CC BY
419
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
использованием новейших достижений науки и практики, в том числе и микрохирургической техники.
Участие в лечении более 1000 больных с различной патологией кисти позволило высококвалифицированному травматологу-ортопеду критически подойти к традиционным хирургическим вмешательствам на кисти и разработать оригинальные (на уровне мировой новизны) способы фалангизации, поллицизации, кожно-костной реконструкции и усовершенствовать многие другие методы, на которые получены 20 патентов и 65 удостоверений на рационализаторские предложения [1].
В работах учеников профессора В.В. Азолова нашли дальнейшее развитие принципы наиболее ранней и полной реабилитации больных с тяжелыми повреждениями и деформациями кисти с использованием прецизионной техники, эндопротезирования суставов кисти, функциональных мето-
дов лечения, объективной оценки эффективности разрабатываемых способов оперативных вмешательств и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азолов В.В., Демитуев Г.И., Воскресенский У.В. Характер оперативного пособия при отрывах, размозжениях и раздавливаниях кисти и пальцев. Материалы межобластной научно-практической конференции. М. 1971. С. 62-66.
2. Блохин Н.Н. Кожная пластика. М.: Медгиз. 1955. 227 с.
3. Блохин Н.Н., трапезников Н.Н., Алиев Д.А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи. М.: Медицина. 1979. 208 с.
4. Колокольцев Н.В. Дерматом автора и его применение при свободной пересадке кожи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горький, 1947. 18 с.
5. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях. М.: Медицина, 1945. 43 с.
6. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. Молотов. 1946. С. 23-57.
7. Парин Б.В. Реконструкция пальцев руки. М.: Медгиз, 1944. 135 с.
8. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964. 738 с.
К ИСТОРИИ ОБРАБОТКИ РУК В ХИРУРГИЧЕСКОИ КЛИНИКЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. Н.А. СЕМАШКО
Овчинников В.А., Абелевич И.Г., Овчинников Е.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
«Bряд ли другая глава в хирургии поучительна для изучения, как глава, посвященная учению об обеззараживании рук и операционного поля -от идеи беспощадного и полного удаления бактерий до идеи еще более прочного их фиксирования, от обильного мытья водой и всякими химическими растворами до полного прекращения пользоваться ими - и все это, чтобы прийти к одной цели: оперировать по возможности асептическими руками на возможно асептических тканях». Эти слова профессора А.М. Заблудовского, написанные им в 1922 году, в полной мере могут быть отнесены не только к истории, но и к сегодняшнему состоянию проблемы обработки рук хирурга [3].
Многочисленные испытания разнообразных средств для обеззараживания рук хирурга показали, что ни одна самая остроумная и добросовестная механическая очистка и ни один дезинфектант не в состоянии проникнуть в глубину кожи, где хранится инфекционное начало, и что поиски более энергичных дезинфицирующих средств напрасны, поскольку они скорее приведут к гибели эпидермиса, чем глубоко расположенных микробов.
История обеззараживания рук хирурга в мировой практике
Великий врач древности Гиппократ, естественно, не ведал о микроорганизмах на коже рук и тем не менее перед осмотром раны рекомендовал мыть руки кипяченой водой и вытирать их чистым полотенцем. Однако все это на века было забыто.
Венский врач-акушер И. Земмельвейс в 40-е годы XIX века, еще до открытия микробов, задумывался над причинами ужасающей смертности рожениц от «родильной горячки» в родильных домах. Он заподозрил, что виной этому являются студенты, принимающие роды после
работы в анатомическом зале. В 1847 году он обязал студентов до приема родов мыть руки хлорной водой, а позднее хлорноватой известью. Это мероприятие сразу позволило снизить процент смертности с 10 до 1,27, и «родильная горячка» стала редкостью. Однако это начинание не было поддержано другими современниками. Лишь спустя долгое время идеи Земмельвейса были оценены по заслугам и ему потомство воздвигнуло памятник в Вене.
Гениальный французский ученый Луи Пастер, открывший в 1863 году микрофлору, доказал, что микробы, попавшие в рану, обладают огромной способностью размножаться в тканях и вызывать смерть раненых и оперированных. Он писал: «Если бы я имел честь быть хирургом,
бов на коже рук, перед каждой операцией я сперва тща тельно промывал руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем!! (ощущение будет не более резким, чем если бы перебросили горящий уголь из одной руки в другую)...».
Английский хирург Дж. Листер знал об открытии Л. Пастером опасных микроорганизмов и с 1867 года стал применять для борьбы с ними составную часть дегтя - карболовую кислоту. С помощью этого химического агента он стремился уничтожить инфекцию и в ране, и в воздухе, и на инструментах, и на коже рук. Руки стали обрабатывать 3%-м раствором карболовой кислоты. Эффект листеров-ского комплексного применения этой кислоты был разительным - нагноения в ранах сократились, исчезли гнилостные осложнения. Но вместе с тем, хирурги стали чаще наблюдать обширные гангрены в ранах с распадом клетчатки, карболовые отравления со смертельным исходом, тяжелые, не поддающиеся лечению осложнения со стороны
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 21
кожи рук. Карболовая кислота как антисептик и обеззараживающее средство была изъята из практики и заменена салициловой кислотой в разведении 1:3000.
Кюммель (1885 год) обрабатывал руки в течение 3 минут водой и мылом и в течение одной минуты 5%-м раствором карболовой кислоты. В 1888 году Фюрбрингер предложил способ обработки рук, основанный на механической очистке кожи с последующей ее дезинфекцией. Механическая очистка достигается мытьем в течение 10 минут теплой водой с мылом стерилизованными щетками. После осушивания стерильными полотенцами кисти и предплечья в течение 5 минут обтираются стерильными салфетками, смоченными 70-градусным спиртом. При этом удаляется жир и обеззараживаются поверхностные слои эпидермиса. Далее в течение 5 минут руки обрабатываются раствором сулемы 1:2000. В заключении кожа кистей смазывается 5% спиртовым раствором йода. 70-градусный спирт Фюрбрингером рассматривался как хороший растворитель жира кожи. Сулема после обработки таким спиртом легче и глубже проникает в толщу кожи и тем самым дает большой процент стерильности.
В 1895 году Альфельд предложил способ, основанный на мытье рук водой, мылом и щетками в течение 5 минут (по другим данным - 10 минут), а затем обработка кожи рук 96 градусным спиртом в течение 3-5 минут. На основании своего богатого клинического опыта и многочисленных исследований автор пришел к выводу, что использование алкоголя позволяет достигнуть 100% стерильности. Полученные хорошие результаты, по мнению других авторов (Кюммель, Бергман, Бухольц), скорее следует отнести за счет несовершенства бактериологических исследований, чем приписывать это бактерицидному действию 96-градусного спирта. «Повинна» здесь не бактерицид-ность спирта, а его качества мощного дубителя.
В 1898 году Микулич на съезде германских хирургов вынужден был констатировать, что «употребляемые способы обеззараживания рук не в состоянии сделать руки стерильными». Период с 1902 по 1906 год знаменовался изгнанием из обихода хирургов старых методов механической очистки и дезинфекции рук и заменой их новыми методами, основанными на дублении кожи различными дубящими средствами.
Heusner предложил обрабатывать руки соединением йода-бензина-парафина, Не^ - спирт-ацетоном. При проверке этих способов бактериологические исследования оказались далеко не безукоризненными. В 1907 году Брунн предложил обрабатывать руки одним 96-градусным спиртом в течение 10 минут. Все авторы, давая оценку этому способу, отмечают хорошие непосредственные результаты, достигаемые обеззараживанием одним спиртом. Однако дубление (по Брунну) кратковременно и ненадежно и связано это с усиленным потоотделением кожи, с необходимостью часто ополаскивать руки. Среди способов, основанных на использовании только дубящих средств, выделяется способ Заблудовского-Татаринова. По этому способу руки в течение 5 минут обрабатываются 5%-м спиртовым раствором танина. При бактериологическом исследовании ряд авторов после операции выявил
значительный рост колоний на коже кистей. По-видимому, причиной этого является поверхностное дубление. Глубокому проникновению двух сильных дубящих веществ мешает кожный жир около протоков сальных и потовых желез. Танин вызывает на руках трещины и сухость кожи.
Развитие способов обработки рук хирурга в Нижегородской областной больнице им. Н.А. Семашко
В 20-е годы прошлого столетия хирурги областной больницы чаще обрабатывали руки водой, мылом и спиртом - по Альфельду, иногда использовали метод Фюрбрингера. Доцент С.А. Флеров, выполнявший широкий диапазон костных операций, после мытья рук водой, мылом и спиртом в первые же минуты операции покрывал их кровью больного до лучезапястного сустава. Это проделывали и его ассистенты. С.А. Флеров считал, что кровь заклеивает все поры в коже и микрофлора с рук хирурга в рану не попадает. Несмотря на отсутствие перчаток и антибиотиков в те далекие годы гнойных осложнений у больных не наблюдалось. С приходом на заведование хирургической клиникой профессора В.И. Иоста в практику стал внедряться новый способ обработки по С.И. Спасокукоцкому. Приехавший в областную больницу из клиники С.И. Спаслокукоцкого ассистент И.Г. Кочергин научно обосновал этот способ. После защиты И.Г. Кочергиным докторской диссертации на эту тему способ стал носить двойное авторство, он постепенно вытеснил все другие способы обработки рук, а вскоре стал популярным на долгие годы среди хирургов всей нашей страны.
В своей работе И.Г. Кочергин доказал, что мытье рук мылом, щеткой и водой не дает должного обезжиривания, последнее протекает медленно и касается только поверхностных слоев кожи. В глубоких складках, в протоках сальных и потовых желез жир остается неомыленным. На такой коже трудно ожидать глубокого и длительного дубления, если для последнего используются даже самые сильные дубящие средства как спирт-таннин. И.Г.Кочергин пришел к выводу, что мыло является слабым жирорастворителем. Необходимо было найти вещество, обладающее более глубокими жирорастворяющими свойствами, которое не оказывало бы вредного действия на кожу рук. Последнее требование исключало из применения свободные щелочи [№ОН, КОН, Са(ОН)2], в какой бы низкой концентрации их не использовали.
В 1927 году профессор С.И. Спасокукоцкий предложил в качестве жирорастворяющего вещества аммиак. И.Г. Кочергин изучил жирорастворяющие свойства аммиака в различных концентрациях и осуществил серию посевов с рук, обработанных предварительно аммиаком и задубленных 96-градусным спиртом. Водный раствор аммиака ^Н4ОН) является слабой щелочью. Применяя этот раствор в известных концентрациях, удалось в течение 5 минут добиться полного и углубленного обезжиривания кожи без какого-либо вредного действия на руки. В исследованиях для обработки рук применяли 3%, 2%, 1% и 0,5% растворы аммиака. После тщательной экспериментальной и теоретической проверки И.Г. Кочергин пришел к выводу, что и 0,5% водный раствор аммиака обладает вполне достаточным жирорастворимым свойством.
22
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
При обработке рук 0,5% раствором аммиака в течение 5 минут и дублении 96-градусным спиртом средний рост колоний и до операции, и после был равен 2. При обработке рук мылом, щетками и водой в течение 10 минут и дублением 96-градусным спиртом средний рост колоний составил 5,5, после операции он увеличился до 34. Сравнение свидетельствует в пользу способа Спасокукоцкого-Кочергина. При приготовлении 0,5% раствора аммиака необходимо использовать горячую воду, поскольку при высокой температуре диссоциация молекулы аммиака протекает быстрее и степень растворимости его повышается. Приготовленный раствор следует употреблять сейчас же после незначительного охлаждения. Сосуд с раствором следует держать закрытым, так как аммиак быстро улетучивается. Руки моются в продолжении 5-6 минут в двух порциях раствора по 2-3 минуты в каждой порции. Для мытья употребляются стерильные салфетки. В отличие от щетки салфетки не травмируют кожу. Раствор наливается в два тазика. В первом при мытье кожа легко освобождается от видимых следов грязи и поверхностного слоя жира. Во втором тазике обеззараживаются глубокие слои кожи. После чего руки (сначала кисти, затем предплечья) насухо вытираются стерильным полотенцем. В следующий момент руки подвергаются дублению 96-градусным спиртом в течение 5 минут с помощью смоченной в спирту стерильной салфетки. Кожа рук после такой обработки не только не портится, а становится гладкой и нежной -«бархатной» по выражению С.И. Спасокукоцкого.
И.Г. Кочергин категорически возражал против предварительного мытья рук мылом перед обработкой их по своему способу. Он считал, что подобное сочетание для обезжиривания кожи совершенно бесполезно, а на дублении может сказаться только отрицательно [5].
В хирургической клинике Нижегородской областной больницы способ обработки рук по Спасокукоцкому-Кочергину, как наиболее щадящий и сохраняющий кожу, применялся более 60 лет. Время показало, что при соблюдении всех условий обработки способ достаточно надежен. Об этом свидетельствует и многочисленный опыт тысяч российских хирургов.
В других клиниках в целях сокращения времени обработки этот способ неоднократно модифицировался. В частности, было предложено обрабатывать руки мыльно-нашатырно-водным раствором [8]. Эта модификация с успехом применяется в военно-полевых условиях.
В 70-е годы прошлого столетия внимание хирургов вновь было обращено на новые дезинфектанты в качестве средств для обработки рук. В хирургической клинике Нижегородской областной больницы стали применяться соли четвертичных аммониевых оснований в составе полимерной пленки, наносимой в жидком виде на кожу рук. Разработал, доказал высокую асептичность пленки и внедрил ее в практику И.Г. Абелевич. Пленка названа «Церигель». Внедрению пленки предшествовала большая экспериментальная и лабораторная проверка. Пленка состоит из цетилпиридиний-хлорида - 0,2, поливинилбу-тираля - 4,0 и этилового 96-градусного спирта - 100,0. Наносится на сухую кожу в количестве 2-3 грамма и в тече-
ние 8-10 секунд растирается так, чтобы покрыть ладонные и тыльные поверхности, межпальцевые промежутки, околоногтевые ложа и нижнюю треть предплечий. Бактериологическая проверка метода показала высокую степень бактерицидности пленки как при обработке рук, так и при вторичном попадании микробов на кожу, покрытую пленкой [1].
В 70-е годы прошлого столетия Фармкомитет разрешил использовать для обработки рук первомур или С-4 [8] и хлоргексидин биглюконат. Первомур - это смесь перекиси водорода с муравьиной кислотой. Перед обработкой пер-вомуром руки моют водой и мылом в течение 1 минуты, ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают сухой салфеткой. Затем обрабатывают в течение 1 минуты в эмалированном тазике указанной смесью и вытирают сухой салфеткой.
Хлоргексидин для обработки рук используют в виде 0,5%-го спиртового раствора, которым после предварительного мытья с мылом обрабатываются руки в течение 3 минут ватным тампоном, смоченным этим раствором [6, 9].
Несколько лет в клинике для обработки рук применялся 3%-й водный раствор новосепта, которым протирали руки в течение 3 минут с помощью салфеток.
Для обработки рук широко использовали такие моющие средства, как ОП-7, «Новость», арквид, и такие бактерицидные препараты, как дегмин и дегмицид. После мытья горячей водой с мылом руки протирали тампоном, смоченным 1%-м раствором указанных препаратов [2].
Известно, что микрофлора на коже рук представлена транзиторными, высоко патогенными микробами, находящимися на поверхности кожи, и резидентной аутофлорой, малопатогенной, обитающей в протоках сальных и потовых желез [9]. Транзиторная флора вследствие спонтанных мутаций и селекции становится высокорезистентной к основным химическим соединениям, Традиционно
используемым в качестве антисептиков. Это в одинаковой мере относится к хлоргексидину, хлорсодержащим веществам, к соединениям йода, ароматическим карболовым кислотам и т. д. [7].
Слабо чувствительными к внешнему воздействию стали синегнойная палочка, протеи, хламидии, микробактерии туберкулеза, вирусы гепатитов и герпеса, микозы и др. В связи с этим современные кожные антисептики должны обладать высокой антимикробной активностью, способностью подавлять наиболее адаптированные к внешним воздействиям микроорганизмы или их видоизмененные формы, иметь полный спектр антимикробного действия на бактерии, вирусы и грибы и оказывать очень быстрое обеззараживающее действие. Результатом обработки рук хирурга перед операцией должно быть удаление или уничтожение транзиторной флоры и снижение численности
резидентной флоры. В настоящее время
в хирургической
клинике им.
А.И. Кожевникова для этой цели используются кожные антисептики, содержащие смеси четвертичных аммониевых соединений: Тримицин-КА, Бонадерм и Миродез мусс. Перед применением указанных средств кисти и предплечья моют двукратно в течение 2 минут теплой
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы совр>
проточной водой и мылом и высушивают стерильной салфеткой. Затем на сухие руки наносят порциями тримека-цин двукратно, по 5 мл и втирают его в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 минут. Перчатки одевают после полного высыхания средства. Бонадерм в количестве 3 мл наносят на кисти рук и втирают его в кожу кистей и предплечий в течение 2,5 минут, после этого снова наносят 3 мл средства и втирание продолжают еще 2,5 минуты. Миродез мусс на кисти рук наносят дважды по 2,5 мл и втирают в кожу кистей и предплечий в течение 5 минут (по 2,5 минуты на каждую порцию). Средства обладают пролонгированным антимикробным действием от 3 до 5 часов.
Несмотря на длительное антимикробное действие указанных средств, они не могут обеспечить абсолютную асептичность кожи рук. Они лишь в той или иной степени способны уменьшить ее бактериальную обсемененность, которая в процессе операции возрастает за счет выхожде-ния микрофлоры на поверхность кожи из кожных пор [4]. В связи с этим после обработки рук до сих пор считается обязательным использование стерильных перчаток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абелевич И.Г. Новый способ подготовки рук хирурга нанесением полимерной асептической пленки: Автореф. ... канд. мед. наук. Горький, 1971. 16 с.
2. Буянов В.М., Родоман Г.В., Хрупалов А.А., Коротаев А.Л. Оценка эффективности антисептического препарата «Аполам» для обработки рук хирурга. Советская медицина. 1990. № 8. С. 29-32.
3. Заблудовский А.М. Введение в хирургическую клинику. М. 1922. 199 с.
4. Ковалев А.И. Общая хирургия. МИА. 2013. 760 с.
5. Кочергин И.Г. Научное обоснование и практика обработки рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина. Горьковский медицинский журнал. 1934. № 8-9. С. 6-23.
6. Петров В.П., Романенко Ф.Р., Северова Н.С., Рыжова А.Х. Эффективность хлоргексидина для профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Военно-медицинский журнал. 1987. № 3. С. 54-56.
7. Пхакадзе Т.Я., Богомолова И.С., Виноградова Л.Н. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии. Хирургия. 1996. № 1. С. 52-56.
8. Рубинов Г.Е., Завражнова Т.В., Матюшина Г.П., Минаева Н.З., Малеева В.В. Средства и способы предоперационной обработки рук хирурга. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 2. С. 56-58.
9. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. М. 2008 Т. 1. С. 81-82.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ХИРУРГИЧЕСКОИ КЛИНИКЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. Н.А. СЕМАШКО
Базаев А.В., Овчинников В.А., Гошадзе К.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
«То, что сегодня считается истиной, завтра оказывается нуждающейся в исправлении ошибкой, и дело не в том, что какой-либо метод ввел в заблуждение исследователя, а в том, что новые открытия изменили наши представления о том, что вчера казалось истиной»
Р. Лериш
История желудочной хирургии в губернской, а затем в областной больнице Нижнего Новгорода тесно связана с ее развитием в России и мире. Хирургическое лечение заболеваний желудка началось в восьмидесятые годы XIX века. На VI конгрессе немецких хирургов в апреле 1877 г. Теодор Бильрот произнес: «Я все-таки думаю, что резекция желудка имеет свое будущее». Первую резекцию желудка при раке антрального отдела выполнил французский хирург Ж. Пеан 9 апреля 1879 г. Оперированный больной погиб на пятые сутки после операции при явлениях коллапса, без признаков перитонита (С.С. Юдин, 1955). Через полтора года после этого 16 ноября 1880 г. Ридигер сделал резекцию желудка больному с раковым стенозом привратника, пациент умер от коллапса через 12 часов после операции.
Эти неудачи не могли остановить начатое, и 5 января 1881 г. Теодор Бильрот в Вене выполнил первую успешную резекцию по поводу антрального рака, как и Ж. Пеан, соединив культю желудка с двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Этот способ резекции в последующем стали назы-
вать Бильрот I. Первая резекция в России была выполнена М.К. Китаевским в Петербурге 16 июня 1881 г.
На X конгрессе германских хирургов в апреле 1881 г. Ридигер высказал мысль, что резекция может быть необходима и при язвах желудка. А 21 ноября 1881 г. он сделал антральную резекцию при язве пилорического канала, осложненной стенозом и пенетрацией в головку поджелудочной железы. В 1881 г. ассистент Т. Бильрота Вёльфлер по совету Николадони выполнил переднюю гастроэнтеро-стомию, а затем Хакер, также сотрудник клиники Бильрота, предложил заднюю гастроэнтеростомию, которая стала основной операцией при язвенной болезни в конце XIX и первой четверти XX века во всем мире.
Успехи в желудочной хирургии были и в России, не только в столичных клиниках, но и в провинции. Одним из основоположников желудочной хирургии является С.И. Спасокукоцкий, работавший в губернской больнице Смоленска, а затем в Саратове. В 1907 г. на VII съезде российских хирургов в Петербурге он доложил о 34 резекциях желудка и 220 гастроэнтеростомиях, подытожив свой десятилетний опыт. К XV съезду российских хирургов Я.О. Гальперн обладал опытом 600 гастроэнтеростомий, а В.В. Успенский - 2000. Эти хирурги, работавшие в Твери, способствовали распространению таких операций при язвенной болезни в нашей стране. Только в 30-е годы гастроэнтеростомия стала вытесняться резекциями желудка.
Новая эра в желудочной хирургии началась 18 января 1943 г. после наддиафрагмальной ваготомии у пациента с
24 МВД'. ' № 3 (8) сентябрь 2013
