CC BY
24УДК 616.33:616.342-002.44-089.843-06-089.15
ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ШВОВ НА ЖЕЛУДКЕ, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ И АНАСТОМОЗЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
© 2018 В.И. Белоконев1, А.В. Вавилов2, И.В. Харин3
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2 ГБОУ города Самара «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», Самара 3 ГБОУ города Самара «Городская клиническая больница № 8», Самара
В статье представлены результаты сравнительного анализа первично-реконструктивных и нерадикальных вмешательств у пациентов с несостоятельностью швов на желудке, двенадцатиперстной кишке и анастомозе после операций при осложненных гастродуоденальных язвах. Установлкно, что выполнение первично-реконструктивных операций способствует увеличению числа хороших результатов на 29,9 %, снижению летальности на 16,3 %, снижению среднего числа релапаротомий в 0,8 раза на 1 пациента, длительности пребывания в ОРИТ - на 7 койко-дней.
Ключевые слова: несостоятельность швов, желудок, двенадцатиперстная кишка, анастомоз, гастродуоде-нальная язва.
В настоящее время, несмотря на широкие возможности консервативного лечения язвенной болезни, отмечается значительное увеличение числа пациентов с перфоративной язвой, кровотечениями и гигантскими пенетрирующими язвами. Операции при осложненных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК) технически сложны, что нередко приводит к несостоятельности швов с развитием высоких истощающих свищей, лечение которых является сложной хирургической задачей [2, 3, 13, 16]. Анализ литературы, посвященной выбору тактики лечения пациентов с несостоятельностью швов на желудке, ДНК и анастомозов после операций, выполненных по поводу осложненных гастродуоденальных язв, свидетельствует о противоречиях в имеющихся подходах. Так, имеется точка зрения, что при несостоятельности швов ушитой перфоративной язвы возможно ее повторное ушивание [8]. А.Н. Бородин считает, что необходимо выполнять первично-реконструктивные операции (резекцию и ререзекцию желудка) [2]. Но мнению Н.Н. Каншина, такие свищи следует дренировать двухпросветными трубками и подключать их к системе активной аспирации [5]. Ноэто-му многие вопросы в данной проблеме требуют тщательного анализа, что позволит выработать показания к способам лечения свищей желудка и ДНК вследствие несостоятельности швов в зависимости от типа свища и конкретных условий для их выполнения.
Цель исследования - провести сравнительный анализ результатов первично-реконструктивных и нерадикальных вмешательств у пациентов с несостоятельностью швов на желудке, двенадцатиперстной кишке и анастомозае после операций при осложненных га-стродуоденальных язвах.
Материал и методы. Проведен анализ лечения 92 пациентов с несостоятельностью швов после операций по поводу осложненных гастродуоденальных язв. Мужчин было 68 (73,9 %), женщин - 24 (26,1 %), соотношение мужчин и женщин составило 2,8:1. Возраст пациентов, колебался от 22 до 88 лет. В возрасте до 25 лет был 1 (1,1 %) пациент; 25-44 года -10 (10,9 %); 45-59 лет - 35 (38 %); 60-75 лет - 36 (39,1 %); старше 75 лет - 10 (10,9 %).
Язва ДПК была у 53 (57,6 %) пациентов, язва желудка - у 39 (42,4 %). Показанием к первичной операции у 53 (57,6 %) больных было кровотечение из язвы, у 33 (35,7 %) - перфорация язвы, у 6 (6,5 %) - декомпенсированный пилородуоденальный стеноз.
Пациентам с осложненными гастродуоденальными язвами первично были выполнены различные вмешательства. Резекция желудка по Бильрот I выполнена 49 пациентам, по Бильрот II - 8 пациентам. Ушивание перфоративной язвы произведено у 21 пациента; га-стродуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы задней стенки ДПК с последующей пи-лоропластикой - у 7 пациентов; иссечение язвы передней стенки пилорического канала и ДПК по Джадду - у 4 пациентов; резекция малой кривизны желудка (РМКЖ) - у 2 пациентов; гастродуоденоанастомоз по Джабулею - у 1 пациента с пилородуоденальным стенозом. Соответственно, несостоятельность гастродуоденоанастомоза (ГДА) была у 49 пациентов, гастроэнтероанастомоза (ГЭА) - у 8 пациентов, ушитой язвы - у 20 пациентов. У 14 пациентов несостоятельность швов развилась после органосохраняющих вмешательств.
Тип образовавшегося свища после операций по поводу осложненных гастродуоденаль-ных язв характеризовали по классификации В.И. Белоконева и Е.П. Измайлова [1], а форму несостоятельности швов - по классификации Д.М. Красильникова с соавт. [7]. Стадию развившегося перитонита оценивали по классификации В.Н. Чернова и Б.М. Белика [15] (реактивная стадия; острой энтеральной недостаточности; токсико-септического шока и полиорганной недостаточности), а также интраоперационным критериям, разработанным Л.Б. Гинзбургом.
Результат лечения у пациентов оценивали как хороший, если свищ удавалось устранить во время первой релапаротомии, а повторные вмешательства были направлены только на санацию и окончательное закрытие брюшной полости. Результат считали удовлетворительным при сохранении, рецидиве свища или при образовании нового свища, если повторные реконструктивные вмешательства приводили к выздоровлению пациента. Результат оценивали неудовлетворительно при летальном исходе лечения пациента.
Обработка полученного цифрового материала проведена с помощью статистического пакета программ Statistica. Для сравнения качественных переменных был применен критерий Пирсона. Оценка эффективности использованных способов операций проведена с помощью показателей, рекомендованных в доказательной медицине, в соответствии со стандартными методиками [6].
Результаты и их обсуждение. Из 92 пациентов у 6 (6,5 %) - зона несостоятельности была отграничена от свободной брюшной полости и адекватно дренировалась, что позволило вести этих больных консервативно, остальные 86 (93,5 %) были оперированы повторно.
При оперативном лечении пациентов со свищами вследствие несостоятельности швов использовали 2 различных подхода. Первично-реконструктивные вмешательства (резекция и ререзекция желудка, гастрэктомия) выполнены у 49 пациентов (53,3 %) (группа А). У 37 (40,2 %) пациентов (группа Б) при повторный операциях проводили ушивание, отграничение, дренирование и выключение свища. Пациенты в группах А и Б не имели существенных отличий по полу и возрасту, способных повлиять на результаты исследования.
Консервативное лечение было у 6 (6,5 %) пациентов с низкодебитными свищами 3 типа с первично-свищевой формой несостоятельности швов. Им проводили инфузионную, антибактериальную, антисекреторную терапию, энтеральное питание, уход за кожей вокруг свища. Из 6 пациентов при консервативном лечении у 4 наступило выздоровление, а 2 - умерли на фоне истощения.
Повторные операции выполнены у 86 (93,5 %) пациентов со свищами 1 и 2 типов с пери-тонеальной и инфильтративной формами несостоятельности, а также высокодебитными свищами 3 и 4 типов. У 46 пациентов группы А ваготомия с пилоропластикой по Финнею выполнена у 2 пациентов, резекция желудка по Бильрот I - у 2 пациентов, по Бильрот II - у 13 пациентов, реконструктивная ререзекция желудка - у 28 пациентов, гастрэктомия -у 3 пациентов. Хороший результат достигнут у 22 (47,8 %) пациентов, удовлетворительный -у 2 пациентов (4,3 %), неудовлетворительный - у 22 пациентов (47,8 %). У 39 пациентов группы Б ушивание свища проведено у 20 пациентов, тампонада - у 4, гастростомия и дуо-деностомия - у 8 пациентов, выключение - у 5 пациентов. Хороший результат достигнут у 7 (17,9 %) пациентов, удовлетворительный - у 5 пациентов (12,8 %), неудовлетворительный -у 25 пациентов (64,1 %). О сложностях лечения пациентов с несостоятельностью швов и трудностях выбора оптимальной тактики лечения свидетельствует клиническое наблюдение.
Пациент Б., 03.03.1956 г.р. (и/б 3470/400), 19.02.2018 г. в 8 часов утра был госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: язва желудка, осложненная кровотечением тяжелой степени. Начата интенсивная консервативная терапия, которая была не эффективна. По экстренным показаниям 19.02.2018 пациент был оперирован. Во время операции обнаружена гигантская язва по малой кривизне желудка с переходом на кардиальный отдел. С техническими трудностями выполнена резекция желудка по способу Бильрот II, Бальфуру. На 4 сутки после вмешательства развилась клиническая картина несостоятельности швов и 24.02.2018 г. пациент был оперирован повторно. Во время релапаротомии выявлена несостоятельность швов на малой кривизне желудка, фибринозно-гнойный перитонит. Выполнено ушивание стенки желудка в зоне несостоятельности. Послеоперационный период протекал тяжело и на 2 сутки вновь развилась клиника несостоятельности швов. 26.02.18 (09:4015:00) была выполнена релапаротомия 2, гастрэктомия с резекцией ранее наложенного межкишечного анастамоза по Брауну, наложен эзофагоеюноанастамоз с петлей кишки по Ру и межкишечный анастомоз по Брауну. Санация и дренирование брюшной полости, которая закрыта путем формирования лапаростомы из перчаточной резины и наложением швов на кожу. Во время вмешательства установлено, что имеется несостоятельность всех швов по малой кривизне субтотально резецированного желудка, выявлена негерметичность швов наложенного впереди ободочного гастроэнтероанастамоза, оментит большого сальника. При осмотре культи ДПК признаков ее несостоятельности не обнаружено, желчный пузырь без патологии. При ревизии петель тонкой кишки на расстоянии 60 см от илеоцекального угла обнаружена двустволка между петлями подвздошной кишки - ранняя спаечная кишечная непроходимость. Двустволка разделена, непроходимость устранена.
В сложившейся ситуации принято решение о выполнении гастрэктомии. С большими техническими трудностями мобилизована малая кривизны желудка с перевязкой ствола левой желудочной артерии, выполнена стволовая ваготомия. Выделен абдоминальный сегмент пищевода, который взят на держалку. Мобилизована большая кривизны желудка в области тела и дна с перевязкой коротких желудочных артерий и вен. При этом обнаружена полная несостоятельность швов на малой кривизне желудка с пенетрацией в поджелудочную железу, что потребовало отделения от нее стенки желудка. Выше анатомической кардии на пищевод наложен Г-образный зажим, культя желудка отсечена от пищевода. После этого произведена мобилизация брыжейки тонкой кишки, дистальнее межкишечного анастомоза по Брауну. Проксимальный и дистальный концы тощей кишки пересечены. Культя желудка вместе с участком тонкой кишки и анастомозом по Брауну удалены единым блоком. В брыжейке
мезоколон выполнено окно, через которое отводящий отдел тощей позади ободочной кишки проведен и подведен к пищеводу. Наложен пищеводно-тонкокишечный анастомоз «конец в бок» двухрядными швами нитями полигликолид 2.0. Диаметр анастомоза 2 см. На расстоянии 30 см от пищеводно-тонкокишечного анастомоза наложен межкишечный анастомоз по Брауну «бок в бок» диаметром 2,5 см двухрядными швами нитями полигликолид 2.0. За линию анастомозов проведен зонд для декомпрессии и питания. Два дренажа установлены в поддиафрагмальном пространстве справа и два дренажа слева. Дренирование малого таза. Брюшная полость закрыта путем формирования лапаростомы из перчаточной резины и наложения швов на края кожи. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился посттравматическим панкреатитом в области пенетрации. Дренажи функционировали адекватно. При этом, однако, вследствие несостоятельности шва образовался ограниченный свищ в области пищеводно-тонкокишечного соустья, который дренировался наружу через подведенные к пищеводу трубки. Это позволило проводить проточное промывание и санировать полость около свища, который постепенно закрылся, так как пассаж по пищеводу в кишку был сохранен. Пациенту проводилось интенсивное лечение с проведением антибактериальной, инфузионной терапии, парантерального и энтерального питания. На этом фоне наступило выздоровление и 18.04.2018 года пациент был выписан на амбулаторное лечение.
Анализ литературы показывает, что в настоящее время, по сравнению с периодом тридцатилетней давности, при лечении гастродуоденальных язв превентивные операции - изолированная селективная ваготомия [12] практически не применяются [9]. Длительная бесконтрольная противоязвенная консервативная терапия и применение ульцерогенных нестероидных препаратов привело к увеличению числа больных с осложненными и гигантскими язвами. Вмешательства на измененных тканях желудка и ДПК стали основной причиной увеличения числа осложнений, возникающих после операций [5]. Наиболее тяжелыми из них являются несостоятельность швов после ушивания язвы и несостоятельность анастомоза [11]. При развитии осложнения перед хирургом возникают сложные вопросы выбора объема операции, направленной на спасения жизни пациента: ограничиться простым вмешательством или выполнить радикальное путем реконструкции устранение возникшей патологии [2, 4, 5, 10, 14].
Проведенное исследование показало, что число хороших результатов в группе А статистически достоверно выше, чем в группе Б ф = 0,034). Об этом свидетельствует статистически достоверное снижение числа релапаротомий (р = 0,018) и продолжительности пребывания в ОРИТ (р = 0,032). Наблюдается тенденция к сокращению суммарного койко-дня в группе А (р = 0,332), в том числе и у выздоровевших пациентов (р = 0,135). Кроме того, имеется тенденция к снижению летальности в группе А по сравнению с группой Б (СОР = 20 %, САР = 13,4 %,ЧБНЛ = 8, ОШ = 0,57).
Таким образом, выполнение первично-реконструктивных вмешательств позволяет снизить летальность среди пациентов с несостоятельностью швов ГДА, ГЭА, ушитой язвой и пилоропластикой на 13,4 %, относительный риск летального исхода до 20 %, а отношение шансов - 0,57.
Выводы. Выполнение первично-реконструктивных операций (резекция и ререзекция желудка, гастрэктомия) у пациентов со свищами при несостоятельности швов ГДА, ГЭА, ушитой язвы и пилоропластики способствует увеличению числа хороших результатов на 29,9 %, снижению летальности на 16,3 %, снижению среднего числа релапаротомий в 0,8 раза на 1 пациента, длительности пребывания в ОРИТ - на 7 койко-дней.
Хирургическая тактика, предусматривающая проведение первично-реконструктивных
операций у пациентов со свищами вследствие несостоятельности швов желудка, ДНК и анастомозов, является более эффективной по сравнению с нерадикальными операциями, при
которых проводится ушивание, дренирование, тампонада и выключение свища.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Белоконев В.И., Измайлов Е.Н. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта : монография.
- Самара: Перспектива, 2005. - 240 с.
2 Бородин Н.А. Несостоятельность культ 12-перстной кишки после резекции желудка, пути снижения летальности // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - XIV(4). - С. 56-59.
3 Власов А.Н., Сараев В.В., Степанов Ю.П. и др. Новые технологии в хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2008. - № 8. - С. 44-48.
4 Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 10-16.
5 Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. - М.: Профиль, 2007. - 160 с.
6 Котельников Г.Н., Шпигель А.С. Доказательная медицина: руководство для врачей. - Самара, 2009. - 124 с.
7 Красильников Д.М., Хайруллин И.И., Фаррахов Ф.З. Ранние послеоперационные осложнения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Казань: Медицина, 2005. - 152 с.
8 Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта // Нрактиче-ская медицина. - 2013. - № 2. - С. 27-31.
9 Кульчиев А.А., Елоев В.А., Сланов А.В. и др. Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв в РСО - Алании // Вестник хирургической гастроэнтерологии.
- 2009. - № 2. - С. 39-45.
10 Мехманов А.М., Хаджибаев А.М., Гафуров З.К. и др. Оценка функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов после повторной и реконструктивной резекции желудка // Хирургия. - 2010. - № 5. -С. 33-36.
11 Мидленко В.И., Ахметова А.Р., Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастроэнтерология // Медицинский альманах. - 2010. - № 1 (10). - С. 118-120.
12 Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. Органосохраняющие технологии в лечении декомпенсиро-ванного рубцовоязвенного стеноза двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. -№ 1. - С. 31-37.
13 Нисаревский Г.Н. Методы закрытия дуоденальной культи // Хирургия. - 2011. - № 3. - С. 67-72.
14 Федоров В.Д. Экстирпация желудка без наложения эзофагоэнтероанастомоза при повторных профузных желудочных кровотечениях // Хирургия. - 2008. - № 3. - С. 4-9.
15 Чернов В.Н., Белик Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита // Хирургия. -2002. -№ 4. - С. 52-56.
16 Tsuei B.J., Schwartz К. М. Management of the difficult duodénum // Current surgery. 2004; 61(2): 166-171.
Рукопись получена: 5 марта 2018 г. Принята к публикации: 8 марта 2018 г.
