CC BY
36
ИХ ЯЗВ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
нников В.А., Меньков А.В., Королёв А.С.,
"ТО «Нижегородская государственная медицинская академии», кафедра обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
вмешательства по поводу язвенной ни желудка или двенадцатиперстной кишки ! 0,5-15% случаев приводят к возникновению пеп-тических язв [1, 2, 5, 7, 10, 12], которые имеют выраженный болевой синдром и агрессивное осложненное течение [6, 7, 9]. Консервативное лечение с использованием современных противоязвенных препаратов мало эффективно. Только хирургическое вмешательство при пептической язве дает возможность получить удовлетворительные и хорошие результаты лечения. Однако операции всегда отличаются травматичностью, высоким риском осложнений и летальностью [3, 4, 6, 7, 8, 11].
В хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы с 1979 по 2012 г. на лечении находилось 109 пациентов с пептической язвой оперированного желудка. Мужчин было 96, женщин - 13. Возраст больных составил от 18 до 69 лет. Язвенный анамнез - от 1 до 20 лет. При обследовании больных был проведен анализ анамнестических данных и анализ жалоб на момент госпитализации. Выполнено изучение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка с использованием рентгеноконтрастного исследования. Изучены кислотопродуцирующая функция желудка с рН-метрией и желудочная секреция аспирационно-титрационным методом по Михаэлису. Для оценки состояния слизистой пищевода, желудка, анастомоза и тощей кишки осуществлено эндоскопическое исследование с одновременной биопсией. Проведено ультразвуковое сканирование и компьютерная томография брюшной полости. Для оценки полноты удаления слизистой антрального отдела желудка произведена радиоизотопная сцинтиграфия. Все больные с пептической язвой жаловались на постоянные боли в эпи-гастрии. Рвота после еды имела место у 35 пациентов, изжога - у 60, отрыжка тухлым - у 4. Слабость и похудание выявлены у 35 больных. Самые ранние клинические проявления пептической язвы оперированного желудка зарегистрированы у 38 пациентов - через 6 месяцев после операции, у 30 - через 12 месяцев, у 18 - через 18 месяцев и у остальных больных - спустя 2 года и более. Кислотопродуцирующая функция желудка оказалась сохраненной у всех обследованных. Наличие пептической язвы при фиброгастроскопии подтверждено у всех пациентов. Диаметр язвенного дефекта менее 1 см обнаружен у 45 больных, у 39 - от 1 до 2 см, у 25 - от 2 см до 5 см. Из числа больных, которым в прошлом произведена резекция желудка, по данным рентгенографии размеры культи желудка у 35 больных превышали 1/3 органа, у 18 были равны 1/3 этого органа и у 14 оказались менее 1/3. Симптом «ниши» обнаружен у 34 пациентов. При радиоизотопном исследовании ни в одном наблюдении не выявлено ско-
пления радиоактивного препарата в проекции культи двенадцатиперстной кишки, что могло бы свидетельствовать о «синдроме оставленного антрума».
Противоязвенное комплексное лечение с включением современных препаратов до операции выполнено большинству больных. Кратковременный эффект отмечали все лечившиеся. Однако спустя 2-3 недели после окончания приема этих препаратов состояние больных возвращалось к исходному. Более того, даже на фоне проводившейся терапии у 23 больных наблюдались эпизоды желудочного кровотечения, что потребовало у 7 из них экстренного оперативного вмешательства.
Из 109 пациентов у 89 (80,7%) показания к операции были абсолютными - у 49 из них (55,6%) наблюдались эпизоды желудочных кровотечений, у 26 (29,5%) выявлена пенетрация в сочетании с кровотечением, у 8 (9%) -стеноз гастроэнтероанастомоза, у 2 (2,27%) - желудочно-ободочно-кишечный свищ. Двое больных оперированы при явлениях перфорации язвы гастроэнтероанастомоза и один больной при явлениях пенетрации пептической язвы после гастроэнтеростомии в переднюю брюшную стенку, осложнившейся образованием желудочного свища и про-фузным кровотечением. 21 больному операции произведены при отсутствии перечисленных осложнений пептической язвы, а в связи с выраженным болевым синдромом и неэффективностью консервативного противоязвенного лечения. Выбор оперативного вмешательства определялся патогенезом пептической язвы. Окончательное решение принималось при ревизии брюшной полости и ревизии поджелудочной железы.
В соответствии со способом операции больные были разделены на 4 группы.
В первую группу включено 32 пациента. 17 из них перенесли ранее гастроэнтеростомию и 15 - стволовую вагото-мию с дренирующей желудок операцией. Причинами возникновения пептических язв в этой группе явились гипера-цидность как следствие сохранения кислотопродуцирую-щей зоны желудка и рефлюкс кишечного содержимого в желудок через зияющий привратник или анастомоз. Всем больным этой группы произведены резекции желудка. Резекция желудка на выключенной по Ру петле выполнена 25 больным, по Гофмейстеру-Финкстереру - 4, по Бальфуру - 2, по Бильрот I - 1. В этой группе погиб один больной после резекции по Ру вследствие несостоятельности гастроэнтероанастомоза.
Вторая группа представлена 43 пациентами с пептиче-скими язвами гастроэнтероанастомоза после резекции желудка различными способами. Причинами возникновения пептических язв у этих больных явились гиперацид-ность как результат неадекватной по размерам первичной
34 МЕДИ. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
резекции желудка и рефлюкс кишечного содержимого в культю желудка. Пациентам этой группы осуществлена резекция желудка: 33 - по способу Ру, 7 - по Гофмейстеру-Финстереру, 2 - по Бальфуру, 1 - по Бильрот I. После резекций желудка умерло 3 больных.
В третью группу вошло 18 пациентов с неосложненным течением пептической язвы оперированного желудка. Причины возникновения язвы те же, что и у больных первой и второй групп. Размеры язвенного дефекта были небольшие. В этой группе оперативное вмешательство ограничилось выполнением изолированной стволовой ваготомии. Выполнение резекции или ререзекции желудка из-за значительных сращений в эпигастральной области после осложненного течения первой операции было чрезвычайно затруднительным и представляло значительный риск, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. 8 больным произведена поддиафрагмальная ваготомия, 10 - торакоскопическая наддиафрагмальная. Осложнений и летальных исходов в третьей группе не наблюдалось.
Четвертую группу составили 16 пациентов. У 15 из них на основании клинического обследования была исключена негормональная природа образования пептической язвы и заподозрена ее гормональная основа. Больным произведена экстирпация культи желудка. У 13 из них ререзекция предпринималась дважды. Гормональный механизм образования язвы был достоверно подтвержден только у одного пациента, ранее перенесшего ререзекцию желудка и удаление двух гастрином из хвоста и тела поджелудочной железы. Однако и ему пришлось произвести экстирпацию культи желудка, поскольку она в результате грубой деформации оказалась нефункционирующей. У одной больной при ревизии брюшной полости обнаружено несколько мелких гастрином (до 4 мм в диаметре), расположенных в тощей кишке в зоне связки Трейтца. Кишка была резецирована, а по поводу пептической язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом и пенетрацией в головку поджелудочной железы, выполнена резекция желудка по Ру. У 4 пациентов послеоперационный период осложнился несостоятельностью эзофагоеюноанастомоза, трое из них умерли.
В общей сложности после операции из 109 больных умерло 8 человек (7,3%). Непосредственные благоприятные результаты операции имели место у 101 больного (92,6%). Отдаленные результаты в сроки от 2 до 20 лет изучены у 85 человек. Из них исключили 12 пациентов, которые умерли от заболеваний, не связанных с желудком. Оценку результатов проводили по классификации А. Visik. У 52 пациентов результаты признаны хорошими, из них у 32 - после резекции или ререзекции оперированного желудка по способу Ру, у 8 - после резекции или ререзек-
ции другими способами, у 6 - после ваготомии и у 6 -после экстирпации культи желудка. Удовлетворительные результаты хирургического лечения пептических язв имели место у 15 человек: у 12 - после резекции или ререзекции оперированного желудка по способу Ру, у 1 - после резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру, у 1 - после ваготомии и у 1 - после экстирпации культи желудка. Неудовлетворительные результаты были получены у 3 больных после торакоскопической наддиафрагмальной ваготомии, у них не наступило заживление язвы. У одного больного после резекции оперированного желудка по способу Ру через год возник рецидив пептической язвы. Всем этим больным выполнена повторная реконструктивная операция.
Выводы
1. Консервативное противоязвенное лечение осложненных пептических язв оперированного желудка может быть использовано только при подготовке больных к операции.
2. Выбор оперативного вмешательства пептических язв определяется факторами ульцерогенеза.
3. При негормональной этиологии пептической язвы оперированного желудка его резекция или ререзекция по способу Ру дает лучшие отдаленные результаты.
4. При полном исключении негормональных причин образования пептических язв показана экстирпация желудка, несмотря на технические сложности ее выполнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бачев И.И. Повторные операции по поводу рецидивов язв после хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия. 1990. № 2. С. 66-69.
2. Завгородний Л.Г., Хмелевский Б.Г., Ксенофонтов С.С. Причины постга-строрезекционных и постваготомических рецидивов язвенной болезни. Вестник хирургии им. Грекова. 1988. № 8. С. 25-29.
ромов. Русск. мед. журнал.
3. Крылов Н.Н. Лечение пострезекционных синдромс 1998. Т. 6. № 7. С. 437-439.
4. Овечкин А.В. Хирургическое лечение органических осложнении после резекции желудка и ваготомии при язвенноИ болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 1996.
5. Овчинников В.А., Меньков А.В. Хирургия пептических язв оперированного желудка. Нижний Нов
6. Петров В.П., Бабуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М.: ПИК ВИНИТИ, 1998.
7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвен болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. Медицина, 1996.
8. Шарапов Н.Б., Дворников Н.В. Реконструктивная торакоабдоминальная хирургия и травматология. Горький. 1990. С. 34-43.
9. Carter D.C. (Ed.). Pertic ulcer. Chur Livingston. 1983.
10. From D. Complications of gastric surgery. New York, London, Sydney: Wiley Med Publ. 1977.
Stomae and recurrent ulceration: Medical or surgical management? Am J Surg. 1980. Vol. 139. № 1. P. 18-21.
11. Kennedy T., Green W.E.R. management? Am J Surg.
12. Stabile B.E., Recurrent peptic ulcer. Gastroenterology. 1976. Vol. 70 № 1.
