CC BY
209
УДК 616.233-002/-071+616-053.4/.5
Г.Ц. КСЕТАЕВА, К.Ц. ОРЫНБАСАРОВА, Б.Ж. ОНАЛБАЕВА, Н.К. ЖЕТПИСБАЕВА
С.ЖАсфендияров атындагы Цазац ¥лттыц медициналъщуниверситет №1 Балалар аурулары кафедрасы
БАЛАЛАРДА ЖИ1 КЕЗДЕСЕТ1Н ЭРТУРЛ1 БРОНХИТТЕРДЩ КЛИНИКАЛЬЩ KGPIHICI, ДИАГНОСТИКАСЫ ЖЭНЕ ЕМ1
Мацалада балаларда кездесетш жедел бронхиттерд!ц этиологиясы, патогенезi туралы мэл!меттер келт!р!лген. Бронхиттерд!ц турлерше царай олардыц себептерi, клиникалыц керша жэне диагностикалыц белгiлерi керсетлген. Жедел бронхиттердiц эртYрлi турлерш емдеу тэсiлдерi де келтiрiлдi. Сонымен бiрге жедел бронхиттердiц алдын алу шаралары туралы нусцаулар берiлдi.
TyüiHÖiсвздер: бронхит, хламидиозды, микоплазмалы, обструктивтi, бронхиолит.
взектиМ. Балалардагы тыныс алу жолдарыньщ аурулары барлык аурулардын ¡шшде б1ршш1 орынды алады. Балалар мен жасесшр1мдер арасында тыныс алу жолдарынын ауруларынын кед таралуыныд уздшйз есу1 байкалуда. К^аз1рп уакытта жай бронхит пен обструктивт бронхиттер б1р жаска дешнп сэбилер арасында жш кездесуде. Ол балалардыд анатомиялык-физиологиялык ерекшелштерше жэне жерпшкп иммунитетше байланысты болады. Жасыныд есуше карай кабынулы аурулардыд жшленуше экелу1 мумган [1,2,11,13].
Бронхит кезшде респираторлы инфекцияныд кершга ретшде кабыну диффузды сипатта болады, ол ею екпедеп бронхтарды б1рдей закымдайды. Диагностикасында жетел, кургак жэне эртурл1 удгыдагы (калибрлердеп) ылгалды сырылдар, рентгенде туйрген кезде екпе тшдершде инфильтративт жэне ошакты езгерктердщ болмауы [11,13,14].
Жедел жай бронхит. Жедел жай (карапайым) бронхит (АХЖ-10 ]20) респираторлы-вирусты инфекцияньщ кершга
ретшде балаларда жш байкалады. Ол химиялык жэне физикалык факторлардыд, сонымен катар аллергендердщ эсер ету1 бойынша дамуы мумган (1-сурет). Кебшесе жедел респираторлы вирусты инфекцияныд (ЖРВИ) салдарынан бронхтардыд шырышты кабаттарында езгерктер болады, дегенмен бронхиттщ клиникасы эрдайым кершк бере бермейдь Рино-, респираторлы синцитиалды жэне паратумаудыд (парагрипп) 3 типтеп инфекциялары б1р жаска дешнп балаларда бронхита жш туындатады, ал ересек балаларда тек кана жогаргы тыныс жолдарыныныд катаральды езгерктер1 гана болады. Балаларда бактериалды (пневмококтар, стрептококтар мен стафилококтар, гемофилд1 таякша) коздыргыштар эсершен болатын бронхиттер сирек кездеседъ Олар непзшде мукоцилиарлы клиренстщ катад бузылыстары болган кезде гана дамиды (бегде зат, кемекей стенозы, интубация, трахеостома, бронхтардыд дамуындагы акаулар, муковисцидоз, цилиарлы дискинезия).
Normal
Bronchitis
Tertiary bronchi -
1сурет
Б1р жаска дешнп балаларда бронхитт респираторлы вирустармен катар «атиптЬ» микроорганизмдер, ягни микоплазма жэне хламидиялар да туындатады. Олардьщ жшлену1 мектеп жасындагы балаларда, эйресе куз айларында байкалады [8,9].
Ауыргыштъщ. Бронхитпен ауыргыштык жедел респираторлы вирусты инфекциянын (ЖРВИ) эпидемиологиялык жагдайына тэуелд болып келедь ауыргыштык шыды 1-3 жас аралыгына сэйкес келедь Ауыргыштык суык мерз1мде ете жогары болады. Бронхиттщ обструктивт турлер1 кектем жэне куз айларында жшленедъ Бронхитпен ауыргыштыкка экологиялык жагдайлар улкен эсерш типзедь Ауанын ластануы, темега тарту, тупндер жэне газдык плиталар бронхтардыд реактивтШпнщ
жогарлауына экеледь эр1 олар бронхитпен ауыргыштык факторлары ретшде аса мадызды рел аткарады. Олардыд эсер1 эйресе 6 жаска дешнп балаларда ете катты байкалады. Бронхиттщ жедел тур1мен ауыргыштыктыд кеп болуы ауаныд колайсыз жагдайын керсетед1 [3,4,5]. Вирустар тыныс жолдарыныд эпителий кабатында кебешп, оларды закымдайды, эр1 бронхтардыд кабыргаларыныд кедерплш касиетш тежейд1 жэне бактериалды кабынуга колайлы жагдай тугызады. Сонымен катар вирустар жуйкелш ганглилердщ закымдануына алып келедь ягни бронхтардыд сагасыныд жуйкелш реттелуш жэне оныд коректенуш бузады.
Клиникалъщ квршс!. Бронхиттщ клиникалык керш1й, кебшесе, оныд этиологиясына байланысты. Жедел жай
бронхитте (ЖЖБ), эдетте, наукаста дене кызуыньщ жогарылауы, бастьщ ауруы, ринит, фарингит, ларингиттщ белгшер1 байкалады, элйздш пайда болады. Жетел - ЖЖБ-нын непзп белпй. Жетел бастапкыда кургак сонан сон (аурудын 4-8 кушнде) б1ршама жумсак ылгалды болады. Кейде балалар жетел1 кушейгенде кеуде куысынын теменп жагында ауыру сез1м1 болатынына шагымданады. Жетелу кезшдеп ауру сез1м1 трахеобронхитке тэн. Жетел ею аптага дешн созылады. РС-вирусты инфекция кезшде сэбилердщ, микоплазмалык жэне аденовирусты инфекция кезшде ересек балалардын жетелу узак уакытка созылады. Аускультация кезшде кургак, жэне орташа кешршшт сырылдар есплед жэне олар саны мен сипаты бойынша езгерш отырады. Дегенмен, сырылдар жетелгенде де жогалмайды, себеб1 балалар какырыкты тугаре алмайды, кебшесе жутады. Перкуссия кезшде анык екпелш, жшленген, корап тэр1зд дыбыс естшед1 [14,15]. Аурудын 6-8-кунше карай жетел азаяды, наукастын дене кызуы калпына келедь екпейндеп сырылдар жогалады. Кейде бронхит б1рден дамымай, ЖРВИ-мен б1рге журедь ал кеш жагдайларда екшшШк инфекциянын косылуы нэтижейнде аскынган турде болады. Мундай кездерде наукастын жалпы жагдайы нашарлайды, дене кызуы жогарлайды, жетел1 кушейедь екпейнен жэне орташа кешршшть ылгалды сырылдар еспледъ Нэрестелер мен сэбилердеп бронхиттщ салдары пневмониялык аскынуга алып келу1 мумюн.
Жедел бронхитт!ц диагностикалъщ белглер!:
1. Уланудын, риниттщ, назофарингиттщ белгшерь
2. Жетелдщ сипатына карай: аурудын басталуы кезшде жетелдщ кургак болуы, ал б1рнеше куннен (4-5) кешн ылгалдыга айналуы.
3. Какырык кебшесе шырышты сипатта болады.
4. Тыныс жеиспеушышнщ белплер1 болмайды: ентшпе жок, косымша булшык ет тыныс алуга катыспайды, кегеру белплер1 болмайды.
5. Аускультация кезшде катан тыныс еспледъ Сырылдары симметриялы болганымен, жетелген кезде езгередь Аурудын бастапкы кезшде кургак сырылдар болса, кешн ылгалды орташа жэне кешршшт сырылдар пайда болады.
6. Перкуссия кезшде екпеде езгерктер болмайды.
7. Гемограммадагы езгерктер туракты емес, эритроциттердщ туну жылдамдылыгы (ЭТЖ) жогарылайды, лейкопения немесе аздап лейкоцитоз болады.
8. Кеуде клеткасынын рентгенограммасында екпелш суреттщ кушеки байкалады, екпе туб1ршщ келенкей кенейген, айкын емес болады (2-сурет).
Салыстырмалы диагностика. Салыстырмалы диагностика б1ршш1 кезекте пневмониямен салыстырыла журпзшед (пневмония кезшде тыныс шуылдарынын элйз болуы, перкуторлы дыбыстын кыскаруы, туракты усак кешршшт жэне сыкырлы сырылдардын болуы). Барлык кумэнд жагдайлар кезшде мшдетт турде екпенщ рентгенографисы жасалуы кажет.
2 сурет - кеуде клеткасынын рентгенограммасы
Жедел жай бронхитт1ц емь
1. Ауруханага жаткызу мшдетт емес.
2. 100 мл/кг келемшде жылы суйыктыкты кеп ¡шу (шай, морс, компот, газсыз минералды сулар).
3. Ем-дэм непзшде суттьеймдштектес тагамдар тагайындалады, аллергияны туындататын ешмдер шектелед1
4. Жетелге карсы орталыкка эсер ететш дэршер - тек мектеп жасындагы балаларга кургак кушт жетел кезшде
5. Муколитиктер. Ацетилцистеин (Флуимуцил) немесе амброксол гидрохлорид
6. Ыскыма (массаж), кеуде куысынын бштей (дренажы), жетелу рефлекйн ынталандыру, тыныс алуга арналган гимнастика.
7. емдш денешыныктыру жаткан калыпта орындалады, кеуде куысынын ыскымасы журпзшед, егерде какырык болса вибрационды жэне перкусиялык ыскыма колданылады.
К^осымша турде тагайындалуы мумюн дэр>дэрмектер: жетел ылгалды болганда жэне какырыктын шыгуы киындаганда, какырыкка карсы заттар колданылады. Сондай-ак жас мелшерше байланысты ингаляция туршде флуимуцил, Амроксол гидрохлорид тагайындалады. Сонымен б1рге какырыкты шыгаруга эсер ететш еймдштектес дэрьдэрмектер (ипекакуан, алтей жэне т.б.) тэж1рибеде кен турде колданылады [6,7,8, 19]. Mycoplasma pneumoniae эсершен пайда болган жедел бронхит. Mycoplasma pneumoniae эсершен болган жедел бронхит мектеп жасындагы балаларда жш кездеседъ Мундай кезде наукастын дене кызуы жогары болады, жалпы жагдайы аздап бузылады жэне улану белплер1 айкын болмайды. Жогаргы тыныс жолдары бойынша катаральды езгерктер онша кеп емес, ягни конъюнктивит туршде болады.
Микоплазмалык инфекция (МИ) кезшде усак бронхтар кабынады, ягни аускультация кезшде сыкырлар (крепитация) жэне кептеген усак кешршшт сырылдар естыедо. Вирусты бронхиттерден айырмашылыгы, сырылдар асимметриялы турде орналасады. Сырылдардын екпенщ б1р1нде гана болуы - бронхтардын закымдануы б1ртег1с болмайтындыгын керсетедъ
К^аннын жалпы анализшде езгерктер болмайды. ЭТЖ жогарлауы мумюн, ал лейкоциттер саны калыпты болады. Рентгенологиялык кершк екпелш суреттщ кушейгенш керсетед жэне олар сырылдардын орналасуына сэйкес келедь
Диагностикасы. Микоплазмалык бронхит диагнозы кебшесе мумюндгше карай койылады. Онын себеб1 сешмд экспресс-эдстердщ болмауы жэне арнайы IgM-нiн кеш пайда болуына байланысты.
Хламидиозды бронхит. 0мiрiнiн алгашкы жылындагы балаларда бронхит кебiнесе Chlamydia trachomatis эсершен болуы мумюн, ягни ауыру балага перинаталды турде жугады [8,10,11].
Бронхит эдетте 2-4 айлык балаларда кездеседi. Наукас балалардын кещл-куш аздап бузылады, бiрак дене кызуы калыпты болады. Жетел пайда болып, ол бiртiндеп кушейедi (2-4 апта шшде). Кейбiр жагдайларда жетел «устамалы кекжетелге» уксайды. Наукас баланын бет кызарады, тiлiн шыгара бередi. Жетел репризйз болады. Ауру обструкциясыз жэне токсикозсыз етедi, бiрак аздап ентшпе байкалады. вкпеде катан тыныс, усак жэне орташа кешршшт сырылдар естыедо. К^ан анализiнде лейкоцитоз, ЭТЖ жогарлауы, эозинофилия аныкталады [10,18, 19]. Диагностикасы. Диагноз кою ушш баланын анасынан толык анамнез жинау кажет. Баланын анасында узакка созылган урогениталды патологиянын болуын жэне жуктiлiктiн алгашкъ айында конъюнктивиттiн белгiлерi болганын ескеру кажет. Хламидиоздык IgM классындагы антиденелердiн аныкталуы титрi 1:8 немесе IgG тш^ >1:64. Баланын титрiне караганда анасындагы IgG антиденелердiн титрi темен болады [18, 19].
Микоплазма жэне хламидиоз эсершен болган бронхиттердщ емь Ауруханага жаткызу мiндеттi емес.
1. Азитромицин 5 мг/кг тэулшне (1-кунi 10 мг/кг) 5 кун бойы.
2. Жетелге карсы дэршер (амброксол, бронхосан, ацетилцистеин).
Жедел обструктивл бронхит. Жедел обструктивт бронхит - клиникалык турi айкын обструкциялык бронхиттiн керiнiсiмен ететiн бронхиттiн бiр турi. Обструкция келесi механизмдерге, ягни бронхтардын булшык еттiк кабыргасынын тарылуына, шырышты кабаттын iсiнуiне жэне шырыштын гиперсекрециясына байланысты. Жедел обструктивтi бронхит ересектерге караганда балаларда кездесу жшлт 20-25% курайды. Сэбилерде жедел
обструктивт бронхит кеп жагдайда ЖРВИ тэрiздi болып байкалады [1,2,3,15].
Жедел обструктивт бронхит эртурлi генездегi респираторлы вирустар, микоплазмалар, хламидиялар эсерiнен болады, алайда ерте жастагы балаларда бул ауру кебшесе респираторлы-синцитиалды (РС) вирустардын, цитомегаловирустардын, 3-типтегi паратумаудын вирустарынын жэне аденовирустардын эсерiнен болуы мумкiн.
Жедел обструктивт бронхитке экеп согатын факторлар: жукттк кезiнде анасынын темекi тартуы (балада тыныс жолдарынын ете тар болуына экеледЦ, баланын «ластанган ауамен тыныс алуы», феталды алкогольдык синдром, сэбидщ курсакiшiлiк дамуынын кiдiруi, конституциялык ауыткулар, ягни экссудативт>катаральды жэне лимфатико-гипопластикалык диатездер.
Буюлэлемдш денсаулык сактау уйымынын (БД¥) сарапшыларынын аныктауы бойынша тыныс алу жолдарынын обструкциясына тыныс жолдарынын тарылуы, кенiстiгiнде заттын жиналуы, кабыргалардын жуандауы, бронх булшык еттерiнiн жиырылуы, альвеолярлы тiнiн жогалтпаган тыныс жолдарындагы бузылыстар жэне тыныс жолдарынын сырттан басылуына экеп согады. Балаларда, эсiресе сэбилерде жедел обструктивт бронхит тыныс жолдарынын тарылуы, шырышты кабаттын Мну жэне бронхтар кещстМнде секреттердiн белiнуi эсершен болады. ^аз1рп кездегi мэлiметтер бойынша бронх мускулатурасынын тарылуы кебiнесе аллергиялык обструктивтi бронхитке тэн, ягни бронхиалды демiкпенiн баламасы (эквивалентi) болып табылады. Обструктивтi синдром клиникалык турде тыныс алуда шудын, ыскырыктын, кеп жагдайда алыстан естiлуiмен (дистанционды) ерекшеленедi. Ыскырыкты тыныс алудын генезi кебiнесе кещрдекте, iрi бронхтарда, ауа козгалысынын кедерпге ушырауына, екпекапiшiлiк кысымнын жогарлауына жэне ауа агысыньщ тыныс шыгаруда iркiлуiне байланысты [1,3,4,5]. Бронхтардын шырышты кабатынын iсiнуi жэне гиперсекрециясы кабынудын салдары - жедел обструктивтi бронхитте бронхтардын етюзпшттнщ бузылыстары басты механизмi болып табылады. Бронхтардын етюзпштМнщ нашарлауы мукоцилиарлы клиренстiн (мукоцилиарлы жетiспеушiлiк) бузылысына байланысты, ягни шырыштардын тыныс жолдарынан шыгуынын бузылуы, сонымен катар ол жерплшт жэне секреторлы иммунитет пен макрофаг жуйесшщ акауына экеп согады. Бронхтардын жогары белсендтп нэтижесiнде булшыкет тшшщ гипертрофиясы мен шырышты кабаттын метаплазиясы пайда болады [1,3,6, 12, 13].
Клиникальщ квршсi. Респираторлы вирусты инфекциянын белгiлерiмен басталады, ягни наукастын дене кызуы жогарылайды, жогаргы тыныс жолдарында катаральды езгерiстер пайда болады, жалпы жагдайында бузылыстар болады. Экспираторлы турде тыныс алудын киындауы аурудын бiрiншi немесе 3-5-кунiнде пайда болады. Наукастын тыныс алуы жиiлеп, тыныс шыгаруы узарады. Тыныс алуы шулы жэне ыскырыкты болады, ягни бронх кещстМнде секреттердiн белiнуi мен жиналуы жэне ентшпе мен кызбанын салдарынан секреттiн жабыскактык касиетi езгередi. Нэтижесшде ол «кеуiп» ызындаган жэне ыскырыкты кургак сырылдардын пайда болуына алып келед. Бронхтардщ закымдануы жайылган сипатта болады, ягни кургак ыскырыкты сырылдар кеуде куысынын барлык жершен бiрдей естiледi. Сырылдард1 алыстан естуге болады. Баланын жасы кiшi болган сайын кургак жэне ылгалды орташа кешршшт сырылдар естiледi [11,13,15]. 0кпедегi аускултативт мэлiметтер эртурлi боладь Наукастын ентшпей кушейген сайын тыныс алуга косымша булшык еттердiн катысуы айкын кершед, ягни кабыргааралык, эпигастри мен буганауст ойыктын темен тусiп кетуi жэне мурын канаттарынын кернелуi байкаладь Терi кабаттарынын бозаруы, мурын-ауыз ушбурышында кегерудн болуы, мазасыздануы, калыпты жагдайда колын
т1реп отыруы да спастикалык компонента айкындайды. Баланын жасы кМ болган сайын тыныс алу жеткпеушШп анык кершед1 [1,3,4].
Физикалык тексеру кезшде катан тыныс пен кургак сырылдардан баска екпенщ кернелу1 (вздутие), сондай-ак журек туйыктыгынын салыстырмалы шекараларынын тарылуы байкалады. Перкуторлы кораптык дыбыс естыедо. Тыныс алу кезшде бронхтардын усак тармактарынын тарылуы нэтижесшде екпенщ кернелед жэне ол калдык келемнщ улгаюы мен вентиляциялык тыныс жеткпеушШгше алып келедь Кеуде куысы эрдайым тыныс алу жагдайында болады.
Жедел обструктивтi бронхитт!ц диагностикалыц белг!лер!:
1. Тыныс шыгаруы узак, ыскырыкты эр1 алыстан естшедь
2. Кеуде куысынын кернелу! (кабыргалардын келденен орналасуы), тыныс алуга косымша булшык еттш мускулатуранын катысуы, кабыргааралык ойыктын ¡шке енуь
3. Тыныс жеткпеушшш белгшершщ айкын болмауы.
4. Кургак, устамалы турдеп, узакка созылатын жетелдщ болуы. Б1ршш1 аптанын аягында жетел ылгалды болады.
5. Перкуторлы екпеде кораптык дыбыс естшедь
6. Аускультация кезшде тыныс шыгарудын узаруы, ыскырыкты кургак сырылдар кеб1рек еспледъ
7. Кеуде куысынын рентгенограммасында екпелш суреттщ кушек жэне екпе туб1ршщ кенек байкалады.
8. Кан анализшде лимфоцитоз бар екеш кершедь Салыстырмалы диагностикасы. Жедел обструктивт! бронхит жукпалы жэне аллергиялык генезбен салыстырмалы диагностика койганда б1ршама киындыктар туады. Бронхообструктивт синдромнын аллергиялык этиологиясы туралы анамнезд! клиникалык жэне зертханалык мэл1меттер керсетедь Бегде зат тускенде дет сау балада жетел мен екпедеп езгерктер кенеттен пайда болады, б1рак вирустык инфекциялардын белгшер1 болмайды. Пневмония ма деп кудштенген кезде туракты дене кызуынын 3 кундей болуы, токсикоздын айкын белгшерь перкуторлы дыбыстын кыскаруы, екпедеп сырылдар, екпеш тексеру кезшдеп рентгенологиялык мэл1меттер басты назарда болады. Жедел обструктивт! бронхита ен кен таралган аурулармен салыстырмалы диагноз журпзедъ
EMi. Тэртш. Кызба кезшде 2-3 кун тесектш тэртшт сактау. Сут тагамдары мен еймдш тектес тагамдар тагайындалады. Аллергия тугызатын тагамдарды шектеу. Наукаска дэрумендерге бай, жещл сщршетш тагамдар беру. Кызба кезшде мукжидектен (клюквадан) жасалган морс, бал косылган сут, минералды су сиякты суйыктыктарды кеп шгазу. Жедел обструктивт! бронхиттщ орташа жэне ауыр туршде наукасты ауруханага жаткызу. Наукасты оттепмен тыныс алдыру [17,18,19].
Балалардагы обструктивт! бузылыстар кезшде симпатомиметиктер (селективт адреномиметиктер), холинолитиктер (атровент) жэне комбинирленген препарат беродуал кен турде колданылады. Ауыр емес обструкция кезшде сальбутамол ¡шгазуге болады (1 мг 2-4 айлык жаста, 2 мг 2-4 жаста кушне 2-3 рет). Симпатомиметиктерд ингаляция туршде колдану дэрШк заттын кажеттШгш азайтады эр1 жуйел1 эсерш темендетедь Ттмд1 нэтижей 1015 минуттан сон байкалады. Жедел обструктивт! бронхит кезшде эуфиллин шке жэне кек тамырга кещнен колданылады. 2,4%-дык эуфиллинд кектамырга 0,2 мл/кг келемшде эрб1р 6 сагат сайын колданады. Тыныс жеткпеушШп кезшде ингаляция немесе парентералды турде стероидтар колданылады. Жетелд1 басатын дэршер колдануга болмайды (кодеин, либексин, тусупрекс). Жедел обструктивт! бронхиттщ аскынбаган туршде антибактериалдык ем кажет емес [11,13,15]. Емдш денешыныктыру ретшде кеуде куысына ыскымак (массаж) жасалады (эйресе д1ршд1). Фитотерапия. Шеп кайнатпалары бершедь
Бронхиттiц алдын алу. Бронхитпен сэбилер жэне мектеп жасына дешнп балалар жш ауырады. Бронхиттщ алдын алу
ушш келей ережелерд сактау кажет: балада узак уакыт мурыннын б1туш болдырмау. Созылмалы мурыннын б1ту1 теменп тыныс алу жуйейнщ ауруларын туындатуы мумкш. Кез келген суыктанудан болган ауруларды ез уактысында дурыс емдеу кажет. Баланын темега тартатын белмеде болмауын кадагалау жэне тамактануы кунарлы сапалы болуы кажет.
Жедел бронхиолит. Жедел бронхиолит 2 жаска дешнп балаларда жш кездесед (кебшесе 5-6 айдагы балаларда), ягни ол бронхиолдармен усак бронхтардын обструктив1 закымдануы нэтижесшде болатын ауру. Американдык педиатрлардын айтуы бойынша жылына 100 балага шакканда 3-4 жагдайда ЖБ кездесед[11,12,15]. Жедел бронхиолит - вирустык ауру. 60-85 % жагдайда респираторлы-синцитиалды вирус эсершен, сирек жагдайда паратумау, аденовирус, микоплазма жэне хламидиялар эсершен болатын ауру. Буган алып келетш факторлары: аллергиялык диатездер, паротрофия, жасанды тамактандыру. [11,15].
Сэбилердеп жедел бронхиолит бронхиолдардын ею жакты закымдануымен сипатталады. Бронхиолиттщ
закымдануынын ерте белгшер1 - бронхтар мен бронхиолдардагы эпителидщ сылынуы, ягни есетш кабаттын тшдермен алмасуы жузеге асады. Эпителидщ гаршкшелер1 болмайды. Перибронхиалык кещстш лимфоциттермен кебешп, шырышты кабаттын шшуше экелед. Сылынган эпителийлер, талшыктар, фибриндер, шырыштар бронхтар мен бронхиолдардщ ™ш тыгыздап, тыгындап тастайдь Обструкция дэрежелер1
коллатеральд1 ауа алмасуынын болуы немесе жоктыгы коллапстын немесе екпенщ белштершщ
гиперинфляциясынын дамуын жэне тыныс жеткпеушшшнщ айкын кершкш аныктайдь ¥сак тыныс жолдарынын диаметр! тыныс алуда улкен болса, тыныс шыгаруда гаш1рек болады да, нэтижесшде наукастын тыныс шыгаруы киындайды. Кеп жагдайда наукастарда ею жакты жэне диффузд1 бронхиолдардын закымдануы дамиды да, эдетте тыныс жеткпеушшш пайда боладь Гиперкапния барлык кезде дамымайды. Тахипноэ кезшде минутына 70 рет болады [7,9,15].
Гипоксемия екпелш гипертензияга, сондай-ак гемодинамиканын баскада бузылыстарына экеледь Сонымен катар екпенщ кернелу1 жедел бронхиолитке тэн болгандыктан, закъмданбаган бел1мдердщ компенсаторлы гипервентиляциясына, клапандык механизмге байланысты закъмданган бел1мшде ауанын жиналуынын жогары болуына экеп согадь
Бронхиолиттщ аскънбаган агымында аурудщ бастапкы 3-4 куншде эпителидщ регенерациясы басталады. 4-ш1 кунге карай гиперсекрециясы азаяд1, аскънбаган жагдайда гаршкшел1 эпителт 15 куншде толыгымен калпына келедь Mycoplasma pneumoniae, аденовирустар некротикалык бронхиолит тугызуы мумкш. Бронхиолитпен ауырган балалардын кейб1рлершде сиыр сутше аллергиясы болатынд1гы аныкталган. Балаларда РС вирус эсершен болган бронхиолиттщ ауыр агымында арнайы РС IgE антиденелердщ титршщ жогары болуы байкалады лейкотриен С4 денгеш 6 есе жогарылап, ол бронхтар мен бронхиолдардын секретшде гистамин денгейшщ б1рден улгакына алып келед.
Кеп жагдайларда бронхиолитт1н пайда болуына айкын ринитт1н, назофарингитт1н кер1н1с1 себепш1 болад^1. Бронхиолит кейб1р балаларда б1ртшдеп басталса, кейб1реулер1нде кенеттен басталуы мумкш. Ауыруд^1н 2-4 кун1нде баланын жалпы жагдайы нашарлайд^1, бала т1т1ркенг1ш болады, тэбет1 темендейд1. Наукаста кургак жетел пайда болып, ол жылдам турде ылгалды жетелге айналады, ент1кпес1 кушейеда (60-80 минутына), тыныс алуы киындайды, мурын канаттары урленген1, кеуде-бугана булшык еттершщ кернелу1 байкалад^1. Тыныс жеткпеушшшнщ баска да белг1лер1, ягни бозару, ауыз ушбурышында кегеру, тахикардия айкын кершедь Кеуде куысынын алд^1нгы-артк^1 келемдер1 бойынша кенейген1
байкалады, перкуторлы кораптык дыбыс естiледi. Журек ундерi бiршама туншыгынкъ естiледi, журектiн салыстырмалы туйыктыгынын шекаралары тарылады. Аускультация кезiнде тыныс алу мен тыныс шыгарудын басында усак кепiршiктi жэне сыкырлы сырылдар естшсе, тыныс шыгарган кезде ыскырыкты сырылдар еспледо. Жетелден кейiн сырылдардын таралуы езгермейдi, дегенмен ылгалды орташа кешршшт сырылдар жогалып, усак кетршшт сырылдардын санынын азаюына экеледi. Айкын ентiкпе жэне беткейлi тыныс кезшде сырылдар кейде мулдем естшмейдъ Бундай жагдайларда жедел бронхиолитке тэн кашыктыкты сырылдар ете нашар естыедо. Шала туылган нэрестелерде апноэ кезендерi болуы мумюн. Айкын ентшпе эксикозга алып келед [16,18,19]. Дене кызуы кебiнесе жогары, кейде субфебрилд немесе калыпты болады. Кейбiр балаларда бiрiншi сагаттарынан
дене кызуы туракты турде болып, емге кенбейдь ягни бул аденовирусты инфекцияга тэн.
Ауырлык жагдайы улану белгiлерiмен емес, тыныс жетiспеушiлiгiнiн ауырлык дэрежеймен жэне кандагы парциалды кысымымен (раО2) аныкталады. Бронхиолитте ауырлык жагдайын багалау ушiн балдык кесте колданыладь Жещл обструкция - 2-4 балл, орташа ауыр -5-8 балл, ауыр - 9-12 балл (2 кесте).
Кан анализi лейкоциттер саны калыпты немесе аздап темендегешн, эритроциттердiн туну жылдамдыгы жогары екенiн керсетедi. Рентгенологиялык тексеруде екпе аумагынын мелдiрлiгiнiн жогарылылыгы, эсiресе шетк аймактагы кекеттiн темен турганы, субсегментарлы ателектаздар бар екеш, альвеолдардщ тускенi айкындалганмен, бiрiккен инфильтративт келенкелер болмайды.
2 кесте - Балалардагы Жедел обструктивтi бронхитте жэне бронхиолиттеп обструктивтi синдромнын ауырлык дэрежесiн багалау
Балдар Тыныс жиМп Ыскырыкты сырылдар Цианоз Тыныс алуга косымша булшык еттщ катысуы
0 30 жок жок жок
1 31-40 Тыныс шыгарудын сонында естiледi Айкайлаган кезiнде ауыз ушбурышында +
2 41-60 Тыныс шыгаруда Тыныштык кезiнде ауыз ушбурышында ++
3 60 Алыстан естiледi Тыныштык кезшде жайылмалы +++++
Алгашкы 2-3 кундерiнде пайда болган жетел мен диспноэ керiнiстерi ете ауыр турде етед жэне осы уакытта апноэ устамалары пайда болады. 0те ауыр кезеннен кейiн наукастын жагдайы бiрден жаксарады (диспноэ, жетел бiрнеше куннiн iшiнде жогалад1 жэне наукастын жагдайы жылдам жаксарады), орташа ауырлыктагы тыныс жетiспеушiлiгi 2-3 аптага дейiн сакталып турады, ягни каннын газдык курамы кешiрек калпына келедь сырылдар мен ентiкпесi жогалганша. Аденовирустар мен паратумау эсерше болган бронхиолиттермен салыстырганда РС вирустар эсерiнен болган бронхиолиттер колайлы етедi,. Бронхиолиттiн ауыр ететш агымында 3 айга дешнп наукастын жасы, эсiресе гестациондщ жасы 34 аптага дейiнгi шала туылган бала, гипоксемия жэне гиперкапния, рентгендеп ателектаздар кауш факторлары болып табылады.
Жедел бронхиолиттiц диагностикальщ белгыерг.
1. Жалпы жагдайынын нашарлауы, риниттiн, назофарингиттiн белгiлерi жэне катаральд1 белгiлер.
2. Субфебрилдi немесе калыпты дене кызуы.
3. Айкын тыныс жеиспеуштп, ягни ентшпенщ экспираторлы сипатта болуы, тыныс алуга косымша булшык еттiн катысуы, мурын канаттарынын урлену, кегерулер байкалады.
4. кабыргалардын келденен жатуы, диафрагманын тусу сиякты жедел эмфиземанын белгiлерi.
5. Перкуторлы кораптык дыбыс.
6. Катан тыныс, тыныс шыгарудын узагырак болуы, тыныс шыгару кезiнде кургак, ыскырыкты, ылгалды, усак кешршшт сырылдардын естiлуi.
7. Айкын тахикардия.
8. Кеуде куысынын рентгенограммасында тамырлык суретшщ KYшеюi, обстурациялык эмфиземанын белгiлерi, бронхтамырлык суретiнiн кушеюi, усак ателактаздар.
9. Мурын-жуткыншак жагындысынан респираторлы-синцитиалды вирустарды аныктау.
Салыстырмалы диагностикасы. Эдетте пневмониямен салыстырыла жургiзiледi. Перкуторлык, аускультативтiк мэлiметтер, кандагы лейкоцитоз бен нейтрофиллездер, бiрiккен ошакты инфильтративтi келенкелер сиякты белгшердн барлыгы пневмонияга тэн. Сонымен катар салыстырмалы диагнозды бронхиалдык демiкпемен салыстыра жургiзедi. Баладагы аллергиялык диатез бен аллергиялык тукым куалаушылык анамнездн, сондай-ак адреналин немесе селективт адреномиметиктердi
енгiзгенде тиiмдi эсердщ болуы - осынын барлыгы
бронхиалдык демшпеге тэн болып келедi..
EMi. Тыныс жеткпеушШгш жоюга багытталадь Тыныс
жеткпеушштнщ II-III дэрежелерiнде наукасты ауруханага
жаткызу керек. Кереуеттiн бас жагы 30-40 градуска жогары
туруы кажет. Наукаска ылгалды оттегiн колдану
тагайындалады.
Бул шаралардын тиiмдiлiгi болмаган жагдайда, екпеге косымша ауа урлеу (вентиляция) журпзшед. Сонымен катар 2% натрий гидрокарбонаты, 5-10% ацетилцистеин, гидрокортизон аэрозолдары колданылады. Ентшпе кезшде эрдайым сусыздану урдiсi журетiндiктен, наукаска жылы суйыктыктар колдану кажет. Катты сусыздану мен электролиттердiн бузылысы кезшде инфузионды ем колданылады. Осы уакыттагы «ылгалды екпе», ягни сол жак карыншанын жетiспеушiлiк белгiсi диуретиктер мен журек гликозидтерш тагайындауга негiз болады[18,19].
Рибавирин (виразол)-РНК-вирустарын тежейтiндiктен, оны 3-7 кун бойы бiр тэулiктегi 12-18 сагат аралыгында аэрозоль ретiнде колданга боладь Ем кабылдай бастаган сон, 3-4 куншде балалардщ кепшiлiгiнiн жагдайлары жаксарады. Наукастарга бронхиолиттiн айкын гипоксемиясы кезiнде, орташа жэне ауыр турлершде, туа пайда болган журек акауында, муковисцидозда рибавирин тагайындалады. Бронхиолитпен ауырган, атопиялык диатезi бар балаларга селективт ß2-агонистерi тагайындаладь Олар эрбiр 20 минут сайын 0,15 мг/кг мелшершдеп сальбутамол кабылдап туруы тиiс (3 кесте).
Глюкокортикостероидтар жергiлiктi жэне парентаралды турде колданылад1 (бiрiншi тэулiкте преднизолон кектамырга 3-5 мг/кг мелшерде енпзшедЦ. Егер балада созылмалы инфекция ошактары аныкталса, сонымен бiрге ол жуык арада iрiндi-септикалык аурулармен ауырган болса гана оган антибиотиктер гана тагайындалады. Бронхиолиттщ узактыгы 5-7 кун. [16, 17,18, 19]. Кейбiр наукастарга 2,4% эуфиллин 0,1-0,2 мл/кг мелшершде кектамырга енпзу тагайындалады. 0,1% эуфиллин суйыктыгы апноэсы бар барлык наукастарга, сондай-ак екпелш гипертензиянын белгiлерiн азайту максатында колданылады.
Седативтi дэршер тыныс орталыгын тежейтiн болгандыктан, оларды колданган дурыс емес. Наукастын жагдайы жаксарганда (тыныс жэне журек-кантамыр жеткпеушшш азайган кезiнде) постуралд! жэне дршд
(вибрациялык) ыскымак (массаж) колдану ттмдъ Быте (дренаж) кезшде Квинке калпын колданады, ягни баланын басы жэне кеуде жасушасы темен тусш туруы, ал жамбасы аздап жогары кетерШп туруы кажет. Бул калыпта кунше 2-3 рет, арасында узШс жасап, 15-20 минуттай туруы керек. Сэбилерге д1ршд ыскымак саусактын ушымен кабырга араларын бойлай жасалады.
Кептеген авторлардын айтуы бойынша жедел бронхиолит кезшде ел1мге апаратын жагдай 1-2%-ды куурайды. Кейб1р
балаларда тукым куалаушылык жагдайларында бронхиалды демшпе дамиды [3,11,15].
Бронхиолитте екшшШк алдын алу - сапалы тамактану, дене шыныктыру, РС-инфекциямен ауырган адамдармен карым-катынаста болудын алдын алу. Жедел респираторлы вирусты инфекциянын алгашкъ белгшер1 кезшде интерферонды, сондай-ак алдын алу ретшде анаферонды колдану кажет. РС-инфекцияга карсы вакциналар жок.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. - М.: 2005. - 48 с.
2 Смирнова, М.О. Клинические и патогенетические особенности разных вариантов хронического бронхита у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - №3. - С. 22-27.
3 Сенаторова, А. С. О профилактике рецидивов обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Здоровье Украины. - 2007. -№ 5/1. - 21 с.
4 Мизерницкий Ю.Л. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия. Consilium Medicum // Педиатрия. - 2006. -Т. 08. №2. - С.14-17.
5 Сафронова Н.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхитов у детей // Медицинская помощь. - 2006. - №6. - С. 1-12.
6 Белопольский Ю.А., Оленич В.Б. Педиатрия: новейший справочник. - М.: ЭКСМО, 2007. - С. 117-161.
7 Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Патудин А.В. Противокашлевая и мукорегулирующая терапия у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению. - М.: 2007. - 206 с.
8 Малиновская В.В., Парфенов В.В., Ульянов И.И. Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т.6. - № 4. - С.29-32.
9 Геппе, Н.А. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Трудный пациент. -2009. - №1-2. - С. 35-39.
10 Белоцерковская Ю.Г. Роль Chlamydophila pneumonia в бронхолегочной патологии человека. Клин. Микробиол // Антимикроб. химиотер. - 2008. — Т.10. —№1. - С. 24-33.
11 Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Пособие для врачей. - М.: 2004 . - 90 с.
12 Тарануха, Л.И. Иммунологическая недостаточность как причина и следствие рецидивирующего бронхита // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11). - № 2-3. - С. 280 - 285.
13 Таточенко, В.К. Практическая пульмонология детского возраста. - М.: 2006. - 250 с.
14 Самсыгина, Г.А.Острый бронхит у детей и его лечение. Consilium medicum // Педиатрия. — 2008. - №2. - С. 3-9.
15 Шабалов Н.П. Детские болезни. - Санкт-Петербург. 2007. - Том 1. - С.343-504.
16 16. Занкеева А.Г. Оптимизация цитологического исследования назальных эпигелиоцигов при рецидивирующих бронхитах у детей. - М.: 2009. - 72 с.
17 Антипкин, Ю.Г. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы. //Здоровье Украины. - 2008. - № 18. - С.19-21.
18 Симованьян, Э.Н. Эффективность использования рекомбинантного интерферона а2Ь (Виферона) при обструктивном бронхите у детей // Педиатрия. - 2008. -Т.87. - №1 - С.106 - 114.
19 Савенкова М.С. Антибактериальная терапия респираторного хламидиоза у детей // Педиатрия. - 2007. - №2. - С. 30-35.
Г.Ц. КСЕТАЕВА, К.Ц. ОРЫНБАСАРОВА, Б.Ж. ОНАЛБАЕВА, Н.К. ЖЕТПИСБАЕВА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ БРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ
Резюме: В статье изложены данные об этиологии, патогенезе острых бронхитов у детей. Описаны клинические проявления и диагностические признаки бронхитов в зависимости от их формы, этиологии. Приведена тактика лечения различных форм острого бронхита. Даны рекомендации по профилактике острых бронхитов. Ключевые слова: бронхит, хламидиоз, микоплазма, обструкция, бронхиолит.
G.K. XETAYEVA, K.K. ORYNBASSAROVA, B.ZH. ONALBAEVA, N.K. JETPISBAEVA
CLINICAL SYMPTOMS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VARIOUS FORMS OF CHILDREN S BRONCHITIS
Resume: The article describes the data of etiology, pathogenesis of acute bronchitis among children. Clinical manifestations and diagnostic symptoms of bronchitis were describes depending on their form, etiology. The treatment of various forms of acute bronchitis is described. Recommendations for prevention of acute bronchitis is discussed. Keywords: bronchitis, Chlamydia, Mycoplasma, obstruction, bronchiolitis.
