберкулезом с подтвержденной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и увеличивает шансы пациентов на положительный прогноз.
Ключевые слова: туберкулез, терапия, линезолид, широкая лекарственная устойчивость.
Актуальность. По данным четвертого глобального отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) многие регионы мира столкнулись с эндемией или эпидемией резистентного к лекарственным препаратам туберкулеза. Согласно данным отчетам ВОЗ в 2003году число больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью (ЛУ) в мире составила примерно 458 тыс. может оказаться (1). ЛУ- это природная или приобретенная способность возбудителя сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. Большую проблему среди лекарственно-резистентных форм составляет туберкулез с
множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.
Множественная лекарственная
устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий - это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
