CC BY
74
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы совр>
проточной водой и мылом и высушивают стерильнои салфеткой. Затем на сухие руки наносят порциями тримека-цин двукратно, по 5 мл и втирают его в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 минут. Перчатки одевают после полного высыхания средства. Бонадерм в количестве 3 мл наносят на кисти рук и втирают его в кожу кистей и предплечий в течение 2,5 минут, после этого снова наносят 3 мл средства и втирание продолжают еще 2,5 минуты. Миродез мусс на кисти рук наносят дважды по 2,5 мл и втирают в кожу кистей и предплечий в течение 5 минут (по 2,5 минуты на каждую порцию). Средства обладают пролонгированным антимикробным действием от 3 до 5 часов.
Несмотря на длительное антимикробное действие указанных средств, они не могут обеспечить абсолютную асептичность кожи рук. Они лишь в той или иной степени способны уменьшить ее бактериальную обсемененность, которая в процессе операции возрастает за счет выхожде-ния микрофлоры на поверхность кожи из кожных пор [4]. В связи с этим после обработки рук до сих пор считается обязательным использование стерильных перчаток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абелевич И.Г. Новый способ подготовки рук хирурга нанесением полимерной асептической пленки: Автореф. ... канд. мед. наук. Горький, 1971. 16 с.
2. Буянов В.М., Родоман Г.В., Хрупалов А.А., Коротаев А.Л. Оценка эффективности антисептического препарата «Аполам» для обработки рук хирурга. Советская медицина. 1990. № 8. С. 29-32.
3. Заблудовский А.М. Введение в хирургическую клинику. М. 1922. 199 с.
4. Ковалев А.И. Общая хирургия. МИА. 2013. 760 с.
5. Кочергин И.Г. Научное обоснование и практика обработки рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина. Горьковский медицинский журнал. 1934. № 8-9. С. 6-23.
6. Петров В.П., Романенко Ф.Р., Северова Н.С., Рыжова А.Х. Эффективность хлоргексидина для профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Военно-медицинский журнал. 1987. № 3. С. 54-56.
7. Пхакадзе Т.Я., Богомолова И.С., Виноградова Л.Н. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии. Хирургия. 1996. № 1. С. 52-56.
8. Рубинов Г.Е., Завражнова Т.В., Матюшина Г.П., Минаева Н.З., Малеева В.В. Средства и способы предоперационной обработки рук хирурга. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 2. С. 56-58.
9. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. М. 2008 Т. 1. С. 81-82.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ХИРУРГИЧЕСКОИ КЛИНИКЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. Н.А. СЕМАШКО
Базаев А.В., Овчинников В.А., Гошадзе К.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
«То, что сегодня считается истиной, завтра оказывается нуждающейся в исправлении ошибкой, и дело не в том, что какой-либо метод ввел в заблуждение исследователя, а в том, что новые открытия изменили наши представления о том, что вчера казалось истиной»
Р. Лериш
История желудочной хирургии в губернской, а затем в областной больнице Нижнего Новгорода тесно связана с ее развитием в России и мире. Хирургическое лечение заболеваний желудка началось в восьмидесятые годы XIX века. На VI конгрессе немецких хирургов в апреле 1877 г. Теодор Бильрот произнес: «Я все-таки думаю, что резекция желудка имеет свое будущее». Первую резекцию желудка при раке антрального отдела выполнил французский хирург Ж. Пеан 9 апреля 1879 г. Оперированный больной погиб на пятые сутки после операции при явлениях коллапса, без признаков перитонита (С.С. Юдин, 1955). Через полтора года после этого 16 ноября 1880 г. Ридигер сделал резекцию желудка больному с раковым стенозом привратника, пациент умер от коллапса через 12 часов после операции.
Эти неудачи не могли остановить начатое, и 5 января 1881 г. Теодор Бильрот в Вене выполнил первую успешную резекцию по поводу антрального рака, как и Ж. Пеан, соединив культю желудка с двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Этот способ резекции в последующем стали назы-
вать Бильрот I. Первая резекция в России была выполнена М.К. Китаевским в Петербурге 16 июня 1881 г.
На X конгрессе германских хирургов в апреле 1881 г. Ридигер высказал мысль, что резекция может быть необходима и при язвах желудка. А 21 ноября 1881 г. он сделал антральную резекцию при язве пилорического канала, осложненной стенозом и пенетрацией в головку поджелудочной железы. В 1881 г. ассистент Т. Бильрота Вёльфлер по совету Николадони выполнил переднюю гастроэнтеро-стомию, а затем Хакер, также сотрудник клиники Бильрота, предложил заднюю гастроэнтеростомию, которая стала основной операцией при язвенной болезни в конце XIX и первой четверти XX века во всем мире.
Успехи в желудочной хирургии были и в России, не только в столичных клиниках, но и в провинции. Одним из основоположников желудочной хирургии является С.И. Спасокукоцкий, работавший в губернской больнице Смоленска, а затем в Саратове. В 1907 г. на VII съезде российских хирургов в Петербурге он доложил о 34 резекциях желудка и 220 гастроэнтеростомиях, подытожив свой десятилетний опыт. К XV съезду российских хирургов Я.О. Гальперн обладал опытом 600 гастроэнтеростомий, а В.В. Успенский - 2000. Эти хирурги, работавшие в Твери, способствовали распространению таких операций при язвенной болезни в нашей стране. Только в 30-е годы гастроэнтеростомия стала вытесняться резекциями желудка.
Новая эра в желудочной хирургии началась 18 января 1943 г. после наддиафрагмальной ваготомии у пациента с
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
дуоденальной язвой, выполненной в США L.R. Dragstedt. В 1945 г., через 2 года после опубликования своей первой работы об изолированной ваготомии, он пришел к заключению о необходимости сочетать ваготомию с гастроэнте-ростомией [4]. У нас в стране наибольшая популярность этих операций пришлась на 80-е, 90-е годы прошлого века. Эти исторические вехи не могли не отразиться на развитии хирургии язвенной болезни в нашей клинике.
Первые операции по поводу язвенной болезни в Нижнем Новгороде стали выполняться в губернской больнице в начале XX века П.Н. Михалкиным. С организацией медицинского факультета в 1920 г. и появлением хирургических клиник на базе губернской больницы количество операций возросло. Профессор П.Н. Михалкин, возглавлявший госпитальную хирургическую клинику, при язвенной болезни и раке желудка чаще выполнял наложение гастро-энтероанастомоза, а профессор В.М. Святухин, руководивший факультетской хирургической клиникой, чаще производил резекцию желудка.
С приходом в губернскую больницу в феврале 1931 года профессора В.И. Иоста, ученика С.И. Спасокукоцкого, а затем в сентябре этого года старшего ассистента А.И. Кожевникова, закончившего ординатуру у П.А. Герцена, желудочная хирургия поднялась на новую высоту, а резекции желудка перестали быть «штучными». Общий материал клиники за 4,5 года с момента ее организации составил 476 операций по поводу язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. При всех видах язвы применялись «обширные» резекции с захватом привратника по способу Гофмейстера-Финстерера (рис. 1).
Операции выполнялись под местной анестезией или под эфирным наркозом. С 1933 года в клинике начал работать И.Г. Кочергин, также ученик С.И. Спасокукоцкого, выполнявший различные оперативные вмешательства в желудочной хирургии. С 1938 по 1940 г. он являлся ректором Горьковского медицинского института (рис. 2).
Гастроэнтероанастомоз, преимущественно задний, выполнялся у тяжелых, ослабленных больных при осложненных язвах. Резекция желудка была технически гораздо сложнее анастомоза, она давала и большую послеоперационную летальность. Однако отдаленные результаты резекции были лучше, чем после формирования анастомоза. Отрицательной стороной гастроэнтероанастомоза являлось то, что язва оставалась на месте и в дальнейшем были возможны грозные осложнения - перфорация, кровотечение, переход в рак, образование пептических язв зоны анастомоза. Поэтому С.С. Юдин (1927) писал, что «гастроэнтеростомия, избавляя больного от мучившей его язвы, не вылечивает самой язвы, каковая остается в прежнем виде или несколько уменьшается» [5].
Большое значение в улучшении результатов лечения больных с язвами ДПК имел способ атипичного укрытия «трудной» культи ДПК, предложенный в 1933 г. А.И. Кожевниковым. Показанием к нему являются низко
борник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы соврем
и хирургии»
РИС. 2.
Протокол операции от 04.04.1934 г., выполненной И.Г. Кочергиным. с пенетрацией в желчный пузырь.
Резекция желудка по поводу язвы пилорического канала
РИС. 3.
Протокол операции от 04.08.1933 г., выполненной Б.А. Широковым и С.А. Флеровым, названной «Половинное выключение желудка с анастомозом по Финстереру по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу». Вероятно, хирургам не удалось выполнить типичную резекцию желудка, и они использовали такой необычный вариант лечения этой осложненной язвы.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
расположенные язвы ДПК, пенетрация язвы в поджелудочную железу, наличие стеноза, инфильтрата и рубцовых изменений в окружности кишки. Типичное ушивание культи в таких случаях заканчивается расхождением швов и развитием перитонита. Предложенный способ напоминает известный способ Ниссена, но суть его заключается в использовании узловых швов первого ряда без захвата слизистой. Этот способ достаточно прост и эффективен, в клинике он используется до сих пор.
В тридцатые годы в клинике при язвенной болезни выполнялись иногда операции, не имевшие достаточного патофизиологического обоснования, но хирурги пытались найти выход в трудной ситуации (рис. 3).
Летальность в клинике до Великой Отечественной войны при резекциях желудка по поводу язвенной болезни была равна 11,1%. В послевоенные годы большое значение в профилактике грозных осложнений сыграли антибиотики, а также система разработанных в клинике технических мероприятий при выполнении оперативного вмешательства. На 1 января 1957 года в клинике было выполнено 1625 резекций желудка при язвенной болезни. Был накоплен значительный опыт не только обычных резекций при язвенной болезни, но и повторных операций в связи с болезнями оперированного желудка. На протяжении 25 лет (начиняя с 1931 года) хирургия язвенной болезни была объектом научных клинических исследований с публикацией большого количества работ: о клинике и хирургическом лечении язвенной болезни (А.С Комаров), о прободных язвах желудка (С.И. Котомина), о кровоточащих язвах (А.И. Миллер), об особенностях течения язвенной болезни в период войны (А.И. Кожевников). В послевоенные годы удалось снизить летальность при резекциях желудка при язвенной болезни до 1,5% и до 1,9% при повторных операциях.
В 60-е и последующие годы хирургическая клиника областной больницы продолжала активно разрабатывать проблему оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК. Отдаленные результаты резекции желудка при этой патологии у ряда больных омрачались выраженными функциональными расстройствами, которые по своим клиническим проявлениям в ряде случаев были более тягостными, чем язвенная болезнь. Одной из причин развития демпинг-синдрома является быстрое опорожнение культи желудка и переполнение при этом начальных отделов кишечника пищевыми массами. Доцент кафедры общей хирургии И.Л. Ротков разработал способ резекции с включением между культей желудка и ДПК короткого антиперистальтического трансплантата из тощей кишки (5-10 см). Этот способ резекции желудка позволил получить лучшие функциональные показатели по сравнению с другими способами резекции. Моторно-эвакуаторная деятельность резецированного желудка при использовании для гастроеюнопластики короткого антиперистальтического трансплантата в отдаленные сроки после операции характеризовалась медленной порционной эвакуацией содержимого в ДПК. Антиперистальтическое расположение трансплантата создавало возможность для выраженного ощелачивания его дуоденальными соками, что яви-
лось профилактикой возникновения пептических язв. Показатели углеводного обмена, усвоения жира и белков при гастроеюнопластике приближались к норме. И.Л. Ротков на материале 216 гастроеюнопластик по оригинальной авторской методике в 1966 году защитил докторскую диссертацию [3].
В 70-е, 80-е годы при лечении язвенной болезни ДПК преобладали резекции по Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру, при язвах желудка выполнялись резекции по Бильрот I, при атипичном укрытии «трудной» культи ДПК применялась резекция по Бильрот II с формированием позадиободочного гастроеюноанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Количество резекций при язвенной болезни в этот период доходило до 170-180 в год с летальностью 1,5-2%. Этим разделом хирургии в клинике занимались В.И. Парахоняк, С.С. Нестеров, А.И. Сидоров, М.С. Вайнштейн, В.Н. Лепорский, Н.Б. Шарапов и др.
Увлечение различными видами ваготомии с дренирующими операциями в начале 80-х годов коснулось и клиники хирургии областной больницы. Было выполнено более 70 различных видов ваготомий с дренирующими операциями. Анализ отдаленных результатов, необходимость проведения у ряда больных повторных вмешательств заставили отказаться от выполнения ваготомии.
В конце 80-х годов прошлого столетия у отечественных хирургов появился обоснованный интерес к способу резекции желудка при язве, предложенному швейцарским хирургом Цезарем Ру еще в 1897 году, но не применявшемуся в России из-за опасения возникновения пептических язв при этой операции [2]. Первым первичную резекцию желудка по способу Ру при осложненной язве ДПК в Нижнем Новгороде в январе 1994 года выполнил заведующий хирургической клиникой областной больницы В.А. Овчинников. Резекция желудка по Ру не уступает по функциональным результатам резекции желудка по Бильрот I, а по таким показателям, как качество жизни и частота развития болезней оперированного желудка, существенно превосходит резекцию желудка по Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру и по Бильрот I. В классический способ по Ру были внесены определенные изменения. Петля тощей кишки для формирования анастомоза с культей желудка выкраивалась в пределах 45-50 см. Это предотвращает заброс желчи в культю желудка и развитие щелочного гастрита в ней. Петля тощей кишки пересекается на уровне бессосудистого участка брыжейки без пересечения ее аркады и проходящих рядом нервов. Это не позволяет выкроенной петле спазмироваться и, по нашему мнению, предотвращает развитие Ру-стаз-синдрома. При наличии «трудной» для ушивания культи ДПК межкишечный анастомоз с петлей по Ру следует накладывать по типу «конец-в-бок», это уменьшает вероятность несостоятельности швов культи ДПК. При рентгеновском исследовании больных после резекции по способу Ру отмечено отсутствие быстрого опорожнения культи желудка от рентген-контрастного вещества. Петля кишки, выкроенная по Ру, замедляет эвакуацию из культи желудка и обладает некоторыми резервуарными свойствами. Демпинг-синдром
при таком способе резекции желудка наблюдается значительно реже, чем при резекции по Бильрот I и Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру. Синдром приводящей петли при резекции по Ру исключается самой конструкцией операции. Пептические язвы после данного вида резекции при наблюдении за больными в течение более 15 лет возникают не чаще, чем при других способах резекции. В 1997 г. по результатам применения данного вида резекции сотрудником клиники Б.А. Королевым защищена кандидатская диссертация [1]. В настоящее время в клинике выполнено 650 резекций желудка по способу Ру. В связи с увеличением за последнее десятилетие эффективности консервативного лечения язвенной болезни, что связано с внедрением эрадикационной терапии, количество первичных операций при данной патологии уменьшилось до 25-30 в год. При болезнях желудка в течение года проводится 4-5 операций. В плановой хирургии в клинике выполняется резекция желудка по Ру, при операциях на высоте кровотечения у ряда больных применяется резекция по Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру.
В настоящее время многие аспекты хирургического лечения язвенной болезни стали более ясными, но нельзя считать решенными вопросы патогенеза гастродуоденальных язв, не ясны полностью причины неудовлетворительных результатов различных видов оперативных вмешательств. Опираясь на опыт прошлого, решение этих вопросов будет способствовать улучшению результатов лечения язвенной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королев Б.А. Первичная резекция по Бильрот II - Ру при осложненных гастродуоденальных язвах как профилактика желчного гастрита: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1997. 23 с.
2. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурдзания А.К. Резекция желудка по Ру. М.: Медицина, 1998. 212 с.
3. Ротков И.Л. Резекция желудка при язвенной болезни с применением антиперистальтической тонкокишечной пластики: автореф. дис. .док. мед. наук. Горький, 1965. 42 с.
4. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара. 1993. 214 с.
5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медицина, 1955. 264 с.
УДК Б1Б.33/.342-002.44-08
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Базаев А.В., Королев Б.А., Королев А.С.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
Актуальность
Проблему лечения язвенной болезни желудка и две- i надцатиперстной кишки (ДПК) нельзя считать решённой. Если в экономически развитых странах актуальность этой проблемы существенно снизилась, то страны СНГ переживают эпидемию осложнённых форм язвенной болезни [8]. В Российской Федерации по данным МЗ и СР РФ за : последние годы число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза. При этом число экстренных i операций за этот период увеличилось в 2-3 раза, следовательно, возросла и операционная летальность [1, 7]. Эффективность современного консервативного лечения : язвенной болезни существенно увеличилась и связана с внедрением эрадикационной терапии. Однако реализуе- i мость этого лечения оставляет желать лучшего. Рост частоты прободных и кровоточащих язв наблюдается не только у больных при отсутствии язвенного анамнеза, но и у больных, которые на протяжении нескольких лет : «эффективно» лечатся в терапевтических стационарах [1, 7, 10].
Большие трудности возникают при выборе тактики и способа оперативного лечения гигантских язв (ГЯ) желудка и ДПК, которые относятся к категории «трудных». К ГЯ относят язвы, диаметр которых превышает 20 мм. По име- ; ющимся данным частота выявления ГЯ составляет от 7,7 до 21,2% [5, 11]. Морфологически ГЯ отличаются от обычных язв быстрым прогрессированием и отсутствием признаков i регенерации. Причины прогрессирования язв и трансфор-
мация их в гигантские не ясны. А.В. Трошин и соавт. (2001) связывают особенности клинических проявлений ГЯ с направлением пенетрации в зоне язвенного процесса.
В последние годы интерес к язве желудка как к предраковому заболеванию угас, что связано с исследованиями, показывающими небольшую вероятность малигнизации язвы желудка. В то же время, в литературе продолжают встречаться работы, доказывающие на большом клиническом материале возможность высокой частоты малигниза-ции - до 14% [3, 13, 14].
При ГЯ желудка тактика определена, она базируется на характеристике язвенного дефекта, поскольку «хроническая язва» при морфологическом исследовании нередко оказывается язвенной формой рака. Доброкачественную природу язвенного дефекта не гарантируют результаты повторных биопсий, макроскопические характеристики язвы, её уменьшение на фоне лечения. Операцией выбора является резекция желудка. В отношении хирургической тактики при ГЯ ДПК имеются разные мнения [2, 12], методом выбора при осложнённой дуоденальной язве считают иссечение или ушивание её в сочетании с ваготомией, пилоросохраняющими или пилородренирующими операциями. Другие авторы являются сторонниками резекции желудка при «трудных язвах» ДПК [12, 15, 16].
Цель исследования: проанализировать результаты лечения ГЯ желудка и двенадцатиперстной кишки и обосновать наиболее оптимальный метод оперативного лечения больных с данной патологией.
